Unfallkausalität and adequacy for post-traumatic complaints after two accidentsGenerato dall'IA

{T 7}
U 610/06

Urteil vom 4. Juli 2007
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Schön, Frésard,
Gerichtsschreiberin Polla.

Parteien
R.________, 1975, Beschwerdeführerin, vertreten
durch Rechtsanwalt Dr. Max Sidler, Untermüli 6, 6302 Zug,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 15. November 2006.

Sachverhalt:
A.
Die 1975 geborene R.________ war seit August 1990 bei der Fabrik V.________ angestellt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 20. März 2001 kollidierte sie als Fahrzeuglenkerin beim Spurwechsel mit einen anderen Auto. Der gleichentags aufgesuchte Hausarzt Dr. med. G.________, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, fand multiple Kontusionsmarken und diagnostizierte eine Distorsion der Halswirbelsäule (Bericht vom 6. April 2001). Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen, indem sie für die Heilbehandlung aufkam und Taggelder ausrichtete. R.________ nahm am 17. April 2001 ihre Arbeit wieder halbtags auf, klagte aber zunehmend über Beschwerden im rechten Arm, sodass sie sich vom 19. September bis 24. Oktober 2001 in der Klinik B.________ aufhielt. Dieser Aufenthalt brachte jedoch keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes, zumal eine psychische Problematik in Form einer Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21) weit im Vordergrund stand (Austrittsbericht der Klinik B.________ vom 20. März 2001).
Am 17. August 2002 erlitt R.________ einen Auffahrunfall und zog sich dabei eine erneute HWS-Distorsion zu (Arztzeugnis des Dr. med. G.________ vom 30. August 2002). Mit Verfügung vom 23. Februar 2005 stellte die SUVA ihre bis dahin erbrachten Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld) auf den 31. März 2005 ein, da die nun noch bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 21. März 2006 fest.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit Entscheid vom 15. November 2006 ab.
C.
R.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und des Einspracheentscheides sei die SUVA zu verpflichten, ihr über den 31. März 2005 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Die erste Eingabe vom 21. Dezember 2006 wurde mit präsidialer Verfügung vom 30. Januar 2007 zur Verbesserung an die Versicherte zurückgewiesen, da sie Ausführungen ungebührlichen Inhalts enthielt. Am 8. Februar 2007 (Posteingang) ist sie dieser Verpflichtung nachgekommen und hat ihre Beschwerdeschrift zugleich ergänzt. Mit nachträglicher Eingabe vom 6. März 2007 reicht die Versicherte ausserdem einen medizinischen Aufsatz ein.
Während die SUVA auf Abweisung schliesst, hat das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
2.
Nach Ablauf der Rechtsmittelfrist können - ausser im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels - keine neuen Akten mehr eingebracht werden. Vorzubehalten ist immerhin der Fall, dass solche Aktenstücke neue erhebliche Tatsachen oder entscheidende Beweismittel im Sinne von Art. 137 lit. b OG darstellen und als solche eine Revision des Gerichtsurteils rechtfertigen könnten (BGE 127 V 353). Derartige massgebende neue Gesichtspunkte sind in den nachträglich eingereichten Akten indes nicht enthalten. Sie sind daher unter revisionsrechtlichem Gesichtswinkel im Sinne von Art. 137 lit. b OG unerheblich und haben bei der Beurteilung ausser Acht zu bleiben. Ebensowenig kann demnach auf die nach Ablauf der Rechtsmittelfrist vorgenommenen Ergänzungen der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingetreten werden.
3.
3.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze über den für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG) erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsschaden im Allgemeinen (BGE 119 V 335 E. 1 S. 337, 118 V 286 E. 1b S. 289, je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 402 E. 4.3.1 S. 406) sowie bei Unfällen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) im Besonderen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 340 f.) zutreffend dargelegt. Gleiches gilt für die Beweislastverteilung in Bezug auf das Dahinfallen einer zunächst anerkannten natürlichen Kausalität (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, U 180/93, mit Hinweisen) sowie den Beweiswert und die Würdigung medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Darauf wird verwiesen. Richtig sind auch die vorinstanzlichen Erwägungen zur überdies erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhangs (vgl. auch BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 402 E. 2.2 S. 405, 125 V 456 E. 5a S. 461 f. mit Hinweisen), insbesondere bei psychischen Fehlentwicklungen (BGE 115 V 133) oder einem HWS-Schleudertrauma (BGE 117 V 359).
3.2 Zu betonen ist, dass die Adäquanzbeurteilung nach einem Unfall mit HWS-Schleudertrauma, HWS-Distorsion oder Schädel-Hirntrauma (ohne organisch [hinreichend] nachweisbare Gesundheitsschädigung) grundsätzlich nach der in BGE 117 V 359 E. 6a S. 366 und 369 E. 4b S. 382 dargelegten Rechtsprechung zu erfolgen hat, sofern innerhalb einer Latenzzeit von höchstens 72 Stunden Kopf- oder Nackenschmerzen auftreten (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 f. E. 5e, U 264/97) und sich in der Folge das für derartige Verletzungen charakteristische Beschwerdebild (dazu BGE 119 V 335 E. 1 S. 338) herausbildet. Auch wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, ist die Prüfung der adäquaten Kausalität jedoch unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall (BGE 115 V 133) vorzunehmen, wenn die zum erwähnten Beschwerdebild gehörenden Symptome im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik ganz in den Hintergrund treten (vgl. dazu: BGE 119 V 338, 117 V 360 Erw. 4b, 377 Erw. 3c, 382 Erw. 4b).
4.
4.1 Das kantonale Gericht stellte nach umfassender Prüfung und sorgfältiger, beweisrechtlich einwandfreier Würdigung der medizinischen Akten zutreffend fest, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (31. März 2005) - hinsichtlich der geltend gemachten Beschwerden mit hauptsächlich Nacken-, Kopf- und Rückenschmerzen - keine objektivierbaren, somatischen Unfallfolgen das Beschwerdebild prägen, welche weitere Heilbehandlungen bedurft oder zu fortgesetzter unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit geführt hätten. Zu Recht haben Vorinstanz und SUVA somit das Vorliegen einer organisch nachweisbaren Schädigung, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch die Unfallereignisse vom 20. März 2001 und 17. August 2002 verursacht worden wäre, verneint, wobei die Vorinstanz offen gelassen hat, ob die Versicherte beim ersten Unfall eine HWS-Distorsion erlitten hatte.
4.2 Insoweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiegegen ausgeführt wird, insbesondere gestützt auf die Ausführungen des Dr. med. V.________, Leitender Arzt am Zentrum für funktionelle Kernspintomographie, seien klar fassbare Verletzungen an der oberen Halswirbelsäule ausgewiesen (Bericht vom 11. Oktober 2005), kann dem nicht gefolgt werden. Bereits im Bericht des Dr. med. S.________, Facharzt FMH für physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, vom 12. April 2004 finden sich Hinweise auf eine Diskrepanz zwischen den erhobenen Befunden (keine neurologischen oder vegetativen Defizite, keine ossären Läsionen bei verkrampfter Schulter-/Nackenmuskulatur, mit Kopfschmerzen okzipital) und den beklagten Beschwerden. Neurologische Ausfälle wurden beim diagnostizierten HWS-Syndrom ebenso wenig anlässlich ihres ersten Rehabilitationsaufenthaltes in der Klinik B.________ vom 19. September bis 24. Oktober 2001 festsgestellt, wobei die diagnostizierte Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21) die somatischen Beschwerden überlagert sowie Untersuchung und Beurteilung erschwert hat (Austrittsbericht vom 25. Oktober 2001). Dies bestätigte die Neurologische Klinik und Poliklinik am Spital U.________, welche gemäss Bericht vom 11. Februar 2002 keine fokal-neurologischen Ausfälle erheben konnte und als Hauptdiagnose ein schweres depressives Zustandsbild festhielt, welches das Ausmass der Schmerzsymptomatik und der multiplen Begleitbeschwerden bestimme. Sogar der Hausarzt Dr. med. G.________ wies am 7. Mai 2001 auf die fehlende Objektivierbarkeit pathologischer Befunde hin. Anlässlich der stationären Abklärung in der medizinischen Klinik am Spital K.________ gut anderthalb Jahre nach den beiden Unfällen, wurde eine funktionelle Anpassungsstörung mit anhaltender depressiver Störung diagnostiziert und eine stationäre Therapie in einer Psychosomatikstation angeregt (Bericht vom 21. März 2003). Demgegenüber war ein ausgeprägtes somatisches Korrelat nicht mehr diagnostizierbar (Kreisärztliche Untersuchung des SUVA-Kreisarzt-Stellvertreters Dr. med. L.________, FMH Chirurgie, vom 23. September 2003). Entgegen der von der Beschwerdeführerin vertretenen Auffassung, können die erst rund drei Jahre nach dem zweiten Unfall durchgeführten funktionellen Magnetresonanztomografien (MRT) der HWS kein Indiz für eine organisch nachweisbare Schädigung liefern, wie der SUVA-Mediziner Dr. med. B.________, Facharzt FMH für Chirurgie, in seinen ärztlichen Beurteilungen vom 6. März und 7. Juli 2006 einleuchtend und nachvollziehbar darlegte. Die von Dr. med. V.________ durchgeführten funktionellen HWS-MRT, soweit im vorliegenden Zusammenhang wissenschaftlich überhaupt anerkannt (vgl. die ärztliche Beurteilung des Dr. med. B.________ vom 6. März 2006), sind demnach nicht geeignet, die über den 31. März 2005 hinaus bestehende Unfallkausalität allenfalls erhobener Befunde schlüssig nachzuweisen. Überdies erstattete Dr. med. V.________ nicht unter Einbezug aller medizinischer Akten Bericht, weshalb nicht auf seine Beurteilung abzustellen ist.
4.3 Sind somit keine unfallbedingten organischen Folgen am Bewegungsapparat struktureller Natur vorhanden, sondern handelt es sich einzig um Beschwerden im Kopf-, Nacken- und Rückenbereich, liegen die typischen Beschwerden bei HWS-Verletzungen vor, weshalb sie grundsätzlich unter dem Gesichtspunkt einer organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Gesundheitschädigung zu beurteilen wären (BGE 117 V 359). Im relevanten Zeitpunkt der Leistungseinstellung sind jedoch erhebliche psychische Leiden ausgewiesen, die nach einhelliger Einschätzung der Ärzte massgebend an der Entstehung des vielfältigen Beschwerdebildes beteiligt sind (Psychosomatisches Konsilium der Klinik B.________ vom 27. September 2001 [Diagnose: Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion]; Bericht der Fachstelle P.________ vom 28. Februar 2002 [Diagnose: Reaktive depressive Störung, leichte posttraumatische Belastungsstörung]) und das, mangels objektivierbarer somatischer Befunde, aus rein körperlicher Sicht an sich V.________ Leistungsvermögen zu 100 % einschränken. Im Lichte der gesamten medizinischen Aktenlage hat das kantonale Gericht zutreffend erkannt, worauf verwiesen wird, dass die Adäquanz aufgrund dieser schon wenige Monate nach dem ersten Unfall ganz im Vordergrund stehenden Problematik (vgl. auch E. 4.2 hievor), nach der mit BGE 115 V 133 begründeten Rechtsprechung zu beurteilen ist. Der diesbezügliche Einwand der Beschwerdeführerin, durch die nachgewiesenen, anhaltenden organisch-somatischen Beschwerden sei eine rechtliche Beurteilung der Adäquanz nach den in BGE 115 V 133 aufgestellten Kriterien hinfällig, ist somit nicht stichhaltig.
4.4
4.4.1 Hat eine Person mehr als einen Unfall mit organisch nicht nachweisbaren Gesundheitsschädigungen erlitten, ist grundsätzlich für jedes Ereignis eine separate Adäquanzbeurteilung vorzunehmen (RKUV 1996 Nr. U 248 S. 177 E. 4b, U 213/95; SVR 2007 UV Nr. 1 S. 2 f. E. 3.2.2 und 3.3.2, U 39/04).
4.4.2 Die Vorinstanz hat zu Recht festgestellt, dass bei beiden Ereignissen von einem mittelschweren Unfall auszugehen ist, wobei dahingestellt bleiben kann, ob es sich je um einen mittelschweren Unfall im eigentlichen Sinne, oder um einen solchen im Grenzbereich zu den leichten Unfällen gehandelt hat. Beide Unfälle ereigneten sich weder unter dramatischen Begleitumständen noch waren sie besonders eindrücklich. Die dabei erlittenen Verletzungen sind nicht als schwer zu bezeichnen. Die Diagnose eines Schleudertraumas oder einer schleudertraumaähnlichen Verletzung der HWS vermag die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung und insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, für sich allein nicht zu begründen. Es bedarf dazu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (Urteil U 380/04 vom 15. März 2005, auszugsweise publ. in: RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236 E. 5.2.3 S. 238), welche hier nicht vorliegen, wie die Vorinstanz bereits erkannte. Die ärztliche Behandlung dauerte zwar lange, wurde jedoch zu einem wesentlichen Teil wegen der Folgen der psychischen Unfallfehlverarbeitung notwendig. Aus demselben Grund kann auch bei beiden Unfällen nicht von einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen Komplikationen gesprochen werden. Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, liegt nicht vor. Schliesslich sind Grad und Dauer der physisch begründeten Arbeitsunfähigkeit nicht als besonders ausgeprägt zu bezeichnen, da die Versicherte bereits vier Wochen nach dem ersten Unfall ihre Arbeit im Umfang von 50 % wieder aufgenommen hatte und bald schon nach dem ersten Ereignis die psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit das Geschehen dominierte (Austrittsbericht der Klinik B.________ vom 25. Oktober 2001). Wie es sich mit dem vorinstanzlich ebenfalls verneinten Kriterium körperlicher Dauerschmerzen verhält, bedarf keiner abschliessenden Prüfung. Denn auch die Erfüllung (allein) dieses Kriteriums reichte praxisgemäss nicht aus, um den Unfällen vom 20. März 2001 und 17. August 2002 eine adäquanzrechtlich massgebende Bedeutung für die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin zuzuschreiben. Damit stehen die über den 31. März 2005 hinaus andauernden Beschwerden in keinem adäquaten Zusammenhang mit den Unfallereignissen, sodass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht eingestellt hat.

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 4. Juli 2007
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
i.V.