Unfallkausalität and integritätsentschädigung after cervical fractureGenerato dall'IA

{T 7}
U 396/06

Urteil vom 16. Januar 2007
I. Sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Leuzinger,
Bundesrichter Kernen und nebenamtlicher Richter Bühler,
Gerichtsschreiber Traub.

Parteien
E.________, 1959, Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. Jürg Baur, Bahnhofstrasse 55, 8600 Dübendorf,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Leistungen nach UVG,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid
des Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
vom 18. Juli 2006.

Sachverhalt:
A.
Der 1959 geborene türkische Staatsangehörige E.________ war seit 1989 bei der Firma H.________ AG als Monteur angestellt und gestützt auf dieses Arbeitsverhältnis bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheit versichert. Am 21. April 2003 verlor er während der Ferien in der Türkei die Herrschaft über den von ihm gelenkten Personenwagen, kam von der Strasse ab und kollidierte mit einem Stromkandelaber. Gemäss Arztzeugnis des Dr. med. S.________ vom Unfalltag zog er sich dabei ein Hämatom im Stirnbereich und eine Verletzung am rechten Fuss zu. Ausserdem war der Nacken schmerzhaft. Nach der Rückkehr in die Schweiz klagte E.________ über zunehmende Sensibilitäts- und motorische Störungen in beiden Armen. Die am 26. Juni 2003 im Spital X.________ durchgeführte radiologische Untersuchung der Halswirbelsäule ergab die Diagnose einer "Luxationsfraktur C6/7 mit links lateralem Locked Facets, einer links lateralen Fraktur des Processus transversus C6 mit möglicher Alteration der Arteria vertebralis sowie einer Abscherfraktur des inferioren Gelenkfortsatzes C6 mit Rotation und geringer Dislokation"; im linksseitigen Neuroforamen C6/7 fanden sich überdies Knochenfragmente. E.________ wurde notfallmässig in die Klinik für Unfallchirurgie des Universitätsspitals Y.________ überwiesen, wo die Verletzungen der Halswirbelsäule am 1. Juli 2006 operativ behandelt wurden.

Die SUVA übernahm die Kosten der Heilbehandlung, richtete E.________ (gekürzte) Taggelder aus, holte Verlaufsberichte der Klinik für Unfallchirurgie des Universitätsspitals Y.________ (vom 12. August 2003, 12. November 2003 und 20. Februar 2004), des Institutes für diagnostische Radiologie des Universitätsspitals Y.________ (vom 6. Oktober 2003 und 12. Februar 2004), der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Universitätsspitals Y.________ (vom 16. April 2004) sowie des Hausarztes Dr. med. Z.________, (vom 1. September 2003, 15. September 2003, 31. Oktober 2003 und 8. Februar 2005) ein und liess den Versicherten wiederholt durch ihren Kreisarzt Dr. med. F.________ untersuchen (Berichte vom 2. Oktober 2003, 15. April 2004, 5. Oktober 2004 und 15. März 2005). Ausserdem liess die SUVA E.________ vom 8. Juni bis 14. Juli 2004 in der Rehaklinik A._______ stationär behandeln und begutachten (Austrittsbericht vom 14. Juli 2004, psychosomatisches Konsilium vom 18. Juni 2004 und Kurzbericht vom 12. Juli 2004). Gestützt darauf und die erwerblichen Abklärungen sprach die SUVA E.________ mit Verfügung vom 27. Oktober 2004 ab 1. November 2004 eine Invalidenrente aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 31 % und eine Integritätsentschädigung von 10 % im Betrage von Fr. 10'680.- zu. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 22. März 2005 ab.
B.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies die dagegen erhobene Beschwerde mit den Anträgen, die SUVA sei zu verpflichten, eine Invalidenrente von 61 % und eine Integritätsentschädigung von 35 % auszurichten, ab (Entscheid vom 18. Juli 2006).
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt E.________ die vorinstanzlich gestellten Rechtsbegehren erneuern.

SUVA und Bundesamt für Gesundheit verzichten auf Vernehmlassung.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 395 Erw. 1.2 in fine).
2.
Prozessthema bilden die Ansprüche auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung, wobei hinsichtlich beider Leistungen nur die Anspruchshöhe streitig ist. Zu prüfen ist namentlich, ob die psychischen Beschwerden rechtserheblich unfallkausal sind.
2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung gilt ein Ereignis dann als adäquate Ursache, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt des Schadens also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 125 V 461 Erw. 5a mit weiteren Hinweisen).
2.3 Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zum natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem versicherten Unfallereignis und dem eingetretenen Gesundheitsschaden bei Schleudertraumata der Halswirbelsäule und Schädel-Hirn-Traumen oder äquivalenten Verletzungen (BGE 117 V 359 und 369; RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b [U 215/97], 1995 Nr. U 221 S. 109 [diverse Urteile]) sowie zu der für psychische Unfallfolgen massgebenden Adäquanzbeurteilung (BGE 115 V 133) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

Zu ergänzen ist, dass auch bei Distorsionen der Halswirbelsäule oder äquivalenten Verletzungen die medizinischen Fakten wie die fachärztlichen Erhebungen über Anamnese, objektive Befunde, Diagnose, Verletzungsfolgen, unfallfremde Faktoren, Vorzustand usw. massgebliche Grundlage für die Kausalitätsbeurteilung durch Verwaltung und Sozialversicherungsgericht bilden. Das Vorliegen eines Schleudertraumas oder einer vergleichbaren Verletzung und seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein (BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa).

Ferner spielt bei Unfällen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder äquivalenter Verletzung mit klar ausgewiesenen organischen Unfallfolgen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung praktisch keine Rolle. Sie ist bei erstellter natürlicher Kausalität ohne weiteres zu bejahen (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen).
3.
3.1 In tatsächlicher Hinsicht hat das kantonale Gericht zunächst festgestellt, dass der Beschwerdeführer beim Unfall vom 21. April 2003 kein Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder eine ähnliche Verletzung, sondern eine Kontusion und Luxationsfraktur der Halswirbelsäule erlitten habe. An einem für eine Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule typischen, vielfältigen Beschwerdebild habe es unmittelbar nach dem Unfall und auch nach der Operation vom 1. Juli 2003 gänzlich gefehlt. Sodann hat die Vorinstanz festgehalten, dass die vom Beschwerdeführer erstmals rund ein halbes Jahr nach dem Unfall geklagten "Rückenprobleme" auf unfallfremden Ursachen, nämlich auf degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule (breitbasige Diskusprotrusion L4/5 mit leichter Neuroforameneinengung rechts, leicht stenosiertem lumbalem Spinalkanal und Hypertrophie der Ligamenta flava und Fazettengelenke aller Höhen) beruhen, für welche die SUVA nicht haftet. Demgemäss hat die Vorinstanz anhand der Kriterien nach BGE 115 V 133 geprüft, ob ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 21. April 2003 und dem in der Rehaklinik A.________ diagnostizierten psychischen Gesundheitsschaden (gemischte Angststörung mit hypochondrischer und kinesiophober Komponente und anderen Angstsymptomen [Klaustrophobie, herzneurotische Beschwerden] sowie starker Somatisierungsneigung [ICD-10: F41.3]) bestehe, und einen solchen verneint.

Der Beschwerdeführer macht geltend, das lumbale Schmerzsyndrom sei gemäss Art. 36 Abs. 2 UVG mitzuberücksichtigen, weil es vor dem Unfall nie zu einer Verminderung der Erwerbsfähigkeit geführt habe. Sodann widerspreche es den Gesetzen der Logik, dass die einem Schleudertrauma bloss ähnliche Verletzung ohne objektivierbaren Befund einer Verletzung der Halswirbelsäule gleichgestellt werde, eine bildgebend objektivierbare, organische Verletzung der Halswirbelsäule - wie im vorliegenden Fall - hingegen keine "HWS-Verletzung" darstellen solle. Hier müsse die zum Schleudertrauma der Halswirbelsäule entwickelte Rechtsprechung erst recht angewendet werden.
3.2
3.2.1 Gemäss Art. 36 Abs. 2 UVG werden unter anderem Invalidenrenten und Integritätsentschädigungen angemessen gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung oder der Tod nur teilweise die Folge eines Unfalles ist (Satz 1). Gesundheitsschädigungen vor dem Unfall, die zu keiner Verminderung der Erwerbsfähigkeit geführt haben, werden dabei nicht berücksichtigt (Satz 2).

Die Anwendung dieser Kürzungsvorschrift setzt voraus, dass der Unfall und ein nicht versichertes Ereignis einen bestimmten Gesundheitsschaden gemeinsam verursacht haben. Die Leistungskürzung setzt mithin natürliche und adäquate Unfallkausalität der fraglichen Gesundheitsschädigung zumindest im Sinne einer Teilursache voraus (BGE 126 V 117 Erw. 3b, 121 V 329 Erw. 2a, 115 V 415 Erw. 12c/bb). Dagegen kommt Art. 36 Abs. 2 UVG, und zwar auch dessen zweiter Satz, nicht zum Zuge, wenn die beiden Einwirkungen einander nicht beeinflussende, namentlich verschiedene Körperteile betreffende Schäden verursacht haben, die Krankheitsbilder sich somit nicht überschneiden. Diesfalls sind die Folgen des versicherten Unfalles für sich allein zu bewerten (BGE 126 V 117 Erw. 3a, 121 V 333 Erw. 3c, 113 V 58 Erw. 2 mit Hinweisen).
3.2.2 Im vorliegenden Fall findet die Kürzungsbestimmung von Art. 36 Abs. 2 UVG keine Anwendung. Der lumbale Gesundheitsschaden des Beschwerdeführers lässt sich klar trennen von den Restfolgen im Bereich der Halswirbelsäule (zervikospondylogenes Schmerzsyndrom), die auf die beim Unfall vom 21. April 2003 erlittene Luxationsfraktur C6/7 zurückzuführen sind. Der Unfall hat mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (vgl. Erw. 2.1 hievor) nicht auf ein allenfalls vorbestehendes lumbales Schmerzsyndrom eingewirkt, namentlich nicht im Sinne einer richtunggebenden und über den Zeitpunkt der Berentung (1. November 2004) hinaus anhaltenden Verschlimmerung. Vielmehr ist mit der Vorinstanz darauf abzustellen, dass der Beschwerdeführer erst rund ein halbes Jahr nach dem Unfall (auch) über Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule klagte, nämlich anlässlich der Verlaufskontrolle vom 12. Dezember 2003 in der Klinik für Unfallchirurgie des Universitätsspitals Y.________. Die hierauf veranlasste Abklärung im Institut für Neuroradiologie des Universitätsspitals Y.________ vom 3. Februar 2004 ergab ausschliesslich vorbestandene degenerative und damit unfallfremde Veränderungen im Bereich der Lendenwirbelsäule. SUVA und Vorinstanz haben das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem lumbalen Schmerzsyndrom des Beschwerdeführers und dem Unfall vom 21. April 2003 sowie eine diesbezügliche rentenbegründende Haftung daher zu Recht verneint.
3.3
3.3.1 Die Rechtsprechung unterscheidet zwischen Verletzungen der Halswirbelsäule mit nachweisbaren organischen Schäden und Verletzungen der Halswirbelsäule, welche sich nicht durch den Nachweis organischer Beeinträchtigungen objektivieren lassen. Ein ausgewiesener organischer Gesundheitsschaden im Bereich der Halswirbelsäule, der als natürliche Unfallfolge zu qualifizieren ist, begründet die Haftung des Unfallversicherers. Die Frage, ob die gesundheitlichen Folgen des Unfalles auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit diesem stehen, spielt in diesen Fällen keine Rolle (vgl. Erw. 2.3 in fine hievor).

Demgegenüber wird bei Schleudertraumata der Halswirbelsäule oder äquivalenten Verletzungen, bei welchen keine organische Schädigung objektivierbar ist, der natürliche Kausalzusammenhang bereits gestützt auf das im Anschluss an den Unfall aufgetretene typische Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden - wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. - bejaht (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Die natürliche Unfallkausalität beruht hier auf der medizinischen These, dass der Unfallmechanismus bei einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule (oder einer diesem äquivalenten Verletzung) zu mit bildgebenden Untersuchungsmethoden nicht fassbaren Mikroverletzungen führt, welche für das konsekutive typische bunte Beschwerdebild ursächlich oder zumindest im Sinne einer Teilursache mitverantwortlich sind (BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa). Allerdings wird die Haftung des obligatorischen Unfallversicherers für langdauernde, invalidisierende Gesundheitsschäden, die nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule (oder einer äquivalenten Verletzung) auftreten, nach Massgabe der die psychischen Unfallfolgen berücksichtigenden Adäquanzprüfung wieder eingeschränkt (BGE 117 V 366 ff. Erw. 6a und b).
3.3.2 Bei den am 26. Juni 2003 im Spital X.________ radiologisch erhobenen somatischen Unfallfolgen handelt es sich um klar fassbare organische Schädigungen der skelettalen Strukturen der Halswirbelsäule. Unmittelbar nach dem Unfall vom 21. April 2003 lag beim Beschwerdeführer das für ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule typische, sogenannt "bunte" Beschwerdebild auch nicht teilweise vor. Vielmehr wurden unmittelbar nach dem Unfall - neben einem Hämatom im Bereich der Stirn und einer äusseren Verletzung am rechten Fuss - lediglich Schmerzen in der Nackengegend festgestellt. Gegenüber seinem Hausarzt Dr. med. Z.________ beklagte der Beschwerdeführer zunehmende Sensibilitäts- und motorische Störungen in beiden Armen. Bei allen diesen Beschwerden handelt es sich um spezifische Befunde, die der radiologisch ausgewiesenen organischen Gesundheitsschädigung im Bereich der Wirbelsegmente C6/7 zugeordnet werden können. Ein nicht objektivierbares Beschwerdebild, das ätiologisch nicht den erwähnten Verletzungen hätte zugeordnet werden können, lag nicht vor. Vorinstanz und SUVA haben es daher zu Recht abgelehnt, die Adäquanz der psychischen Unfallfolgen nach den für Schleudertraumata der Halswirbelsäule (oder äquivalente Verletzungen) entwickelten Kriterien zu beurteilen, sondern haben diese zutreffend nach Massgabe von BGE 115 V 133 geprüft und verneint.
4.
4.1 Im Einspracheentscheid vom 22. März 2005 hat die SUVA die gesetzlichen Bestimmungen (Art. 24 Abs. 1 und Art. 25 Abs. 1 UVG; Art. 36 Abs. 1 und 3 UVV) sowie die Rechtsprechung zu den Voraussetzungen und zur Bemessung der Integritätsentschädigung nach der Skala des Anhanges 3 zur UVV und den in den Tabellen der SUVA zur Integritätsentschädigung (sog. Feinraster) enthaltenen Richtwerten (BGE 124 V 32 Erw. 1c, 113 V 219 Erw. 2b sowie RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416 Erw. 5.1 [U 134/03]) zutreffend dargelegt. Darauf kann wiederum verwiesen werden.
4.2 Der Kreisarzt der SUVA hat die als Folge der Luxationsfraktur der Wirbelkörper C6/7 resultierende Integritätsbeeinträchtigung anhand von Ziff. 1 (Frakturen LWS/BWS/HWS) von SUVA-Tabelle 7 (Integritätsschäden bei Wirbelsäulenaffektionen) und der dort verwendeten Schmerzfunktionsskala der Stufe ++ zugeordnet, welche "geringen Dauerschmerzen, bei Belastung verstärkt, auch in Ruhe" entspricht. Unter Berücksichtigung einer möglichen zukünftigen Verschlimmerung hat der Kreisarzt den Integritätsschaden - bei einer dafür vorgesehenen Bandbreite von 5-10 % - auf den Maximalwert von 10 % geschätzt. Der Beschwerdeführer behauptet, die Folgen der Luxationsfraktur der Halswirbelsäule seien in der Schmerzfunktionsskala in der Stufe +++ einzuordnen und mit 20-25 % zu veranschlagen. Diese Höherbewertung wird indes nicht begründet. Namentlich fehlt jede Auseinandersetzung mit den kreisärztlichen Argumenten, welche es ausschliessen, das objektivierbare Schmerzbild in der Schmerzfunktionsskala der Tabelle 7 mit "+++" einzustufen. Die diesbezügliche Rüge des Beschwerdeführers ist daher unbegründet.

Hinsichtlich des zusätzlich geltend gemachten Integritätsschadens von 20 % für leichte neuropsychologische Defizite fehlt es bereits in den medizinischen Akten an einer entsprechenden Grundlage. Selbst wenn solche Einschränkungen gegeben wären, könnte die natürliche Unfallkausalität einer neuropsychologischen Hirnleistungsstörung nicht als nachgewiesen gelten. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist auch in diesem Punkt unbegründet.

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 16. Januar 2007
Im Namen der I. Sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Vorsitzende: Der Gerichtsschreiber: