LAINF shoulder injury: remand for medical clarificationGenerato dall'IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2000.53

Data decisione, Autorità: 12.10.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 35.2000.00053

mm

Lugano 12 ottobre 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

con redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 11 luglio 2000 di

__________,

contro

la decisione del 11 aprile 2000 emanata da

__________,

rappr. da: __________,

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 15 ottobre 1999, __________ - docente di educazione fisica presso la Scuola media di __________ - ha annunciato al proprio assicuratore infortuni, la __________, che, il 1° ottobre 1999, aveva accusato dei dolori alla spalla destra, al termine di una giornata di lezioni trascorsa, prevalentemente, sugli anelli oscillanti. Quale lesione, l'assicurato ha espressamente indicato uno stiramento del muscolo sovraspinato con coinvolgimento del trapezio (cfr. doc. _).

In data 27 gennaio 2000, il medico curante dell'assicurato, il dottor __________, ha posto la diagnosi di periartropatia omeroscapolare della spalla destra (cfr. doc. _).

1.2. Con decisione formale 9 febbraio 2000, la __________ ha negato il proprio obbligo contributivo relativamente ai disturbi annunciati da __________, facendo difetto tanto un infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 OAINF quanto una lesione parificata ai postumi d'infortunio giusta l'art. 9 cpv. 2 OAINF (doc. _).

Avverso la predetta decisione, l'assicurato ha interposto opposizione (doc. _).

1.3. Nell'ambito della procedura d'opposizione, l'assicuratore LAINF ha provveduto ad interpellare il dottor __________, chiedendogli di voler precisare "… se nel corso delle visite mediche effettuate ha potuto verificare l'esistenza di uno stiramento muscolare o se la diagnosi è stabilizzata ad un "PHS spalla ds, dolore nella spalla ds" (doc. _).

In data 22 marzo 2000, il medico curante ha dichiarato che il suo paziente soffre di uno "strappo muscolare M. infraspinatus ds" (doc. _).

1.4. Il 14 aprile 2000, la __________ ha respinto l'opposizione interposta da __________, ribadendo, in sostanza, il contenuto della sua prima decisione (doc. _).

1.5. Con tempestivo ricorso 11 luglio 2000, l'assicurato ha chiesto che la __________ venga condannata ad assumere il caso annunciatole il 15 ottobre 1999, osservando, in particolare, quanto segue:

" 2. In risposta ai punti B,C,D

B. Non è vero che la __________. (Sig. __________) tentò di convenire un incontro con il sottoscritto in data 2.11.99 e che l'assicurato si rifiutò. Come voleva o poteva il Sig. __________ fissare un incontro se, come mi disse, non era al corrente del caso e non era neppure in possesso dell'annuncio d'infortunio, tanto da pregarmi di inviargli copia della mia copia? (pto. 1 alleg. 2).

C. Mi sembra che in questo caso mancasse il fattore esterno straordinario.

D. Anche la seconda diagnosi del 22.3.00 (alleg. 3) parla comunque di lesioni muscolari (muscolo M. infraspinatus): stiramento o strappo muscolare sono azioni repentine, involontarie e lesive ed equiparate all'infortunio anche se non dovute a un fattore esterno straordinario (OAINF art. 9).

Ma poi, come può una specialista in reumatologia emettere un giudizio o una diagnosi (da me non vista) sulla base di due atti medici?

È evidente pertanto che la controparte tenti (a mio parere invano) di dimostrare che la lesione da me subita sia attribuibile a malattia o a fenomeni degenerativi dell'apparato locomotorio.

L'allegato 4 dovrebbe smentire questa tesi della controparte.

3. Sui considerandi E.

E1. Tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia senza disporre di dati certi ed oggettivi per la controparte non è possibile.

E2. Già ripetuto precedentemente alla lettera C.

Forse ora, attraverso una descrizione più ampia dell'evento (pto. 1) anche per la controparte la realtà dei fatti appare più verosimile.

E3. Si ribadisce nuovamente (pto. 1) che l'indicazione della "natura della lesione" cioè di stiramento da me riportata sul formulario-annuncio non fu personale o partorita da fervida immaginazione bensì esternata dal Dott. __________ quale 1. diagnosi in occasione della prima visita del 13.10.99.

Mi risulta inoltre che la diagnosi "PHS spalla ds" cioè dolore alla spalla destra non significa necessariamente che il soggetto manifesti fenomeni degenerativi (artrosi), tenuto conto anche dell'unicità dell'evento e che, come confermato dalla Cassa malati __________ (alleg. 4) in precedenza il sottoscritto non è mai stato in cura per disturbi degenerativi alle spalle.

E4. Sembra chiaro che l'infelice 1. diagnosi di "PHS" sia il principale appiglio per la controparte che, in seguito alla formulazione della successiva (non ritrattata) diagnosi, non è che non possa ma non voglia prendere in considerazione.

E ciò semplicemente perché "PHS spalla ds" non rientra nell'elenco esaustivo dell'art. 9 cpv. 2 OAINF.

4. In conclusione

a) Tenuto conto dello svolgimento dei fatti appare infelice e quantomeno discutibile la formulazione della 1. diagnosi del Dott. __________ giunta per di più troppo tardiva (27.1.00).

b) Tale ritardo è comunque da spiegare e comprendere nell'ottica del grave incidente stradale che aveva coinvolto tempo prima il dott. __________ che rimase fra la vita e la morte ed ancora adesso non ha recuperato tutte le sue facoltà. (…).

c) Fin dalla nascita il sottoscritto fu affiliato presso la cassa malati __________ e ciò fino al 31.12.1999.

Dall'allegato 4 si estrapola che il sottoscritto non ha mai causato spese per cure riguardanti fenomeni degenerativi fino al 31.12.98. Nel 1999 il sottoscritto non ha mai fatto ricorso alla Cassa malati __________.

Cade pertanto la tesi della controparte che insistentemente e ripetutamente vogliono il sottoscritto affetto cioè malato di artrosi, reumatismi, arteriosclerosi etc.

Fortunatamente, ringraziando Dio, il sottoscritto ha sempre goduto e gode di ottima salute" (I).

1.6. La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).

Nel merito

2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se la __________ debba o meno essere ritenuta responsabile dell'evento 1° ottobre 1999.

2.3. Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono con­cesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio non professionale e di malattie professionali.

Questa Corte deve, dapprima, esaminare se, in data 1° ottobre 1999, l’assicurato é o meno rimasto vittima di un infortunio ai sensi di legge.

2.4. Secondo l'art. 9 cpv. 1 OAINF, per infortunio si intende l'azione repenti­­­na, invo­­­­­­­­­­­­lon­taria e lesiva che colpisce il corpo umano, do­vuta a un fattore esterno straordinario.

Questa definizione riprende quasi testualmente quella elaborata nel precedente regime da dottrina e giurisprudenza (cfr. DTF 118 V 61ss.; 118 V 283 consid. 2a e rif.; 116 V 138 consid. 3a e 147 consid. 2a).

Cinque sono gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:

"

• l'involontarietà

• la repentinità

• il danno alla salute (fisica o psichica)

• un fattore causale esterno

• la straordinarietà di tale fattore"

(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 44-51).

Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

2.5. Il legislatore federale ha dato, per la prima volta, la definizione dell'infortunio in un testo di legge nella LAMal entrata in vigore il 1° gennaio 1996.

Riportando una versione semplificata del testo adottato dalla Commissione del Consiglio degli Stati all'art. 4 cpv. 1 del progetto di legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, l'art. 2 cpv. 2 LAMal sancisce che é considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica (cfr. STFA 23.5.1996 in re B.).

2.6. Si evince dalla nozione stessa d'infortunio (sia ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 OAINF sia ai sensi dell'art. 2 cpv. 2 LAMal) che il carattere straordinario non concerne gli effetti del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto tale.

Pertanto, é irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni grave o inabituali.

Il fattore esterno é considerato come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire quotidiane o abituali (DTF 118 V 61 consid. 2b; 118 V 283 consid. 2a; RAMI 1993 p. 157ss, consid. 2a; STFA 23.5.1996 in re B.

2.7. In concreto, le parti appaiono concordi nel ritenere che l'assicurato, in data 1° ottobre 1999, non rimase vittima di un infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 OAINF.

Lo scrivente TCA, da parte sua, non può che fare propria quest'opinione, nella misura in cui, dalla descrizione dell'evento, così come è stata formulata dall'insorgente, non emerge la presenza di un fattore esterno straordinario. In particolare, _____________ non ha affatto preteso d'aver compiuto un movimento scoordinato del corpo, prodottosi in circostanze esterne manifestamente insolite, impreviste, fuori programma (cfr. doc. _).

2.8. L’art. 9 cpv. 2 OAINF - nella versione introdotta con la modifica del 15 dicembre 1997, applicabile, in casu, in forza dell’art. 147a OAINF - prevede che se non attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi, le seguenti lesioni corporali, il cui elenco é definitivo, sono equiparate all’infortunio, anche se non dovute a un fattore esterno straordinario:

a. fratture;

b. lussazioni di articolazioni;

c. lacerazioni del menisco;

d. lacerazioni muscolari;

e. stiramenti muscolari;

f. lacerazioni dei tendini;

g. lesioni dei legamenti;

h. lesioni del timpano.

L'elenco è esaustivo: esso non può essere fatto oggetto di un'interpretazione estensiva, in particolare per analogia (DTF 114 V 208ss. consid. 3c; RAMI 1988 p. 372 e 375; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 58; A. Maurer, op. cit., p. 202).

La nozione di lesione parificata ad infortunio persegue lo scopo d’attenuare, in favore dell’assicurato, il rigore risultante dalla distinzione che il diritto federale opera fra malattia ed infortunio. Gli assicuratori infortuni LAINF devono assumersi un rischio che, in ragione della succitata distinzione, dovrebbe in principio essere coperto dall’assicurazione malattie (SVR 1998 UV22, p. 81s.; DTF 123 V 44 e 45 consid. 2b, 116 V 155 consid. 6c, 114 V 301 consid. 3c; RAMI 1988 U57 p. 373 consid. 4b; A. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung, in SZS 1996, p. 84).

Per ammettere l’esistenza di un nesso di causalità naturale, é sufficiente che l’evento infortunistico sia parzialmente all’origine del danno alla salute (DTF 123 V 45 consid. 2b, 117 V 360 consid. 4a). D’altro canto, le lesioni enumerate all’art. 9 cpv. 2 OAINF lett. a-h devono avere avuto una causa esterna, senza la quale non si può parlare di lesione assimilata ad infortunio (DTF 123 V 45 consid. 2b, 116 V 147s consid. 2c, 114 V 301 consid. 3c; RAMI 1988 U57 p. 373 consid. 4b; Bühler, op. cit., p. 87).

Secondo la dottrina inerente le assicurazioni sociali, l’avverbio “indubbiamente” non é che l’espressione dell’esigenza generale, a cui é subordinato il diritto a prestazioni, di un nesso causale naturale fra evento infortunistico e la lesione compresa nella lista di cui all’art. 9 cpv. 2 OAINF. Il suddetto presupposto fa difetto qualora una delle lesioni comprese nella lista é indubbiamente - ovverosia esclusivamente - attribuibile ad una malattia (cfr. A. Bühler, op. cit., p. 99).

2.9. Ritornando al caso di specie, la _____________ ha negato il proprio obbligo prestativo, facendo valere che la diagnosi di periartropatia omeroscapolare, posta dal dottor ________con certificato 27 gennaio 2000 (doc. _), non rientra fra quelle esaustivamente enumerate all'art. 9 cpv. 2 OAINF.

L'assicuratore LAINF convenuto si è, altresì, rifiutato di prendere in considerazione la diagnosi di strappo muscolare a livello dell'infraspinato destro, formulata, anch'essa, dal medico curante dell'insorgente, in data 22 marzo 2000 (doc. _), giacché espressa senza aver preliminarmente sottoposto __________ ad indagini diagnostiche. D'altro canto, "ritenuto pure che possibile origine dei disturbi dell'assicurato possono essere fenomeni degenerativi e che non sono dati ulteriori referti diagnostici atti a suffragare una nuova diagnosi, non si può riconoscere data con il grado della verosimiglianza preponderante, necessaria nell'ambito delle assicurazioni sociali, una diagnosi di "strappo muscolare" …" (cfr. doc. _, p. 3).

Tutto ben considerato, questa Corte ritiene che la __________ non abbia posto in atto tutto quanto era possibile per delucidare compiutamente l'aspetto eziologico, e ciò contravvenendo al disposto dell'art. 47 cpv. 1 LAINF (cfr., al riguardo, A. Maurer, op. cit., p. 261s.).

In effetti - pur dovendo decidere su una questione di natura prettamente medica - agli atti non figura alcuna valutazione medica della fattispecie degna di questo nome: tale non può ovviamente essere considerata la nota riassuntiva di un colloquio che avrebbe avuto luogo il 31 marzo 2000, fra una dipendente dell'assicuratore LAINF convenuto e la dott.ssa __________, reumatologa presso la Clinica __________ (cfr. doc. _).

2.10. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all’assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.

Un rinvio all’assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.

Secondo la più recente giurisprudenza del TFA, comunque, simile rinvio può costituire un diniego di giustizia in particolare quando, una semplice perizia giudiziaria o una misura d’istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto (RAMI 1993, p. 136ss.).

Tale giurisprudenza é stata criticata dalla dottrina.

In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993, p. 560.

L’autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui é compito dell’assicuratore accertare d’ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet et Ritter, op. cit., p. 176).

Il risultato della giurisprudenza citata é - secondo l’autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza (art. 108 cpv. 1 lett. a LAINF) - costi che, invece, incombono agli assicuratori.

Nemmeno l’argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all’assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d’altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l’assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).

Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.

Pertanto, in concreto, la decisione su opposizione impugnata va annullata e l’incarto rinviato alla __________, affinché abbia a chiarire - sottoponendo la pratica ad uno specialista di sua fiducia - la natura dei disturbi accusati da __________ alla spalla destra. Successivamente, l'assicuratore LAINF convenuto dovrà, se del caso, emanare una nuova decisione formale, mediante la quale determinarsi in merito al diritto a prestazioni.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

Di conseguenza, la decisione impugnata é annullata e l’incarto é rinviato alla __________ affinché - chiarita l'eziologia dei disturbi lamentati dall'assicurato alla spalla destra - renda, se del caso, una nuova decisione.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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