Medical daily benefits: effect of AI pension decisions on sickness fundsGenerato dall'IA

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N° dossier: TA.1996.268

Autorité:

Date décision: 23.10.1997

Publié le: 14.04.2008

Revue juridique:

Titre: Indemnités journalières de l'assurance-maladie. Portée des décisions de l'AI en matière de rente à l'égard des caisses-maladie. Détermination de l'incapacité de travail d'une assurée ayant quitté son activité indépendante.

Résumé:

**En principe, les décisions de rente de l'AI n'ont pas à proprement parler de force contraignante pour les caisses-maladie quant à l'assurance d'une indemnité journalière selon la LAMA. Les caisses-maladie peuvent par conséquent déterminer de manière indépendante quelle est la perte de gain, déterminante pour le droit aux indemnités journalières, lorsqu'un changement de profession s'impose compte tenu de l'obligation de diminuer le dommage.

Cependant, une instruction correcte du cas implique que la caisse-maladie dont l'opinion diverge de celle de l'assurance-invalidité prenne connaissance du dossier AI et vérifie son point de vue afin de rechercher une solution concordante. A cet égard, les caisses-maladie devraient s'en tenir à une évaluation de l'invalidité par l'AI et s'en écarter seulement en cas de doute sérieux sur l'exactitude de l'évaluation (ATF 114 V 291 cons.b).

Assuré qui a abandonné (pour raisons de santé ?) son activité professionnelle indépendante. La question est de savoir si et dans quelle mesure il aurait pu continuer à travailler dans son métier. En outre, compte tenu de son obligation de réduire le dommage, il y a lieu d'examiner quelle serait son incapacité de travail dans une autre activité adaptée à son état de santé, l'incapacité de gain qui résulterait de la comparaison entre son ancien revenu et celui qu'il pourrait obtenir en exerçant une activité raisonnablement exigible étant alors déterminant pour le droit aux indemnités journalières.**

Mots-clés:

COORDINATION ENTRE LES ASSURANCES SOCIALES INCAPACITE DE TRAVAIL (AS) INDEMNITE JOURNALIERE (AMAL)

Articles de loi:

Art. 12bis LAMA

A. Les époux F. dirigeaient l'établissement

Restaurant-Pizzeria "X" à La Neuveville et étaient affiliés dans

le cadre d'un contrat collectif des patrons d'établissements publics à la

Caisse-maladie Y.. Mme F. a perçu de cette caisse des indemnités

journalières pour perte de gain, en raison d'une incapacité de travail

totale, dès le 15 août 1994. Les époux F. ont cessé l'exploitation de

leur établissement public, lequel a été remis à un tiers, le 30 septembre

1995. Ils ont demandé à la caisse-maladie de pouvoir, de ce fait, adhérer

à l'assurance individuelle. Mme F. est assurée depuis lors pour une

indemnité journalière perte de gain de 118 francs par jour dès le premier

jour. Elle percevait des indemnités journalières en fonction d'une in-

capacité de travail réduite de 50 % depuis le 1er avril 1995. Lors de

l'admission dans l'assurance individuelle, la caisse-maladie a informé les

époux F. qu'en cas d'incapacité de travail totale, il leur appartien-

drait d'apporter la preuve "d'une perte de gain effective pour le 50 %

complémentaire", faute de quoi le droit à l'indemnité ne serait pas admis.

En outre, au cas où des prestations de l'assurance-chômage seraient ver-

sées ou un nouvel emploi proposé, il leur appartiendrait "de réajuster

(leur) couverture d'assurance en regard de (leur) nouvelle situation éco-

nomique".

B. Selon un certificat médical du médecin traitant de l'assurée, le

Dr V. à St-Blaise, du 10 janvier 1996, la prénommée présente une in-

capacité de travail totale depuis le 1er janvier 1996. Invitée par la

caisse-maladie à apporter la preuve d'une perte de gain effective depuis

cette date, l'assurée a précisé que, depuis la remise de l'établissement

public, elle n'était plus en mesure d'assumer un emploi même à temps par-

tiel. Par décision du 30 avril 1996, la caisse a déclaré poursuivre l'in-

demnisation de 50 % et refuser le versement d'indemnités journalières

perte de gain à 100 % à dater du 1er janvier 1996, motif pris que l'inté-

ressée ne pouvait pas "bénéficier d'un droit à l'indemnité-chômage de par

son statut d'indépendant"; qu'elle ne pouvait pas justifier d'un revenu

réalisé entre le 1er octobre et le 31 décembre 1995, relatif au 50 % de sa

capacité de travail résiduelle; que le fait que le médecin traitant n'ait

pas jugé nécessaire d'attester une incapacité de travail totale avant la

remise de l'établissement ne pouvait pas contraindre la caisse à recon-

naître un droit à l'indemnité de 100 % à dater du 1er janvier 1996.

La caisse-maladie a confirmé ce refus, sur opposition de l'assu-

rée, en date du 9 juillet 1996. Elle a exposé que, depuis le 1er octobre

1995 déjà, l'intéressée ne pouvait plus faire valoir une perte de gain

effective, étant depuis cette date sans emploi et sans salaire; qu'elle

n'avait en effet jamais apporté la preuve qu'elle aurait été en mesure de

travailler et de réaliser un gain chez un autre employeur ou dans une ac-

tivité indépendante si elle n'avait pas été incapable de travailler à

cause de sa maladie; que bien que la preuve d'une perte de gain effective

depuis le 1er octobre 1995 n'avait pas été apportée, elle renonçait cepen-

dant à refuser le paiement de l'indemnisation à 50 %.

3. C. Mme
4. F. interjette recours devant le Tribunal administra-

tif contre cette décision, dont elle demande l'annulation, en concluant à

ce que son droit à des indemnités journalières à 100 % lui soit reconnu à

partir du 1er janvier 1996, subsidiairement à ce que la cause soit ren-

voyée à la caisse intimée pour nouvelle décision. Elle fait valoir, en

résumé, qu'elle a présenté depuis le 15 août 1994 des incapacités de tra-

vail tantôt partielles, tantôt totales; qu'il lui est impossible d'appor-

ter des preuves concernant son incapacité de gain, s'agissant d'une acti-

vité indépendante; qu'on ne peut pas exiger d'elle qu'elle fasse des dé-

marches pour exercer une nouvelle activité indépendante ou pour trouver un

emploi, puisqu'elle est totalement incapable de travailler; qu'en tant

qu'indépendante elle ne pouvait pas bénéficier d'indemnités de chômage et

que de toute manière le droit aux indemnités aurait pris fin le 1er jan-

vier 1996, au moment où le taux d'incapacité de travail est monté une nou-

velle fois à 100 %. La recourante fait valoir en outre que l'office de

l'assurance-invalidité du canton de Neuchâtel lui a reconnu le droit à une

rente AI entière dès le 1er août 1995, ce qui atteste de son incapacité de

travail totale.

Dans ses observations sur le recours, l'intimée conclut au rejet

de celui-ci. Elle se réfère à la loi et à ses conditions générales, selon

lesquelles la présentation de justificatifs prouvant une perte de gain

effective est exigée. La caisse relève qu'en remettant son établissement

au 30 septembre 1995, l'assurée a renoncé à tout revenu pour la part de

50 % pour laquelle elle était encore capable de travailler; de plus, elle

n'avait plus l'intention d'utiliser cette capacité de travail résiduelle

dès lors qu'elle n'a jamais apporté la preuve qu'elle aurait été en mesure

de travailler et de réaliser un gain chez un autre employeur ou dans une

activité indépendante. La caisse note, enfin, que l'invalidité au sens de

l'AI n'est pas assimilable à l'incapacité de travail dans l'assurance-

maladie.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est rece-

vable.

2. Est litigieux en l'espèce le droit aux indemnités journalières

de la recourante à partir du 1er janvier 1996. La nouvelle loi sur

l'assurance-maladie (LAMal) est entrée en vigueur à cette date. Mais,

selon l'article 103 al.2 LAMal, les indemnités journalières dont le verse-

ment est en cours lors de l'entrée en vigueur de cette loi et qui ré-

sultent de l'assurance d'indemnités journalières auprès de caisses recon-

nues devront encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément

aux dispositions de l'ancien droit sur la durée des prestations. Le litige

doit donc être tranché sur la base de l'article 12 bis LAMA et de la ju-

risprudence y relative, dont les principes restent au demeurant appli-

cables aussi sous le régime de la nouvelle loi, celle-ci reprenant aux

articles 67 ss pour l'essentiel les règles en vigueur antérieurement.

3. a) Selon l'article 12 bis LAMA, les caisses doivent, au titre de

l'assurance d'une indemnité journalière, allouer une telle indemnité en

cas d'incapacité de travail. Cette dernière notion se retrouve dans plu-

sieurs textes du droit des assurances sociales, sans être définie. Il est

admis qu'elle a le même contenu quel que soit le domaine traité (Locher,

Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994, p.106). Selon la jurispru-

dence du Tribunal fédéral des assurances, une personne est considérée com-

me incapable de travailler lorsque, en raison d'une atteinte à la santé,

elle ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que

d'une manière limitée ou encore seulement avec le risque d'aggraver son

état (ATF 114 V 283 et les références).

Le taux d'incapacité est fonction de l'empêchement effectif ren-

contré par l'assuré dans l'exécution de son travail, compte tenu de ce

qu'on peut raisonnablement attendre de lui. Exprimé généralement en pour

cent, il doit être fixé de façon concrète dans chaque cas, car la seule

évaluation médico-théorique n'est pas déterminante (ATF 114 précité,

Locher, p.107-108). Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assu-

rances, le taux d'incapacité de travail s'apprécie au regard de la pro-

fession de l'assuré aussi longtemps qu'on ne peut raisonnablement exiger

de lui qu'il utilise dans un autre secteur sa capacité fonctionnelle ré-

siduelle; ce taux s'apprécie ensuite au regard de l'ensemble du marché du

travail, compte tenu, le cas échéant, d'une période d'adaptation; l'assuré

qui s'abstient alors d'utiliser sa capacité résiduelle est jugé sur l'ac-

tivité professionnelle qu'il pourrait avoir en y mettant de la bonne vo-

lonté, le défaut de volonté n'étant excusable que s'il procède d'une ma-

ladie, les tares caractérielles n'ayant pas cette nature (Jean-Louis Duc,

Statut des invalides dans l'assurance-maladie d'une indemnité journalière,

SZS 1987, p.178 et les nombreuses références jurisprudentielles).

L'assuré doit s'efforcer de réduire au maximum le dommage,

c'est-à-dire qu'il doit faire tout ce qui est raisonnablement exigible de

lui pour diminuer la durée de la maladie ou, en cas d'incapacité partiel-

le, utiliser au mieux la force de travail qui lui reste (ATF 114 précité;

Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, 1994, p.294-295).

Enfin, pour apprécier une incapacité alléguée de travail, la

caisse-maladie, le cas échéant le juge, a besoin d'informations que seul

un médecin est à même de lui fournir. La tâche de ce dernier consiste à

porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et

pour quelles activités l'assuré est capable ou incapable de travailler

(ATF 105 V 158; RCC 1982, p.36).

b) Selon la jurisprudence, un assuré qui bénéficie d'une rente

de l'assurance-invalidité continue d'avoir droit aux indemnités journa-

lières pour perte de gain dues par sa caisse-maladie, conformément à l'ar-

ticle 12 bis al.3 LAMA. Autrement dit, la caisse-maladie ne peut supprimer

ni réduire ses prestations du seul fait que, de malade, l'assuré est de-

venu invalide. La seule limite légale au droit de l'assuré de toucher les

indemnités journalières durant 720 jours dans une période de 900 jours est

l'interdiction de la surassurance (ATF 120 V 60 cons.1 et les références).

c) En principe, les décisions de rente de l'assurance-invalidité

n'ont pas à proprement parler de force contraignante pour les caisses-

maladie quant à l'assurance d'une indemnité journalière selon la LAMA. Les

caisses-maladie peuvent par conséquent déterminer de manière indépendante

quelle est la perte de gain, déterminante pour le droit aux indemnités

journalières, lorsqu'un changement de profession s'impose compte tenu de

l'obligation de diminuer le dommage. Cependant, une instruction correcte

du cas implique que la caisse-maladie dont l'opinion diverge de celle de

l'assurance-invalidité prenne connaissance du dossier AI et vérifie son

point de vue afin de rechercher une solution concordante. A cet égard, les

caisses-maladie devraient s'en tenir à une évaluation de l'invalidité par

l'AI et s'en écarter seulement en cas de doute sérieux sur l'exactitude de

l'évaluation (ATF 114 V 291 cons.b).

4. a) L'intimée invoque ses conditions générales pour l'assurance

perte de gain S. qui couvre, par des indemnités journalières, la

perte de gain résultant d'une incapacité de travail par suite de maladie

et/ou d'accident (art.1, 3). Selon l'article 14 ch.4 des conditions gé-

nérales, il incombe à l'assuré de prouver le montant de la perte de gain

entraînée par son incapacité de travail. L'intimée considère que la recou-

rante ne peut manifestement pas faire valoir une telle perte de gain ef-

fective à 100 % parce que, en remettant son établissement au 30 septembre

1995, elle a renoncé à tout revenu pour la part de 50 % pour laquelle elle

était encore capable de travailler. De plus, selon l'intimée, elle n'avait

plus l'intention d'utiliser cette capacité de travail résiduelle dès lors

qu'elle n'a jamais apporté la preuve qu'elle aurait été en mesure de tra-

vailler et de réaliser un gain chez un autre employeur ou dans une acti-

vité indépendante.

b) On ne saurait suivre la caisse dans ce raisonnement. Puisque

la recourante a abandonné l'exercice de son activité professionnelle anté-

rieure, la question est de savoir si elle aurait pu, nonobstant sa mala-

die, continuer de travailler dans son métier et, le cas échéant, dans

quelle mesure. En outre, compte tenu de l'obligation de l'intéressée de

réduire son dommage, il y aurait lieu d'examiner quelle serait son inca-

pacité de travail dans une autre activité adaptée à son état de santé,

l'incapacité de gain qui résulterait de la comparaison entre son ancien

revenu et celui qu'elle pourrait obtenir en exerçant une activité raison-

nablement exigible étant alors déterminant pour le droit aux indemnités

journalières. Ces questions n'ont pas été examinées par la caisse-maladie.

A elle seule, la constatation que l'intéressée présentait à dire de mé-

decin une incapacité de travail de 50 % lorsqu'elle a remis son établis-

sement public, et ceci jusqu'au 31 décembre 1995, ne suffit pas pour con-

clure, comme l'a fait la caisse-maladie que, sauf preuve contraire, l'as-

surée ne travaille plus alors même qu'elle le pourrait au moins à mi-

temps. Que l'intéressée n'ait pas mis à profit sa capacité résiduelle de

travail de 50 % entre octobre et décembre 1995 n'est pas déterminant en

soi non plus, car lorsque l'assuré est empêché par la maladie de continuer

la profession qu'il exerçait précédemment et que l'on peut exiger de lui

qu'il emploie dans une autre branche professionnelle sa capacité de tra-

vail, un laps de temps suffisant doit lui être accordé, avant que l'in-

demnité journalière ne soit suspendue, pour lui permettre de trouver un

travail adéquat. Un laps de temps de trois à cinq mois est généralement

considéré comme approprié à cet égard (ATF 111 V 239, 104 V 144; RJAM 1983

no 533, p.114, 1978 no 319, p.90, 1971 no 86, p.11). A cela s'ajoute le

fait que la recourante a été mise au bénéfice d'une rente d'invalidité

entière avec effet au 1er août 1995. Compte tenu des principes qui ré-

gissent le droit à la rente d'invalidité (art.28 LAI), cela signifie qu'il

a été reconnu à l'intéressée une incapacité de gain de 2/3 au moins dans

son ancien métier et qu'une réadaptation professionnelle dans une autre

activité, susceptible de diminuer ou de supprimer son incapacité de gain,

n'a pas été jugée possible par les organes de l'AI. Sans un examen cir-

constancié de ces éléments, lequel implique aussi l'étude du dossier de

l'office AI, on ne saurait en tout cas limiter l'indemnité journalière à

50 % alors même que l'incapacité de travail est, d'après le médecin trai-

tant, totale depuis le 1er janvier 1996.

Il s'ensuit que la décision entreprise doit être annulée et la

cause renvoyée à la caisse intimée pour instruction complémentaire et nou-

velle décision.

5. En matière d'assurance-maladie, la procédure est gratuite. Vu

l'issue du litige, la recourante a droit à des dépens (art.87 litt.a et g

LAMal).

Par ces motifs,

LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF

1. Admet le recours en ce sens que la décision attaquée est annulée et la

cause renvoyée à la caisse intimée pour instruction complémentaire et

nouvelle décision selon les considérants.

2. Alloue à la recourante une indemnité de dépens de 500 francs.

3. Dit qu'il n'est pas perçu de frais de justice.

Neuchâtel, le 23 octobre 1997