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EL refund not time-barred after residence change

VSBES.2018.106Altro tribunale11 giu 2018Dismissed

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Sintesi Omnilex

The appellant challenged a cantonal compensation office decision that retrospectively recalculated his EL after it emerged that he had left the care home in April 2015 and lived in his own apartment from 1 May 2015. The court held that the home-based calculation had been wrong and that the refund of CHF 83,193 was materially correct. It further held that the one-year limitation period under Art. 25 ATSG began only when the office received the address-change notice at the end of November 2017. The appeal was dismissed; no party compensation or court costs were awarded.

Massima Omnilex

Art. 25 ATSG; retroactive correction of EL and commencement of the limitation period for repayment claims. Where EL were awarded on the basis of an incorrect factual assumption concerning residence in a home, the decision may be corrected retroactively by reconsideration or revision under Art. 53 ATSG. The one-year relative period of Art. 25 Abs. 2 ATSG begins only when the authority, exercising reasonable diligence, should have recognized the overpayment on a second occasion; the original erroneous award does not itself trigger the period. For periodic benefits, each monthly payment is subject to its own time calculation, but amounts paid within one year before the refund order cannot be time-barred (consid. 4–5).

Testo completo

Geschäftsnummer:** VSBES.2018.106**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:12.06.2018
FindInfo-Nummer:O_VS.2018.153
Titel:** Ergänzungsleistungen IV**
Resümee:
Urteil vom 12. Juni 2018 Es wirken mit: Präsident Flückiger Oberrichter Kiefer Oberrichter Marti Gerichtsschreiberin Fischer In Sachen ** A.___** vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Thomann Beschwerdeführer gegen ** Ausgleichskasse Kt. Solothurn,** Postfach 116, 4501 Solothurn, Beschwerdegegnerin betreffend ** Ergänzungsleistungen IV** (Einspracheentscheid vom 26. März 2018) zieht das Versicherungsgericht in ** Erwägung**: I. 1. 1.1 Dem 1952 geborenen A.___ (nachfolgend: Beschwerdeführer) wurde rückwirkend ab 1. März 2012 eine ganze Rente der Invalidenversicherung zugesprochen (Akten der Ausgleichskasse [AK-Nr.] 25). Er meldete sich daraufhin im März 2014 zum Bezug von Ergänzungsleistungen an (AK-Nr. 1). Als Adresse gab er das Heim B.___, an. Die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) klärte die Verhältnisse ab und holte insbesondere Ausweise des Heims B.___ über die Pensions- und Betreuungskosten (Taxen) ab Anfang 2012, 2013 2014 (AK-Nr. 6) sowie 2015 (AK-Nr. 20) ein. 1.2 Mit Verfügung vom 30. August 2015 (AK-Nr. 56) sprach die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer rückwirkend ab 1. März 2012 Ergänzungsleistungen zu seiner Rente der Invalidenversicherung zu. Für die Zeit ab 1. Januar 2013 wurde bei den Ausgaben eine Tagestaxe für den Heimaufenthalt in der Höhe von CHF 158.00 pro Kalendertag berücksichtigt (vgl. Berechnungsblätter, AK-Nr. 58, 62, 64). Am 28. Dezember 2015 erging die Verfügung über den EL-Anspruch ab 1. Januar 2016 (AK-Nr. 79), am 28. Dezember 2016 diejenige über den EL-Anspruch ab 1. Januar 2017 (AK-Nr. 91). Diese Verfügungen basierten weiterhin auf einer Berechnung für Heimbewohner mit einer Tagestaxe von CHF 158.00 (vgl. Berechnungsblätter, AK-Nr. 81 und 92). Sämtliche Verfügungen wurden dem Beschwerdeführer an die Adresse [...] eröffnet. 1.3 Am 1. September 2017 wurde die IV-Rente durch eine AHV-Altersrente abgelöst. Die Beschwerdegegnerin legte mit Verfügung vom 4. September 2017 die Ergänzungsleistung ab 1. September 2017 neu fest (AK-Nr. 115). Die Beurteilung basierte weiterhin auf einer Berechnung für Heimbewohner mit einer Tagestaxe von CHF 158.00 (vgl. Berechnungsblatt, AK-Nr. 116). 2. 2.1 Am 29. November 2017 ging bei der Beschwerdegegnerin eine Adressänderungsanzeige ein. Der Beschwerdeführer teilte mit, er ziehe per 1. Dezember 2017 von der [...] in [...] an die [...] in [...] um (AK-Nr. 130). Auf telefonische Nachfrage vom 4. Dezember 2017 erhielt die Beschwerdegegnerin vom Heim B.___ die Auskunft, der Beschwerdeführer sei per 30. April 2015 aus dem Heim ausgetreten (AK-Nr. 131). Die Beschwerdegegnerin holte daraufhin beim Beschwerdeführer die Mietverträge über die von ihm ab 1. Mai 2015 respektive 1. November 2017 bewohnten Wohnungen ein (AK-Nr. 137 S. 2 f., 140 S. 2 f.). 2.2 Mit Verfügung vom 12. Januar 2018 (AK-Nr. 143) legte die Beschwerdegegnerin die dem Beschwerdeführer zustehenden Ergänzungsleistungen rückwirkend ab 1. Mai 2015 bis 31. August 2017 neu fest. Anstelle der Berechnung für Heimbewohner (mit Tagestaxe und Betrag für persönliche Auslagen) wurde eine solche für zu Hause lebende Personen (mit Mietzins und Betrag für den Lebensbedarf) vorgenommen (vgl. Berechnungsblätter, AK-Nr. 144 - 146). Mit derselben Verfügung forderte die Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer die Differenz zwischen den ausbezahlten Beträgen und dem niedrigeren, neu ermittelten Anspruch für die Zeit vom 1. Mai 2015 bis 31. August 2017 in der Höhe von CHF 70'588.00 (28 Monate à CHF 2'521.00) zurück. 2.3 Mit einer separaten, ebenfalls vom 12. Januar 2018 datierten Verfügung (AK-Nr. 147) setzte die Beschwerdegegnerin ausserdem den EL-Anspruch für die Zeit ab 1. September 2017 neu fest. Gleichzeitig forderte sie einen Betrag von CHF 12'605.00, entsprechend der Differenz zwischen erfolgten Auszahlungen und neu ermitteltem Anspruch für die Zeit von September 2017 bis Januar 2018 (5 Monate à CHF 2'521.00) zurück. 3. 3.1 Der Beschwerdeführer liess am 29. Januar 2018 Einsprache gegen die beiden Verfügungen vom 12. Januar 2018 erheben (AK-Nr. 151). Diese wurde am 5. März 2018 begründet (AK-Nr. 157). 3.2 Mit Einspracheentscheid vom 26. März 2018 (AK-Nr. 161; Aktenseiten [A.S.] 1 ff.) wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache ab. 4. Gegen diesen Einspracheentscheid lässt der Beschwerdeführer am 18. April 2018 Beschwerde an das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn erheben. Er stellt und begründet folgende Rechtsbegehren (A.S. 4 ff.): 1. Es sei der Einspracheentscheid vom 26. März 2018 sowie die diesem zugrundeliegende Verfügung vom 12. Januar 2018 betreffend Rückforderung für den Zeitraum vom 1. Januar 2015 bis 31. August 2017 und die Verfügung vom 12. Januar 2018 betreffend Rückforderung für den Zeitraum vom 1. September 2017 bis 31. Januar 2018 der Ausgleichskasse des Kantons Solothurn vollumfänglich aufzuheben. 2. Es sei von einer Rückforderung von Ergänzungsleistungen in der Höhe von insgesamt CHF 83'193.00 gegen den Beschwerdeführer abzusehen. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. 5. Die Beschwerdegegnerin schliesst in ihrer Beschwerdeantwort vom 17. Mai 2018 auf Abweisung der Beschwerde (A.S. 13 f.). 6. Der Vertreter des Beschwerdeführers reicht am 5. Juni 2018 eine Kostennote ein (A.S. 16 ff.). 7. Auf die Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den folgenden Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen. II. 1. 1.1 Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. 1.2 Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Ergänzungsleistungen für die Zeit ab 1. Mai 2015 sowie die aus der rückwirkenden Neuberechnung resultierende Rückforderung von insgesamt CHF 83'193.00. 2. 2.1 Die jährliche Ergänzungsleistung entspricht dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung [ELG, SR 831.30]). 2.2 Bei Personen, die dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital leben, werden als Ausgaben insbesondere die Tagestaxe des Heims sowie ein vom Kanton zu bestimmender Betrag für persönliche Auslagen anerkannt (Art. 10 Abs. 2 ELG). Bei Personen, die nicht dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital leben, werden dagegen ein Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf (bei alleinstehenden Personen CHF 19'290.00 pro Jahr) sowie der Mietzins einer Wohnung und die damit zusammenhängenden Nebenkosten (bei alleinstehenden Personen bis zu einem Höchstbetrag von CHF 13'200.00 pro Jahr) anerkannt (Art. 10 Abs. 1 ELG). 2.3 Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war (sogenannte prozessuale Revision; Art. 53 Abs. 1 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]). 2.4 Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG). 3. 3.1 Aufgrund der Aktenlage und der Vorbringen der Parteien steht fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer während des hier relevanten Zeitraums ab 1. Mai 2015 nicht (mehr) im Heim B.___, sondern in einer eigenen Wohnung gelebt hat. Dementsprechend wäre die ihm zustehende Ergänzungsleistung nicht nach den Regeln für Heimbewohner (mit Tagestaxe und Betrag für persönliche Auslagen, E. II. 2.1 hiervor), sondern nach denjenigen für zu Hause wohnende Personen (mit Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf und Miete, E. II. 2.2 hiervor) zu berechnen gewesen. Die dem Beschwerdeführer für die Zeit vom 1. Mai 2015 zugesprochenen und ausgerichteten Ergänzungsleistungen basierten auf einer falschen Berechnung, weil von einem falschen Sachverhalt (weiterhin bestehender Heimaufenthalt) ausgegangen wurde. Die Beschwerdegegnerin hat die Berechnung daher grundsätzlich zu Recht rückwirkend korrigiert: Falls der Fehler von Anfang an erkennbar gewesen wäre, liegt ein Anwendungsfall einer Wiedererwägung gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG (E. II. 2.4 hiervor) vor; war der Fehler nicht erkennbar, bildet seine nachträgliche Entdeckung einen Grund für eine prozessuale Revision nach Art. 53 Abs. 1 ATSG (E. II. 2.3 hiervor). 3.2 Mit den angefochtenen Verfügungen vom 12. Januar 2018 wurde der Anspruch für den Zeitraum vom 1. Mai 2015 bis 31. Januar 2018 neu festgelegt. Diese neue Berechnung ist unbestrittenermassen korrekt. Dasselbe gilt für die Differenz von CHF 2'521.00 pro Monat und die daraus resultierende Rückforderung (für insgesamt 33 Monate) von CHF 83'193.00. Der Beschwerdeführer lässt jedoch geltend machen, der Rückforderungsanspruch sei verwirkt. Dies ist im Folgenden zu prüfen. 4. 4.1 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten (Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG). Rückerstattungspflichtig sind der Bezüger oder die Bezügerin der unrechtmässig gewährten Leistungen und seine oder ihre Erben (Art. 2 Abs. 1 lit. a Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV, SR 830.11]). Die hier strittigen Ergänzungsleistungen wurden dem Beschwerdeführer ausbezahlt. Dies gilt auch fast vollständig für die seinerzeitige Nachzahlung (vgl. AK-Nr. 56 S. 2). Der Beschwerdeführer ist demnach als Bezüger der Leistung potenziell rückerstattungspflichtig. 4.2 Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung (Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG). 4.2.1 Die hier zur Diskussion stehende relative einjährige Frist läuft ab dem Zeitpunkt, in welchem die Verwaltung (nach dem ursprünglichen Fehler) bei Beachtung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit hätte erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rückerstattung bestehen (Urteil des Bundesgerichts 9C_245/2012 vom 29. Oktober 2012 E. 5.1.2). Wenn aufgrund der Akten keine Gewissheit, aber hinreichender Anlass für ergänzende Abklärungen besteht, müssen diese in der Folge innert nützlicher Frist durchgeführt werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_927/2012 vom 5. Juli 2013 E. 5.2). Hat der Versicherungsträger oder die Durchführungsstelle irrtümlich eine zu hohe Leistung ausgerichtet, ist für die Auslösung der Verwirkungsfrist nicht dieser ursprüngliche Irrtum, sondern erst der Zeitpunkt massgebend, an dem sich die Amtsstelle bei Anwendung der zumutbaren Aufmerksamkeit über ihren Fehler hätte Rechenschaft geben müssen. Vorausgesetzt ist in diesem Sinn ein «zweiter Anlass» (BGE 139 V 570 E. 3.1 S. 572 f.; Urteile des Bundesgerichts 9C_328/2015 vom 23. September 2015 E. 2, 9C_907/2013 vom 29. August 2014 E. 4.2 und 9C_482/2009 vom 19. Februar 20109 E. 3.3.2 mit Hinweisen). 4.2.2 Bei periodischen Leistungen, die monatlich ausbezahlt werden, beginnt die relative einjährige Verwirkungsfrist für ein konkretes Monatsbetreffnis frühestens mit dessen Auszahlung. Deshalb kann der Rückforderungsanspruch in Bezug auf diejenigen Betreffnisse, welche innerhalb eines Jahres vor Erlass der Rückerstattungsverfügung ausgerichtet wurden, nicht verwirkt sein (BGE 139 V 6 E. 5.2 am Ende S. 11, 122 V 270 E. 5b/bb S. 276 f.). 5. Strittig ist, zu welchem Zeitpunkt die einjährige Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG ausgelöst wurde. Der Beschwerdeführer macht geltend, die Beschwerdegegnerin hätte schon bei Erlass der ursprünglichen EL-Verfügung vom 30. August 2015 (AK-Nr. 56) erkennen können und müssen, dass er nicht mehr im Heim B.___ gelebt, sondern einen Mietzins bezahlt habe. Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, sie habe die fehlerhafte Auszahlung erst mit dem Erhalt der Adressänderung Ende November 2017 (AK-Nr. 130; E. I. 2.1 hiervor) erkennen können. 5.1 Bei Erlass der eine Ergänzungsleistung zusprechenden Verfügung vom 30. August 2015 (AK-Nr. 56) lagen der Beschwerdegegnerin die Ausweise des Heims B.___ über die für den Beschwerdeführer geltenden Tagestaxen ab 1. Januar 2012, ab 1. Januar 2013, ab 1. Januar 2014 und ab 1. Januar 2015 vor (AK-Nr. 6 und 20; vgl. E. I. 1.1 hiervor). Weiter lagen ihr – wegen einer zunächst beantragten Drittauszahlung – ein Kontoauszug des zuständigen Sozialdienstes vom 19. August 2015 über geleistete Sozialhilfe vor (AK-Nr. 45). Daraus ist ersichtlich, dass – neben zahlreichen anderen Buchungen – von Februar 2012 bis April 2015 jeden Monat eine Position «Heimkosten» anfiel, die sich ab Februar 2013 auf CHF 4'806.00 pro Monat belief (ab November 2014 aufgeteilt in Heimkosten von CHF 3'498.00 und «Tagesstätte» von CHF 1'308.00). Die letzte derartige Buchung betrifft April 2015. Ab Mai 2015 enthalten die Ausgaben einen monatlichen Betrag von CHF 1'100.00 unter der Bezeichnung «Miete». Andere Anhaltspunkte dafür, dass der Heimaufenthalt Ende April 2015 geendet hatte, enthalten die Akten nicht. 5.2 Der Kontoauszug vom 19. August 2015 (AK-Nr. 45), aus dem sich allenfalls hätte ableiten lassen, dass der Heimaufenthalt Ende April 2015 geendet haben könnte, lag der Beschwerdegegnerin vor, als sie die EL-Verfügung vom 30. August 2015 (AK-Nr. 56) erliess. Ebenso war ihr damals – u.a. aufgrund eines Schreibens des Sozialdienstes vom 4. August 2015 mit der Überschrift «Aufhebung Abtretung» (AK-Nr. 39) – bekannt, dass der Beschwerdeführer über eine (wie auch immer zu interpretierende) Adresse [...] in [...] verfügte, an welche denn auch die Verfügung vom 30. August 2015 und in der Folge sämtliche weiteren EL-Verfügungen gerichtet wurden. Wenn der Beschwerdegegnerin damals ein Versehen unterlief, bot dieses Anlass für die fehlerhafte Leistungszusprechung. Wie dargelegt, ist für die Auslösung der Verwirkungsfrist aber nicht dieser ursprüngliche Irrtum, sondern erst der Zeitpunkt massgebend, an dem sich die Amtsstelle bei Anwendung der zumutbaren Aufmerksamkeit über ihren Fehler hätte Rechenschaft geben müssen. Vorausgesetzt ist in diesem Sinn ein «zweiter Anlass» (vgl. E. II. 4.2.1 hiervor mit entsprechenden Hinweisen). Der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin bei der Zusprechung der Ergänzungsleistungen von falschen Annahmen ausging, ist von vornherein nicht geeignet, bereits die Verwirkungsfrist für eine spätere Rückforderung der zugesprochenen Leistung auszulösen. Es kann daher offen bleiben, ob die vorhandenen Hinweise (Position «Miete» im Kontoauszug des Sozialdienstes, Adresse [...] in [...]) grundsätzlich einen hinreichenden Anlass bieten würden, um die Verwirkungsfrist auszulösen. 5.3 Dass sich in der Folge, nach der Verfügung vom 30. August 2015, ein «zweiter Anlass» im vorgenannten Sinn ergeben hätte, durch welchen die Beschwerdegegnerin vor November 2017 auf ihren Irrtum hätte aufmerksam werden oder zumindest ergänzende Abklärungen veranlassen müssen (vgl. E. II. 4.2.1 hiervor), wird nicht geltend gemacht. Auch aus den Akten ergeben sich keine entsprechenden Hinweise. Namentlich führen die jährlichen betragsmässigen Anpassungen aufgrund von Änderungen der Berechnungsgrundlagen (Verfügungen vom 28. Dezember 2015 und 28. Dezember 2016, vgl. E. I. 1.2 hiervor) nicht dazu, dass eine zumutbare Kenntnis des Mangels zu bejahen wäre (BGE 139 V 570). Anlass für Abklärungen bestand für die Beschwerdegegnerin erst, als sie Ende November 2017 die Adressänderungsanzeige (AK-Nr. 130) erhielt. Die dadurch ausgelöste einjährige relative Verwirkungsfrist wurde in der Folge deutlich eingehalten. 6. Nach dem Gesagten ist der (materiell unbestrittene) Rückforderungsanspruch nicht verwirkt. Die einzig mit diesem Argument erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Ein allfälliger Erlass der Rückforderung bildet nicht Gegenstand dieses Verfahrens. 7. 7.1 Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 1 Abs. 1 ELG in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG). 7.2 Das Beschwerdeverfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG). Demnach wird ** erkannt**: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 3. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. ** Rechtsmittel** Gegen diesen Entscheid kann ** innert 30 Tagen** seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten. Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Der Präsident Die Gerichtsschreiberin Flückiger Fischer

Parole chiave

supplementary benefitsrepaymenttime barrevisionreconsiderationresidence changehome careperiodic benefits

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Questioni giuridiche chiave estratte da Omnilex

Questione giuridica chiave

Whether the EL had to be recalculated retroactively from 1 May 2015 because the insured no longer lived in the care home.

Decisione estratta

Yes. From 1 May 2015 the insured lived in his own flat, so EL had to be calculated under the rules for persons living at home, not as a home resident.

Motivazione estratta

The evidence showed that the home stay ended in April 2015. The prior EL awards were therefore based on an incorrect factual premise and could be corrected retroactively under revision or reconsideration rules.

Questione giuridica chiave

Whether the refund claim of CHF 83,193 was time-barred under Art. 25 ATSG.

Decisione estratta

No. The relative one-year limitation period started only when the office received the address-change notice at the end of November 2017; the January 2018 refund order was timely.

Motivazione estratta

A limitation period begins only when the authority, with reasonable diligence, should have recognized the overpayment on a second occasion. The earlier incorrect grant of benefits did not itself start the period; no earlier second trigger was shown.

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