Admissibility of psychical follow-up after HWS injuryGenerato dall'IA

{T 7}
U 480/06

Urteil vom 5. Oktober 2007
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Lustenberger,
Gerichtsschreiberin Hofer.

Parteien
K.________, 1969, Beschwerdeführerin, vertreten durch Advokat Dr. Nicolas Roulet, Rebgasse 1, 4058 Basel,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft vom 28. Juni 2006.

Sachverhalt:
A.
Die 1969 geborene K.________ war im Rahmen ihrer Anstellung als Hilfsarbeiterin in der Metallverarbeitung der Firma X.________, bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 29. November 2002 erlitt sie als Autolenkerin einen Unfall. Eine von links kommende Fahrzeuglenkerin missachtete das Stoppsignal und kollidierte rechts-frontal mit der linken Frontseite des von der Versicherten gesteuerten PW. K.________ zog sich dabei eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) und Kontusionen der Brustwirbelsäule, des Thorax sowie des Mittelfusses zu. Die Erstbehandlung erfolgte unmittelbar anschliessend in der Chirurgischen Klinik des Spitals B.________, wo die Versicherte zur stationären Überwachung bis 10. Dezember 2002 hospitalisiert blieb. Die Ärzte fanden bei der Untersuchung keine neurologischen Ausfälle, jedoch leichte nuchale Verspannungen mit eingeschränkter Beweglichkeit der HWS, Druckdolenzen über den Dornfortsätzen HWK 6 und 7 sowie vom Sicherheitsgurt herrührende Prellungen und verschrieben nebst einer medikamentösen Behandlung und einem weichen Halskragen auch Physiotherapie. Ossäre Läsionen konnten röntgenologisch ausgeschlossen werden. Die SUVA anerkannte ihre Leistungspflicht und kam für Heilbehandlung und Taggelder auf. Im Februar 2003 wurde die Versicherte dem Neurologen Dr. med. L.________ zugewiesen, welcher gemäss Bericht vom 7. Februar 2003 ein rechtsbetontes leicht- bis mittelgradiges Zervikalsyndrom und zerviko-zephal bedingte Kopfschmerzen sowie eine reaktive Depression feststellte. Zudem äusserte er den Verdacht auf eine posttraumatische Belastungsstörung. Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 14. März 2003 gab die Versicherte eine Zunahme der Schmerzen in der rechten Körperseite und kopfschmerzabhängigen Schwindel an. SUVA-Kreisarzt Dr. med. W.________ äusserte gemäss Bericht vom 24. März 2003 den Verdacht auf eine Verarbeitungs- und somatoforme Schmerzstörung. Vom 5. Juni bis 3. Juli 2003 weilte die Versicherte in der Rehaklinik R.________. Laut Bericht der Externen Psychiatrischen Dienste am Spital B.________ vom 5. November 2003 wurde sie zudem vom 24. Februar bis 30. April 2003 und erneut ab 16. September 2003 psychotherapeutisch betreut. Die Diagnose lautete auf posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F 43.1), Verdacht auf anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F 45.4) und depressive Episode, gegenwärtig mittelgradig, mit somatischem Syndrom (ICD-10 F 32.11). Vom 14. Januar bis 4. Februar 2004 war sie in der Klinik für Rehabilitation des Spitals B.________ hospitalisiert. Am 18. November 2004 erfolgte eine weitere Untersuchung durch Kreisarzt Dr. med. W.________ und am 27. Dezember 2004 wurde eine Untersuchung in der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation des Spitals Y.________ durchgeführt. Mit Verfügung vom 18. April 2005 stellte die SUVA ihre Leistungen auf den 31. Mai 2005 ein. Sie begründete dies mit dem Fehlen von behandlungsbedürftigen Unfallfolgen, dem Umstand, dass die geklagten Beschwerden organisch nicht erklärbar seien und es zwischen den dafür verantwortlichen psychischen Gründen und dem versicherten Unfall am adäquaten Kausalzusammenhang mangle. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2005).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher K.________ hatte beantragen lassen, es seien ihr weiterhin die gesetzlichen Leistungen nach Unfallversicherungsrecht auszurichten, wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft mit Entscheid vom 28. Juni 2006 ab.
C.
K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, es sei ihr mit Wirkung ab 1. Juni 2005 eine Invalidenrente aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 100% zuzusprechen. Eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Zudem ersucht sie um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung.

Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
2.
Das kantonale Gericht hat die Grundsätze zum für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsschaden zutreffend dargelegt (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181; 402 E. 4.3 S. 406). Darauf wird verwiesen. Entsprechendes gilt für die von der Judikatur entwickelten allgemeinen Grundsätze zur überdies erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181; 402 E. 2.2 S. 405; 125 V 456 E. 5a S. 461) sowie bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.) und Unfällen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Schädel-Hirntrauma oder gleichgestellten Verletzungen im Besonderen (BGE 117 V 359; 369; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2).
3.
Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 29. November 2002 eine HWS-Distorsion erlitt. Von einer commotio cerebri, wie sie in späteren Arztberichten verdachtsweise angeführt wurde, ist in den ersten Zeugnissen der Chirurgischen Klinik des Spitals B.________ nichts erwähnt. Mit SUVA und Vorinstanz ist davon auszugehen, dass die von der Versicherten geklagten Beschwerden zumindest teilweise, nämlich Nacken-, Schulter- und Kopfschmerzen sowie Schwindel, zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehören (vgl. BGE 117 V 359 E. 4b S. 360). Wie es sich mit Bezug auf die posttraumatische Belastungsstörung, die mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom und die zunächst als Verdachtsdiagnose erwähnte, im Bericht der Externen Psychiatrischen Dienste am Spital B.________ vom 28. Februar 2005 bestätigte somatoforme Schmerzsstörung verhält, bedarf, entgegen der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung, keiner abschliessenden Antwort. Denn selbst wenn der im Zusammenhang mit einem Schleudertrauma der HWS sich manifestierende Beschwerdekomplex noch andere Ursachen haben kann, führt dies nicht von Vornherein zur Verneinung der natürlichen Kausalität, da der Unfall als eine Teilursache für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt (BGE 119 V 335 E. 1 S. 337 und E. 2b/bb S. 341). In diesem Sinne sind auch die Ausführungen im Bericht der Rehaklinik R.________ vom 6. August 2003 zu würdigen, wonach sich die vorbestehenden psychosozialen Belastungen sowie der Umstand, dass die ganze Familie in den Unfall verwickelt war, erschwerend auswirkten. Der Unfall stellt somit zumindest eine Teilursache der gesundheitlichen Störungen dar, was zu Recht von keiner Seite in Frage gestellt wird.
4.
Zu prüfen ist weiter, ob der Unfall in einem rechtlichen Sinne geeignet war, die bei der Beschwerdeführerin eingetretene gesundheitliche Entwicklung zu verursachen. Der Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion einer Haftungsbegrenzung zu (BGE 129 V 177 E. 3.3 S. 181).
4.1 Weil die Beschwerdeführerin ein Schleudertrauma der HWS oder jedenfalls eine schleudertraumaähnliche Verletzung der HWS erlitten hat, ist zu fragen, ob für die Adäquanzbeurteilung die Regeln für Unfälle mit psychischen Folgeschäden zur Anwendung gelangen (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140), wovon SUVA und Vorinstanz ausgehen, oder - entsprechend der Auffassung der Beschwerdeführerin - die Beurteilung der Adäquanz nach den Kriterien bei Unfällen mit Schleudertraumata zu erfolgen hat (BGE 117 V 359 E. 6a S. 366).
4.1.1 Rund zwei Monate nach dem Unfall wies Dr. med. L.________ im Bericht vom 7. Februar 2003 auf psychische Probleme hin, in Form von Angstzuständen und Schlafstörungen mit Flash-backs und Albträumen. Die psychische Situation bezeichnete der Arzt als prognostisch negativen Faktor. Bei der kreisärztlichen Untersuchung vom 14. März 2003 gab die Versicherte eine Zunahme der Beschwerden an. Der Kreisarzt vermutete eine Verarbeitungs- und somatoforme Schmerzstörung. Dies bestätigte auch die Hausärztin, Dr. med. A.________, im Bericht vom 2. Mai 2003. Die Ärzte der Rehaklinik R.________ erachteten laut Bericht vom 6. August 2003 eine Weiterführung der im Externen Psychiatrischen Dienst am Spital B.________ begonnenen psychotherapeutischen Behandlung als dringend indiziert, da eine Chronifizierung der Schmerzsymptomatik zu befürchten sei. Gemäss Zwischenbericht des Spitals B.________ vom 5. November 2003 haben sich die Ängste verstärkt. Nebst einer posttraumatischen Belastungsstörung äusserten die Ärzte den Verdacht auf eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung und wiesen auf eine deutlich depressive Symptomatik hin. Gemäss Bericht der Externen Psychiatrischen Dienste am Spital B.________ vom 28. Februar 2005 zeigte sich ein im Wesentlichen unverändertes Beschwerdebild, wobei die Beeinträchtigung der Stimmung bis hin zu Suizidgedanken im Vordergrund standen. Das kantonale Gericht hat in eingehender Würdigung der medizinischen Unterlagen geschlossen, der gesamte Verlauf zeige, dass bald nach dem Unfall eine psychische Problematik eingesetzt habe, die anschliessend deutlich, wenn nicht sogar gänzlich im Vordergrund gestanden habe.
4.1.2 Daran vermögen die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebrachten Einwendungen nichts zu ändern. Zwar traten im Anschluss an den Unfall neben den psychischen Problemen auch Kopf- und Nackenschmerzen, Schulterschmerzen mit Einschlafen des rechten Armes, rasche Ermüdbarkeit, Reizbarkeit und Affektlabilität auf. Gemäss Bericht des Spitals Y.________ vom 3. Januar 2005 fanden die Ärzte eine symmetrische, praktisch freie LWS-Beweglichkeit, ein unspezifisches zervikobrachiales und -okzipitales Syndrom und eine symmetrisch freie HWS-Beweglichkeit ohne Hinweis auf eine radikuläre Schmerzkontrolle oder eine Thoracic-outlet-Symptomatik vor. Als einzig objektivierbarer Befund ergab sich eine druckschmerzhafte Myogelose im gesamten Schulter-Nackenbereich sowie eine Druckdolenz über dem medialen Epicondylus. Massgebend bleibt jedoch die Tatsache, dass der Unfall eine starke psychische Reaktion im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung und depressiven Symptomatik auslöste, welche nach ärztlicher Beurteilung bereits unmittelbar nach dem Unfall im Vordergrund stand. Das kantonale Gericht hat bei der Prüfung der Adäquanz bei den einzelnen Kriterien demgemäss zu Recht nur die somatischen Unfallfolgen berücksichtigt (vgl. BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140).
4.2
4.2.1 Die Vorinstanz hat den Verkehrsunfall vom 29. November 2002 in Übereinstimmung mit der SUVA als mittelschweres Ereignis eingestuft. Gestützt auf den Rapport der Kantonspolizei Basel-Landschaft vom 31. Dezember 2002 ging sie mit Bezug auf den augenfälligen Geschehensablauf davon aus, dass die Versicherte in Richtung Autobahnauffahrt unterwegs war, als die Unfallverursacherin ein Stoppsignal übersah und seitwärts in den von der Beschwerdeführerin korrekt geführten PW prallte, worauf sich das Fahrzeug drehte und frontal in der Fahrbahnabsperrung landete. Dabei wurde der vordere Fahrzeugteil beschädigt und die linke Hintertür eingedrückt. Bei diesen Gegebenheiten fällt das Unfallereignis entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin mit Blick auf die Kasuistik (vgl. dazu RKUV 2005 Nr. U 548 S. 228, U 306/04) nicht in die Kategorie der schweren Unfälle im mittleren Bereich bzw. im Grenzbereich zu den schweren Unfällen. Die von ihr geltend gemachten Begleitumstände betreffen nicht die Schwere des Unfalls an sich, worunter in erster Linie die zerstörenden und verletzenden Kräfte fallen, als vielmehr jene Gegebenheiten, die bei mittelschweren Unfällen den Ausschlag für die Bejahung oder Verneinung der Adäquanz geben.
4.2.2 Der Unfall ereignete sich bei objektiver Betrachtungsweise nicht unter besonders dramatischen Begleitumständen. Hingegen ist aufgrund der Tatsache, dass sich der Ehemann und die drei Kinder der Beschwerdeführerin im verunfallten Fahrzeug befanden und beim Zusammenstoss verletzt wurden, dem Ereignis subjektiv eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abzusprechen. Die Insassen konnten jedoch alle innert nützlicher Frist in Spitalbehandlung gebracht und dort fachärztlich betreut werden. Zudem waren die von den teilweise nicht angegurtet gewesenen Familienmitgliedern erlittenen Verletzungen nicht derart schwerwiegend, dass sie objektiv betrachtet als geeignet erscheinen, bei der Beschwerdeführerin psychische Abläufe in Bewegung zu setzen, die an der nachfolgenden psychischen Fehlentwicklung mitbeteiligt sein könnten. Auch die von der Versicherten selber erlittenen Verletzungen sind nicht als derart schwer oder besonders zu qualifizieren, als dass sie erfahrungsgemäss geeignet gewesen wären, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, zumal bei der Adäquanzbeurteilung nach den Kriterien gemäss BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140 das erlittene Schleudertrauma der HWS und die erlittenen Kontusionen als besondere Art der erlittenen Verletzung ohnehin ausser Betracht fallen. Des Weitern kann auch nicht von einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung ausgegangen werden, weil diese schon relativ bald nach dem Unfall in immer stärkerem Mass durch die psychogene Fehlverarbeitung bestimmt wurde. Dieses Kriterium ist zudem nicht allein nach einem zeitlichen Massstab zu beurteilen. Von Bedeutung sind vielmehr auch Art und Intensität der Behandlung sowie der Umstand, inwieweit noch eine Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten ist. Es muss, gesamthaft betrachtet, eine kontinuierliche, mit einer gewissen Planmässigkeit auf die Verbesserung des Gesundheitszustandes gerichtete ärztliche Behandlung von ungewöhnlich langer Dauer vorliegen. Bei einem Schleudertrauma der HWS gilt eine zwei bis dreijährige Behandlung als noch im üblichen Rahmen liegend. Manualtherapeutische Massnahmen zur Erhaltung des Zustandes, ärztliche Verlaufskontrollen sowie medikamentöse Schmerzbekämpfung allein genügen diesen Anforderungen nicht (vgl. RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236, U 380/04). Kreisarzt Dr. med. W.________ bezeichnete am 18. November 2004 die somatische Behandlung als ausgeschöpft, empfahl jedoch weiterhin eine psychiatrische Therapie. Dasselbe ergibt sich auch aus dem Bericht des Spitals Y.________ vom 3. Januar 2005. Dieselben Überlegungen gelten auch im Hinblick auf die Dauerschmerzen und die Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit, da das Andauern im Wesentlichen auf hier nicht zu berücksichtigende psychische Ursachen zurückzuführen ist. Für eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen verschlimmert hätte, bestehen keine Anhaltspunkte. Es kann sodann auch nicht von einem schwierigen Heilungsverlauf der somatischen Verletzungen gesprochen werden, noch traten erhebliche Komplikationen auf. Die Gesamtwürdigung führt zur Verneinung des adäquaten Kausalzusammenhangs.
5.
Da es im vorliegenden Verfahren um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss Art. 134 Satz 1 OG keine Gerichtskosten zu erheben. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne der Befreiung von den Gerichtskosten erweist sich daher als gegenstandslos. Die unentgeltliche Verbeiständung kann hingegen für den letztinstanzlichen Prozess gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit im dafür massgebenden Zeitpunkt aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war (BGE 125 V 201 E. 4a S. 202 und 371 E. 5b S. 372, je mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege wird Advokat Nicolas Roulet, Basel, für das Verfahren vor dem Bundesgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 5. Oktober 2007
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin: