AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2012.88
Data decisione, Autorità: 28.01.2013, TCA
Titolo: Trauma contusivo al polso dx. Chiusura del caso con decisione informale che ha nel frattempo acquisito forza di cosa giudicata. Negata la riconsiderazione. Domanda di revisione processuale dichiarata a torto tardiva. Rinvio atti affinché l'amm. entri nel merito della domanda di revisione
REVISIONE PROCESSUALERICONSIDERAZIONERINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI art. 49 cpv. 1 LPGAart. 51 cpv. 1 LPGAart. 51 cpv. 2 LPGAart. 53 cpv. 1 LPGAart. 53 cpv. 2 LPGAart. 55 LPGAart. 67 cpv. 1 PAart. 67 cpv. 2 PA
Raccomandata
Incarto n. 35.2012.88
mm
Lugano 28 gennaio 2013
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 novembre 2012 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 ottobre 2012 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 10 marzo 2009, a RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di falegname e, perciò assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -, é rimasta schiacciata la mano destra sotto un asse di legno (cfr. doc. 1 - fasc. 2) e ha riportato, secondo il rapporto del Servizio di PS dell’Ospedale regionale di __________, un trauma contusivo al polso destro (cfr. doc. 26 - fasc. 2).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, in data 30 luglio 2009, l’amministrazione ha informato l’assicurato di ritenere estinto con effetto immediato il suo diritto a prestazioni, posto che i disturbi ancora presenti non erano più imputabili al sinistro del marzo 2009 (cfr. doc. 33 - fasc. 2).
1.3. Il 7 marzo 2011, RI 1 é stato sottoposto a un intervento artroscopico al polso destro presso la __________ (__________). In quella sede, é stata refertata la presenza, in particolare, di una lesione parziale di tipo II del legamento scafolunato (cfr. allegato al doc. 41 - fasc. 2).
1.4. In data 19 luglio 2011, l’assicurato é rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale, accusando un trauma distorsivo cervicale e una frattura dello sterno (cfr. doc. 1 e doc. 12 - fasc. 1).
1.5. Con decisione formale del 13 luglio 2012, l’CO 1 ha dichiarato tardiva la domanda di revisione processuale della decisione de facto del 30 luglio 2009, ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni relativamente all’infortunio del luglio 2011 e ha preteso la restituzione delle indennità giornaliere che sarebbero state pagate a torto per un ammontare di fr. 19'756.80 (doc. 81 - fasc. 1).
A seguito dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 87 - fasc. 1), in data 5 ottobre 2012, l’Istituto assicuratore ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 89 - fasc. 1).
1.6. Con tempestivo ricorso del 7 novembre 2012, RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a procedere alla revisione processuale della sua decisione del 30 luglio 2009, che la causa gli venga rinviata affinché “… proceda con ogni incombenza che ne consegue: prenda a carico i costi e definisca le prestazioni di lunga durata …” e, infine, la revoca dell’ordine di restituzione a prescindere dall’avvio della revisione processuale.
A proposito della pretesa intempestività della domanda di revisione processuale, l’insorgente fa valere innanzitutto che la decisione de facto del 30 luglio 2009 non sarebbe nel frattempo cresciuta in giudicato siccome essa “… non ha le caratteristiche di una decisione formale, e dunque dal profilo puramente formale, é da ritenersi irregolare … ” donde l’applicabilità della “… prescrizione d’ordine generale di 10 anni, prevista sempre nel quadro dell’art. 67 PA.” e, quindi, la tempestività della domanda da lui presentata il 29 febbraio 2011. D’altro canto, egli sostiene di avere avuto conoscenza del fatto nuovo “… soltanto a febbraio 2012 quando il servizio medico CO 1 ha acquisito la documentazione, tant’é che egli non avrebbe consegnato quella documentazione se non fosse stato chiamato a visita fiduciaria per definire i postumi relativi dall’infortunio del 2011, quindi un’altra tipologia di caso. (…). Avendo preso coscienza della portata degli atti che hanno diagnosticato la rottura soltanto con ritardo, nel caso in esame per il termine perentorio vale il periodo massimo di 10 anni e non 90 giorni come intende la CO 1”. L’assicurato rileva inoltre che nel maggio 2011 la __________ aveva trasmesso all’CO 1 un rapporto del proprio medico fiduciario segnalante la causalità tra i disturbi accusati e l’infortunio del 2009: “…, la comunicazione del medico fiduciario alla compagnia, é da considerare alla stregua di un annuncio ad un assicuratore sociale incompetente e, giusta l’art. 29 cpv. 3 della LPGA, per quanto riguarda i termini e le conseguenze giuridiche, fa stato la data in cui é stata consegnata la domanda. In altre parole, anche nella denegata ipotesi che l’atto amministrativo di luglio 2009, avesse valenza di una decisione formale cresciuta in giudicato (…), risulta assolto il periodo di 90 giorni, …” (doc. I, p. 4-6).
Per quanto concerne invece la domanda di restituzione, RI 1 sostiene di non comprenderne il fondamento “… visto che anche nell’ipotesi in cui non fosse stabilita la responsabilità Lainf e l’obbligo di pagare il 50% per i disturbi al polso, rimane il fatto che la CO 1 avrebbe comunque dovuto pagare il 100% d’incapacità fino a luglio 2012 per i postumi dell’incidente stradale. Infatti anche nell’ipotesi che l’infortunio del 2009 rimane a carico dell’assicurazione malattia, le indennità di malattia si erano esaurite quindi non si vede come si può ipoteticamente considerare un reddito che non c’é, quando é data l’incapacità per un altro diritto. Al massimo, in questo caso, dovendo intervenire due assicuratori, subentra il principio della sovrassicurazione, ed in questo senso non potendo conteggiare un reddito che non c’é, la CO 1 deve corrispondere la sua indennità. “ (doc. I, p. 7).
1.7. L’CO 1, in risposta, ha chiesto che l’impugnativa venga integralmente respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite é in primo luogo la questione di sapere se l’Istituto resistente era legittimato a dichiarare tardiva la domanda di revisione processuale, oppure no.
Preliminarmente, il TCA é tenuto a esaminare se lo scritto del 30 luglio 2009 costituisce una decisione e, nell’affermativa, se nel frattempo ha acquisito forza di cosa giudicata.
Giusta l’art. 49 cpv. 1 LPGA, nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l’interessato l’assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni. Il capoverso 3 di questa disposizione recita che le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Devono essere motivate se non corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve provocare pregiudizi per l’interessato.
Le prestazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati nell’articolo 49 capoverso 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata (art. 51 cpv. 1 LPGA). L’interessato può esigere che sia emanata una decisione (cpv. 2).
La LPGA opera una distinzione tra la trattazione di una domanda, da una parte, mediante decisione e, dall’altra, con procedura informale. La prima variante é prescritta quando si tratta di prestazioni di ragguardevole entità, di crediti e d’ingiunzioni, come pure quando la persona assicurata non é d’accordo con la decisione. Negli altri casi é consentita la procedura informale ai sensi dell’art. 51 LPGA.
Nel caso di specie, mediante lo scritto del 30 luglio 2009, l’CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni con effetto immediato poiché, in base alla valutazione del proprio medico di __________, i disturbi ancora lamentati non si sarebbero più trovati in una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico del 10 marzo 2009. Esso non é stato definito quale decisione e non conteneva alcun rimedio di diritto (cfr. doc. 33 - fasc. 2).
Tenuto conto di quanto precede, la lettera in questione - che dal profilo materiale costituisce a tutti gli effetti una decisione, visto che ha per oggetto l’annullamento di un diritto dell’assicurato (cfr. art. 5 cpv. 1 lett. a PA) -, non può essere considerata quale decisione formale, ma deve essere annoverata sotto la procedura informale.
L’art. 51 cpv. 1 LPGA prevede esplicitamente la trattazione mediante procedura informale, per quei casi che non cadono sotto l’art. 49 cpv. 1 LPGA, disposizione quest’ultima che prescrive invece la forma della decisione per le prestazioni di ragguardevole entità e in caso di disaccordo della persona assicurata. In queste evenienze, la trattazione informale é illecita.
In concreto, é pertanto da considerare contrario al diritto federale il fatto che l’Istituto assicuratore convenuto abbia deciso informalmente di dichiarare estinto il diritto a prestazioni del ricorrente, anziché mediante una decisione formale ex art 49 LPGA.
Nella DTF 134 V 145, il Tribunale federale ha però stabilito che se l'assicuratore ha comunicato a torto il rifiuto (parziale o integrale) di prestazioni non già nella forma di una decisione formale, ma in modo informale, e la persona interessata non accetta il disposto rifiuto, quest'ultima deve di principio manifestare il proprio disaccordo entro il termine di un anno. In tale ipotesi l'assicuratore emanerà una decisione formale, contro la quale è data la facoltà di presentare opposizione. Senza tempestiva reazione, la decisione de facto acquisisce forza di cosa giudicata, così come se fosse stata emanata correttamente in ossequio all'art. 51 cpv. 1 LPGA.
Dalle tavole processuali non risulta che RI 1 abbia manifestato il proprio dissenso circa il contenuto della decisione informale del 30 luglio 2009 entro il termine fissato dalla giurisprudenza federale, di modo che essa ha nel frattempo acquisito forza di cosa giudicata.
Alla luce di quanto precede, la decisione del 30 luglio 2009 potrebbe quindi essere rimessa in questione soltanto attraverso i rimedi straordinari di diritto (riconsiderazione o revisione processuale).
2.3. Ai sensi dell’art. 53 cpv. 1 LPGA, le decisioni e le decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato devono essere sottoposte a revisione se l’assicurato o l’assicuratore scoprono successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova che non potevano essere prodotti in precedenza.
D’altro canto, l’assicuratore può tornare sulle decisioni o sulle decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato se è provato che erano manifestamente errate e se la loro rettifica ha una notevole importanza (cpv. 2).
I principi relativi alla riconsiderazione e alla revisione processuale sviluppati dalla giurisprudenza precedentemente alla LPGA, sono stati concretizzati all'art. 53 LPGA (cfr. DTF 133 V 50, consid. 4.1; STFA K 147/03 del 12 marzo 2004 consid. 5.3 in fine, U 149/03 del 22 marzo 2004 consid. 1.2., I 133/04 dell’8 febbraio 2005 consid. 1.2.).
Conformemente a un principio generale valido per il diritto delle assicurazioni sociali, l'amministrazione può riconsiderare una decisione cresciuta in giudicato formale, che non è stata oggetto di un controllo giudiziario, nel caso in cui è senza dubbio errata e la correzione ha un'importanza rilevante (STFA I 512/05 del 3 maggio 2006, consid. 3 e riferimenti, confermata nella STF I 832/05 del 25 aprile 2007). Per giudicare se è ammissibile riconsiderare una decisione per il motivo che essa è manifestamente errata, ci si deve fondare sulla situazione giuridica esistente al momento in cui questa decisione è stata emanata, tenuto conto della prassi in vigore a quel momento (DTF 125 V 383 consid. 3 con riferimenti).
Mediante la riconsiderazione, si corregge un’errata applicazione iniziale del diritto, rispettivamente, un’errata constatazione derivante dall’apprezzamento dei fatti. Un cambiamento di prassi oppure di giurisprudenza non giustifica di principio una riconsiderazione (DTF 117 V 8 consid. 2c; 115 V 308 consid. 4a/cc). Una decisione è manifestamente errata, non soltanto quando è stata presa sulla base di norme giuridiche sbagliate o inappropriate, ma anche quando delle disposizioni fondamentali non sono state applicate oppure lo sono state in modo inappropriato (STF 9C_181/2010 del 12 agosto 2010, consid. 3 con riferimenti).
Per motivi legati alla sicurezza giuridica e per evitare che la riconsiderazione diventi uno strumento che consenta di riesaminare liberamente le condizioni poste a fondamento delle prestazioni di lunga durata, l'irregolarità deve essere manifesta. In particolare, non si può parlare di un'inesattezza manifesta se l'assegnazione della prestazione dipende dall'adempimento di condizioni materiali il cui esame presuppone un certo margine di apprezzamento riguardo a certi loro aspetti o elementi, e se la decisione iniziale appare ammissibile alla luce della situazione di fatto e di diritto. Se persistono ragionevoli dubbi sul carattere erroneo della decisione iniziale, le condizioni per procedere a una riconsiderazione non sono date (STF 9C_457/2008 del 3 febbraio 2009, consid. 4.2.1 con riferimento alla STF 9C_439/2007 del 28 febbraio 2008, consid. 3.1).
Nella presente fattispecie, in sede di decisione su opposizione 5 ottobre 2012 (doc. 89, p. 3 - fasc. 1), l’Istituto assicuratore si é esplicitamente rifiutato di entrare nel merito di una eventuale domanda di riconsiderazione ex art. 53 cpv. 2 LPGA.
Ora, per costante giurisprudenza, l'amministrazione non può essere obbligata nè dagli interessati, nè dai tribunali a effettuare una riconsiderazione (cfr. STFA I 61/04 del 20 settembre 2004, U 17/05 del 27 ottobre 2006, I 206/06 del 13 marzo 2007).
Il TCA deve pertanto esimersi dall’esaminare questo aspetto.
Non resta, dunque, che da valutare l'eventualità di una revisione processuale (cfr. art. 53 cpv. 1 LPGA).
2.4. L'amministrazione è tenuta a procedere a una revisione processuale se si manifestano nuovi elementi o nuovi mezzi di prova atti a indurre a una conclusione giuridica differente (cfr. STFA C 227/03 del 23 marzo 2004, C 349/00 del 12 febbraio 2004, C 19/03 del 17 dicembre 2003, C 81/03 del 21 luglio 2003, C 354/01 del 7 marzo 2003; DTF 127 V 466, consid. 2c, p. 469 e la giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 ALV Nr. 101, p. 309 consid. 2a e riferimenti; DLA 1998 N. 15, consid. 3b, p. 79 e 80).
Nuove, secondo costante giurisprudenza federale, vanno considerate quelle circostanze che si sono realizzate fino al momento in cui, nel procedimento principale, allegazioni di fatto sarebbero ancora state lecite, ma che tuttavia, nonostante sufficiente attenzione, erano sconosciute all’istante (cfr. STFA C 354/01 del 7 marzo 2003; DLA 1995, p. 64 consid. 2b e riferimenti; DTF 122 V 134 e seg.).
Inoltre, i fatti nuovi devono essere rilevanti, ovverosia essere idonei a modificare la base fattuale della decisione e a condurre, attraverso un appropriato apprezzamento giuridico, a una diversa decisione (DTF 110 V 141 consid. 2, 293 consid. 2a; RAMI 1991 K 855, p. 16; A. Grisel, Traité de droit administratif, Vol. II, Neuchâtel 1984, p. 942ss.; U. Kieser, ATSG Kommentar, 2003, ad art. 53, n. 10).
2.5. In una sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 191, p. 145ss., il TFA ha stabilito che la revisione processuale di decisioni amministrative è ammessa soltanto entro i termini determinanti per la revisione di una decisione su ricorso (art. 67 cpv. 1 e 2 PA): 90 giorni dalla scoperta del motivo di revisione ma, al più tardi, entro 10 anni dalla notificazione della decisione su ricorso (cfr., pure, A. Rumo-Jungo, Die Instrumente zur Korrektur der Sozialversicherungsverfügung, in R. Schaffauser/F. Schlauri (Hrsg.), Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 291).
I termini citati sono applicabili anche successivamente all'entrata in vigore della LPGA. Infatti, benché l'art. 53 LPGA non li preveda espressamente, resta determinante quanto stabilito dall'art. 67 cpv. 1 e 2 PA, alla cui legge, del resto, rinvia l'art. 55 LPGA per quanto concerne le regole particolari di procedura non fissate in modo esaustivo nella LPGA o nelle singole leggi (cfr. STF 8C_302/2010 del 25 agosto 2010 consid. 4.1 e riferimenti ivi citati).
Nella concreta evenienza, l’amministrazione ha dichiarato tardiva la domanda di revisione processuale della decisione de facto del 30 luglio 2009, visto che l’artroscopia nell’ambito della quale é stata scoperta la nota lesione legamentare ha avuto luogo il 7 marzo 2011 e che l’assicurato le ha chiesto di riesaminare la propria responsabilità soltanto in data 27 gennaio 2012 (cfr. doc. 89, p. 3 - fasc. 1).
Al riguardo, occorre osservare che il termine relativo di 90 giorni di cui all’art. 67 cpv. 1 PA ha iniziato a decorrere, al più presto, il giorno in cui il ricorrente é stato sottoposto all’intervento artroscopico al polso destro, quindi in data 7 marzo 2011. In quell’occasione é infatti stata confermata l’esistenza di una lesione del legamento scafolunato (cfr. allegato al doc. 31 - fasc. 2). D’altro canto, é vero che l’assicurato ha chiesto all’CO 1 di “… determinarsi sulla lesione traumatica evidenziata dagli specialisti di __________.”, soltanto in occasione del colloquio telefonico del 27 gennaio 2012 (cfr. doc. 40 - fasc. 2).
Secondo questo Tribunale non può però essere ignorata la circostanza che, il 18 maggio 2011 - quindi entro il termine di 90 giorni a decorrere dalla data dell’artroscopia -, una collaboratrice della __________ ha trasmesso all’assicuratore LAINF copia del rapporto 4 maggio 2011 del dott. __________ per una sua presa di posizione, sottolineando al riguardo che, in base a questo documento, l’inabilità lavorativa di RI 1 era in parte dovuta all’infortunio dell’aprile 2009 (cfr. doc. 39 - fasc. 2).
In quell'occasione, il medico fiduciario della __________ ha rilevato che l’intervento artroscopico in questione aveva “… permesso di confermare da un lato una lesione di grado II sul versante carpale del legamento scafo-lunato, valutata dallo specialista come di natura post-traumatica (trauma riconducibile chiaramente al mese di aprile 2009, caso assunto dall’assicurazione infortuni CO 1); presenta tuttavia una seconda lesione, quest’ultima della fibrocartilagine triangolare, interpretata dallo specialista come di natura di tipo degenerativo. (…). Almeno in parte dunque si tratta ancora delle conseguenze dell’infortunio occorso durante il mese di aprile 2009.” (allegato al doc. 44 - fasc. 2).
Dal referto del dott. __________ emergeva dunque chiaramente che, nel frattempo, l’assicurato si era sottoposto a un’artroscopia al polso destro, che aveva posto in luce un reperto potenzialmente suscettibile di far apparire come incompleta la base su cui era fondata la decisione informale del 30 luglio 2009.
In queste condizioni, secondo il TCA, il fatto che ora l’Istituto assicuratore rimproveri al ricorrente di avere tardivamente chiesto la revisione della sua prima decisione, costituisce un comportamento contrario al principio della buona fede (art. 9 Cost). In effetti, ricevuto il rapporto del dott. __________, l’CO 1 avrebbe dovuto senz’altro dare avvio alla procedura di revisione processuale della decisione informale del 30 luglio 2009 (l’art. 53 cpv. 1 LPGA prevede infatti che qualora scopra dei fatti nuovi o dei nuovi mezzi di prova, l’assicuratore deve sottoporre a revisione la decisione formalmente cresciuta in giudicato) oppure, perlomeno, chiedere all’assicurato una sua presa di posizione al riguardo, fornendogli tutti i ragguagli necessari.
In conclusione, questo Tribunale ritiene che l’CO 1 non era legittimato a dichiarare irricevibile la domanda di revisione processuale della decisione de facto del luglio 2009, motivo per cui gli atti devono essergli rinviati affinché ne esamini nel merito la fondatezza e decida di nuovo sul diritto a prestazioni dell’assicurato dal profilo temporale e materiale.
In questo contesto, l’assicuratore LAINF convenuto riesaminerà pure la correttezza della propria pretesa di restituzione dell’importo di fr. 19'756.80.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata é annullata.
§§ Gli atti vengono retrocessi all’CO 1 affinché entri nel merito della domanda di revisione processuale della decisione del 30 luglio 2009 e definisca di nuovo il diritto a prestazioni dell’assicurato dal profilo temporale e materiale.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 11.06.2026
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