CCC.2010.12•Insurance coverage triggered by illness, not work incapacity
CCC.2010.12Altro tribunale13 ago 2010Dismissed
Estratto da Omnilex
X. appealed against the civil district court’s dismissal of his claim for daily sickness benefits under a private insurance policy. The insurer had suspended coverage for non-payment of premiums; X. became ill and obtained a medical certificate during the suspension, but argued that only his later work incapacity mattered and that he continued working until after payment was accepted. The Court of Cassation held that the insured event was the illness itself, not the incapacity to work, found the illness had arisen during suspension, and rejected the complaint that further evidence should have been taken. The appeal was dismissed and X. was ordered to pay CHF 300 in appellate costs.
Art. 18 al. 1 CO; Art. 1 ss LCA; private sickness-loss insurance: in a fixed-sum personal insurance, the insured event is determined by the real and common intention of the parties and, subsidiarily, by the principle of trust. Where the policy makes the benefit conditional on illness, the relevant triggering fact is the illness itself and not the ensuing incapacity to work. If the illness manifests during a period of suspension for premium default, later continuation of work is legally irrelevant. Evidence may be refused in anticipatory assessment when the fact to be proved is immaterial (consid. 3, 4, 5, 6).
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N° dossier: CCC.2010.12
Autorité: CCC
Date décision: 13.08.2010
Publié le: 28.12.2010
Revue juridique: RJN 2010, P.286
Titre: Interprétation d'un contrat d'assurance en cas de maladie: fait générateur de l'obligation de l'assurance.
Résumé:
**Principe d'interprétation d'un contrat d'assurance en cas de maladie (cons.3).
En l'espèce, la cause donnant droit à des prestations de la part de l'assureur est la maladie entraînant une incapacité de travail et non l'incapacité de travail elle-même.
Si la maladie s'est déclarée pendant une période de suspension d'assurance, il est sans pertinence que l'assuré ait continué à travailler pendant cette période, ne cessant son activité professionnelle qu'après l'acceptation par l'assureur des paiements en souffrance.**
Articles de loi:
Art. 1ss LCA
Réf. : CCC.2010.12/mc
que son personnel à partir du 1er janvier 2005 au sens de la loi
fédérale sur l'assurance-accident, ainsi qu'en assurance complémentaire à
l'assurance-maladie, contre la perte de gain en cas d'accident ou de maladie,
moyennant une prime annuelle de 4'849.50 francs payable trimestriellement.
B. La prime échue le 1er juillet 2007 et payable au 31 juillet 2007 n'a pas été acquittée par X., si bien que la compagnie d'assurance Y. lui a adressé sous pli recommandé une sommation l'invitant à payer le montant dû dans les 14 jours, faute de quoi son obligation d'assurance serait suspendue pour les sinistres survenus après l'expiration du délai de sommation. L'envoi a été distribué le 7 septembre 2007 au domicile d'X. où il a été réceptionné par son amie M. Faute de paiement dans le délai imparti, l'obligation de l'assureur a été suspendue à partir du 19 septembre 2007.
C. Souffrant du dos, X. a consulté le 5 octobre 2007 le Dr N. à […], qui a diagnostiqué une lombosciatique et lui a délivré un certificat médical attestant une incapacité de travail du 5 au 14 octobre 2007. Alors qu'il exploitait toujours son établissement, X. a envoyé le certificat médical du Dr N. à la compagnie d'assurance Y. qui a attiré son attention sur le fait que la prime échue le 1er juillet 2007 était en souffrance. X. s'est alors acquitté du montant dû à son assureur, lequel a accepté ce paiement le 18 octobre 2007. Le 22 octobre 2007, X. a subi une IRM et a ensuite été opéré à l'hôpital de l'Ile début 2008. Les douleurs étant trop fortes, il a cessé toute activité professionnelle du 18 octobre 2008 au 16 mars 2008.
La Compagnie d'assurance Y. a refusé d'indemniser X. pour son incapacité de travail étant donné que sa maladie avait débuté durant la période de suspension du contrat.
D. Le 9 juillet 2009, X. a introduit une action devant le Tribunal civil du district de Neuchâtel en demandant que la Compagnie d'assurance Y. soit condamnée à payer 17'556 francs, soit 133 francs par jour du 26 octobre 2007 au 15 mars 2008, avec intérêts à 5% à partir du 9 janvier 2008. Il estime que le risque assuré était l'incapacité de travail et non la maladie en tant que telle et que partant son assureur devait l'indemniser dans la mesure où son interruption de travail était survenue le 19 octobre 2007, soit après la période de suspension du contrat. La compagnie d'assurance Y. a conclu au rejet de la demande, au motif que le sinistre était bien intervenu durant la période de suspension au vu des certificats médicaux fournis par X.
E. Par jugement du 30 décembre 2009, le Tribunal civil du district de Neuchâtel a rejeté la demande de X. et l'a condamné à verser à la compagnie d'assurance Y. une indemnité de dépens de 1'000 francs, au motif que, dans l'assurance perte de gain, la cause qui donne droit à des indemnités est la maladie, telle qu'elle est définie à l'article 88 des conditions générales de la police (ci-après: CGA), et non l'incapacité de travail en tant que telle; que la maladie a débuté le 5 octobre 2007, alors que la couverture d'assurance était suspendue; et qu'ainsi, l'incapacité de travail qui en est la conséquence n'était pas couverte, même si elle a perduré au-delà de la suspension de l'assurance.
F. X. recourt en cassation contre ce jugement. Il invoque la fausse application du droit matériel et l'arbitraire dans la constatation des faits. Il considère que le premier juge a fait preuve d'arbitraire en retenant qu'il était tombé malade au début du mois d'octobre 2007 et qu'il avait été incapable de travailler à partir du 5 octobre 2007 en ne se basant sur aucune preuve ni aucun fait d'expérience. Il conteste qu'il soit possible de déterminer avec précision le début d'une maladie, en particulier d'une lombosciatique due à une hernie dont la formation peut avoir débuté plusieurs mois avant les premiers symptômes. Il estime que le tribunal a également fait preuve d'arbitraire en se basant uniquement sur l'attestation du Dr N., qui est d'ailleurs revenu sur sa déclaration, pour déterminer le début de l'incapacité de travail. X. affirme qu'il a exploité son établissement jusqu'au 19 octobre 2007 et qu'il a offert d'en apporter la preuve au premier juge, qui a tout simplement ignoré arbitrairement cette proposition au motif qu'il convenait de se référer à la date indiquée sur la première attestation que X. avait envoyée à son assureur. Dans un deuxième grief, il estime que le premier juge n'a pas appliqué correctement la loi fédérale sur le contrat d'assurance (ci-après: LCA) en retenant que la cause donnant droit à des indemnités pertes de gain était la maladie. Il considère que la doctrine récente (Meuwly, La prescription des créances d'assurances privées (art. 46 al.1 LCA) au regard de la dernière jurisprudence du Tribunal fédéral, AJP/PJA 2003 p.303-322) admet que dans l'assurance perte de gain en cas de maladie, chaque jour d'incapacité de travail constitue un fait autonome qui donne lieu à l'exécution d'une obligation particulière par l'assureur. Ce ne serait donc pas la maladie, ni même le début de l'incapacité de travail qui seraient déterminants, mais bien chaque jour d'incapacité de travail examiné séparément. Ayant été effectivement incapable de travailler à partir du 19 octobre 2007, alors que le contrat qui couvrait son incapacité de gain était à nouveau en vigueur, il devait être indemnisé par son assureur.
G. Par ordonnance rendue sur délégation du président de la Cour de cassation civile le 1er février 2010, la demande d'effet suspensif a été rejetée.
H. La présidente du Tribunal civil du district de Neuchâtel ne formule pas d'observations.
Dans les siennes, l'intimée conclut au rejet du recours sous suite de frais et dépens.
C O N S I D E R A N T
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable (art. 416 CPCN).
2. Selon l'article 12 de l'arrêté du 23 février 2004 fixant la procédure en matière de contestations relatives à l'assurance-maladie sociale et aux assurances complémentaires, la Cour de céans statue avec un plein pouvoir d'examen lorsque la valeur litigieuse permet un recours en réforme au Tribunal fédéral. Cette disposition, toujours formellement en vigueur, n'est plus compatible avec le droit fédéral, qui ne connaît plus le recours en réforme. Les conditions pour un recours en matière civile au Tribunal fédéral n'étant pas réalisées en l'espèce, la valeur litigieuse n'atteignant pas 30'000 francs et la contestation ne soulevant pas de question de principe, la Cour de céans ne dispose, par analogie, que d'un pouvoir d'examen limité (Arrêt de la CCC du 31 août 2009 [CCC.2008.173] publié sur http://www.ne.ch le 17 mars 2010).
3. La LCA établit une distinction entre l'assurance contre les dommages (art. 48 à 72 LCA) et l'assurance de personnes, également appelée assurance de sommes, (art. 73 à 96 LCA). Cette dernière a pour objet une personne physique. La prestation de l'assureur n'est pas nécessairement liée à un sinistre, mais dépend généralement d'un événement qui atteint la personne de l'assuré, tel que la maladie, l'accident, la lésion corporelle, l'invalidité ou le décès (Viret, Droit des assurances privées, Berne, 1983, p.151; Kuhn, Droit des assurances privées, Lausanne, 1994, p.117; arrêt du TF du 21.04.2006 [5C.19/2006] et références). Elle se caractérise notamment par sa nature non indemnitaire. On est en présence d'une assurance de personnes lorsque les parties n'ont subordonné la prestation de l'assureur – dont elles ont fixé le montant dès le début du contrat – qu'à la survenance de l'événement assuré, sans égard aux conséquences pécuniaires, alors que dans le cas d'une assurance contre les dommages, la perte patrimoniale est une condition autonome du droit aux prestations. Lorsque l'événement prévu par la police se réalise, l'assureur doit s'exécuter, en payant le montant prévu par le contrat (Viret, op.cit. p.151ss; ** Brulhart**, Droit des assurances privées, Berne 2008, p.367; ATF du 21 avril 2006 précité et références).
Les assurances en cas de maladie, d'invalidité ou d'accident ont une nature mixte. Lorsque les prestations constituent une promesse d'indemnité en dehors de toute référence à une perte de gain, il s'agit d'une assurance de personnes (Viret, op.cit., p.152). Les parties déterminent en principe librement ce qu'elles entendent couvrir. Afin de déterminer la nature juridique des prestations, il faut faire appel aux règles d'interprétation ordinaires des contrats. Il s'agit de déterminer la réelle et commune intention des parties (art. 18 al.1 CO) et subsidiairement recourir au principe de la confiance (Brulhart, op.cit. p.367)
4. a) Le recourant reproche au premier juge ne pas avoir appliqué correctement la LCA en retenant que la cause donnant droit à des indemnités perte de gain était la maladie. Selon lui, le fait d'où naît l'obligation de l'assureur n'est pas la maladie elle-même, mais l'incapacité de travail réelle due à la maladie.
Pour étayer son argumentation, le recourant cite la doctrine récente (Meuwly, op.cit.) qui considère que chaque jour d'incapacité de travail devrait être examiné séparément, puisqu'il constitue un fait autonome donnant lieu à l'exécution d'une obligation particulière par l'assureur. Selon cette approche, le constat médical ne déclencherait pas à lui seul l'obligation de l'assureur, puisque seule l'incapacité de travail serait décisive pour faire naître la prestation de l'assurance. Cependant, l'auteur auquel le recourant se réfère s'est consacré à l'examen de l'article 46 LCA qui concerne la prescription des créances d'assurance. L'auteur défend l'idée selon laquelle, en raison de leurs fonctions juridiques spécifiques, les notions de sinistre et de "fait d'où naît l'obligation" de l'article 46 LCA ne doivent pas être confondues, étant donné que les éléments constitutifs d'une norme doivent être interprétés à la lumière du but et des conséquences juridiques qui lui sont propres (Meuwly, op.cit. p.308). Partant, la Cour de céans est d'avis qu'aucun parallèle ne peut être tiré entre la cause donnant droit à des indemnités perte de gain en cas de maladie et le "fait d'où naît l'obligation" en matière de prescription, si bien que la doctrine citée par le recourant n'est pas pertinente pour le cas d'espèce.
b) Le premier juge a fait en l'espèce une correcte application de la LCA (cons. 3) en considérant que la police d'assurance couvrant le risque de perte de gain prévoyait que la cause donnant droit à des prestations de la part de l'assureur était la maladie entraînant une incapacité de travail et non pas l'incapacité de travail en tant que telle. En effet, il s'agit d'une assurance maladie à prestations fixes. Le contrat prévoit l'allocation d'une indemnité journalière de 80 % au maximum du gain du 8ème au 727ème jour et fixe le gain annuel présumé à 48'600 francs. De plus, il est clairement mentionné dans le contrat qu'il s'agit d'une assurance de sommes (police 44.092.528, p.6). Les prestations contractuellement définies au moment de la conclusion du contrat d'assurance ne dépendent pas d'une perte de gain effective et sont dues dès la survenance de l'événement assuré, la maladie (art. 88 CGA). Même si le montant journalier forfaitaire se définit en fonction du degré d'incapacité de travail de l'assuré (art. 124 CGA), la perte patrimoniale effective n'est pas une condition autonome du droit aux prestations (art. 138 CGA); voir Brulhart, op.cit. p.367).
5. Le recourant fait grief au premier juge d'avoir retenu de manière arbitraire le début de la maladie du recourant. Il conteste qu'il soit possible de déterminer sans arbitraire le début d'une lombosciatique due à une hernie dont la formation peut avoir débuté plusieurs mois avant les premiers symptômes.
Selon l'article 88 CGA, la maladie est définie comme "toute atteinte à la santé physique, mentale et psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail". Ces conditions sont alternatives et non cumulatives. Or il est constant que le Dr N. a constaté dans un certificat médical du 5 octobre 2007 que le recourant souffrait d'une lombosciatique qui donnait lieu à un traitement anti-inflammatoire et à une incapacité de travail à 100 % à partir de cette même date. Dans un courrier du 13 février 2008, il a confirmé qu'X. suivait un traitement depuis le 5 octobre 2007 et expliquait avoir établi un second certificat d'incapacité de travail sur demande unilatérale du recourant, lequel affirmait avoir en réalité cessé son activité à partir du 19 octobre 2007. Il écrivait que, s'agissant d'un travailleur indépendant, il lui était difficile de s'assurer du moment exact où ce dernier avait effectivement cessé l'exploitation de son établissement. Il n'est cependant pas contesté que la consultation et le début du traitement ont eu lieu le 5 octobre 2007, ni que le recourant a envoyé le premier certificat à son assureur de manière à toucher des indemnités à partir du mois d'octobre. Au vu des éléments du dossier, c'est sans arbitraire que le premier juge à considéré que la maladie du recourant s'était déclarée le 5 octobre 2007.
C'est en correcte application de la LCA que le premier juge a considéré qu'il n'était pas pertinent que le recourant ait continué à exploiter son établissement durant la période de suspension d'assurance, étant donné que l'événement assuré était la maladie et non l'incapacité de travail.
6. Le recourant reproche au premier juge d'avoir refusé d'administrer un moyen de preuve lui permettant de démontrer qu'il avait continué à travailler durant toute la période de suspension du contrat. Or comme exposé précédemment (cons.4), ce fait n'était pas juridiquement pertinent, étant donné qu'il n'était pas important pour la solution du litige. Le refus d'instruire ne viole le droit d'être entendu que si l'appréciation anticipée de la pertinence du moyen de preuve offert, à laquelle le juge a procédé, est entachée d'arbitraire (ATF 131 I 12, cons.3), ce qui n'est pas le cas en l'espèce.
7. Pour ces motifs, le recours doit être rejeté. Une indemnité de dépens pour l'instance de recours sera mise à la charge du recourant, qui succombe.Il est statué sans frais, la procédure étant gratuite.
**Par ces motifs,
LA COUR DE CASSATION CIVILE**
1. Rejette le recours
2. Condamne le recourant à verser à l'intimée une indemnité de dépens de 300 francs pour l'instance de recours.
3. Statue sans frais
Neuchâtel, le 13 août 2010
AU NOM DE LA COUR DE CASSATION CIVILE
Le greffier L'un des juges
Estratto da Omnilex
What event triggered the insurer's obligation under the sickness loss-of-income policy?
The triggering event was the illness causing work incapacity, not the incapacity to work itself.
The policy was a fixed-sum personal insurance; under the contract and LCA principles, benefits were due upon the insured event (illness) and did not depend on an autonomous patrimonial loss.
Did the illness arise during the suspension period so as to exclude coverage?
Yes. The court found without arbitrariness that the illness declared itself on 5 October 2007, during the suspension period.
Medical consultation and treatment began on 5 October 2007, and the first medical certificate recorded illness and total incapacity from that date; later work cessation was therefore irrelevant.
Was it relevant that the insured continued to work until after the suspension ended?
No. Continued work during suspension did not matter because the insured event was the illness itself.
Since the covered risk was illness, the fact that X. kept operating his business until later did not change the date on which the insured event occurred.
Was the refusal to hear further evidence on continued work a denial of the right to be heard?
No. The proposed evidence was irrelevant to the legal solution, so its rejection was permissible.
A court may refuse evidence in anticipatory assessment when the fact to be proved is legally immaterial; that was the case here.
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