Coverage for lower-jaw dental treatment after accidentGenerato dall'IA

A. - Der 1934 geborene A ist selbständiger Landwirt. Gestützt auf den Kollektiv-Krankenversicherungsvertrag zwischen der Vorsorgestiftung B und verschiedenen Krankenkassen ist A bei der C für Krankheit und Unfall versichert. Am 6. April 1991 zog sich der Versicherte beim Hantieren an einer Kuhhebevorrichtung Verletzungen im Bereiche des Oberkiefers zu.

Die gelockerten Zähne wurden mit den frakturierten Knochen entfernt. Zur prothetischen Versorgung bzw. Extraktion von zwei Restzähnen im Oberkiefer wurde der Versicherte an dessen Zahnarzt verwiesen. Die C stellte sich auf den Standpunkt, im Zeitpunkt des Unfalles sei das Gebiss des Versicherten bereits lückenhaft gewesen. Der Unfall habe lediglich den Oberkiefer beeinträchtigt. Daher übernehme sie nur die Kosten für die Instandstellung des Oberkiefers, nicht jedoch diejenigen für die Sanierung des Unterkiefers.

Aus den Erwägungen:

2. • a) Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE l 17 V 360 Erw. 4 a mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 117 V 360 Erw. 4 a mit Hinweisen).

b) Die Leistungspflicht gemäss UVG setzt im weitern voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem damit verursachten Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 117 V 361 Erw. 5 a und 382 Erw. 4 a je mit Hinweisen).

3. • a) Auszugehen ist von der unbestrittenen Feststellung, wonach sich der Beschwerdeführer durch das Ereignis vom 6. April 1991 Verletzungen im Bereiche des Oberkiefers, nicht aber des Unterkiefers zugezogen hat. Unbestritten ist ferner die Feststellung, dass eine Wiederherstellung des Vorzustandes im Bereich des Oberkiefers nicht mehr erreichbar war; vielmehr musste der Oberkiefer mit einer Vollprothese versorgt werden. Des weitern ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer vor dem Unfall im Unterkieferbereich ein lückenhaftes Gebiss aufwies. Unbestrittenermassen fehlten rechts die Zähne 8, 7, 6 und 5 sowie links die Zähne 8, 7, 6, 5 und 4. Weiter ist mit den Akten belegt, dass die restliche Bezahnung im Unterkieferbereich vor dem Unfall in schlechtem Zustand war. Schliesslich steht ebenfalls fest, dass das Unfallgeschehen direkt auf den Unterkiefer keine Auswirkungen zeitigte.

b) Sowohl der Hauszahnarzt des Beschwerdeführers als auch der Vertrauenszahnarzt der C gehen übereinstimmend davon aus, dass eine teilprothetische Versorgung des Oberkiefers nach dem Unfall nicht mehr möglich war, sondern eine Vollprothese notwendig wurde. Die Zahnärzte bekräftigen übereinstimmend, dass die - unfallbedingte - vollprotethische Versorgung des Oberkiefers nur funktionieren kann, wenn - im Bereich des Unterkiefers - gleichzeitig eine ausreichende Gegenkieferbezahnung vorhanden ist. Diese musste indessen erst noch geschaffen werden. Mithin war die Sanierung des Unterkiefers unabdingbare Voraussetzung dafür, dass der sanierte Oberkiefer funktionieren konnte. Die Sanierung des Oberkiefers war unfallbedingt. Es trifft wohl zu, dass der Unterkiefer schon vor dem Unfall sanierungsbedürftig war; wenn der Beschwerdeführer aber vor dem Unfall einstweilen auf dessen Sanierung verzichtete, weil er damit leben konnte, so war dies seine Sache. Erst wegen des Unfalles konnte der Beschwerdeführer nicht mehr auf eine zweckmässige Behandlung des Unterkiefers verzichten, weil die unumgänglich gewordene Vollprothesenversorgung des Oberkiefers eine genügende Gegenkieferbezahnung (des Unterkiefers) voraussetzt. Die Kosten der Behandlung des Unterkiefers sind demnach als mittelbarer Schaden zu qualifizieren, der von der Krankenversicherung in gleicher Weise zu ersetzen ist wie der unmittelbare Schaden, das heisst die Kosten für die Versorgung des Oberkiefers. Nach dem Gesagten stellt der Unfall bezüglich dieses mittelbaren Schadens - neben des krankhaften Vorzustandes - eine massgebliche Teilursache dar, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhanges genügt.

Der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem mittelbaren Schaden ist ebenfalls zu bejahen, weil nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung nicht gesagt werden kann, die zwingende Behandlungsbedürftigkeit des schadhaften Unterkiefers sei vom Unfall so entfernt, dass sie in keinem vernünftigen Zusammenhang mehr stehe mit der haftungsbegründenden Ursache (vgl. Keller, Haftpflicht im Privatrecht, 2. Auflage, S. 39). Damit steht fest, dass sowohl der natürliche als auch der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der Sanierung des Unterkiefers gegeben sind.

4. • a) Eine gesundheitliche Schädigung, welche durch einen Unfall verursacht wird, kann aus verschiedenen Gründen, die unabhängig vom Unfall bestehen, kompliziert und verschlimmert werden. Der unfallfremde Faktor kann bereits vor dem Unfallereignis vorhanden sein. Man bezeichnet ihn dann als Vorzustand oder krankhaften Vorzustand (Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 468). Das frühere Recht schrieb für den unfallfremden Faktor, d. h. für den nicht unfallversicherten Schadensanteil, das Prinzip der Kürzung vor (Art. 91 KUVG, in der Fassung gültig bis 31. Dezember 1983), d. h. eine Kürzung erfolgte sowohl für den krankhaften Vorzustand als auch für interkurrente Erkrankungen. Ein krankhafter Vorzustand wurde nicht nur bei eigentlichen Krankheiten angenommen, sondern schon dann, wenn eine besondere konstitutionelle Prädisposition oder bloss eine latente Erkrankung die Folgen eines Unfalles komplizierte (Maurer, Recht und Praxis der schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, Bern 1963, S. 299).

Art. 36 UVG, gültig ab 1. Januar 1984, schränkt die Möglichkeit der Leistungskürzung beträchtlich ein. So ist eine Kürzung von Leistungen, die der Versicherer im Zu-sammenhang mit der Heilbehandlung erbringt, ausgeschlossen. Die Kürzung ist nur mehr bei Renten und Integritätsentschädigungen zulässig. Hierbei ist indes zu beachten, dass der krankhafte Vorzustand lediglich dann eine Kürzung zulässt, wenn er die Erwerbsfähigkeit bereits vor dem Unfall tatsächlich vermindert hat. Schliesslich wird nicht mehr proportional, sondern nur noch angemessen, d. h. in der Regel weniger stark, gekürzt (Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 469). Gesundheitsschädi-gungen vor dem Unfall, die zu keiner Verminderung der Erwerbsfähigkeit geführt haben, werden dabei nicht berücksichtigt (Art. 36 Abs. 2 Satz 2 UVG). Art. 36 UVG setzt voraus, dass einerseits der fragliche Unfall und anderseits das nicht versicherte Ereignis eine bestimmte Gesundheitsschädigung gemeinsam verursacht haben. Nicht anwendbar ist diese Bestimmung, wenn sich die beiden Faktoren nicht überschneiden (BGE 113 V 58 Erw. 2 und dortige Verweise).

b) Im vorliegenden Fall geht es um die unfallbedingte Sanierung des Gebisses des Beschwerdeführers. Wie bereits festgehalten, wies der Unterkiefer vor dem Unfall Schäden auf. Dieser Vorzustand berechtigt, wie dargelegt, weder zu einer Verweigerung noch zu einer Kürzung von Leistungen.