Accident insurance benefits denied for lack of adequate causationGenerato dall'IA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2003.48

Data decisione, Autorità: 24.03.2004, TCA

Raccomandata

Incarto n. 35.2003.48

mm/tf

Lugano 24 marzo 2004

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 14 luglio 2003 di

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rappr. da: __________

contro

la decisione del 25 aprile 2003 emanata da

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rappr. da: avv. __________

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. Dall'annuncio d'infortunio-bagatella del 17 gennaio 2001 risulta che, in data 3 gennaio 2001, __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di montatore e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________ - stava tagliando il tronco di un albero con la motosega, quando un ramo piegato sotto il tronco lo ha colpito alla spalla sinistra e, in seguito, alla bocca con la conseguente perdita di 9 denti dell'arcata superiore.

L'Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità al riguardo ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.

1.2. Con decisione formale del 23 gennaio 2002, l'__________ - tenuto conto dei soli postumi oggettivabili dell'evento traumatico del gennaio 2001 - ha dichiarato l'assicurato totalmente abile al lavoro a decorrere dal 17 aprile 2001 e non più bisognoso di cure mediche (fatta eccezione per le cure dentarie in corso e dei provvedimenti diagnostici nel frattempo predisposti).

L'assicuratore LAINF ha negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente ai disturbi psichici presentati da __________, facendo difetto un nesso di causalità con l'infortunio assicurato (cfr. doc. _).

A seguito dell'opposizione interposta dal __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc. ), l'_________, in data 25 aprile 2003, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

1.3. Con tempestivo ricorso del 14 luglio 2003, __________, sempre patrocinato dal , ha chiesto che l' venga condannato a riconoscergli ulteriori prestazioni, argomentando:

" Nel caso di specie viene messo in dubbio di transenna il fatto stesso che l'evento infortunistico si sia verificato. Giustamente al cons. 1 della decisione su opposizione si afferma che la __________ non può in tal sede riformare in pejus la propria decisione, ma ciò dovrebbe essere oggetto di una eventuale nuova decisione su riconsiderazione. Non vedo però come ciò possa avvenire, in quanto non siamo di fronte agli estremi per una revisione processuale (fatti nuovi), ma solo ad una diversa valutazione operata dal neurologo della __________, dr. __________, il quale nei suoi scritti 5.2.2003 e 22.4.2003 denota una imprecisa conoscenza del dossier e molteplici preconcetti nei confronti dell'assicurato e degli operatori sanitari operanti in Macedonia.

Le affermazioni dell'assicurato sono sempre state le stesse e non sono modificate nel corso nella procedura. Già i sintomi lamentati al curante in occasione della prima visita suffragano la dinamica stessa dell'infortunio: difficoltà respiratorie con dolori nel costato, dolore alla spalla sinistra irradiante alla mano, dolori paranasali e alla base del naso.

I vari referti medici del chirurgo maxilo-facciale macedone, nonché della primaria dell'ospedale di ___________ prodotti in sede di procedura amministrativa, nonchè la copia della cartella clinica redatta il 3.1.2001, che l'assicurato è finalmente riuscito a farsi rilasciare dall'Ospedale di __________, concordano che l'assicurato ha subito un trauma cranio-facciale, una contusione dell'omero sinistro e una commozione cerebrale. Non si vede quindi motivo per dubitare dell'avvenuto infortunio, visto finche che per consolidata giurisprudenza si deve sempre dare rilevanza alla dichiarazione della prima ora, che nel nostro caso è suffragata da sufficiente documentazione prodotta.

(…)

Nella decisione su opposizione si misconosce il fatto che l'assicurato nella dinamica dell'infortunio abbia subito dapprima un colpo di frusta e in seguito un leggero trauma cranio-cerebrale. Non è vero che "solo in data 13.3.2003, dopo aver preso atto delle conclusioni del dott. __________, egli indica di essere stato buttato all'indietro e di essere caduto, perdendo conoscenza". Questa deposizione dei fatti è stata più volte ribadita dall'assicurato, già nel primo rapporto ispettivo del 28.2.2001. L'assicurato è stato colpito con estrema forza nella mandibola superiore (dove non si nega che potesse avere dei denti non perfettamente sani, ma questo fatto dovrebbe risultare irrilevante conformemente alle sentenze pubblicate in DTF 114 V 169 e RDAT 2001 pag. 265), ha quindi subito alla colonna cervicale un traumatismo parificabile ad un colpo di frusta (è stato scaraventato a terra con la testa all'indietro) ed infine ha battuto il capo perdendo conoscenza.

Nella sentenza STFA 21.8.1997 (U 37/94), un pugno inferto allo zigomo con conseguente commozione cerebrale è stato parificato ad un cosiddetto colpo di frusta. Non si vede motivo per non trattare l'evento in questione allo stesso modo, visto che appare evidente la presenza di un "Abnickmechanismus " nella dinamica dell'infortunio occorso all'assicurato (v. RAMI 1999 pag. 408; SVR 1995 UV 23).

Il fatto che non si sia in presenza di deficit neurologici documentati non può far concludere sulla mancanza di, valore probatorio dei due esami neuropsicologici, in particolare di quello della psicologa sig.ra __________ una delle professioniste maggiormente qualificate in neuropsicologia.

Stesso discorso per quanto attiene ai disturbi psichici, chiaramente addebitabili alle conseguenze dell'infortunio a detta dei vari medici curanti.

In entrambi i casi bisogna procedere all'esame dell'adeguatezza del nesso di causalità e non bisogna negare in partenza la causalità solo per il fatto che non si è in presenza di un danno organico dimostrabile.

"Nicht gefolgt werden kann sodann der von der __________ mit Nachdruck vertretenen Ansicht, psychische Beschwerden dürfen im Zusammenhang mit der Adäquanzbeurteilung bei Folgen eines Schleudertraumas der HWS nur berücksichtigt werden, wenn sie einer organischen Ursache zuzurechnen, insbesondere einem allfälligen hirnorganischen Schaden zuzuschreiben, seien und damit einen organischen Kern besässen. Eine solche Erklärung im organischen Kontext ist sowohl im Zusammenhang mit gewöhnlichen Unfällen als auch, mit Schleudertrauma der HWS ungewiss. "

(Urs Müller, Die Rechtsprechung des EVGs zum adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der HWS, in: SZS 2001 pag. 413)

Secondo la __________ nel caso di specie i disturbi tipici dei postumi di un colpo di frusta o di una lesione cranio-cerebrale devono venir relegati in secondo piano rispetto ai marcati disturbi psichici, e pertanto l'adeguatezza del nesso di causalità deve venir provata applicando i principi validi in caso di alterazioni dello sviluppo psichico. Secondo l'autore sopraccitato, qualora è provata la presenza dei postumi di un colpo di frusta non è invece più necessario differenziare tra danni organici (dimostrati attraverso l'esame neuropsicologico) e disturbi psichici, in quanto facenti parte di un unico complesso di disturbi che provocano incapacità lavorativa (U. Müller, op.cit., pag. 421).

Per quanto attiene al nesso di causalità adeguato, la consolidata giurisprudenza in materia ha previsto di classificare l'infortunio sulla base di criteri oggettivi a seconda della dinamica dell'infortunio. Dal confronto con le varie sentenze pubblicate e non, ci sembra di poter tranquillamente ritenere di media gravità l'infortunio occorso all'assicurato. Anche la __________ nel cons. 4 della decisione su opposizione classifica l'infortunio nella categoria intermedia.

Nel caso di infortuni di grado medio bisogna tener conto di tutte le circostanze strettamente connesse con l'infortunio, che possono avere un effetto diretto o indiretto sulla salute psichica. In base alla presenza o meno di questi fattori l'adeguatezza è ammessa o negata.

Nel caso di specie la __________ è del parere che nessuna delle condizioni elaborate dalla giurisprudenza risulti adempiuta.

Ciò non corrisponde al vero: l'assicurato il 3.1.2001 ha subito una grave trauma alla spalla sinistra e alla faccia che ha portato all'estrazione di 9 denti rotti nell'arcata superiore. Da allora tribola in continuazione e dopo il tentativo con 3 diverse protesi non si è ancora giunti ad una soluzione soddisfacente (v. incarto riguardante le cure dentarie). L'infortunio ha inoltre fatto emergere tutta una serie di disturbi somatici, dapprima silenti, ora scompensati, che aggiunti ai disturbi psichici e neuropsicologici continuano a causare incapacità lavorativa (problemi degenerativi alla colonna lombare e alle spalle). In considerazione di ciò si può indubbiamente affermare che si è in presenza di più fattori tra quelli previsti dalla giurisprudenza: gravità delle lesioni riportate all'apparato masticatorio, durata eccezionalmente lunga della cura (dopo più di 2 anno e '/z non può ancora mangiare cibi solidi perché masticando la protesi cade!), continue cefalee, vertigini, stanchezza, cura dentaria finora errata.

L'infortunio subito dall'assicurato può quindi essere ritenuto di media rilevanza tra quelli di grado medio, e pertanto non si vede come si possa negare la causalità tra l'infortunio del 3.1.2001 e i disturbi lamentati d'origine psichica e neuropsicologica, anche in analogia al caso citato in precedenza (STFA 21.8.1997, U 37/94; U. Müller, op.cit., pag. 441)"

(I).

1.4. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

1.5. In replica (cfr. V) ed in duplica (cfr. VII), le parti si sono riconfermate nelle loro rispettive allegazioni e conclusioni.

1.6. In corso di causa, il TCA ha richiamato dall'Ufficio __________ la perizia allestita dal __________ (cfr. IX), documento pervenutogli in data 18 dicembre 2003 (XI bis).

Le parti hanno avuto modo di presentare le loro osservazioni al riguardo (cfr. XIII e XIV).

Da parte sua, l'Istituto assicuratore convenuto ha prodotto un rapporto, datato 19 gennaio 2004, del dott. __________ (allegato a XIV).

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ha preso posizione sul referto del medico di circondario il 10 febbraio 2004 (cfr. XVII).

in diritto

2.1. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.

Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.

Al riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via di principio (cfr. art. 82 cpv. 2 LPGA), entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., pag. 76; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 pag. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.

Per quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.).

Di conseguenza nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto luogo il 3 gennaio 2001 e oggetto della presente lite sono i disturbi lamentati dall'assicurato a far tempo dal mese di aprile 2001, torna applicabile il diritto in vigore fino al 31 dicembre 2002.

2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se l'__________ era o meno legittimato a porre termine alle proprie prestazioni a far tempo dal 17 aprile 2001.

2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

2.5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.

In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.

Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.

Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).

" A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."

Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").

Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".

Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.

" Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato.

Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica".

I criteri di maggior rilievo sono:

• le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

• la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

• la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

• i disturbi somatici persistenti;

• la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

• il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

• il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.

Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:

• infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;

• infortuni di media gravità all'interno della categoria medio- grave;

• infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).

Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.

La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.

Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115V 140s. consid. 6c/aa e bb e 409s. consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U449, p. 53ss., consid. 4a).

Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.

Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.

Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.

Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.

In RAMI 1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.

2.7. Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.

Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale

• senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).

Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).

Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.

Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.

L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.

Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.

Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).

Un discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).

2.8. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:

" Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."

(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).

L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).

Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).

Se l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):

" Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."

(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).

2.9. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).

Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).

A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.

Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI 2000 U 397, p. 327ss.).

Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).

In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.

Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.

Il TFA ha così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:

" Der Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden."

(RAMI succitata, consid. 3a).

2.10. Nella presente fattispecie, all'inizio del mese di gennaio 2001, durante un periodo di vacanza nel suo paese di origine (__________), __________ è rimasto vittima di un infortunio.

Sentito in data 28 febbraio 2001 da un ispettore dell'__________, il ricorrente ha dichiarato che, mentre stava tagliando con la motosega il tronco di un albero, è stato improvvisamente colpito alla spalla sinistra ed alla bocca da un ramo che era piegato sotto il tronco medesimo. Egli ha quindi perso i sensi a causa del colpo ricevuto ed è stato portato all'ospedale di __________, dove i sanitari lo hanno medicato alla bocca (cfr. doc. _).

Il 14 gennaio 2001, l'assicurato è ritornato in Svizzera ed è entrato in cura dal dott. __________, medico-chirurgo.

In occasione della prima consultazione, il curante ha constatato la presenza di un'astenia, di difficoltà respiratorie, di dolori respiro-dipendenti, alla spalla sinistra irradianti alla mano con formicolio, nonché alla regione paranasale e alla base del naso.

Dal profilo terapeutico, il dott. __________ si è limitato a prescrivere l'assunzione di un antinfiammatorio, peraltro in riserva, ed a predisporre un accertamento pneumologico per la dispnea.

Egli ha infine certificato una piena inabilità lavorativa dal 3 gennaio 2001 (doc. _).

Una sonografia delle spalle, effettuata il 5 febbraio 2001, ha mostrato unicamente delle alterazioni degenerative del tendine del muscolo sottoscapolare di sinistra (cfr. doc. _).

In data 16 febbraio 2001, l'assicurato è stato sottoposto ad una TAC delle cavità paranasali, che ha dato un esito sostanzialmente nella norma (cfr. doc. _).

Infine, l'esame di risonanza magnetica della colonna lombare del 27 marzo 2001 ha consentito di diagnosticare delle alterazioni degenerative a livello di L5-S1, in assenza di ernie discali (cfr. doc. _).

In data 9 aprile 2001 ha avuto luogo una visita medica di controllo a cura del dott. __________, spec. FMH in medicina interna.

Il medico di circondario dell'__________, nel riportare i disturbi soggettivi così come descrittigli dal ricorrente, ha indicato che egli si lamentava di, citiamo: "… dolori a livello della spalla sinistra ed esegue ancora terapia in acqua. Inoltre a inizio marzo ha accusato un blocco lombosacrale dopo aver eseguito una di queste terapie. (…). Il paziente negli ultimi 3 mesi ha perso 7 kg" (doc. _, p. 1).

Per quanto concerne i disturbi localizzati alla regione lombo-sacrale - predominanti nella sintomatologia presentata all'epoca dall'insorgente - il dott. __________ ne ha negata l'eziologia traumatica, e ciò in considerazione del tempo di latenza con cui essi sono insorti e dei reperti radiologici.

Tenuto conto dei soli postumi residuali alla spalla sinistra, __________ è stato dichiarato abile al lavoro al 50% dal 10 aprile 2001 e in misura completa dal 17 aprile 2001 (cfr. doc. _, p. 2).

Nel corso del mese di maggio 2001 il ricorrente ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.

Queste le sue considerazioni riguardo le condizioni di salute dell'assicurato:

" Stato dopo importante contusione spalla sx, con possibile contusione del plesso ipsilaterale, trauma facciale con perdita dei denti e forse commotio, l'evoluzione successiva mi lascia intravvedere la possibilità di una sindrome da stress post-traumatico, vedo difficilmente infatti una perdita di peso così importante in un contesto di simulazione, in un paz. che trovo contratto all'inverosimile e che ha di conseguenza in seguito sviluppato una lombalgia su disbalance e che ha cronicizzato i dolori a livello della spalla e del trapezio. Ritengo comunque sia necessario terminare le investigazioni a livello della spalla tramite l'effettuazione di MRI onde escludere lesioni a livello della cuffia, ho in tal senso organizzato l'esame presso l'Ist. __________, ritengo inoltre necessaria una valutaz. e conseguente supporto psicologico-psichiatrico; infine ho prescritto un'ulteriore serie di FT, sia per il problema a livello di lombalgia che per cercare di rilasciare le miogelosi soprattutto a livello del trapezio sx. Non ho fissato ulteriori app. al paz. ti ricontatterò una volta ricevuto l'esito della MRI"

(doc. _).

La risonanza magnetica della spalla sinistra, eseguita il 18 giugno 2001, ha evidenziato segni di contusione con lesione parziale/non transmurale del sopraspinato con attivazione di una modica artrosi acromio-clavicolare, in assenza di una lesione transmurale della cuffia (doc. _).

In occasione della visita del 2 luglio 2001, il dott. __________ ha constatato una generalizzazione dei disturbi, che poteva lasciare pensare ad una fibromialgia, ed ha sottolineato la probabile presenza di un importante sovraccarico psicogeno:

" Clinicamente paz. tesissimo, contrattura muscolare praticamente generalizzata a livello del tronco la palpazione delle parti molli sottocutanee e della muscolatura è dolente a livello cervicale, dei trapezi, della muscolatura interscapolare, ai fianchi e paravertebrale lombare, lo stesso dicasi per la muscolatura dei glutei e per la palpazione peritrocanterica bilaterale. A detta del paz. i dolori lombosacrali irradiano posteriormente sino a metà coscia, tipo pseudosciatalgia.

L'esame odierno rafforza la mia impressione che ci si trovi di fronte a un problema cronico con importante componente psicologica, i dolori generalizzatisi farebbero pensare a un quadro di fibromialgia; concordo con quanto proposto dal Dr. __________, probabilmente un iniziale approccio multidisciplinare in ambito stazionario potrebbe giovare, ho comunque spiegato al paz. che una cura efficace è possibile ma con risultati solo e medio-lungo termine. Per quello che riguarda il risultato della MRI alla spalla sxc lo stato attuale delle strutture non richiede nulla di particolare, qualsiasi approccio sarebbe al momento un ulteriore atto troppo aggressivo.

Ho consegnato al paz. per tua visione le lastre dell'esame"

(doc. _).

Durante il periodo 6 settembre-4 ottobre 2001, __________ ha soggiornato presso la Clinica di riabilitazione __________, i cui sanitari lo hanno sottoposto a misure fisioterapiche attive e passive.

Il rapporto di uscita del 9 ottobre 2001 illustra il decorso della sintomatologia durante la degenza:

" Dall'inizio del soggiorno il paziente riferisce dolori diffusi e senza una precisa sistematizzazione, accompagnati da cefalee che in una certa misura ostacolano la presa in carica riabilitativa.

Abbiamo introdotto un programma riabilitativo comprendente mobilizzazione attiva assistita bilat., correzione posturale, rinforzo muscolare globale, piscina, massaggi cervicali e lombari, impacchi di fiori di fieno dorso-lombari. Nelle sedute successive viene impostato anche un programma riabilitativo di rinforzo muscolare e correzione posturale.

Il bilancio fisioterapico dopo 4 settimane mette in evidenza la persistenza di una sindrome algica lombare spontanea che non si lascia influenzare dalle misure farmacologiche e fisioterapiche attuate. Sul piano algico e funzionale il paziente risulta tuttavia indipendente nelle attività della vita quotidiana e nei transferts. L'andatura è di tipo antalgico, senza tuttavia una claudicatio di tipo neurogeno. Sul piano internistico non rileviamo i segni di una sindrome infiammatoria umorale. Delle cefalee abituali rispondono sintomaticamente al trattamento con paracetamolo.

Sul piano eminentemente psicologico annotiamo una sindrome depressiva con labilità emozionale, contenuti di tipo "abbandonico" e rivendicativo, che non abbiamo trattato se non con piccole dosi di benzodiazepina. Come già evocato dal suo medico curante non è escluso che il paziente stia parallelamente evolvendo verso una sindrome somatoforme del dolore cronico. Per questo motivo sarebbe indicata l'integrazione della presa a carico con un consulto specialistico psichiatrico.

Alla dimissione si prescrivono 9 sedute di fisioterapia ambulatoriale di mantenimento per la spalla s."

(doc. _).

Nell'ambito della suddetta degenza, l'assicurato è stato indagato anche da un profilo neuropsicologico, da parte della neuropsicologa __________, con l'esito seguente:

" L'esame neuropsicologico di questo paziente, 40.enne, che ha subito una probabile commozione cerebrale il 3.1.2001, e che soffre di stato ansioso-depressivo reattivo e cefalea frequente, mostra:

• delle difficoltà alle funzioni esecutive: tendenza alla perseverazione,

creatività non verbale ridotta, leggere difficoltà di pianificazione,

rallentamento

• un disturbo moderato del ragionamento su materiale visuo-spaziale

• un disturbo del calcolo orale

• un disturbo leggero-moderato alla memoria verbale

• un risultato al limite della norma ad un test di concentrazione

sostenuta

Il linguaggio, le prassi costruttive e ideomotorie, le gnosie e la memoria visuo-spaziale sono globalmente preservati.

Lo stato depressivo reattivo di cui soffre il paziente può influenzare i risultati alle prove di memoria e concentrazione e aumentare il rallentamento"

(doc. _).

In data 21 dicembre 2001, il ricorrente è stato visto dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha confermato la completa capacità lavorativa con riferimento ai soli reperti somatici oggettivabili in relazione di causalità con l'evento traumatico del gennaio 2001:

" In accordo con le considerazioni espresse dal dr. __________ nella lettera del 2.7.2001, l'aspetto psicologico, al limite addirittura psico-patologico (impressioni da laico!) ha assunto presso il signor __________ un'intensità tale da mascherare qualsiasi segno clinico obiettivo suscettibile di permettere una valutazione differenziata di un eventuale reperto patologico acquisito riferibile a un evento infortunistico puntuale.

L'entità di questa discrepanza, rispettivamente di questo dato di fatto, traspare chiaramente e in maniera inequivocabile anche dal rapporto fisioterapico d'uscita della Clinica __________ nel quale vengono citati alcuni esempi di lampante incoe­renza oltre alle riflessioni su l'inefficacia soggettiva dell'insieme delle misure terapeutiche fisiche messe in atto.

Come appurato a livello specialistico, e attualmente riconosciuto anche dai Tribu­nali, l'esito di un esame neuro-psicologico rivela un referto puntuale, influenza­bile in maniera importante da fattori contingenti tra i quali, più specificatamen­te, quelli psicologici. Questo dato di fatto viene peraltro specificato pure in maniera inequivocabile dalla signora __________ nel referto del 21.9.2001.

Per quanto attiene alla spalla sinistra, con riferimento all'esito della risonanza magnetica, lo stesso dr. __________nel referto del 2.7.2001 non ritiene esservi l'indicazione a misure specifiche,.

Per quanto attiene ai disturbi al rachide, l'esame di risonanza magnetica effet­tuato il 27.3.2001, non ha permesso di mettere in evidenza nessun referto struttu­rale acquisto di natura post-traumatica ma unicamente delle alterazioni degenera­tive all'altezza più specificatamente del segmento lombo-sacrale.

Tenuto conto della dinamica dell'evento del 3.1.2001, così come descritto negli atti, il paziente può peraltro essere caduto tutt'al più dalla propria altezza, ammesso ancora che si trovasse in posizione eretta. Si tratta quinti tutt'al più di un trauma d'intensità non rilevante, che non ha condotto a nessuna alterazione strutturale acquisita e infine non suscettibile di correlare neppure con l'importanza e l'estensione dei disturbi accusati attualmente.

Complessivamente, sulla base degli elementi attualmente a disposizione, si confer­ma la capacità lavorativa completa con riferimento ai reperti somatici obiettiva­bili in relazione con l'evento infortunistico del 3.1.2001.

La problematica psichica farà oggetto di una valutazione approfondita da parte del nostro servizio giuridico in relazione con l'aspetto specifico dell'adeguanza.

Condivido personalmente l'opinione espressa dai dr. __________ e __________ sull'importanza di una presa a carico pluri-disciplinare del signor __________: in questo contesto rincresce il fatto che durante il soggiorno a __________ ci si sia limitati a costatare il dato di fatto senza intraprendere ulteriori misure concre­te. In questo contesto il medico curante assume quindi un ruolo chiave estrema­mente importante e costruttivo, per il paziente, che va ben oltre la semplice, at­testazione di un'incapacità lavorativa, suscettibile a medio termine di generare più danni che non benefici reali"

(doc. _).

Sempre dal referto del dott. __________ si evince che a seguito del noto evento infortunistico, l'assicurato sarebbe stato portato presso lo studio del medico del paese, dove si sarebbe svegliato, e da lì direttamente dal dentista che avrebbe proceduto all'estrazione dei denti danneggiati (cfr. doc. _, p. 3).

A contare dal mese di luglio 2002, __________ è entrato in cura presso l'Organizzazione sociopsichiatrica cantonale di , per il trattamento di una sindrome post-traumatica da stress accompagnata da somatizzazioni a diversi livelli (certificato 30.9.2002 dell' accluso al doc. _: "In seguito al trauma subito il signor __________ ha sviluppato una sindrome post-traumatica da stress con somatizzazioni a diversi livelli: ha problemi con la schiena, la spalla sinistra, le gambe, lo stomaco e la testa. Ha una sensazione di "stringimento" alla spalla sinistra e anche al petto, soprattutto a sinistra. Sente un forte bruciore allo stomaco. Soffre di persistenti dolori alla testa, soprattutto in sede occipitale ma anche in sede parietale-temporale a sinistra, soffre di vertigini soprattutto quando si alza. Vede doppio quando guarda la TV. A causa dei disturbi non riesce più a guidare. Spesso gli viene una forte stanchezza in tutto il corpo, gli sembra di svenire. Le protesi dentarie gli procurano molte difficoltà. Dall'infortunio è più nervoso, si arrabbia per un nonnulla, non ha più pazienza. Non sopporta più i rumori, lo disturba la luce. Non riesce più a fare niente, dipende dagli altri per gli spostamenti").

In sede di procedura di opposizione, il ricorrente ha versato agli atti una seconda valutazione neuropsicologica, questa volta eseguita dalla psicologa clinica __________, attiva presso il Servizio di neurologia dell'Ospedale regionale di __________, la quale ha oggettivato dei disturbi neuropsicologici di grado medio-lieve:

" L'odierna valutazione neuropsicologica mette in evidenza, oltre alla diminuita resistenza mentale, alle difficoltà d'attenzione e di concentrazione e all'elevata stancabilità mentale, soprattutto moderati deficit concernenti la capacità di cogliere e mantenere informazioni verbali quando il loro contenuto è complesso, la fluenza figurale e la capacità d'eseguire calcoli mentali e scritti.

Si evidenzia inoltre l'umore depressivo, l'impulso vitale ridotto e il globale rallentamento psicomotorio.

Lieve-moderatamente deficitari le attitudini dette frontali (flessibilità del pensiero), la capacità di concentrazione protratta, la capacità di pianificazione, le prassie costruttive, lo span visivo- spaziale.

Lievemente ridotti l'apprendimento (verbale e visivo-spaziale), la capacità mnesica visivo-spaziale, la fluenza verbale, la memoria semantica.

Nella norma la percezione visiva (differenziazione figura-sfondo).

I risultati indicano un disturbo neuropsicologico lieve-medio.

Gli scarsi risultati nel cogliere e mantenere informazioni verbali, sono con ogni probabilità dovuti in parte alla scarsa padronanza della lingua italiana.

È da notare che il paziente ha lavorato con molto impegno durante la valutazione. La diminuita resistenza, risp. l'elevata stancabilità mentale e le difficoltà d'attenzione e di concentrazione si ripercuotono sul rendimento generale, ma soprattutto sulla capacità di cogliere e mantenere informazioni verbali. Inoltre i persistenti dolori alla testa, che sono d'intensità variabile, influenzano con ogni probabilità le capacità di prestazione del paziente che, di conseguenza, a volte è in grado di rendere di più e altre volte di meno.

II paziente è molto sofferente. È fortemente indicato un accompagnamento psicologico e delle sedute di training neurocognitivo per aiutare il paziente a meglio convivere con le proprie difficoltà, e nel cui ambito sarà possibile discutere un'eventuale riqualifica professionale. Nel caso in cui ciò non fosse possibile, è importante che il paziente rimanga comunque attivo professionalmente, almeno parzialmente, in una struttura occupazionale protetta"

(doc. _).

Un ricovero dell'insorgente presso l'Unità di medicina psicosomatica della Clinica __________ è avvenuto nel corso del periodo 19 settembre-11 ottobre 2002.

Grazie alle terapie ivi applicategli (psicofarmacoterapia, fisioterapia, colloqui individuali ed incontri di gruppo), alla dimissione, __________ presentava un tono dell'umore stabile, un'ansia psichica contenuta e delle somatizzazioni multiple ridotte rispetto all'ingresso (cfr. doc. _).

Prima di procedere all'emanazione della decisione impugnata, l'assicuratore LAINF ha sottoposto l'intera documentazione al dott. __________, spec. FMH in neurologia presso la Divisione medica di __________.

Da un canto - dopo avere contattato, nell'ordine, il Servizio di chirurgia maxillo-facciale dell'Ospedale cantonale di __________, il dentista che curò l'assicurato al suo rientro in Ticino, dott. __________, nonché il medico curante dell'assicurato, dott. __________ - il dott. __________ ha affermato esservi sufficienti elementi per dubitare del fatto che i denti del ricorrente siano stati distrutti da un evento infortunistico:

" Dass sich der Versicherte bei einem nicht dokumentierten Unfall neun Zähne ausge­schlagen habe, (inkl. Inzisive und Prämolaren!) nur am Oberkiefer, ohne dabei aus­gedehnte Weichteilverletzungen und Frakturen zu erleiden, ist äusserst ungewöhn­lich und widerspricht meiner langjährigen Erfahrung in der Traumatologie. Die konsultierten Kieferchirurgen des Kantonsspitals ______ fanden ebenfalls keine ra­tionelle Erklärung für diese ungewöhnlichen Unfallfolgen.

Am 04.02.03 konsultierte ich telefonisch Dr. med. dent. __________, der den Versicherten am 15.01.01, d.h. zwölf Tage nach den angeblich schweren Gesichtsver­letzungen gesehen hat. Er bestätigte mir, dass er bei der Untersuchung keine Hin­weise auf posttraumatische Läsionen gefunden hat und die fehlende Zähne am Ober­kiefer ganz säuberlich rausgezogen waren. Herr __________ war wegen ausgedehnter ka­riösen Defekte der Zähne bereits im Jahr 2000 bei Herr Dr. __________ in Behandlung. Er hatte ihm schon damals zwei Zähne entfernen müssen und Herrn _________ vorge­schlagen, die restlichen Zähne zu entfernen und eine Prothese einsetzen zu lassen. Der Versicherte habe aus wirtschaftlichen Gründen abgelehnt und argumentiert, die Entfernung der Zähne und die Behandlung könne er während der Ferien in seinem Hei­matland viel billiger durchführen lassen. Der Vorschlag des Versicherten, ihm teu­re Zahnimplantate auf Kosten der Versicherung einzusetzen, lehnte Dr. __________ ab. Er setzte am 19.01.01 lediglich eine provisorische Prothese ein. Die definitive Prothesenversorgung oben und unten wurde von Dr. med. dent. __________ durchge­führt.

Ebenfalls am 04.02.03 nahm ich telefonischen Kontakt mit dem Hausarzt des Versi­cherten, Herrn Dr. med. __________, auf, der den Versicherten am 16.01.01 nach der Ruckkehr aus den Ferien untersucht hatte. Dr. __________ bestätigte mir, dass sich bei der Erstuntersuchung keine Hinweise auf eine traumatische Gesichtsverletzung fanden und der Patient lediglich über Schulter- und Thoraxschmerzen klagte. Es be­stehen somit genügend Hinweise, um an der Echtheit der traumatischen Zerstörung der oberen Zähne zu zweifeln."

(doc. _).

D'altro canto, il medico fiduciario dell'__________ ha manifestato il sospetto di un importante aggravamento della sintomatologia da parte dell'insorgente, sintomatologia che non correla con nessuna lesione somatica oggettivabile:

" In der Folge beobachtet man eine Symptomausweitung mit diffusen Rücken-, Kopf-, Schulter- und Nackenbeschwerden, welche sich neurologisch nicht erklären lassen. Alle bis jetzt durchgeführten klinischen und radiologischen Untersuchungen ergaben keine Hinweise auf traumatische Läsionen, welche die ausgedehnten persistierenden und sich z.T. verschlechternden Beschwerden des Versicherten nur annähernd erklä­ren könnten. Bei der ersten neuropsychologischen Untersuchung in der Klinik __________ fand man nur Hinweise auf leichte neurologische Defizite. Diese Befunde sind unspezifisch, haben keine lokalisatorische Hinweise und sind keineswegs Aus­druck einer erlittenen Hirnläsion. Während des vierwöchigen Aufenthaltes in der Clinica __________ beobachtete man ebenfalls ein Verhalten, welches auf eine massive Aggravation hindeuten würde. Während der Physiotherapie präsentierte der Versicherte eine nicht erklärbare, fast groteske Symptomatologie (Il paziente cam­mina in uno schema impressionante, quasi come qualcuno con una emiplegia, con la testa sempre in flessione laterale.). Ein therapeutischer Zugang war in der Phy­siotherapie aufgrund dieser diffusen Schmerzsymptomatologie nicht möglich. Unbeo­bachtet zeigte der Versicherte aber keine Einschränkungen der Beweglichkeit noch einen massiven Leidensdruck. Diese Inkohärenz zwischen den präsentierten Beschwer­den und den tatsächlichen Befunde ist der behandelnden Physiotherapeutin der Cli­nica __________ aufgefallen (Sempre di più si manifesta una incoerenza dei sin­tomi. Posizioni che durante la terapia sembrano impossibili (per esempio rotazione massimale della testa), durante la pausa in cafetteria riesce a prenderle tran­quillamente. Nonostante dei forti dolori che lui manifesta, non ci sono segni ve­getativi tipo sudore, frequenza cardiaca aumentata che sarebbero segni più ogget­tivi del dolore). Dieses Verhalten weckt den Verdacht auf eine massive Aggravation und Symptomausweitung, ohne dass man bis jetzt eine objektivierbare somatische Lesion gefunden hatte.

Die wahrend der neuropsychologischen Kontrolluntersuchung vom 03.05.02 festge­stellte leichte Verschlechterung der kognitiven Funktionen lassen sich neurolo­gisch-somatisch nicht erklären sind wahrscheinlich von unfallfremden Faktoren be­einflusst. Dem natürlichen Verlauf folgend zeigen die somatisch bedingten neuro­psychologischen Defizite eine Besserungstendenz. Diese widersprüchlichen Befunde sprechen gegen eine Organizität der presentierten Beschwerden" (doc. _).

Agli atti figurano inoltre due certificati medici stilati dal dott. __________, spec. in ortopedia della mascella e dei denti, rispettivamente, dalla dott.ssa __________, spec. in medicina interna, Primario presso il Centro medico di __________.

Con il primo, datato 10 gennaio 2001, si attesta che il 3 gennaio 2001 __________ è stato sottoposto ad un, citiamo: "… intervento stomacologico (estrazione dei denti) con anestesia nella mascella superiore. Vi è stata l'estrazione dei denti dell'arcata superiore 5 4 3 2 1/1 3 4, i quali si muovevano a causa del colpo subito, probabilmente da parte di un oggetto duro quale un albero o una parte di albero, poiché nella parte alta del labbro e all'interno vi era un'emorragia, ragion per cui i denti dovevano venir estratti" (doc. _).

Nel secondo, datato 20 febbraio 2002, la dott.ssa __________ ha dichiarato che il 3 gennaio 2001 l'assicurato è giunto presso l'ambulatorio di medicina interna, citiamo. "… in stato comatoso con danni alla testa, ferita alla regione facciale, con danni ai denti e un sanguinamento significativo. Dopo i primi soccorsi, il paziente è stato sottoposto ad un consulto neurologico, oftalmologico e ad un controllo da un chirurgo maxillo-facciale" (doc. _).

Il contenuto delle succitate certificazioni è stato criticamente commentato dal dott. __________:

" Bereits am 05.02.03 habe ich eine ausführliche neurologische Beurteilung zu diesem Fall vorgenommen. Nun liegt das Dossier erneut auf meinem Pult mit zwei vom Versi­cherten nachträglich eingereichten ärztlichen Zeugnissen vom angeblichen Unfall vom 03.01.01. Das erste Zeugnis datiert vom 10.01.01, d.h. eine Woche nach der durchgeführten Zahnextraktion und wird von Dr. , Specialista in ortope­dia della mascella, unterschrieben. Dieses Zeugnis ist auf Italienisch übersetzt worden. Der Versicherte sei ambulant im Centro di salute-Ambulatorio "" gesehen worden und ihm seien in Lokalanästhesie die Zähne 5, 4, 3, 2, 1/1, 3 und 4 entfernt worden. Die Zähne seien gelockert gewesen und Herr __________ hätte unter Hämorrhagien im Bereich des Vorhofs oben gelitten (...poiché nella parte alta del labbro e all'interno vi era un'emorragia, ragion per cui i denti dovevano venir estratti.). Laut dieses Zeugnisses wurden bei Herrn __________ nicht nur die beiden Schneidezähne (dentes incisivi), sondern auch der Eckzahn (dens caninus) sowie beide Backenzähne (dentes praemolares) gezogen. Diese Tatsache sowie die fehlenden Hinweise auf eine Läsion der Zähne im Unterkiefer oder weitere Verletzungen bzw. Frakturen im Kieferbereich lassen eine traumatische Ursache dieser angeblichen Zahnlockerung als sehr unwahrscheinlich erscheinen. Man darf nicht vergessen, dass Herr __________ bereits vor dem angeblichen Unfall stand wegen des katastrophalen Zu­standes seiner Zähne in zahnärztlichen Behandlung bei Dr. med. dent. __________. Bereits damals wurden ihm zwei Zähne gezogen und vorgeschlagen, die restlichen defekten Zähne entfernen zu lassen und durch eine Prothese zu ersetzen. Dies wurde von Herrn __________ aber mit der Begründung abgelehnt, er könne diese Behandlung in seiner Heimat mit dem Bruchteil der Kosten durchführen lassen, wie sie in der Schweiz anfallen würden.

Zurück aus den Ferien konsultierte Herr __________ am 15.01.01 erneut Dr. __________. Dieser konnte keine Hinweise auf eine erlittene Gesichtsverletzung feststellen. Den Vorschlag Herrn __________, ihm auf Kosten der Sozialversicherung teure Zahnimp­lantate einzusetzen, wurden von Dr. __________ aus Gewissensgründen abgelehnt. Die definitive Prothesenversorgung oben und unten wurde dann von Dr. med. dent. __________ durchgeführt. Weshalb die Rechnung der unteren Zahnprothese an die Sozialver­sicherung gesandt wurde bei fehlenden Hinweisen auf eine traumatische Schädigung der unteren Zähne bleibt unklar. Wahrscheinlich waren Anamnese und Verlauf Herrn __________ nicht bekannt.

Beim zweiten vom Versicherten vorgelegten Arztzeugnis handelt es sich um ein von Hand bekrizzeltes Papier ohne Briefkopf, von einer Internistin, Frau Dr. med. __________ unterzeichnet. Frau __________ verfügt anscheinend über ein gewal­tiges Erinnerungsvermögen und bezeugt, dass der Versicherte in komatösem Zustand mit Schaden am Kopf, Wunde in der Gesichtsregion, Zahnschaden und massiver Blutung eingeliefert worden sei (E' arrivato in stato comatoso con danni alla testa, ferita alla regione facciale, con danni ai denti, e un sanguinamento significativo.). Al­le diese angeblich erlittenen Verletzungen wurden weder vom behandelnden Arzt des Versicherten, Dr. med. __________ noch von Dr. med. dent. __________ erwähnt, die den Versicherten umgehend nach der Rückkehr aus den Ferien untersucht hatten. Nach telefonischem Gespräch mit Dr. med. dent. __________ vom 04.03.03 bestätigte dieser erneut, dass er keine Hinweise auf posttraumatische Läsionen gefunden habe und die fehlenden oberen Zähne sauber und professionell rausgezogen waren. Es steht mir nicht zu, über die ethische Integrität von Frau __________ zu urteilen. Deren dramatischen Angaben über den angeblichen Unfall lassen sich jedoch nicht bestäti­gen. Zudem werden gemäss den weltweit geltenden medizinischen Richtlinien komatóse Patienten mit Kopfverletzungen stationär aufgenommen und behandelt und Zähne nicht in Lokalanästhesie ambulant gezogen.

Die schwankenden Resultate der neuropsychologischen Untersuchung lassen sich neu­rologisch nicht erklären und sprechen gegen eine somatische zugrunde liegende Lä­sion. Úber das z.T. groteske Verhalten des Versicherten während seines Aufenthal­tes in der Rehaklinik __________ habe ich mich bereits in meiner neurologisoh Beurteilung vom 05.02.03 ausführlich und stichhaltig geäussert"

(doc. _).

2.11. Il ricorrente é stato periziato, nel corso del mese di ottobre 2003, presso il __________ per conto dell'__________.

In questo ambito, egli è stato sottoposto ad accertamenti pluridisciplinari.

Il dott. __________, che ha indagato l'assicurato da un profilo psichiatrico, ha posto la diagnosi di nevrosi post-traumatica con danno neuro-cognitivo e disturbi depressivi ora di media entità, disturbo che pregiudica le possibilità di reinserimento professionale (referto accluso a XI bis).

Con il suo rapporto del 4 novembre 2003, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha sottolineato soprattutto la difficoltà a valutare oggettivamente i disturbi risentiti dall'assicurato a causa del sovrapporsi di fattori psicogeni:

" (…).

All'attuale esame neurologico non vi sono deficit oggettivabili. I deficit sensitivi riferiti dal paziente durante le prove di sensibilità non hanno una base anatomica e di conseguenza non possono essere di origine organica. La forza muscolare all'arto superiore sinistro non è valutabile per l'incompleta collaborazione da parte dell'assicurato. Da notare che nei momenti al di fuori dell'esame neurologico l'assicurato utilizza in modo adeguato e senza apparente deficit di forza l'arto superiore sinistro.

All'esame neuropsicologico emergono deficit di calcolo, di memoria, di attenzione e di concentrazione, nonché di ragionamento e programmazione. Risulta estremamente difficile quantificare l'effettiva gravità dei deficit neuropsicologici riscontrati, in quanto i risultati ottenuti sono largamente influenzati dall'attuale stato psicologico dell'assicurato, come anche dimostrato dall'incoerenza degli esiti nei diversi test. Lo stesso ragionamento è valido anche per le cervicalgie e le cefalee riferite, anche in questo caso una valutazione oggettiva dell'effettiva gravità della sindrome cervicale e della cefalea è resa piuttosto difficile dal sovrapporsi di fattori psicogeni. L'evoluzione dei disturbi sembra contrassegnata da un progressivo peggioramento, sempre nell'ambito di un progressivo peggioramento dello stato psichico. Non vi sono segni clinici compatibili con una lesione del plesso brachiale.

In conclusione, posso porre le seguenti diagnosi neurologiche:

1. Sindrome cervicale cronica e cefalea post-traumatica.

2. Deficit neuropsicologici di probabile lieve entità, nell'ambito della memoria, del calcolo, delle funzioni esecutive, dell'attenzione e concentrazione"

(referto accluso a XI bis).

L'aspetto ortopedico è infine stato valutato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha constatato, anche dal suo punto di vista, una profonda discrepanza fra i disturbi soggettivamente risentiti dall'insorgente ed i reperti oggettivabili:

" Dal profilo più strettamente ortopedico vi è una discrepanza importante fra i disturbi soggettivi accusati e i reperti oggettivi tutto sommato moderati. Il punto più importante del quadro ortopedico è forse la limitazione funzionale dell'articolazione omeroscapolare sin. nel quadro si una periatropatia omeroscapolare in parte anchilosante. Considerando l'età dell'A. anche la funzione della colonna vertebrale dorsolombare e lombosacrale è da ritenersi limitata. Mancano oggi sintomi evidenti di una sofferenza del plesso brachiale sin. Non si osservano neppure sintomi di sofferenza radicolare agli arti inferiori. Nella situazione attuale, mi sembra che misure terapeutiche ambulatoriali abbiano scarse possibilità di successo. Una terapia stazionaria riabilitativa con sostegno psichiatrico mi sembra doversi discutere. Soprattutto dal profilo funzionale, nel settore del cinto omeroscapolare e del rachide lombare dei miglioramenti sono attendibili"

(referto accluso a XI bis).

2.12. In sede di ricorso __________ chiede che, in concreto, la questione della causalità venga risolta in applicazione della giurisprudenza federale elaborata in materia di trauma d'accelerazione al rachide cervicale (cfr. I, p. 5: "L'assicurato è stato colpito con estrema forza nella mandibola superiore (dove non si nega che potesse avere dei denti non perfettamente sani, ma questo fatto dovrebbe risultare irrilevante conformemente alle sentenze pubblicate in DTF 114 V 169 e RDAT 2001 pag. 265), ha quindi subito alla colonna cervicale un traumatismo parificabile ad un colpo di frusta (è stato scaraventato a terra con la testa all'indietro) ed infine ha battuto il capo perdendo conoscenza").

Con le proprie osservazioni del 2 febbraio 2004, l'assicurato sostiene che l'applicazione della summenzionata prassi si imponga a maggior ragione siccome, in occasione dell'infortunio del 3 gennaio 2001, egli avrebbe riportato, oltre ad un "colpo di frusta" cervicale, anche un trauma cranio-cerebrale (cfr. XIII: "Nel caso di specie l'assicurato ha subito una commozione cerebrale come confermato dai vari referti medici macedoni. Secondo la sentenza citata, che meglio non specifica cosa si intenda per "Grenzbereich zwischen commotio und contusio cerebri", va quindi applicata la prassi riguardante i colpi di frusta").

In una sentenza del 12 agosto 1999 nella causa E., parzialmente pubblicata in RAMI 2000 U 359, p. 29ss. - pronunzia richiamata pure dall'Istituto assicuratore convenuto in sede di osservazioni 3 febbraio 2004 (cfr. XIV, p. 2) - la nostra Alta Corte federale ha negato l'esistenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale o di un meccanismo traumatico equivalente, in ragione di un tempo di latenza troppo lungo fra l'infortunio e l'apparizione dei disturbi alla regione della nuca oppure al rachide cervicale.

Riferendosi a recenti studi concernenti appunto il tempo di latenza dopo un cosiddetto trauma d'accelerazione - studi secondo i quali i disturbi accusati non possono più essere ritenuti una naturale conseguenza dell'infortunio, qualora l'intervallo superi le 24/72 ore - il TFA ha stabilito che disturbi e referti a livello della nuca oppure del rachide cervicale devono, secondo l'esperienza, insorgere entro un breve lasso di tempo dopo l'evento traumatico (cfr., in questo stesso senso, RAMI 2000 U 391, p. 307s. e STFA del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02, consid. 2.3).

Nella concreta evenienza - contrariamente a quanto fatto valere in data 10 febbraio 2004 (cfr. XVII: "Riguardo invece al fatto che secondo la giurisprudenza federale i disturbi tipici di un traumatismo alla colonna cervicale debbano insorgere entro 72 ore dall'infortunio, ribadisco, nuovamente, come lo dimostrano gli atti presenti nell'incarto________, che l'assicurato sin da subito ha iniziato ad accusare e a lamentare proprio questi sintomi" - la sottolineatura è del redattore) - dalle tavole processuali emerge che disturbi alla regione cervicale sono stati fatti valere dal ricorrente, per la prima volta, all'inizio del mese di luglio 2001, quando il dott. __________, confrontato ad una generalizzazione dei dolori, sospettò la presenza di un quadro fibromialgico (cfr. doc. _), quindi a distanza di circa 6 mesi dall'infortunio in questione.

Applicando la giurisprudenza precedentemente evocata, si deve concludere che __________, in realtà, non è rimasto vittima di un trauma di accelerazione alla colonna cervicale oppure di un trauma equivalente, in occasione dell'evento infortunistico del gennaio 2001.

Per quanto concerne il preteso trauma cranio-cerebrale, questo Tribunale osserva quanto segue.

È vero che, con certificato del 20 febbraio 2003, la dott.ssa __________, internista presso il Centro medico di __________, ha attestato che, all'ammissione, __________ si trovava in uno stato di incoscienza e presentava danni alla testa, una ferita alla regione facciale, danni ai denti ed un sanguinamento significativo (cfr. doc. _).

Tuttavia, dai restanti atti di causa emergono elementi tali da far dubitare dell'attendibilità delle indicazioni ivi contenute.

Intanto, non risulta che il ricorrente sia stato trattenuto in ospedale in osservazione neurologica, un procedere che si sarebbe senz'altro imposto qualora egli avesse effettivamente riportato una commotio cerebri.

Si evince infatti che, dopo le prime cure, l'insorgente è stato dimesso dal nosocomio, per recarsi immediatamente presso l'ambulatorio del dott. __________, il quale ha proceduto all'estrazione dei denti dell'arcata superiore. Da lì __________ ha potuto fare ritorno al proprio domicilio.

Al proposito, va ancora rilevato che, in occasione della visita circondariale di controllo del 21 dicembre 2001, l'assicurato ha dichiarato di avere ricevuto le prime cure presso lo studio del medico del paese, "tutto ciò a circa 9 km di distanza da un Ospedale ben attrezzato con pure un servizio di ambulanza" (doc. _, p. 3).

In secondo luogo, nel suo certificato del 12 marzo 2001, il dott. __________ - primo medico che il ricorrente ha consultato di ritorno in Ticino - non ha fatto alcun accenno alla presenza di postumi traumatici (ecchimosi, escoriazioni, cicatrici, ecc.) alla faccia e/o alla testa, come avrebbe invece dovuto essere il caso a distanza di appena 13 giorni da un evento traumatico che si pretende di una certa gravità, né ha indicato, perlomeno quale dato anamnestico, che il suo paziente riportò una commozione cerebrale (cfr. doc. _).

In questo contesto, appaiono senz'altro di rilievo anche le considerazioni espresse dal dott. __________, spec. FMH in neurologia.

Nel suo rapporto del 5 febbraio 2003, egli riferisce di avere contattato telefonicamente il medico-dentista __________, consultato dall'assicurato in data 15 gennaio 2001 (ossia 12 giorni dopo l'infortunio), il quale gli ha confermato di non avere constatato alcuna lesione di natura traumatica e, d'altra parte, che i denti mancanti erano stati estratti in maniera accurata (cfr. doc. _, p. 3: "Am 04.02.03 konsultierte ich telefonisch Dr. med. dent. __________ , der den Versicherten am 15.01.01, d.h. zwölf Tage nach den angeblich schweren Gesichtsverletzungen gesehen hat. Er bestätigte mir, dass er bei der Untersuchung keine Hinweise auf posttraumatische Läsionen gefunden hat und die fehlende Zähne am Oberkiefer ganz säuberlich rausgezogen waren").

Il giorno stesso, il medico fiduciario dell'__________ ha interpellato anche il dott. __________, a detta del quale, in occasione della visita del 16 gennaio 2001, __________ non presentava alcun indizio che consentisse di sospettare una pregressa lesione traumatica al capo e, del resto, egli lamentava soltanto dei dolori a livello toracico e alla spalla sinistra (cfr. doc. _, p. 3: "Ebenfalls am 04.02.03 nahm ich telefonischen Kontakt mit dem Hausarzt des Versicherten, Herrn Dr. med. __________, aut, der den Versicherten am 16.01.01 nach der Rückkehr aus den Ferien untersucht hatte. Dr. __________ bestätigte mir, dass sich bei der Erstuntersuchung keine Hinweise auf eine traumatische Gesichtsverletzung fanden und der Patient lediglich über Schulther- und Thoraxschmerzen klagte").

Il dott. __________ ha infine affermato di essersi consultato con gli specialisti in chirurgia maxillo-facciale dell'Ospedale cantonale di __________ e di considerare del tutto inabituale la circostanza che i denti danneggiati nell'infortunio sono stati unicamente quelli della mascella superiore, peraltro in assenza di lesioni alle parti molli e di fratture (cfr. doc. _, p. 3: "Dass sich der Versicherte bei einem nicht dokumentierten Unfall neun Zähne ausgeschlagen habe, (inkl. Inzisive und Prämolaren!) nur am Oberkiefer, ohne dabei ausgedehnte Weichteilverletzungen und Frakturen zu erleiden, ist äusserst ungewöhnlich und widerspricht all meiner langjährigen Erfahrung in der Traumatologie. Die konsultierten Kieferchirurgen des Kantonsspitals __________ fanden ebenfalls keine rationelle Erklärung für diese ungewöhnlichen Unfallfolgen").

L'insieme degli elementi raccolti hanno portato il neurologo a concludere che, citiamo: "Es steht mir nicht zu, über die ethische Integrität von Frau __________ zu urteilen. Deren dramatischen Angaben über den angeblichen Unfall lassen sich jedoch nicht bestätigen. Zudem werden gemäss den weltweit geltenden medizinischen Richtlinien komatöse Patienten mit Kopfverletzungen stationär aufgenommen und behandelt und Zähne nicht in Lokalanästhesie ambulant gezogen" (doc. _, p. 2 - la sottolineatura è del redattore).

Infine, va rilevato che tanto il dott. __________, chirurgo ortopedico privatamente consultato dall'assicurato nel corso del mese di maggio 2001 (cfr. doc. _), quanto i sanitari della Clinica di riabilitazione __________ (cfr. doc. _), hanno posto la diagnosi di commozione cerebrale in termini di semplice possibilità.

Nel quadro della procedura di opposizione, in data 13 marzo 2003, __________ ha sostenuto che il ramo, dopo averlo colpito alla faccia, l'avrebbe fatto cadere all'indietro. L'urto della testa contro il terreno, tanto violento da rompere il casco di protezione che indossava, gli avrebbe fatto perdere conoscenza (cfr. doc. _).

Tale versione dell'accaduto contrasta però con quanto l'assicurato ha costantemente dichiarato in precedenza, ovvero di avere perso conoscenza a causa del colpo infertogli dal ramo (cfr., ad esempio, i doc. _).

Pertanto, in ossequio al principio della priorità della dichiarazione della prima ora, secondo cui, in presenza di due versioni differenti, la preferenza deve essere accordata a quella che l'assicurato ha dato immediatamente dopo l'infortunio, quando ancora ne ignorava le conseguenze giuridiche (cfr. DTF 121 V 47 consid. 2a e riferimenti, 115 V 143 consid. 3c; RAMI 1988, p. 363 consid. 3b/aa; RDAT II-1994, p. 189; STFA del 18 dicembre 2002 nella causa K., U 6/02, consid. 2.2.; cfr., pure, A. Maurer, Schweizerisches …, p. 263; Th. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 331 n. 28), essa non va considerata.

Vagliato l'insieme della documentazione all'inserto, il TCA non ritiene quindi dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che l'assicurato abbia effettivamente riportato un trauma cranio-cerebrale, a cui ricondurre i disturbi neuropsicologici e psicosomatici da lui accusati.

2.13. Una attenta valutazione della documentazione medica agli atti - riassunta ai considerandi 2.11. e 2.12. - consente di affermare che, nella concreta evenienza, si è assistito ad una progressiva e massiccia somatizzazione di disturbi presenti a livello psichico.

In questo ordine di idee, di particolare rilevanza appare l'apprezzamento espresso dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, in occasione della visita di controllo del 21 dicembre 2001, citiamo:

" In accordo con le considerazioni espresse dal dr. __________ nella lettera del 2.7.2001, l'aspetto psicologico, al limite addirittura psico-patologico (impressioni da laico!) ha assunto presso il signor __________ un'intensità tale da mascherare qualsiasi segno clinico obiettivo suscettibile di permettere una valutazione differenziata di un eventuale reperto patologico acquisito riferibile a un evento infortunistico puntuale. (…)" (doc. _, p. 3).

Delle indicazioni analoghe si ritrovano, del resto, nella perizia 4 novembre 2003 del dott. __________, spec. FMH in neurologia, allestita per conto dell'Ufficio __________, citiamo:

" All'attuale esame neurologico non vi sono deficit oggettivabili. I deficit sensitivi riferiti dal paziente durante le prove di sensibilità non hanno una base anatomica e di conseguenza non possono essere di origine organica. La forza muscolare all'arto superiore sinistro non è valutabile per l'incompleta collaborazione da parte dell'assicurato. Da notare che nei momenti al di fuori dell'esame neurologico l'assicurato utilizza in modo adeguato e senza apparente deficit di forza l'arto superiore sinistro.

All'esame neuropsicologico emergono deficit di calcolo, di memoria, di attenzione e di concentrazione, nonché di ragionamento e programmazione. Risulta estremamente difficile quantificare l'effettiva gravità dei deficit neuropsicologici riscontrati, in quanto i risultati ottenuti sono largamente influenzati dall'attuale stato psicologico dell'assicurato, come anche dimostrato dall'incoerenza degli esiti nei diversi test. Lo stesso ragionamento è valido anche per le cervicalgie e le cefalee riferite, Lo stesso ragionamento è valido anche per le cervicalgie e le cefalee riferite, anche in questo caso una valutazione oggettiva dell'effettiva gravità della sindrome cervicale e della cefalea è resa piuttosto difficile dal sovrapporsi di fattori psicogeni. L'evoluzione dei disturbi sembra contrassegnata da un progressivo peggioramento, sempre nell'ambito di un progressivo peggioramento dello stato psichico. Non vi sono segni clinici compatibili con una lesione del plesso brachiale"

(referto accluso a XI bis)

rispettivamente, in quella, datata anch'essa 4 novembre 2003, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha posto l'accento sulla considerevole discrepanza esistente fra i disturbi soggettivamente risentiti dal ricorrente ed i reperti organici oggettivabili (cfr. referto accluso a XI bis, p. 4).

A proposito dei disturbi alla spalla sinistra, sede di una periatropatia omeroscapolare in parte anchilosante, responsabile di una minima riduzione della capacità lavorativa (cfr. perizia del dott. __________, p. 4), va rilevato che il dott. __________, chirurgo ortopedico interpellato dall'Istituto assicuratore convenuto, ne ha negato l'eziologia traumatica (cfr. XIV 1: "Il 28.5.2001, praticamente 4 mesi dopo l'infortunio, il dr. __________ ha riscontrato a livello delle spalle non evidenti asimmetrie della distribuzione della muscolatura, tutti i movimenti attivi sono conservati, presenza tuttavia di arco-doloroso dagli 80° di abduzione/elevazione. Il 18.6.2001 esame RM: alterazioni edematose al passaggio muscolo tendineo del sopraspinato, però nessuna lesione transmurale della cuffia. Di conseguenza, si può dire che ancora 5 mesi dopo l'infortunio l'assicurato ha presentato una funzione della spalla sinistra nella norma, con lieve arco doloroso. Però 2 anni dopo l'infortunio una limitazione dei movimenti con forti dolori. L'assicurato per alcuni mesi dopo l'infortunio non ha avuto grandi problemi alla spalla e quindi neanche al collo. È subentrata una normale regressione dei sintomi. Però dopo più di 6-7 mesi è subentrata una progressione con anche nuovi sintomi. Una progressione con allargamento dei sintomi é la manifestazione di una malattia e non é più da vedere quale conseguenza dell'infortunio. Di conseguenza, il 17.4.2001 era giusto dichiarare la causalità estinta"

• la sottolineatura è del redattore).

Il TCA ritiene che quest'ultimo aspetto non meriti di essere approfondito ulteriormente, in considerazione del ruolo marginale che riveste la problematica localizzata alla spalla sinistra se confrontata all'insieme dei disturbi lamentati da __________.

D'altronde, l'assicurato medesimo, in data 10 febbraio 2004, ha ricordato di non avere, citiamo: "… mai richiesto nulla per quanto attiene ai disturbi ortopedici alla spalla, oltre la data fissata dalla __________ per l'estinzione della causalità" (XVII).

In conclusione - tenuto esclusivamente conto dei postumi organici oggettivabili dell'infortunio del 3 gennaio 2001 - questo Tribunale ritiene provato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti, 121 V 6 consid. 3b, 47 consid. 2a, 208 consid. 6b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che __, al momento della chiusura del caso da parte dell' (aprile 2001), aveva riacquistato una piena capacità lavorativa e non necessitava più di ulteriori cure mediche.

2.14. __________ presenta certamente dei problemi a livello psichico.

I sanitari dell'Organizzazione sociopsichiatrica cantonale di __________, presso i quali l'assicurato è entrato in cura all'inizio del mese di luglio 2002, hanno diagnosticato una sindrome post-traumatica da stress con somatizzazioni a diversi livelli (ICD-10 F43.1; cfr. rapporto medico 30.9.2002 accluso al doc. _).

Dal referto 16 ottobre 2002 della Clinica __________ a, dove l'insorgente è rimasto degente durante il periodo 19 settembre-11 ottobre 2002, risulta la diagnosi di sindrome da somatizzazione (ICD-10 F45.0; cfr. doc. _).

Da parte sua, il dott. , psichiatra che ha periziato l'assicurato nel quadro degli accertamenti pluridisciplinari predisposti dall', ha posto la diagnosi di nevrosi post-traumatica con danno neuro-cognitivo e disturbi depressivi ora di media entità. Egli ha inoltre precisato che questa diagnosi include il disturbo post-concussivo e la sindrome post-traumatica da stress, disturbo quest'ultimo presente in misura minore grazie al trattamento medicamentoso (cfr. referto del 21.10.2003 accluso a XI bis).

Dai documenti appena citati non emergono delle indicazioni concludenti circa l'eziologia delle turbe psichiche di cui soffre __________.

Questa Corte ritiene, nondimeno, di potersi esimere dall'esaminare più da vicino tale questione, poiché, anche volento nell'ammettere che i disturbi psichici costituiscono una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato, ciò non sarebbe ancora sufficiente per poter fondare l'obbligo a prestazioni dell'assicuratore LAINF convenuto, facendo difetto - così come verrà meglio dimostrato in seguito - l'adeguatezza del nesso di causalità, aspetto che deve essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss. (cfr. STFA del 20 dicembre 1994 nella causa L., inedita).

In questo ordine d'idee - essendo l'esame della causalità adeguata una mera questione giuridica - é inutile che il TCA ordini una perizia psichiatrica.

2.15. Nell'esame dell'adeguatezza del legame causale, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell'infortunio occorso al ricorrente.

Ammettendo, che la dinamica sia effettivamente stata quella descritta dall'assicurato (cfr., ad esempio, il rapporto ispettivo del 28.2.2001, sottoscritto dall'insorgente [doc. _]: "Mentre stavo tagliando il tronco di un grosso albero, all'improvviso sono stato colpito alla bocca e alla spalla sinistra da un ramo che era piegato sotto il tronco e che si è mosso appunto a causa del taglio che io stesso avevo fatto. Il mio amico - che era lì vicino - mi ha confermato che io sono stato colpito dal citato ramo dapprima alla spalla sinistra e poi alla bocca. Il ramo si è spostato in modo elastico da sotto verso l'alto") e che le conseguenze da lui riportate siano state quelle descritte nel certificato del 20 febbraio 2003 della dott.ssa __________ (cfr. doc. _), quindi commotio cerebri, lesioni dentarie, ferite al capo (a cui va comunque aggiunta una contusione alla spalla sinistra), l'evento in discussione va classificato fra gli infortuni di grado medio all’interno della categoria media, valutazione che è d'altronde condivisa da entrambe le parti (cfr. I, p. 6 e doc. _, p. 7).

Si ricorda che il TFA, in una sentenza del 13 novembre 1989 nella causa B., U 38/89, ha proceduto ad una identica classificazione, trattandosi di un infortunio in cui l'assicurato, impegnato in un'operazione di carico, è rimasto schiacciato fra i pesanti elementi di una cassaforma, elementi che presentavano una lunghezza di 2.5 metri, una larghezza di 2 metri ed un diametro di 10 centimetri. L'infortunato - che ha riportato una contusione al rachide lombare ed al torace nonché diverse escoriazioni - è stato liberato soltanto dopo sei minuti grazie all'ausilio di una gru.

Sempre la nostra Corte federale ha qualificato allo stesso modo l'evento infortunistico in cui una porta in metallo, di un peso superiore ai 300 kg e di un'altezza di 2.5 metri, si è ribaltata sull'assicurato, il quale ha lamentato una frattura compressiva della prima vertebra lombare (cfr. STFA del 23 febbraio 1998 nella causa S., U 244/96).

Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l'infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.7.. Per ammettere l'adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, o la presenza particolarmente incisiva di un fattore (ad esempio, una durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura) o l'intervento di più fattori.

In concreto, non é possibile individuare né un fattore concomitante particolarmente incisivo né l'esistenza di più fattori.

Il sinistro del 3 gennaio 2001 non si é svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.

A titolo di confronto, il TFA ha, ad esempio, riconosciuto l’esistenza di circostanze drammatiche, trattandosi di un infortunio in cui l’assicurato rimase imprigionato fra il contrappeso di una gru ed una cassaforma, subendo uno sventramento e la frattura del bacino (DTF 107 V 173ss.), trattandosi di un incidente della circolazione stradale che determinò un morto e diversi feriti gravi fra i suoi protagonisti, in cui l’autovettura dell’assicurato si capovolse ripetutamente e finì fuori strada (DTF 113 V 307ss.) oppure ancora trattandosi di un’assicurata che si vide rompere in testa un pesante piatto da mensa da parte di una collega di lavoro, la quale, in un secondo tempo, la colpì ripetutamente al volto con un coccio. L’interessata riportò varie contusioni e ferite da taglio, fra cui una profonda alla fronte (STFA del 2 agosto 1994 nella causa G., U 81/94).

Per contro, non ne ha ammesso la realizzazione, ad esempio, in una sentenza del 22 aprile 2002 nella causa M., U 82/00, riguardante un assicurato la cui mano sinistra era rimasta imprigionata fra gli ingranaggi di un doppio rullo, ingranaggi che stavano per stritolargli l'intero braccio, se con l'altra mano egli non fosse riuscito ad arrestare per tempo la macchina.

Quelle riportate dal ricorrente non costituiscono delle lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme (cfr., ad esempio, STFA del 10 febbraio 2004 nella causa N., U 282/02, consid. 6.2.4, riguardante un assicurato vittima di un trauma cranio-cerebrale).

Dagli atti di causa non risulta neppure che l'assicurato sarebbe rimasto vittima di errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti dell'evento traumatico.

Tenuto conto, da un canto, che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, si devono considerare esclusivamente i disturbi di natura organica che si trovano in una relazione di causalità naturale (ed adeguata) con l'infortunio assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e 1993 U 166 p. 94 consid. 2c e riferimenti) e, d'altro canto, che è stato accertato che, a contare dal mese di aprile 2001 (quindi a distanza di poco più di tre mesi dal sinistro), __________ non presentava più alcun postumo organico oggettivabile necessitante di una cura medica e/o giustificante un'incapacità lavorativa (cfr. consid. 2.14. in fine), non possono essere ritenuti soddisfatti neppure i criteri della durata eccezionalmente lunga della cura medica, dei dolori somatici persistenti, del decorso sfavorevole della cura e delle complicazioni rilevanti intervenute, nonché del grado e della durata dell'incapacità lavorativa.

Se ne deduce che l’infortunio del 3 gennaio 2001 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui __________ attualmente soffre: l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venire ammessa.

In tali condizioni, non é censurabile il fatto che l'__________ abbia ritenuto estinto il diritto del ricorrente di beneficiare di ulteriori prestazioni assicurative.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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