Admissibility of further accident benefits after HWS injuryGenerato dall'IA

{T 7}
U 459/06

Urteil vom 9. Januar 2007
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Schön,
Gerichtsschreiber Flückiger.

Parteien
A.________, 1967, Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Buff,
Brauerstrasse 50, 8400 Winterthur,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid
des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 16. August 2006.

Sachverhalt:
A.
Die 1967 geborene A.________ war seit November 2002 als Weberin bei der Q.________ AG angestellt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfallfolgen versichert. Am 13. Januar 2005 war sie von einem Verkehrsunfall betroffen, als der von ihrem Ehemann gelenkte Personenwagen, in dem die Versicherte als Beifahrerin sass, mit einem von rechts kommenden Fahrzeug kollidierte. Dabei schlug A.________ gemäss Angaben des etwa eine Stunde nach dem Unfall aufgesuchten Spitals X.________ (Dr. med. H.________, Assistenzärztin Chirurgie) den Kopf an der A-Säule des Autos an, wonach sie sofort Drehschwindel und Kopfschmerzen verspürte. Die Ärztin diagnostizierte eine HWS-Distorsion. Die SUVA holte die den Unfall betreffenden Polizeiakten sowie zusätzliche Angaben der Versicherten vom 4. März 2005 ein. Ausserdem zog sie Berichte des Spitals X.________ vom 31. Januar 2005, des Spitals Y.________ vom 3. Februar 2005, des Dr. med. G.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 17. März 2005 sowie des Diagnostik Centers R.________ vom 20. Januar und 1. April 2005 bei und liess die Versicherte am 15. April 2005 durch den Kreisarzt Dr. med. C.________ untersuchen. Anschliessend zog sie weitere Berichte des Dr. med. M.________ vom 21. April 2005 sowie des Dr. med. B.________, Neurologie FMH, vom 27. April und 2. Mai 2005 bei. Vom 8. bis 29. Juni 2005 hielt sich die Versicherte stationär in der Rehaklinik Z.________ auf (Austrittsbericht vom 8. Juli 2005). In der Folge stellte die SUVA - nach Beizug eines Berichts des Dr. med. O.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 6. Juli 2005 - mit Verfügung vom 3. August 2005 ihre Leistungen mit dem 7. August 2005 ein und hielt, eine frühere Mitteilung bestätigend, fest, ab dem 4. Juli 2005 werde eine Arbeitsfähigkeit von 70 % angenommen. Daran hielt die Anstalt mit Einspracheentscheid vom 27. Oktober 2005 fest. Zwischenzeitlich hatte die Versicherte eine Stellungnahme des Dr. med. O.________ vom 16. September 2005 einreichen lassen.
B.
Die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen ab (Entscheid vom 16. August 2006). Im Verlauf des Rechtsmittelverfahrens waren weitere Stellungnahmen des Dr. med. O.________ vom 17. Januar 2006, des Dr. med. S.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 21. Februar 2006 und des Spitals X.________ vom 9. Juni 2006 (über eine vom 18. bis 31. Mai 2006 dauernde Hospitalisation) aufgelegt worden.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt A.________ sinngemäss das Rechtsbegehren stellen, es seien ihr über den 4. Juli 2005 hinaus Leistungen auf Grund einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % zuzusprechen. Ferner wird um unentgeltliche Verbeiständung ersucht. Mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wurde ein vorläufiger Austrittsbericht der Klinik D.________ vom 21. September 2006 (über einen vom 28. August bis 23. September 2006 dauernden stationären Aufenthalt) eingereicht.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:

1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 395 Erw. 1.2).
2.
2.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze über den für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsschaden (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1), den Beweiswert medizinischer Berichte und den Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. dazu auch BGE 125 V 352 Erw. 3a) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. Richtig sind auch die vorinstanzlichen Erwägungen zur überdies erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (vgl. auch BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a mit Hinweisen) sowie bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 138 ff. Erw. 6) und Unfällen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS), Schädel-Hirntrauma oder gleichgestellter Verletzung (BGE 117 V 359, 369; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2), mit Einschluss der Rechtsprechung zur Abgrenzung der Anwendungsbereiche dieser beiden Vorgehensweisen (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb).
2.2 Falls die versicherte Person eine HWS-Distorsion (ohne organisch nachweisbare Unfallfolgeschäden) erlitten hat, richtet sich die Adäquanzbeurteilung grundsätzlich nach der in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b dargelegten Rechtsprechung mit ihrer fehlenden Differenzierung zwischen körperlichen und psychischen Beschwerden (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb). Von dieser Regel ist abzuweichen, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Schleudertraumas gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik aber unmittelbar nach dem Unfall ganz in den Hintergrund treten oder wenn die physischen Beschwerden im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben: Diesfalls ist die Prüfung der adäquaten Kausalität praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 133 ff. vorzunehmen (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb mit Hinweis; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 [= Urteil W. vom 18. Juni 2002, U 164/01]). Ausserdem gelangt die Rechtsprechung zu psychogenen Unfallfolgen trotz erlittener HWS-Distorsion auch dann zur Anwendung, wenn die nach dem Unfall aufgetretenen psychischen Störungen nicht zum typischen, auch depressive Entwicklungen einschliessenden (BGE 117 V 360 Erw. 4b) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören, sondern als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]; Urteil A. vom 13. Februar 2006, U 462/04, Erw. 1.2).
3.
3.1 Bei der Kollision vom 13. Januar 2005 schlug die Beschwerdeführerin mit der rechten Seite des Kopfs an die A-Säule des Autos. Laut dem Bericht des Spitals X.________ über die kurz darauf durchgeführte ambulante Behandlung auf der Notfallstation fand sich eine ca. 3 cm grosse Beule im Bereich des Os parietale rechts; zudem fiel eine leichte Kraftminderung des rechten Armes auf. Unmittelbar nach dem Unfall waren Kopfschmerzen und Drehschwindel aufgetreten, wobei Letzterer bis zur Untersuchung wieder abklang. Übelkeit, Erbrechen oder Bewusstseinsverlust hatten sich nicht ergeben. Das Röntgenbild zeigte keinen Hinweis auf eine frische ossäre Läsion und einen regelrechten Weichteilschatten. Laut dem Bericht des Spitals Y.________ vom 3. Februar 2005 (über eine Hospitalisation vom 27. Januar bis 1. Februar 2005) gab die Patientin Nackenschmerzen an, welche in den rechten Arm ausstrahlten. In der Folge klagte sie über massive Schmerzen am Kopf und am Nacken mit Ausstrahlung in den Rücken. Gemäss dem Zwischenbericht des Dr. med. G.________ vom 17. März 2005 wurden ausserdem Schwindel, eingeschränkte Beweglichkeit und Übelkeit angegeben. Der Arzt erklärte, es sei schwierig zu beurteilen, ob die Patientin Schmerzen habe oder nicht, und regte eine kreisärztliche Untersuchung an. Diese wurde am 15. April 2005 durch Dr. med. C.________ durchgeführt. Sie ergab "sehr günstige" Resultate, sofern es nicht zu einer Verarbeitungsstörung komme. Dr. med. B.________ gelangte auf Grund einer Untersuchung vom 27. April 2005 zum Ergebnis, von neurologischer Seite her bestehe eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 20 %. Weit stärker werde die Versicherte aber durch eine Psychopathologie mit ausgeprägter depressiver Symptomatik beeinträchtigt. Möglicherweise werde ein stationärer rehabilitativer Aufenthalt zu einer Verbesserung führen. Die Rehaklinik Z.________, in welcher sich die Beschwerdeführerin vom 8. bis 29. Juni 2005 aufgehalten hatte, hielt im Austrittsbericht vom 8. Juli 2005 fest, die Arbeitsfähigkeit sei aus psychischen Gründen (leichte bis mittelgradige depressive Episode) um etwa 30 % reduziert. Es werde - allerdings abhängig vom Verlauf der depressiven Episode - eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 100 % nach etwa acht Wochen empfohlen. In neurologischer Hinsicht stellten die Ärzte eine nur mässig eingeschränkte Beweglichkeit der HWS fest. Sie erachteten die Ausübung einer leichteren, wechselbelastenden Tätigkeit "rein von Seiten der Nacken-/Schulterbeschwerden" als möglich. Die Kopfschmerzen ordneten sie, da diese auch unabhängig von den Nackenbeschwerden angegeben worden waren, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem Unfallgeschehen zu.
Im weiteren Verlauf liess die Beschwerdeführerin verschiedene Arztberichte auflegen. Dr. med. O.________ erklärte am 6. Juli 2005, aus seiner Sicht sei die Patientin krank; auf die Dauer befürchte er volle Invalidität. Zu den Ursachen äussert er sich jedoch nicht. In seiner Stellungnahme vom 16. September 2005 führt der Arzt aus, er sei froh, dass die Patientin zu 50 % arbeiten könne, und berichtet über ein "komplexes Schmerzsyndrom in schwieriger psychosozialer Umgebung, so wie wir praktizierenden Ärzte es leider zur Genüge kennen". Auch aus diesen Angaben, welche in der vorinstanzlich eingereichten Auskunft vom 17. Januar 2006 bestätigt werden, lässt sich nicht entnehmen, inwieweit die Schmerzen dem typischen Beschwerdebild nach der erlittenen HWS-Verletzung zuzuordnen sind. Der Psychiater Dr. med. S.________ diagnostiziert in seinem Bericht vom 21. Februar 2006 eine Anpassungsstörung nach einem Autounfall (ICD-10: F43.22), einen Zustand nach einer HWS-Distorsion beim Autounfall vom 13. Januar 2005 sowie eine mittelgradige depressive Episode mit somatischen Symptomen (ICD-10: F 32.11). Die Stellungnahme des Spitals X.________ vom 9. Juni 2006 nennt ebenfalls ausschliesslich psychiatrische Diagnosen (posttraumatisches Belastungssyndrom mit/bei chronischem panvertebralem Schmerzsyndrom und Status nach HWS-Distorsionstrauma [Verkehrsunfall Januar 2005] sowie depressive Verstimmung). Im letztinstanzlich aufgelegten vorläufigen Austrittsbericht der Klinik D.________ vom 21. September 2006 wird der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht von 100 % attestiert. Als Diagnosen nennt die Abteilungsärztin Dr. med. F.________ insbesondere den dringenden Verdacht auf eine Somatisierungsstörung mit Depression und multiplen psychosozialen Belastungssituationen, ein chronisches zervikozephales Syndrom bei Fehlhaltung, - statik und muskulärer Haltungsinsuffizienz, mehrsegmentaler Funktionsstörung der mittleren und unteren HWS sowie Status nach zervikozephalem Beschleunigungstrauma nach Autounfall im Januar 2005.
3.2 Aus den erwähnten medizinischen Stellungnahmen lässt sich ableiten, dass die Beschwerdeführerin am 13. Januar 2005 eine Distorsion der HWS erlitten haben dürfte. In der Folge traten einzelne Elemente des "typischen" Beschwerdebildes (BGE 119 V 338 oben Erw. 1) auf. Dr. med. B.________ gelangte jedoch rund dreieinhalb Monate nach dem Unfall zum Ergebnis, aus neurologischer Sicht lasse sich nur eine Arbeitsfähigkeit von 20 % begründen, während der Gesundheitszustand der Versicherten in wesentlich stärkerem Ausmass durch eine Psychopathologie mit ausgeprägter depressiver Symptomatik beeinträchtigt werde. In den später verfassten Arztberichten werden ausschliesslich oder hauptsächlich psychiatrische Diagnosen gestellt, dies verbunden mit dem Hinweis auf eine ausgeprägte psychosoziale Belastungssituation. Unter diesen Umständen kann mit der Vorinstanz davon ausgegangen werden, dass die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Anteile relativ bald nach dem Unfall an Bedeutung verloren, während die fortbestehenden Beeinträchtigungen schon frühzeitig zunehmend und in der Folge ausschliesslich die Folge einer psychischen Fehlentwicklung sowie psychosozialer Belastungsfaktoren darstellten. Dementsprechend ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs mit dem Unfallereignis vom 13. Januar 2005 praxisgemäss (Erw. 1.2 hiervor) nach Massgabe der mit BGE 115 V 133 begründeten Rechtsprechung zu den psychogenen Unfallfolgen (und nicht nach derjenigen zu den Folgen eines Schleudertraumas der HWS oder einer gleichgestellten Verletzung) zu beurteilen.
3.3 Über den Ablauf des Vorfalls vom 13. Januar 2005 ist den Akten zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin als Beifahrerin im von ihrem Ehemann gelenkten Personenwagen ausserorts mit einer angegebenen Geschwindigkeit von rund 70 km/h in einem Industriegebiet unterwegs war, als ein nicht vortrittsberechtigtes Fahrzeug von rechts aus einem Parkplatz herausfuhr. Die rechte vordere Ecke des Wagens der Versicherten kollidierte mit der Front des anderen Autos. Im Rahmen der für die Belange der Adäquanzbeurteilung vorzunehmenden Kategorisierung (BGE 115 V 139 Erw. 6) ist dieses Ereignis den mittelschweren Unfällen zuzuordnen. Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs ist demzufolge nur dann zu bejahen, wenn die massgebenden Kriterien (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa) in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind (vgl. BGE 115 V 141 Erw. 6c/bb). Dies trifft, wie das kantonale Gericht mit zutreffender Begründung erkannt hat, nicht zu. Auf die entsprechenden Erwägungen der Vorinstanz kann vollumfänglich verwiesen werden.
3.4 Weil die fraglichen Beschwerden in keinem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis stehen, können nähere Abklärungen zur natürlichen Kausalität unterbleiben (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 68 Erw. 3c). Die Reduktion der Taggelder auf 30 % ab 4. Juli 2005 und die Einstellung der Leistungen mit dem 7. August 2005 lässt sich nicht beanstanden.
4.
Das Verfahren hat die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zum Gegenstand und ist deshalb kostenlos (Art. 134 Satz 1 OG). Die unentgeltliche Verbeiständung kann gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war (BGE 125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege wird Rechtsanwalt Daniel Buff, Winterthur, für das Verfahren vor dem Bundesgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 1800.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 9. Januar 2007

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: