UVA: causality of hallux valgus and remand for further medical inquiryGenerato dall'IA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2001.10

Data decisione, Autorità: 28.09.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 35.2001.00010

mm

Lugano 28 settembre 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 30 gennaio 2001 di

__________,

rappr. da: __________,

contro

la decisione del 30 ottobre 2000 emanata da

__________,

rappr. da: __________,

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 14 giugno 1999, __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di muratore - nel scendere da una scala, è scivolato e si è finalmente procurato una frattura obliqua del V metatarso nonché una frattura pluriframmentaria del II, III e IV metatarso del piede destro (cfr. doc. _).

Il caso è stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente corrisposto le proprie prestazioni assicurative.

In data 25 febbraio 2000, l'assicurato è stato colpito da un infarto miocardico sub-acuto (cfr. doc. _).

1.2. Dopo aver interpellato il proprio medico di circondario (cfr. doc. _) nonché il dottor __________ (cfr. doc. _), l'Istituto assicuratore, in data 1° marzo 2000, ha riconosciuto l'assicurato abile al lavoro nella misura del 50% a far capo dal 3 aprile 2000, ciò tenuto conto delle sole sequele dell'infortunio del giugno 1999 (cfr. doc. _).

1.3. Con decisione formale 4 settembre 2000, l'__________ ha dichiarato chiuso il caso d'infortunio a decorrere dal 1° settembre 2000, data a partire dalla quale __________ è stato giudicato in grado di riprendere normalmente l'esercizio della propria attività lavorativa.

All'occasione, l'assicuratore LAINF ha pure negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi localizzati all'alluce destro ed al ginocchio sinistro, difettando una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr. doc. _).

A seguito dell'opposizione interposta personalmente dall'assicurato (cfr. doc. ) nonché dalla __________ Assicurazioni (cfr. doc. ), l'________, in data 30 ottobre 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

1.4. Con tempestivo ricorso 30 gennaio 2001, __________, rappresentato dal , ha chiesto che l' venga condannato a versare indennità giornaliere corrispondenti ad un'inabilità lavorativa totale a partire dal 3 aprile 2000 (cfr. I, p. 3).

A sostegno della propria pretesa, l'assicurato si è riservato di produrre, nel prosieguo, "… un'adeguata documentazione medico-specialistica" (cfr. I, p. 2).

1.5. L'__________, in risposta, si è limitata a fare riferimento al contenuto dell'impugnata decisione su opposizione 30 ottobre 2000, ciò nell'attesa di poter esaminare la documentazione medica preannunciata da __________ (cfr. III).

1.6. Nel corso del febbraio 2000, __________ ha versato agli atti un rapporto, datato 19 febbraio 2001, del dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. _) ed ha osservato quanto segue:

" (…).

Il ricorrente contesta questa valutazione e fa valere di essere tuttora inabile al lavoro in misura di almeno il 50% eventualmente il 100% anche dopo il 1° settembre 2000. A sostegno di questa sua posizione produce relazione del Dr. __________ della __________, __________, del 19 febbraio 2001. Il Dr. __________ attesta notevole impedimento funzionale causa esiti di fratture multiple al piede destro, limitazione valutabile sicuramente ad almeno il 50% nella professione di muratore capacità non migliorabile con accorgimenti ortopedici. Il medico riconosce inoltre una causalità traumatica parziale per il danno all'alluce valgo.

Il sanitario consultato dal ricorrente rinvia inoltre alla perizia del Dr. med. __________, medico fiduciario dell'assicurazione d'indennità di malattia del datore di lavoro del ricorrente, per quanto è della causalità traumatica del danno al ginocchio sinistro, ritenuto invece di origine morbosa dalla __________. Al fine di stabilire questa causalità traumatica, si chiede pertanto si fondi il diritto a prestazioni sulla citata perizia __________ del 2 agosto 2000, rispettivamente venga questo sanitario interpellato al fine di rimotivare la causalità traumatica.

(…).

… Alla luce dei considerandi di cui sopra, si chiede venga il ricorso accolto con il riconoscimento del diritto a prestazioni assicurative sulla base di una capacità del 50% anche a partire dal 1° settembre 2000 per quanto è degli esiti traumatici al piede destro e all'alluce destro, rispettivamente, a prestazioni sulla base di un'inabilità del 100% qualora fosse riconfermata la causalità traumatica del danno al ginocchio sinistro" (V).

1.7. Il 27 aprile 2001, l'Istituto assicuratore convenuto ha formulato le seguenti osservazioni:

"

1. L'__________ ribadisce che, tenuto conto del criterio della probabilità preponderante, unicamente le fratture metatarsali sono in relazione causale probabile con l'infortunio. La valutazione 19.2.2001 del dott._________, da un lato, indica chiaramente di non poter condividere il parere del dott. __________ per quanto riguarda il ginocchio mentre per l'alluce valgo menziona "che una percentuale minima può essere dovuta al trasverso-piatto che è in parte conseguenza dell'infortunio e che ha potuto accelerare questa malformazione del I raggio". Ora la semplice possibilità (può) non basta per fare nascere un obbligo di indennizzo.

2. Si prende nota che il ricorrente non contesta, per quanto riguarda i soli esiti della frattura, la capacità lavorativa del 50% dal 3.4.2000 fissata dall', ma mette in discussione la chiusura con il 30.8.2000. Preliminarmente, visto che tale punto non è stato menzionato con il ricorso, l' ritiene che l'impugnata decisione sia parzialmente cresciuta in giudicato per cui la richiesta tendente all'ottenimento dell'indennità giornaliera oltre il 31.8.2000 deve venir respinta già in ordine.

Secondariamente, dagli atti risulta in modo inequivocabile che, in ogni caso con il 31.8.2000, non sussistevano delle cure atte a portare ad un notevole miglioramento dello stato di salute del ricorrente. Questo significa che, con riferimento all'art. 19 cpv. 1 LAINF già espressamente menzionato nell'impugnata decisione su opposizione indipendentemente dalle divergenze in merito alla capacità lavorativa, le premesse per il riconoscimento dell'indennità giornaliera oltre il 31.8.2000 non sono date.

L'__________ provvederà a esaminare se le condizioni per l'assegnazione di una rendita di invalidità sono adempiute alla chiusura della presente procedura e cioè quando sarà stato definito quali disturbi sono di natura post-infortunistica"

(VII).

in diritto

2.1. Lo scrivente TCA deve decidere se l'__________ era o meno legittimato a negare ad __________ il diritto alle indennità giornaliere dopo il 31 agosto 2000.

2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio.

Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, pag. 41ss.).

2.3. Secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.

Conformemente alla costante giurisprudenza, la nozione di incapacità di lavoro è identica in tutti i campi dell'assi­curazione sociale: viene considerata incapace di lavoro la persona che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività o lo è soltanto in misura ridotta oppure, ancora, soltanto con il rischio di aggravare il suo stato di salute (DTF 111 V 239 consid. 1b; A. Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I, p. 286ss.; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).

La questione a sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.

Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determi­nate funzioni.

Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può an­co­ra svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.

Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effetti­vamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K720 p. 106 consid. 2, U27 p. 394 consid. 2b e giuri­sprudenza ivi citata; RJAM 1982 no. 482 p. 79 consid. 2).

L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nono­stante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.

Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).

2.4. L'assicuratore LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.

2.4.1. In caso d'infortunio, il legame di causalità naturale è da considerarsi dato qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

2.4.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 in fine).

2.5. Le parti appaiono discordi circa la questione a sapere se fra i disturbi al ginocchio sinistro e l'alluce valgo a destra, da un lato, e l'evento infortunistico 14 giugno 1999, dall'altro, esista un nesso di causalità naturale.

Nessun dubbio, invece, che i postumi residuali delle fratture metatarsali costituiscono una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato.

Da parte sua, l'Istituto assicuratore convenuto, in sede di decisione su opposizione, ne ha negato l'esistenza, facendo essenzialmente riferimento alle valutazioni enunciate dal proprio medico di circondario, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.

Il succitato medico fiduciario si è espresso, per la prima volta, in merito all'eziologia dei disturbi accusati da __________, in occasione della visita di controllo del 30 agosto 2000:

" VALUTAZIONE

Attualmente l'assicurato asserisce dolori soprattutto nella regione dell'alluce valgo del piede destro.

Lo srotolamento è problematico e scatena un forte dolore nell'articolazione metatarso-falangeale I.

Radiologicamente la falange prossimale I è sublussata lateralmente a causa di un alluce valgo di 40°. La testa del I metatarso forma la pseudo-esostosi.

Le fratture dei matatarsi II-IV sono consolidate.

Clinicamente non è più oggettivabile una metatarsalgia II-IV.

Per quanto concerne il ginocchio sinistro, i referti patologici che ha trovato il dr. __________, non specialista in traumatologia o ortopedia, non sono per niente evidenziabili. Infatti, si tratta solamente di una condropatia patellare, vale a dire una sofferenza della cartilagine. La causa di questa malattia è sconosciuta, si pensa possa essere causata da una malnutrizione della cartilaggine.

È chiaro che questa malattia non concerne l'assicurazione infortuni.

Procedere medico:

Per quanto attiene al piede destro, si potrebbe consigliare una correzione dell'alluce valgo tramite un intervento in caso di persistenza dei dolori (Cassa Malati).

Per il ginocchio sinistro invece c'è poco da fare, si può consigliare solamente una cura con Condrosulf (a carico della Cassa Malati)"

(doc. _).

Il dottor __________ si è espresso, una seconda volta, nel corso della procedura d'opposizione. Questo il contenuto del suo referto 20 ottobre 2000:

" Fattispecie: il 14.6.1999 mentre l'assicurato scendeva da una scala a pioli appoggiata alla soletta, la stessa si è mossa in quanto non fissata, di conseguenza è caduto da un'altezza di circa 4 metri picchiando il piede destro sull'ultimo gradino.

Il 10.11.1999, l'assicurato riferisce ad un consulente esterno che durante la caduta probabilmente ha anche battuto il ginocchio sinistro.

Fino ad agosto 2000, in nessun referto medico si trova un accenno di un problema al ginocchio sinistro, né dal dr. __________, chirurgo, né dal dottor __________, ortopedico FMH (doc. _).

L'assicurato non ha riferito niente dei problemi al ginocchio durante la visita medico-circondariale; però, come un filo rosso, diversi medici hanno notato un alluce valgo dall'inizio fino in data odierna.

Attualmente i problemi principali sono dovuti a una deformazione di alluce valgo di 40° con una pseudo-esostosi fortemente infiammata. Le fratture dei metatarsi II-IV sono guarite.

Secondo il mio parere di ortopedico, trovo molto strano che un paziente con una lesione completa di un crociato anteriore e con una lesione meniscale (dicit dr. __________), non abbia mai detto niente dei problemi al ginocchio sinistro ai diversi medici consultati.

Durante l'esame medico -circondariale del 30.8.2000 al ginocchio sinistro ho trovato solamente una tumefazione nella regione della tuberosità tibiale. Proprio in questa regione c'è l'inserzione del legamento patellare che è anche la regione più toccata durante i lavori svolti in posizione inginocchiata.

Una tale tumefazione si trova spesso in pazienti che svolgono un lavoro come piastrellista o muratore.

Non erano evidenziabili un'instabilità o dei referti patologici per una lesione meniscale. Il segno di Zohlen era fortemente positivo e questa segno parla piuttosto per una condropatia retropatellare.

Una condropatia patellare si può sviluppare a qualsiasi età, la causa è sconosciuta, ma molto probabilmente, si tratta di un disequilibrio della muscolatura del quadricipite o di una malnutrizione della cartilagine tramite liquido intrarticolare.

Raramente una contusione diretta può scatenare simili problemi e sicuramente non dopo più di 5 mesi, infatti i dolori si presentano già subito dopo delle ore.

L'alluce valgo con pseudo-esostosi ed il problema retropatellare del ginocchio sinistro sono da mettere in relazione ad una malattia; ulteriori accertamenti vanno a carico della Cassa malati"

(doc. _ - la sottolineatura è del redattore).

In corso di causa, __________ ha privatamente consultato il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica presso la __________, il quale ha allestito il rapporto 19 febbraio 2001:

" (…).

Diagnosi: esiti di infortunio del 14.06.1999 con frattura obliqua alla base del V metatarso e fratture pluriframmentarie dei metatarsi II, III e IV del piede destro, trattate conservativamente.

Alla visita odierna, il paziente accusa dolori a tutto il piede destro ma specialmente a tutto l'avampiede. I disturbi sono legati soprattutto alle deambulazione in piano, ma peggiorano su terreni sconnessi o quando deve effettuare delle salite. Questi disturbi sono presenti da alcuni mesi a questa parte sebbene il paziente abbia a disposizione una serie di plantari, ultimi dei quali con suola rigida.

Oltre ai problemi concernenti il piede destro, il paziente accusa dolori al ginocchio sinistro che secondo lui è stato traumatizzato al momento dell'incidente. Egli afferma infatti di aver urtato il ginocchio nella caduta ed ora riferisce dolori persistenti sulla rotula e in sede del compartimento mediale.

Esame clinico: l'esame clinico del ginocchio sinistro mostra l'assenza di alcun segno di irritazione articolare con una mobilità pressoché normale, rispetto al ginocchio destro. Importante dolenzia e scroscii retro-patellari con test di Zohlen positivo. Lachmann e pivot-shift negativi. Dolenzia alla palpazione nel compartimento mediale con positivo il test di McMurray. Allo stress in valgo minima apertura mediale.

Trovo difficoltà di srotolamento nella deambulazione a destra. Deambulazione sui talloni senza particolarità, mentre è impossibile la deambulazione sulla punta del piede destro. È pure impossibile la posizione accovacciata causa dolori a livello della zona delle articolazioni metatarso-falangee del II, III e IV dito.

Dolente pure l'alluce che presenta una deformazione in valgo. Il II ed il III dito a destra, mantengono una posizione in iper-estensione e alla palpazione sono dolenti tutte le articolazioni metatarso-falangee ma specialmente l'esostosi sul dorso del IV metatarso.

Quest'ultima è molto prominente. La mobilità attiva del II, III e IV dito, praticamente ridotta solo a minimi movimenti.

Le radiografie in visione mostrano consolidate tutte le fratture con una deviazione dell'asse del III e del IV raggio in varo. Visibile pure uno speroncino osseo in sede dorsale del IV metatarsale. Presenza di alluce valgo con massiccia pseudo-esostosi sulla testa del I metatarsale.

Conclusioni

Per quanto concerne il piede destro si tratta di un'importante deformazione anatomo-funzionale con squilibrio dell'avampiede destro. Il tutto è dovuto alla presenza dell'alluce valgo nonché alla consolidazione con asse ottimale dei metatarsi e iper-estensione delle dita II e III.

Per quanto riguarda l'inabilità lavorativa posso dire che alla visita odierna certamente sussiste una limitazione sicuramente del 50% per quanto concerne l'attività di muratore, poiché per effettuare questo lavoro il paziente deve deambulare su terreni irregolari, su scale e impalcature, spesso mantenere posizioni accovacciate, alzare e portare pesi.

Certamente con un piede così dolente e deformato l'attuale professione non può essere svolta al 100%. Ciò non lo può migliorare neanche un supporto ortopedico come neppure un intervento chirurgico all'infuori di una correzione dell'alluce valgo. Per quanto concerne quest'ultimo sicuramente non è imputabile al 100% all'infortunio, sebbene una percentuale minima può essere dovuta al trasverso-piatto che è in parte conseguenza dell'infortunio e che ha potuto accelerare questa malformazione del I raggio.

Per il danno al ginocchio sinistro non posso affermare che vi sia alcuna correlazione con l'incidente del 14 giugno 1999, in quanto non vi è alcuna registrazione medica documentata all'infuori della perizia del Dr. __________ del 2 agosto 2000, che parla per una lesione del crociato anteriore ed eventualmente un menisco mediale in riferimento all'incidente.

Qui è assolutamente impossibile affermare che ciò corrisponda alla realtà poiché non ci sono documenti medici che lo attestano (vedi cartella Ospedale __________ e visite del medico di circondario della __________)"

(doc. _).

2.6. Tutto ben considerato - per quel che riguarda l'eziologia dei disturbi al ginocchio sinistro - il TCA ritiene che l’opinione del dottor __________, specialista nella materia che qui interessa, possa validamente costituire da supporto probatorio al giudizio che ora lo occupa, senza che si riveli necessario dare seguito ad ulteriori provvedimenti probatori.

A quest'ultimo proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (RCC 1986 p. 202 consid. 2d; sentenza TFA del 27 ottobre 1992 in re A.B.P.; sentenza TFA del 13 febbraio 1992 in re M.O.; sentenza TFA del 13 maggio 1991 in re A.A.; sentenza TCA del 25 novembre 1991 in re G.M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

Come poc’anzi detto, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico, non ha in concreto motivi di scostarsi dalle conclusioni dello specialista interpellato dall’__________, se si considera che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U281, p. 282; DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.).

Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, é, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss. e RAMI 1999 U356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Trattandosi del valore probante di un rapporto medico determinante é che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (cfr. RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996 pag. 191ss.; DTF 122 V 160ss. consid. 1c e riferimenti; STFA 29.9.1998 in re UAI c. F. non pubbl.).

Determinante dal profilo probatorio non é, dunque, di principio, l'origine del mezzo di prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).

In casu, le conclusioni a cui è pervenuto il dottor __________, già __________ presso il Reparto di ortopedia-traumatologia dell'Ospedale regionale di __________, a proposito della natura morbosa dei disturbi al ginocchio sinistro, appaiono a questa Corte motivate in modo senz'altro persuasivo.

Del resto, il rapporto allestito dal dottor , specialista privatamente consultato dall'assicurato, non è suscettibile di mettere in dubbio l'attendibilità dell'apprezzamento manifestato dal medico di circondario dell'. Se egli ha fatto riferimento al referto peritale 2 agosto 2000 del dottor __________, è soltanto per affermare di non aver potuto attestare la presenza delle patologie evidenziate da quest'ultimo (peraltro a seguito di un semplice esame clinico - cfr. doc. _).

Infine, non può neppure essere ignorato il fatto che __________ ha accennato, per la prima volta, a disturbi al ginocchio sinistro, a distanza di circa cinque mesi dalla data dell'evento traumatico in discussione, precisamente in occasione di un colloquio con un ispettore dell'__________ (cfr. doc. _). Da notare, a questo riguardo, che né i medici dell'Ospedale regionale di __________, dove l'assicurato è rimasto degente dal 14 al 18 giugno 1999 (cfr. doc. _), né il dottor __________, spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. _) né ancora il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. _), avevano avuto modo di diagnosticare il benché minimo problema a livello del ginocchio sinistro.

Per quel che concerne l'alluce valgo, lo scrivente TCA ritiene, per contro, che ai referti del dottor __________ non possa venir riconosciuto sufficiente valore probante necessario per poter vagliare, con cognizione di causa, la presente lite. In effetti, essi non rispettano i requisiti minimi, posti dalla giurisprudenza federale, che un rapporto medico deve presentare affinché possa essergli attribuito valore probante (cfr. RAMI 1991 U133, p. 311ss.).

In questo ordine d'idee, è opportuno nuovamente ricordare che la nostra Alta Corte, ancora di recente, ha ribadito che il riconoscimento del pieno valore probante ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze dell'assicuratore, presuppone che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. DTF 125 V 351).

In concreto, il medico di circondario dell'__________ ha sì affermato che l'alluce valgo con pseudo-esostosi va messo in relazione con una malattia (cfr. doc. _), tuttavia egli ha completamente omesso di motivare questa sua opinione da un profilo medico-scientifico. Ciò è insoddisfacente, considerato, da un canto, che il dottor __________, anch'esso chirurgo ortopedico, che pure ha diagnosticato l'esistenza di un alluce valgo, aveva categoricamente negato la presenza di fattori extra-traumatici (cfr. doc. _) e, dall'altro, che il dottor __________, con il suo referto peritale 19 febbraio 2001, ha pur evocato la possibilità che la succitata affezione rappresenti una parziale conseguenza dell'infortunio assicurato, motivando scientificamente questa sua tesi (cfr. doc. _).

In esito a quanto precede, questa Corte ritiene che l'__________ non abbia posto in atto tutto quanto era possibile per delucidare compiutamente l'aspetto eziologico, e ciò contravvenendo al disposto dell'art. 47 cpv. 1 LAINF (cfr., al riguardo, A. Maurer, op. cit., p. 261s.).

2.7. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all’assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.

Un rinvio all’assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.

Secondo la più recente giurisprudenza del TFA, comunque, simile rinvio può costituire un diniego di giustizia in particolare quando, una semplice perizia giudiziaria o una misura d’istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto (cfr. RAMI 1993 U170, p. 136s.).

Tale giurisprudenza é stata criticata dalla dottrina.

In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993, p. 560.

L’autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui é compito dell’assicuratore accertare d’ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).

Il risultato della giurisprudenza citata é - secondo l’autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza (art. 108 cpv. 1 lett. a LAINF) - costi che, invece, incombono agli assicuratori.

Nemmeno l’argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all’assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d’altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l’assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).

Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.

Pertanto, in concreto, la decisione su opposizione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all'__________, affinché abbia a chiarire - sottoponendo la pratica ad uno specialista di sua fiducia - la natura dei disturbi accusati da __________ all'alluce del piede destro.

Successivamente, l'assicuratore LAINF convenuto dovrà, se del caso, emanare una nuova decisione formale, mediante la quale determinarsi in merito al diritto a prestazioni.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

§ La decisione su opposizione 30.10.2000 è annullata.

§§ L’incarto é rinviato all'__________ affinché - chiarita l'eziologia dei disturbi lamentati dall'assicurato all'alluce del piede destro - renda, se del caso, una nuova decisione.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L'__________ verserà all'assicurato l'importo di fr. 600.-- a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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