Psychiatric sequelae after accident: no adequate causal linkGenerato dall'IA

{T 7}
U 381/06

Urteil vom 14. August 2007
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Leuzinger, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichter Kernen, nebenamtlicher Richter Weber,
Gerichtsschreiberin Schüpfer.

Parteien
K.________, 1974, Beschwerdeführerin,
vertreten durch Fürsprecher Andreas Maurer, Kapellenstrasse 24, 3011 Bern,

gegen

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst Personen, Laupenstrasse 27,
3001 Bern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern
vom 12. Juli 2006.

Sachverhalt:
A.
A.a Die 1974 geborene K.________ war im Reinigungsdienst des Spitals X.________ beschäftigt und bei den Berner Versicherungen (nunmehr Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, im Folgenden: Allianz) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 6. Dezember 1998 Opfer eines Verkehrsunfalls wurde. K.________ hatte mit ihrem eigenen Fahrzeug auf der schneebedeckten Autobahn einen Verkehrsunfall mit Sachschaden. In einem Polizeifahrzeug wurden in der Folge die Unfalldaten aufgenommen, als dieses von einem weiteren Fahrzeug gerammt und durch die Wucht des Aufpralls in das abgestellte Auto der Versicherten gestossen wurde. K.________ sass nicht angegurtet auf dem Beifahrersitz, dem protokollierenden Polizisten auf dem Fahrersitz zugewandt, und wurde dabei nach vorne geschleudert. In der Notfallstation des Spitals Y.________ wurden eine Tibiakontusion links und eine Myogelose des musculus trapezius rechts diagnostiziert. Die Allianz erbrachte Versicherungsleistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeldern. Sie liess die Versicherte zudem in der Klinik Z.________ multidisziplinär begutachten. In der Expertise vom 19. Dezember 2002 werden die Diagnosen eines chronischen zervikozephalen und zervikobrachialen Syndroms rechts seit dem Unfall vom 6. Dezember 1998 und eine anhaltende unspezifische Empfindungsstörung der rechten Körperhälfte in Verbindung mit psychischen Faktoren, Verhaltensfaktoren und Kontextfaktoren gestellt. Diese seien unfallbedingt. Unfallfremde Faktoren spielten keine Rolle. In einer angepassten, leichten wechselbelastenden Tätigkeit sei die Explorandin zu 50 % arbeitsfähig. Es sei mit einer weiteren Besserung zu rechnen. Mit Verfügung vom 23. September 2003 teilte die Allianz K.________ mit, ab 1. Februar 2003 habe sie nur mehr Anspruch auf Taggeld im Rahmen einer Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Dagegen liess die Versicherte Einsprache erheben.
A.b Vom 22. September bis 19. November 2003 nahm K.________ an einer von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenen beruflichen Abklärung in der Stiftung Q.________ für berufliche Integration teil. Gemäss Bericht vom 1. Dezember 2003 sei eine Eingliederung in der freien Wirtschaft trotz hoher Motivation der Versicherten nicht möglich. Die Schmerzen würden ihr Arbeitsverhalten in hohem Masse beeinflussen. Es wird eine psychiatrische Beratung empfohlen, damit sie lerne, mit diesen umzugehen. Dr. med. G.________, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, kommt in seinem Bericht vom 13. Juli 2004 zum Schluss, die als Flüchtling von Bosnien in die Schweiz gekommene Versicherte sei in erster Linie als Kriegsgeschädigte zu betrachten. Sie leide an einer posttraumatischen Konversionsneurose nach mehrfacher Traumatisierung. Diese sei chronifiziert und therapeutisch chancenlos. Es bestehe weder irgendeine Vermittelbarkeit auf dem Arbeitsmarkt noch irgendeine Arbeitsfähigkeit. Entgegen dieser Diagnose gelangte die die Versicherte ab Juni 2004 behandelnde Dr. med. S.________, Spezialärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, zur Überzeugung, K.________ leide ausschliesslich an somatischen Beschwerden. Eine psychiatrische Diagnose bestehe nicht. Diese Diskrepanz veranlasste die Allianz, die Versicherte erneut polydisziplinär untersuchen zu lassen. Die Ärzte des beauftragten Medizinischen Abklärungszentrums A.________ (MAZ) gelangten im Gutachten vom 13. Januar 2005 zum Schluss, K.________ leide an einer gemischten dissoziativen Störung gemäss ICD 10: F 44.7, welche eine volle Arbeitsunfähigkeit zur Folge habe. Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit sei ein chronifiziertes, tendomyotisches Cervicalsyndrom rechts bei einem Status nach zwei Verkehrsunfällen am 6. Dezember 1998. Die von der Versicherten beklagten Beschwerden seien in ihrem Ausmass nicht glaubhaft und nicht konkordant zum beobachteten Verhalten während der Untersuchung. Die Unfallversicherung lehnte mit Verfügung vom 20. Mai 2005 ihre weitere Leistungspflicht mit Wirkung per 1. Januar 2005 ab, da die andauernden, ausschliesslich psychischen Beschwerden nicht mehr in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis ständen. Mit Entscheid vom 3. August 2005 hiess die Allianz die Einsprache gegen die Verfügung vom 23. September 2003 insofern teilweise gut, als sie für den Zeitraum vom 1. Februar bis 30. April 2003 einen Anspruch auf Taggeld auf Grund einer vollen Arbeitsunfähigkeit anerkannte, die Nachzahlung indessen mit eigenen Ansprüchen verrechnete. Die weitergehenden Rechtsbegehren wurden ebenso abgewiesen wie die gegen die Verfügung vom 20. Mai 2005 erhobene Einsprache.
B.
Die dagegen geführte Beschwerde der K.________, mit welcher beantragt wurde, es seien ihr weiterhin Versicherungsleistungen auszurichten, hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Bern in dem Sinne teilweise gut, als es die Verrechnung der anerkannten zusätzlichen Taggeldleistungen für die Monate Februar bis April 2003 untersagte. Darüber hinaus wies es die Beschwerde ab (Entscheid vom 2. Juli 2006).
C.
K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, in Aufhebung des kantonalen Entscheides seien die gesetzlichen Leistungen ab 1. Januar 2005 weiterhin zu erbringen.
Die Allianz schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:

1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
2.
2.1 Nach den zutreffenden Erwägungen der Vorinstanz setzt die grundsätzliche Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG voraus, dass zwischen Unfallereignis und eingetretenem Gesundheitsschaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen) und adäquater (BGE 129 V 181 E. 3.2 mit Hinweisen) Kausalzusammenhang besteht. Dabei werden im kantonalen Entscheid die Rechtsprechung zur Adäquanz bei Vorliegen eines invalidisierenden psychischen Gesundheitsschadens (BGE 115 V 139 E. 6) oder eines Schleudertraumas der HWS (BGE 117 V 364 E. 5d/aa) sowie zur Abgrenzung der anwendbaren Rechtsprechung, wenn zwar eine Distorsionsverletzung der HWS vorliegt, das dafür typische bunte Beschwerdebild jedoch auf Grund von ausgeprägten psychischen Komponenten aber ganz in den Hintergrund tritt (BGE 127 V 103 E. 5b/bb), angeführt. Darauf wird verwiesen. Hinsichtlich der bei der Würdigung medizinischer Berichte allgemein geltenden Grundsätze und ihres beweisrechtlichen Stellenwertes kann ebenfalls auf die Erwägungen im angefochtenen Entscheid verwiesen werden (BGE 125 V 352 E. 3a). Das Gleiche gilt für die vorinstanzlichen Ausführungen zum massgebenden Beweisgrad (BGE 129 V 181 E. 3.1, 126 V 360 E. 5b, je mit Hinweisen) und zur Beweislast insbesondere im Fall einer nachträglichen Einstellung der Versicherungsleistungen (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2, 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b).
2.2 Anzumerken bleibt, dass der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhanges nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden muss. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliegt, oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit ist. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind oder nicht (Urteil F. vom 23. November 2005, U 173/05, E. 2.2 mit Hinweisen).
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin beruft sich insbesondere auf das Gutachten der Klinik Z.________ vom 19. Dezember 2002, worin das typische multiple Beschwerdebild nach HWS-Distorsionen beschrieben und das Unfallereignis als Ursache des beurteilten Gesundheitszustandes anerkannt werde. Sie übersieht jedoch, dass in jenem Gutachten und insbesondere auch im psychiatrischen Teilgutachten von unvollständigen Angaben, die von der Beschwerdeführerin selbst gemacht wurden, ausgegangen wird. Ausser der Bemerkung, sie und die übrigen Familienangehörigen seien in der Lagerhaft während des Krieges in Bosnien korrekt behandelt worden, fehlen Hinweise für traumatische Erlebnisse. Zudem steht die Einstellung der Versicherungsleistungen per 1. Januar 2005 zur Diskussion. Die Kausalität im Zeitpunkt der Begutachtung in Z.________ ist daher irrelevant. Erst in den Berichten des Dr. med. G.________ (13. Juli 2004) und im psychiatrischen Teilgutachten im Rahmen des MAZ-Gutachtens der Dr. med. L.________ (25. November 2004) werden deutliche Hinweise auf traumatische Erlebnisse in der Jugend, insbesondere während des Krieges, offenbar. Die Diskrepanz passt zur Diagnose einer gemischten dissoziativen Störung, welche im MAZ-Gutachten gestellt wird. Kennzeichen einer dissoziativen Störung gemäss ICD-10 bestehen in teilweisem oder völligem Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der Wahrnehmung unmittelbarer Empfindungen sowie der Kontrolle von Körperbewegungen. Sie werden als ursächlich psychogen angesehen, in enger zeitlicher Verbindung mit traumatisierenden Ereignissen, unlösbaren oder unerträglichen Konflikten oder gestörten Beziehungen. Die Symptome verkörpern häufig das Konzept der betroffenen Person, wie sich eine körperliche Krankheit manifestieren müsste. Körperliche Untersuchung und Befragungen geben keinen Hinweis auf eine bekannte somatische oder neurologische Krankheit. Die Symptome können sich in enger Beziehung zu psychischer Belastung entwickeln und erscheinen oft plötzlich (Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V [F], insbesondere F44: Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis/Weltgesundheitsorganisation, 3. Aufl., Bern 2004). Einzig die die Beschwerdeführerin behandelnde Dr. med. S.________ berichtet, dass kein psychiatrischer Befund vorliege. Dieser Befund wird hingegen nicht hinreichend begründet.
3.2 Die Erkenntnisse der Dr. med. S.________ können das in seiner Gesamtheit überzeugende MAZ-Gutachten vom 13. Januar 2005 nicht relativieren. Es entspricht in allen Punkten den rechtsprechungsgemäss an eine medizinische Begutachtung gestellten Kriterien (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Im Rahmen der Begutachtung konnten keine körperlichen Beschwerden festgestellt werden, die in Zusammenhang mit der HWS-Distorsion stehen würden. So beobachtete die begutachtende Psychiaterin, dass die Beweglichkeit im Bereiche der Halswirbelsäule und der Arme ungestört sei und sich keine Anhaltspunkte für Störungen des Gedächtnisses oder der Konzentration ergeben würden. Ähnliche Feststellungen ergaben sich bei der rheumatologischen Untersuchung. Dort hielt Dr. med. M.________ fest, die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden seien in ihrem Ausmass nicht glaubhaft und nicht konkordant zum beobachteten Verhalten während der Anamneseerhebung, während des Aus- und Ankleidens und dem Gang zur Untersuchung. Die gleichen Beobachtungen wurden auch von Dr. med. J.________, Spezialarzt für Innere Medizin FMH, gemacht. Dieser stellte fest, die Beschwerdeführerin sei während der gesamten Aufnahme der Anamnese, welche über eineinhalb Stunden gedauert habe, ohne ersichtlichen Leidensdruck auf dem Stuhl gesessen und habe die oberen Extremitäten und den Kopf symmetrisch und normal bewegt. Bei einem derartigen Auseinanderklaffen der objektiven Beobachtungen verschiedener Personen und der subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin kann nicht mehr auf ein typisches Beschwerdebild, wie es bei einer HWS-Distorsion normalerweise gegeben ist, geschlossen werden. Vielmehr müssten dann auch die entsprechenden Beeinträchtigungen im Rahmen der verschiedenen Untersuchungen durch die explorierenden Personen feststellbar sein. Da dies nicht gegeben ist, ist zu schliessen, dass es sich bei den gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin im psychischen Bereich um eine selbstständige Gesundheitsschädigung handelt. Ein klar erfassbares Leidensbild, welches auf das am 6. Dezember 1998 erlittene HWS-Distorsionstrauma zurückgeführt werden könnte, ergibt sich nicht. Von einer durch zuverlässige ärztliche Angaben als Unfallfolge gesicherte medizinisch fassbare gesundheitliche Beeinträchtigung (BGE 119 V 340 f. E. 2b/aa und 2b/bb) kann nicht gesprochen werden (vgl. auch Urteil M. vom 8. Juni 2006, E. 5.5).
3.3 Die Gutachter des MAZ kommen aus medizinischer Sicht zur Überzeugung, der Gesundheitsschaden der Beschwerdeführerin stehe in keinem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem versicherten Unfall. Hingegen sehen sie diesen als Auslöser der psychiatrischen Symptomatik, weshalb der Konnex aus juristischer Sicht nicht negiert werden kann. Mit der Vorinstanz kann diese Frage aber letztlich offen gelassen werden, da es, - wie die nachstehenden Erwägungen zeigen - an der Adäquanz des Kausalzusammenhangs fehlt.
4.
Gemäss Gutachten vom 13. Januar 2005, auf welches abzustellen ist, liegt ausschliesslich eine gesundheitliche Beeinträchtigung im psychischen Bereich vor, die zwar vom Unfall ausgelöst wurde, der aber selbstständige Bedeutung zukommt und nicht auf das HWS-Distorsionstrauma zurückzuführen ist. Dessen Folgen sind vollständig verschwunden. Der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem psychiatrischen Beschwerdebild und dem Unfall ist daher auf Grund der Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 und nicht derjenigen gemäss BGE 117 V 359 zu prüfen.
4.1 Der von der Beschwerdeführerin erlittene Unfall vom 6. Dezember 1998, bei welchem ein auf verschneiter Fahrbahn ins Schleudern geratenes Fahrzeug in ein abgestelltes Polizeiauto prallte, in welchem die Versicherte eben befragt wurde, ist dem mittleren Bereich zuzuordnen, ohne dass ein Grenzfall zu den schweren oder zu den leichten Unfällen anzunehmen wäre. Damit die Adäquanz des Kausalzusammenhangs bejaht werden könnte, müsste ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein oder die zu berücksichtigenden Kriterien müssten in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (BGE 115 V 140 f. E. 6c/bb, 117 V 367 f. E. 6b, 384 E. 4c).
4.2 Von besonders dramatischen Begleitumständen oder von einer besonderen Eindrücklichkeit des Unfalles kann nicht gesprochen werden. Ebenso wenig erfüllt die HWS-Distorsion das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen (vgl. auch RKUV 2005 Nr. U 549 S. 238 E. 5.2.3 mit Hinweisen [Urteil C. vom 15. März 2005, U 380/04]). Dasselbe gilt für die Tibiakontusion links und die Myogelose des musculus trapezius rechts, welche als einzige Diagnosen im ersten Arztbericht aufgelistet sind. Anhaltspunkte für eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmerte, liegen nicht vor. Dies gilt auch für den Umstand, dass Dr. med. L.________ beanstandet, dass die psychiatrische Behandlung sehr spät eingeleitet worden sei. Ebenso wenig kann von einem schwierigen Heilungsverlauf der durch den Unfall verursachten Schädigungen oder von erheblichen Komplikationen gesprochen werden. Schwierigkeiten bietet vorliegend die Abgrenzung zwischen den somatischen und den psychischen Unfallfolgen hinsichtlich der Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Ein genauer Zeitpunkt, wann die rein psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit die primär somatische abgelöst hat, kann retrospektiv nicht genau bestimmt werden. Das ist jedoch auch nicht notwendig, da ein einzelnes Kriterium nicht ausreicht, um bei diesem Unfall im mittleren Bereich eine Adäquanz der durch diesen ausgelösten psychischen Beschwerden mit dem Ereignis zu bejahen. Damit hat die Unfallversicherung ihre Leistungspflicht ab 1. Januar 2005 zu Recht verneint.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 14. August 2007

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Das präsidierende Mitglied: Die Gerichtsschreiberin: