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Appealable decision required for transfer to geriatric ward

ZZ.1991.52Altro tribunale12 nov 1991Partially Granted

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The insured was transferred from the acute ward to the geriatric ward of Kantonsspital Olten. The insurer later informed her that the daily hospital allowance would be reduced, but it had not previously issued a formal, appealable decision about the transfer and the benefit reduction. The court partially upheld the complaint and held that the insurer must retroactively issue a reasoned decision covering the stay on the geriatric ward from 23 February to 18 July 1991 and its effect on benefits, so that the insured can challenge it if necessary.

Massima Omnilex

Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KVG; appealable decision required for reduction of hospital benefits following transfer from acute to geriatric ward. Where a health insurer considers that a patient no longer requires acute-care treatment and therefore reduces the daily benefit, the insured or her relatives must be notified by a formal decision capable of appeal. A mere informal communication is insufficient when the measure affects the scope of benefits and gives rise to a dispute over medical necessity and cost liability (consid. 2).

Testo completo

Geschäftsnummer:** ZZ.1991.52**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:13.11.1991
FindInfo-Nummer:O_VS.2015.87
Titel:** KGV - beschwerdefähige Verfügung erforderlich bei Verlegung von Akut- auf Geriatrieabteilung**
Resümee:** Art. 12 Art. 2 Ziff. 2 Krankenversicherungsgesetz (KVG). Verlegung von der Akut- auf die Geriatrieabteilung eines Spitals. Die Kasse hat dem Versicherten bzw. dessen Angehörigen die Verlegung von der Akutabteilung auf die Geriatrieabteilung eines Spitals und die sich daraus ergebende Reduktion der Kassenleistungen mittels einer beschwerdefähigen Verfügung zu eröffnen.**
SOG 1991 Nr. 52 ** Art. 12 Art. 2 Ziff. 2 Krankenversicherungsgesetz (KVG).*Verlegung von der Akut- auf die Geriatrieabteilung eines Spitals. Die Kasse hat dem Versicherten bzw. dessen Angehörigen die Verlegung von der Akutabteilung auf die Geriatrieabteilung eines Spitals und die sich daraus ergebende Reduktion der Kassenleistungen mittels einer beschwerdefähigen Verfügung zu eröffnen. Mit Verfügung vom 18. Juni 1991 gab die Krankenkasse K. der bei ihr versicherten X. bekannt, das Kantonsspital Olten teile ihr mit Schreiben vom 10. Juni 1991 mit, dass die Verlegung in ein Pflegeheim prinzipiell möglich sei. Sie müsse daher davon ausgehen, dass keine medizinischen Gründe für die Behandlung auf der Geriatrie mehr vorlägen, so dass auch ihre Leistungspflicht neu überprüft werden müsse. Nach ständiger Rechtsprechung habe die Kasse das Recht, Behandlungen, die durch weniger kostspielige Massnahmen ersetzt werden könnten, abzulehnen. Aus diesen Gründen befriste sie ihre Leistungspflicht auf den 14. Juli 1991. Bis zu diesem Zeitpunkt könne sie ihr Fr. 82.- und ab dem 15. Juli 1991 lediglich die Pflegepauschale von Fr. 16.- pro Tag ausrichten. Erst mit dieser Verfügung und mithin nebenbei wurde X. bzw. ihren Angehörigen von der Krankenkasse K. auch zur Kenntnis gebracht, dass ihr seit ihrer Verlegung von der Akut- auf die Geriatrieabteilung, welche am 23. Februar 1991 stattgefunden hatte, statt Fr. 215.- nurmehr eine Tagespauschale von Fr. 82.- zustehe. In der Folge erhob X. gegen die Verfügung der Krankenkasse Beschwerde beim Kantonalen Versicherungsgericht. Zur Begründung führte sie u.a. aus, die Herabsetzung der Leistungspflicht auf die Pflegepauschale von Fr. 82.- pro Tag ab 23. Februar 1991 sei ihr durch die Krankenkasse K. nie mitgeteilt worden. Sie hätte also damals gar keine Beschwerdemöglichkeit gehabt. Sie fordere daher, dass die Beschwerdegegnerin bis mindestens 31. Juli 1991 die volle Tagespauschale von Fr. 215.- übernehme. Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn erkannte in teilweiser Gutheissung der Beschwerde, die Kasse Y. habe über den Aufenthalt der Beschwerdeführerin auf der Geriatrieabteilung des Kantonsspitals Olten vom 23. Februar bis 18. Juli 1991 und ihre diesbezügliche Leistungspflicht nachträglich eine beschwerdefähige Verfügung zu erlassen. Aus der Begründung: Nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KVG müssen die Krankenkassen bei Aufenthalt in der Heilanstalt die zwischen dieser und der Kasse vertraglich festgelegten Leistungen, mindestens aber die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege erbringen (RSKV 1982 S. 40). Gemäss geltender Rechtsprechung begründet der blosse Aufenthalt in einer Heilanstalt noch keinen Anspruch auf Spitalleistungen. Zusätzlich muss der Versicherte eine Krankheit aufweisen, die einen Spitalaufenthalt aus medizinischer Sicht erforderlich macht, d.h. der Versicherte muss spitalbedürftig sein. Im Entscheid des EVG vom 11.8.1977 i.Sa. D.E. (RSKV 1977 S. 171) wird dazu u.a. ausgeführt, "die Kassen haben das Recht, die Übernahme von therapeutischen Massnahmen, die unnötig sind oder durch weniger kostspielige Behandlungen ersetzt werden könnten, abzulehnen. Ebenso können sich die Versicherten nicht auf Kosten der Kasse in eine Heilbehandlung begeben, wenn sie gar nicht krank sind. Im Falle einer Krankheit, die einen Heilanstaltsaufenthalt notwendig macht, können sie nicht in eine kostspielige, für eine intensive Pflege von Kranken eingerichtete Heilanstalt eintreten oder darin verweilen, wenn sie eine solche Behandlung nicht nötig haben und in einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspielgen Heilanstalt richtig gepflegt werden könnten; tun sie dies trotzdem, so könne sie nicht die für die teuerste Spitalkategorie vorgesehenen Versicherungsleistungen beanspruchen. Die Wahl unter den Heilanstalten mit dem Anspruch auf die entsprechenden Kassenleistungen sind auf diejenigen Anstalten oder Abteilungen beschränkt, die zur Behandlung jener Kategorie von Kranken bestimmt sind, zu denen der Versicherte vom medizinischen Standpunkt aus gehört" (siehe dazu auch BGE 115 V 48 f. E 3b aa). Gemäss Art. 5 des Vertrages zwischen den Solothurner Spitälern und dem Kantonalverband Solothurnischer Krankenkassen betreffend die stationäre Behandlung von Kassenpatienten der Allgemeinen Abteilung, welcher am 1. Januar 1990 in Kraft trat und bis 31. Dezember 1991 gilt, wird den Verbandskassen ab dem 91. Aufenthaltstag der im Anhang genannte Ansatz (per 1990 Fr. 195.- und per 1991 Fr. 215.-) in Rechnung gestellt. In begründeten Fällen kann die Akuttaxe auch nach dem 91. Tag verrechnet werden. Die Vertragsspitäler erlassen in diesen Fällen eine entsprechende Anzeige an die Verbandskassen unter Beilage eines Arztzeugnisses. Anderseits steht den Verbandskassen das Recht zu, in Zweifelsfällen bei den Spitälern abzuklären, ob die Voraussetzungen zur Verrechnung des Ansatzes ab dem 91. Tag bereits vor dem 91. Aufenthaltstag gegeben sind. Wenn diese Voraussetzung erfüllt ist, hat die Kasse dem Versicherten eine beschwerdefähige Verfügung zuzustellen, mit Kopie an das Spital. Die Beschwerdegegnerin reduzierte ihre tägliche Leistung per 23. Februar 1991 von Fr. 215.- auf Fr. 82.- mit der Begründung, die Beschwerdeführerin sei am genannten Datum auf die Geriatrieabteilung des Kantonsspitals Olten übergetreten. Streitgegenstand bildet die Frage, ob diese Leistungsreduktion begründet ist oder nicht bzw. ob die Kasse der Versicherten oder deren Angehörigen die Verlegung von der Akutabteilung auf die Geriatrieabteilung und die sich daraus ergebende Reduktion der Kassenleistungen mittels einer beschwerdefähigen Verfügung hätte eröffnen müssen. Es ist unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin am 23. Februar 1991 nicht davon in Kenntnis setzte, dass die Verlegung von der Akutabteilung auf die Geriatrieabteilung des Kantonsspitals Olten die Reduktion der Tagespauschale von Fr. 215.- auf Fr. 82.- zur Folge hat. Diese Information erhielt die Beschwerdeführerin erst mit der angefochtenen Verfügung vom 18. Juni 1991. In der Folge entstand zwischen der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin ein Streit über das Vorliegen einer medizinischen Indikation für die erwähnte Verlegung und die sich daraus ergebenden finanziellen Folgen für die Beschwerdeführerin. Aus der angefochtenen Verfügung wird nicht ersichtlich, wie die Beschwerdegegnerin die Verlegung der Beschwerdeführerin von der Akut- auf die Geriatrieabteilung begründet. Ebenso ergibt sich aus der dagegen erhobenen Beschwerde nicht hinreichend klar, was die Beschwerdeführerin materiell gegen den Verlegungsentscheid einzuwenden hat. Unter diesen Umständen kann im Moment über dessen Rechtmässigkeit nicht entschieden werden. Es erscheint vielmehr als angezeigt, dass die Beschwerdegegnerin über den Aufenthalt der Beschwerdeführerin auf der Geriatrieabteilung des Kantonsspitals Olten vom 23. Februar bis 18. Juli 1991 und ihre diesbezügliche Leistungspflicht nachträglich eine begründete Verfügung erlässt, gegen welche die Beschwerdeführerin bei begründetem Anlass erneut beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Beschwerde führen könnte (Art. 30 KVG; Statuten der Krankenkasse K; siehe auch Art. 5 des Vertrages zwischen den Solothurner Spitälern und dem Kantonalverband Solothurnischer Krankenkassen betreffend die stationäre Behandlung von Kassenpatienten der Allgemeinen Abteilung). * Versicherungsgericht, Urteil vom 13. November 1991

Parole chiave

health insurancehospital benefitsappealable decisionward transferbenefit reductionmedical necessity

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Questioni giuridiche chiave estratte da Omnilex

Questione giuridica chiave

Whether the transfer from the acute ward to the geriatric ward and the resulting reduction in daily benefits had to be communicated by an appealable decision.

Decisione estratta

Yes. The insurer had to issue a reasoned, appealable decision informing the insured or her relatives of the transfer and the corresponding reduction in benefits.

Motivazione estratta

The reduction affected the insured's legal position and triggered a dispute over medical necessity and financial consequences. Since no prior notice had been given, the legality of the reduction could not be assessed without a formal decision.

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