Unfallkausalität bei Adipositas und OSG-ProblematikGenerato dall'IA

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
U 313/03

Urteil vom 17. August 2004
III. Kammer

Besetzung
Bundesrichter Rüedi, Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Lanz

Parteien
S.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Felix Rüegg, Dahliastrasse 5, 8034 Zürich,

gegen

«Zürich» Versicherungs-Gesellschaft, Mythenquai 2, 8002 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, Schwyz

(Entscheid vom 21. Oktober 2003)

Sachverhalt:
A.
Die 1967 geborene S.________ war seit August 1995 als Sekretärin/Sachbearbeiterin (zuletzt als Sales Assistant) bei der Firma O.________, tätig und damit bei der "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft (nachstehend: Zürich) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 8. Dezember 1998 erlitt sie einen Schlittelunfall, in den Wochen danach zwei Stürze auf einer Aussentreppe und am 26. Juni 1999 einen Autounfall. Sie zog sich bei diesen Ereignissen verschiedene Verletzungen zu, welche ärztliche Behandlung notwendig machten und zu einer Arbeitsunfähigkeit in variierendem Ausmass führten. Die Zürich anerkannte die Unfälle, erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) und richtete Zahlungen akonto Rente und Integritätsentschädigung aus. Nach medizinischen Abklärungen (unter anderem Einholung zweier interdisziplinärer Gutachten der Klinik V.________, vom 30. Dezember 1999 und 17. Februar 2002) eröffnete sie der Versicherten mit Verfügung vom 25. September 2002 die Einstellung ihrer Leistungen ab 1. September 2002, da den versicherten Ereignissen für die noch bestehenden Beschwerden keine massgebende Bedeutung zukomme; auf eine Rückforderung der Akontozahlung an die Integritätsentschädigung werde verzichtet. Daran hielt die Zürich auf Einsprachen der Versicherten und der "CSS Versicherung" (CSS) als deren obligatorischem Krankenversicherer hin fest (Einspracheentscheid vom 29. Januar 2003).

Seit 1. Januar 2000 bezieht S.________ von der Invalidenversicherung eine ganze Invalidenrente und seit 1. Juli 2002 eine Entschädigung für eine mittelgradige Hilflosigkeit.
B.
Gegen den Einspracheentscheid der Zürich vom 29. Januar 2003 erhoben S.________ und die CSS je Beschwerde. Das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz vereinigte die beiden Verfahren. Mit Entscheid vom 21. Oktober 2003 hiess es die Rechtsmittel teilweise gut und hob den Einspracheentscheid vom 29. Januar 2003 insoweit auf, als es den natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den Unfällen vom 8. Dezember 1998 und 26. Juni 1999 und der aktuell bestehenden Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit "unter Ausklammerung der Adipositas- und der OSG-Problematik" bejahte und die Sache im Sinne der Erwägungen zur Festsetzung der gesetzlichen Leistungen an die Zürich zurückwies. Im Übrigen wies es die Beschwerden ab, wobei es der Versicherten dem Verfahrensausgang entsprechend eine reduzierte Parteientschädigung zusprach.
C.
S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, in teilweiser Aufhebung des kantonalen Entscheides sei festzustellen, dass die Zürich auch hinsichtlich der Adipositas- und OSG-Problematik die gesetzlichen Leistungen zu erbringen habe; sodann sei der Unfallversicherer zu verpflichten, die Kosten eines von der Versicherten beigezogenen Privatgutachters zu übernehmen, und sei die vorinstanzlich in reduziertem Umfang zugesprochene Parteientschädigung dem Ausgang des letztinstanzlichen Verfahrens entsprechend zu erhöhen.

Unfallversicherer und Vorinstanz schliessen in ihren Vernehmlassungen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit) hat nicht Stellung genommen.

Mit Eingaben vom 26. Februar und 1. Juni 2004 liessen sich die Parteien nochmals vernehmen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Im Einsprache- und im kantonalen Entscheid sind die Rechtsgrundlagen für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung richtig dargelegt. Es betrifft dies namentlich den hiefür vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; vgl. BGE 129 V 181 Erw. 3.1 und 3.2 mit Hinweisen) und die sich dabei stellenden Beweisfragen. Darauf wird verwiesen.

Letztinstanzlich ist materiellrechtlich einzig streitig und zu prüfen, ob die Adipositas und die OSG-Problematik der Versicherten natürlich kausal auf die Unfälle von 1998 und 1999 zurückzuführen sind, was im Sinne des zuvor Gesagten für eine Leistungspflicht der Zürich aus diesen Gesundheitsstörungen vorausgesetzt wird. Dabei genügt für die Bejahung dieses kausalen Zusammenhanges, wenn das Unfallgeschehen für die Gesundheitsstörung und deren Auswirkungen eine Teilursache darstellt (BGE 121 V 329 Erw. 2a mit Hinweisen), was mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sein muss (BGE 129 V 181 Erw. 3.1 mit Hinweisen).

Zu beurteilen ist daneben, ob der Unfallversicherer für die der Versicherten durch Beizug eines Privatgutachters entstandenen Kosten aufzukommen hat.
2.
2.1 Fest steht, dass die im Zeitpunkt des Schlittelunfalles vom 8. Dezember 1998 normalgewichtige Beschwerdeführerin nach diesem Ereignis und verstärkt nach dem Autounfall vom 26. Juni 1999 eine massive Gewichtszunahme zu verzeichnen hatte. Anlässlich der ersten Begutachtung durch die Klinik V.________ Ende 1999 betrug das Körpergewicht bei einer Körpergrösse von 170 cm bereits 84,1 kg (Expertise Klinik V.________ vom 30. Dezember 1999). Bei der zweiten Begutachtung Anfang 2002 war ein Körpergewicht von 110 kg zu verzeichnen, entsprechend einem Bodymassindex (BMI) von rund 38 kg/m2 und damit einer oberen Adipositas Klasse II (Gutachten Klinik V.________ vom 17. Februar 2002). Am 18. Dezember 2002 war ein Körpergewicht von 118 kg (BMI gut 41 kg/m2) und damit der Bereich Morbide Adipositas (Grad III) erreicht (fachmedizinische Stellungnahme des PD Dr. med. H.________, Innere Medizin FMH, Klinik I.________, vom 23. März 2003).
2.2 Nach Auffassung von Unfallversicherer und Vorinstanz sind die versicherten Unfälle für die eingetretene Gewichtszunahme nicht verantwortlich. Im angefochtenen Entscheid wird hiezu auf eine Aussage der Versicherten gegenüber den Gutachtern der Klinik V.________ über frühere Gewichtsschwankungen sowie auf eine von der Klinik V.________ eingeholte Meinungsäusserung des PD Dr. med. H.________ vom 3. Februar 2002, wonach für eine Gewichtszunahme der vorliegenden Art eine genetische Prädisposition notwendig sei, verwiesen. Weiter führt das kantonale Gericht vorbestandene, seelisch belastende Faktoren an.
2.3 Entgegen dem offenbaren Verständnis der Vorinstanz schliesst indessen eine genetische Veranlagung zur Adipositas wie auch eine unfallfremde psychische Belastungssituation nicht aus, dass für eine Gewichtszunahme ein Unfallereignis ebenfalls zumindest teilursächlich ist. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der besagten fachärztlichen Äusserung, welche im Übrigen sehr kurz gehalten und offenbar auf einem eingeschränkten Wissenstand über die konkreten Verhältnisse beruhte. In seiner späteren Stellungnahme vom 23. März 2003 hat PD Dr. med. H.________ denn auch auf der Grundlage von zusätzlichen Informationen ausgeführt, die Patientin habe wegen des Unfallgeschehens eine deutliche Bewegungseinschränkung in einem Umfang erlitten, welche meistens zu einer massiven Gewichtszunahme führe, wenn nicht gleichzeitig die Energiezufuhr gleichermassen reduziert werden könne. Ein kausaler Zusammenhang zu den Unfällen bestehe sicherlich, nachdem die Versicherte zuvor ihr Gewicht konstant habe halten können. Auf die Frage nach Form und Ausmass der Adipositas ohne Unfallgeschehen antwortete der Internist, eine weitere Gewichtszunahme bei vorhergehender vierjähriger Stabilität wäre eher unwahrscheinlich gewesen, weswegen er einen definitiven kausalen Zusammenhang zwischen den Unfällen und der massiven Gewichtszunahme um rund 33 kg sehe.

Die neuere, ausführlichere Stellungnahme des PD Dr. med. H.________ überzeugt. Der Facharzt hat dabei, wie aus der Aussage zur Phase mit stabilisiertem (Normal-)Gewicht hervorgeht, auch die anamnestisch aufgetretenen Gewichtsschwankungen berücksichtigt und sich deswegen nicht zu einer abweichenden Auffassung in der Kausalitätsfrage veranlasst gesehen. Gestützt auf seine Beurteilung, welcher die übrigen medizinischen Akten nicht entgegenstehen, ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem natürlich kausalen Zusammenhang zwischen den versicherten Unfällen und der danach entstandenen Adipositas auszugehen. Da es sich dabei um einen somatischen Befund handelt, ist der adäquate Kausalzusammenhang ebenfalls zu bejahen (BGE 118 V 291 f. Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).

Wenn Unfallversicherer und Vorinstanz in diesem Zusammenhang weiter anführen, die Beschwerdeführerin sei durch die Adipositas in der angestammten, vorwiegend im Büro zu verrichtenden Arbeit nicht eingeschränkt, wird damit nichts zu der hier einzig streitigen Kausalitätsfrage ausgesagt. Ob und bejahendenfalls in welcher Weise eine Beeinträchtigung durch diese Gesundheitsstörung besteht, hat der Unfallversicherer bei der Prüfung der weiteren Anspruchsvoraussetzungen zu berücksichtigen.
3.
Hinsichtlich der Symptomatik im oberen Sprunggelenk (OSG) rechts hat das kantonale Gericht in einlässlicher und sorgfältiger Würdigung des aktenmässig dokumentierten Unfallgeschehens und der medizinischen Berichte überzeugend dargetan, dass die versicherten Ereignisse jedenfalls zu keiner über den 1. September 2002 - den Zeitpunkt, auf welchen der Unfallversicherer seine Leistungen eingestellt hat - hinaus dauernden Verschlimmerung der vorbestandenen OSG-Problematik geführt haben.

Die Vorbringen der Beschwerdeführerin rechtfertigen keine andere Betrachtungsweise. Die teilweise voneinander abweichenden ärztlichen Aussagen sind von der Vorinstanz in nicht zu beanstandender Weise gewichtet worden. Dasselbe gilt hinsichtlich der Aussagekraft der bei den Akten befindlichen Stellungnahmen von Privatpersonen. Was den Bericht des Hausarztes vom 12. November 2003 betrifft, ist festzuhalten, dass darin im Zusammenhang mit den geklagten Schmerzen im rechten Fussgelenk ausdrücklich auf die vor den Unfällen durchgeführten Operationen an beiden Sprunggelenken hingewiesen wird. Dass das kantonale Gericht falsch entschieden hat, lässt sich sodann auch nicht mit dem Gutachten vom 15. April 2003 und dem Nachtragsbericht vom 25. November 2003 des von der Beschwerdeführerin beigezogenen orthopädischen Chirurgen begründen. Der Privatgutachter stützt sich in beiden Berichten auf einen Geschehensablauf, wie er so nicht zuverlässig den Akten entnommen werden kann. Seine Ausführungen vermögen nicht Zweifel daran zu erwecken, dass die ab 1. September 2002 noch bestandene Symptomatik im rechten OSG dem Zustand entsprach, welcher bei der gegebenen Vorschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne die Unfallereignisse eingetreten wäre. Es kann im Übrigen auf die Erwägungen des kantonalen Gerichts verwiesen werden, welches auch in richtiger Ausübung der antizipierten Beweiswürdigung (vgl. RKUV 2002 Nr. U 469 S. 527 Erw. 2c mit Hinweis) die Notwendigkeit weiterer Abklärungen verneint hat.
4.
Die Beschwerdeführerin verlangt, der Unfallversicherer habe sie für die Kosten des Privatexperten zu entschädigen. Diese bestehen gemäss Rechnungen vom 15. April und 26. November 2003 in Fr. 4500.- für das im vorinstanzlichen Verfahren aufgelegte Gutachten vom 15. April 2003 sowie Fr. 1850.- für den nach dem kantonalen Entscheid erstellten und der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beigelegten Nachtragsbericht vom 25. November 2003.
4.1 Die Versicherte ist hinsichtlich der OSG-Problematik, welche Gegenstand der privatgutachterlichen Stellungnahmen bildet, im Verfahren unterlegen. Die ihr durch die selber veranlasste Untersuchung entstandenen Kosten können daher nicht im Rahmen einer - der obsiegenden Prozesspartei vorbehaltenen - Parteientschädigung (vgl. Art. 159 Abs. 2 OG für das letztinstanzliche Verfahren und Art. 108 Abs. 1 lit. g UVG resp. seit 1. Januar 2003 Art. 61 lit. g ATSG; BGE 115 V 62; RKUV 2000 Nr. U 362 S. 44 Erw. 3b; vgl. auch RKUV 2004 Nr. U 503 S. 187 Erw. 5.1) abgegolten werden.
4.2 Nach der Rechtsprechung kann der versicherten Person auch im Falle ihres Unterliegens eine Entschädigung für die Kosten einer von ihr selber veranlassten Untersuchung zugesprochen werden (RKUV 2004 Nr. U 503 S. 187 ff., auch zum Folgenden). Das setzt aber voraus, dass sich der medizinische Sachverhalt erst aufgrund des Privatgutachtens schlüssig feststellen lässt und dem Unfallversicherer insoweit eine Verletzung der ihm im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes obliegenden Pflicht zur rechtsgenüglichen Sachverhaltsabklärung vorzuwerfen ist, was hier nicht zutrifft.
5.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Der Beschwerdeführerin steht für die Kosten ihrer anwaltlichen Vertretung nach Massgabe ihres teilweisen Obsiegens eine reduzierte Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 2 und 3 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 21. Oktober 2003 und der Einspracheentscheid der "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft vom 29. Januar 2003 insoweit aufgehoben, als eine Leistungspflicht für die Adipositas verneint wurde. Im Übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die «Zürich» Versicherungs-Gesellschaft hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz wird über die Höhe der Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses neu zu befinden haben.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 17. August 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Vorsitzende der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: