U 138/06 {T 7}
Sentenza del 16 luglio 2007
I Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali Widmer, giudice presidente,
Leuzinger, Buerki Moreni, giudice supplente,
cancelliere Schäuble.
Parti
Helsana Assicurazioni SA, Diritto dei sinistri Svizzera tedesca/Ticino, viale Portone 2, 6500 Bellinzona, ricorrente,
contro
V.________, opponente, rappresentato dall'avv. dott. Max Sidler, Untermüli 6, 6302 Zugo.
Oggetto
Assicurazione contro gli infortuni,
ricorso di diritto amministrativo contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 1° febbraio 2006.
Fatti:
A.
In data 27 marzo 1998, V.________, nato nel 1959, al momento dei fatti alle dipendenze, quale direttore, della C.________ SA e, come tale, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso la Suisse Assicurazioni, è rimasto vittima di un tamponamento, mentre, alla guida del proprio autoveicolo, era fermo in colonna.
I medici del pronto soccorso dell'Ospedale X.________, cui l'interessato si è rivolto il giorno seguente a causa dell'insorgere di dolori cervicali bilaterali irradianti verso il capo, hanno posto la diagnosi di trauma d'accelerazione al rachide cervicale ed hanno attestato una limitazione lavorativa del 100% dalla medesima data. Dopo circa una settimana, l'assicurato ha consultato il dott. M.________ lamentando sensazioni vertiginose, cefalee fronto-occipitali e disturbi del sonno.
Il caso è stato assunto dalla Suisse Assicurazioni, la quale ha corrisposto le prestazioni di legge.
In seguito al persistere dei disturbi, l'assicurato si è sottoposto, privatamente, a un esame neuropsicologico eseguito dalla dott.ssa O._______, la quale ha attestato un'incapacità lavorativa del 50-60%, poi a una perizia neurologica/neuropsicologica a cura del dott. U.________, specialista in neurologia, che ha accertato un'inabilità del 75%. L'assicuratore infortuni ha dal canto suo ordinato una perizia a cura dei medici della Clinica Z.________, i quali hanno concluso per una capacità lavorativa dell'interessato del 60% proponendo un soggiorno in una clinica specializzata in riabilitazione. Durante il mese di agosto 2001, l'assicurato ha quindi soggiornato presso il Centro Y.________, i cui sanitari al momento della dimissione hanno attestato una capacità lavorativa del 20%.
Alla luce delle risultanze dei numerosi accertamenti medici eseguiti, con decisione del 17 dicembre 2004, la Suisse Assicurazioni ha dichiarato estinto il diritto dell'assicurato a prestazioni assicurative con effetto dal 1° febbraio 2000 - data a partire dalla quale il Centro I.________, in una perizia redatta per conto dell'AI, ha considerato stabilizzato lo stato di salute dell'interessato - per carenza del necessario nesso di causalità adeguata tra i problemi di salute e l'infortunio. L'assicuratore infortuni ha tuttavia rinunciato a pretendere la restituzione delle indennità versate fino al 2004.
Il provvedimento è stato successivamente confermato dalla Helsana Assicurazioni SA (nel frattempo subentrata alla Suisse Assicurazioni) in data 26 settembre 2005 in seguito all'opposizione presentata dall'assicurato.
B.
Patrocinato dall'avv. Max Sidler, V.________ si è aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, chiedendo la condanna dell'Helsana al versamento di una rendita di invalidità dell'80% come pure di un'indennità per menomazione dell'integrità del 50%.
Per giudizio del 1° febbraio 2006, la Corte cantonale ha, in accoglimento del ricorso, accertato l'esistenza di un nesso causale naturale e adeguato tra l'incidente della circolazione del 27 marzo 1998 e i danni alla salute lamentati dall'assicurato e rinviato l'incarto all'Helsana affinché si pronunciasse sul diritto a prestazioni dopo il 31 gennaio 2000.
C.
La Helsana ha interposto un ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), al quale chiede l'annullamento della pronuncia cantonale e la conferma della decisione su opposizione del 26 settembre 2005. Dei motivi si dirà, per quanto occorra, nei considerandi.
Chiamato a pronunciarsi sul gravame, V.________, sempre rappresentato dall'avv. Sidler, ne ha proposto la reiezione, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi.
Diritto:
1.
Il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF; RS 173.110; RU 2006 1205, 1241). Poiché la decisione impugnata è stata pronunciata precedentemente a questa data, la procedura resta disciplinata dall'OG (art. 132 cpv. 1 LTF; DTF 132 V 393 consid. 1.2 pag. 395).
2.
Oggetto del contendere è l'erogazione all'assicurato di ulteriori prestazioni assicurative posteriormente al 31 gennaio 2000.
3.
Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 sono state apportate diverse modifiche all'ordinamento in materia di assicurazione contro gli infortuni (LAINF e OAINF). Nel caso in esame, essendo controverso il diritto a prestazioni per il periodo precedente e successivo all'entrata in vigore della LPGA, risultano applicabili le norme in vigore fino al 31 dicembre 2002 per quanto concerne lo stato di fatto giuridicamente determinante realizzatosi fino a quel momento e quelle in vigore successivamente per il periodo posteriore (DTF 130 V 445).
4.
Nei considerandi del querelato giudizio, cui si rinvia, i primi giudici hanno già correttamente ed esaustivamente indicato le disposizioni applicabili per stabilire il diritto all'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni (segnatamente: art. 10 e 16 LAINF, art. 6 LPGA).
5.
5.1 In proposito va ribadito che il diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento infortunistico e il danno alla salute. Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 177 consid. 3.1 pag. 181, 402 consid. 4.3.1 pag. 406, 119 V 335 consid. 1 pag. 337, 118 V 286 consid. 1b pag. 289).
5.2 In materia di lesioni al rachide cervicale conseguenti a infortunio del tipo "colpo di frusta" senza prova di deficit funzionale, l'esistenza di un rapporto di causalità naturale tra l'infortunio e l'incapacità di lavoro o di guadagno deve essere ammessa, di principio, in presenza del quadro clinico tipico riconosciuto in tale ambito, caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, nausee, affaticabilità, disturbi della vista, irritabilità, labilità affettiva, depressione ecc. Occorre tuttavia che l'esistenza di un tale trauma cervicale come pure le sue conseguenze siano debitamente attestate da indicazioni mediche attendibili (DTF 119 V 335 consid. 2b/aa pag. 340). Ciò significa che non basta dimostrare la presenza di un trauma cervicale per ricondurre a quest'ultimo tutta una serie di disturbi, peraltro rientranti nel quadro tipico di una simile lesione, senza avere precedentemente accertato se i singoli disturbi siano o meno conseguenza del trauma cervicale oppure eventualmente di una patologia preesistente (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni U 194/05 del 25 ottobre 2006, consid. 2.3).
Inoltre, questa Corte ha precisato che, per poterne ammettere il nesso di causalità naturale, i disturbi a livello della nuca o del rachide cervicale devono manifestarsi nello spazio di 72 ore al massimo dall'evento infortunistico. In questa valutazione assumono particolare rilievo gli avvenimenti del giorno dell'infortunio e del periodo successivo, le indicazioni della persona infortunata e l'esattezza con la quale esse vengono riportate, così come pure le modalità - anche di tempo - nelle quali i medici intervenuti hanno compiuto i propri accertamenti (RAMI 2000 no. U 359 pag. 29).
6.
Nella fattispecie, l'esistenza di un nesso causale naturale non viene contestata dalle parti. A ragione. Tale nesso risulta infatti comprovato dalla documentazione medica agli atti, secondo cui l'assicurato ha subito un trauma d'accelerazione della colonna cervicale, manifestando palesemente, nei tempi suindicati, numerosi sintomi tipici, segnatamente dolori cervicali e alla testa, nonché, in seguito, vertigini, insonnia, disturbi dell'attenzione e della concentrazione e affaticabilità.
A titolo abbondanziale giova inoltre rilevare che è già stato attestato da periti, in base a studi scientifici recenti, che anche in caso di tamponamenti a bassa velocità le conseguenze possono essere rilevanti. Di conseguenza, anche nell'ipotesi di incidenti della circolazione apparentemente insignificanti non può essere a priori negata l'esistenza di un trauma del tipo "colpo di frusta" con relativo danno alla salute (RAMI 2003 no. U 489 pag. 359).
7.
7.1 Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'infortunio e il danno che ne deriva. Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 177 consid. 3.2 pag. 181, 402 consid. 2.2 pag. 405, 125 V 456 consid. 5a pag. 461). A quest'ultimo proposito occorre aggiungere che in presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a pag. 291). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante.
7.2 Nel caso di disturbi di natura psichica conseguenti ad infortunio, la valutazione dell'esistenza di un nesso di causalità adeguato viene effettuata in base a determinati criteri nell'ipotesi in cui ci si trovi confrontati oppure no con un trauma tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale, con un trauma analogo o con un trauma cranio-cerebrale. Se viene in particolare ammessa l'esistenza di uno dei traumi elencati, per stabilire l'adeguatezza del nesso causale ci si deve fondare sui criteri elencati in DTF 117 V 359 (consid. 6a pag. 366) e 369 (consid. 4b pag. 382), se si tratta di un infortunio di media gravità, non essendo decisivo accertare se i disturbi siano piuttosto di natura psichica o fisica (DTF 117 V 359 consid. 6a pag. 367). Per contro, negli altri casi l'esame dell'adeguatezza si deve eseguire in base ai criteri di cui alle sentenze pubblicate in DTF 115 V 133 (consid. 6c/aa pag. 140) e 403 (consid. 5c/aa pag. 409).
In particolare il tema dell'adeguatezza del rapporto causale tra un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale senza prova di deficit funzionale organico ed i pregiudizi, rispettivamente le limitazioni della capacità lavorativa e di guadagno ad esso riconducibili (DTF 122 V 415, 117 V 359), deve essere affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133 e 403) allorché le menomazioni rientranti nel quadro clinico tipico dei postumi di un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, ancorché in parte accertate, sono comunque completamente relegate in secondo piano rispetto alla marcata problematica psichica (DTF 123 V 98 consid. 2a pag. 99).
In seguito ad una precisazione della sua prassi, il Tribunale federale delle assicurazioni ha tuttavia stabilito che l'esame del nesso di causalità adeguata può essere effettuato sulla base die principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito in DTF 123 V 98 consid. 2a pag. 99, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'incidente fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano (RAMI 2002 no. U 465 pag. 438 seg. consid. 3a e b).
8.
8.1 Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguato tra disturbi psichici e infortunio, al fine di evitare, tra l'altro, disparità di trattamento, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri obiettivi (DTF 123 V 98 consid. 3e pag. 104, 115 V 133 consid. 6-7 pag. 138 segg., 403 consid. 4-6 pag. 405 segg.). Questa Corte ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio (cfr. anche RDAT 2003 II no. 67 pag. 279 consid. 4.2).
8.2 Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale), l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra evento ed eventuali disturbi psichici può di regola essere a priori negata. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
8.3 Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata tra evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
8.4 Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie. La questione di sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
A questo riguardo giova rilevare che l'assicurato ha manifestato il giorno stesso dell'incidente dolori alla nuca e alla testa, per cui il giorno seguente si è recato per un controllo al pronto soccorso dell'Ospedale X.________. Dopo circa una settimana si è fatto visitare dal proprio medico per vertigini, disturbi del sonno e cefalee, sintomi che, associati a disturbi dell'attenzione e all'affaticabilità, l'hanno in seguito sempre accompagnato.
In simili condizioni si deve esaminare, ai fini di stabilire l'esistenza di un nesso causale adeguato, se i fattori concomitanti ammessi dalla Corte cantonale siano effettivamente adempiuti, ritenuto che nel caso concreto devono essere dati tre fattori cumulativamente (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni U 271/03 dell'11 gennaio 2005, consid. 7.2; cfr. pure sentenza U 371/01 del 17 ottobre 2002, consid. 2.3.2).
11.
11.1 Per quel che concerne in primo luogo il fattore del grado e della durata dell'inabilità lavorativa, emerge dagli atti che l'assicurato è stato dichiarato inabile al lavoro al 100% dal giorno successivo all'infortunio e ancora dal 1° febbraio 1999. Risulta inoltre che egli ha ripreso la propria attività nella primavera del 1999 nella misura limitata del 20% e che a tutt'oggi, e perlomeno fino alla data decisiva della decisione su opposizione in lite (DTF 129 V 1 consid. 1.2 pag. 4), non ha mai recuperato la propria abilità lavorativa.
I medici interpellati, non sempre concordi nelle proprie conclusioni, hanno attestato un'incapacità lavorativa pari almeno al 40%: in particolare il neurologo dott. U.________ ha accertato un'inabilità del 75% per motivi riconducibili all'infortunio, la dott.ssa O._______ del 50-60%, i medici del Centro Y.________ dell'80%, gli specialisti della Clinica Z.________ del 40%, mentre i sanitari del Centro I.________ del 50% dal 2001 in poi.
In siffatte circostanze si può pertanto affermare che l'incapacità lavorativa dell'assicurato perdurava, al momento della pronuncia della decisione amministrativa impugnata, da ben sette anni e che il fattore in esame deve quindi essere ammesso, come stabilito dalla Corte cantonale.
11.2 Pure il criterio della persistenza dei dolori somatici, la cui presenza è stata attestata costantemente a partire dall'incidente fino alla decisione impugnata e altresì posteriormente, dev'essere considerato adempiuto. Dagli atti emerge infatti che sin dal giorno dell'incidente l'assicurato ha sofferto di dolori cervicali irradianti al capo e cefalee, mentre dopo qualche settimana si sono evidenziate sensazioni vertiginose, nausee, disturbi del sonno e affaticabilità. La presenza dei citati disturbi è stata attestata praticamente ogni volta in occasione dei numerosi esami medici cui si è sottoposto l'assicurato, anche in occasione dell'esame cui egli si è sottoposto presso il Centro I.________ nel luglio e agosto 2004 e meglio sei anni dopo l'infortunio.
11.3
11.3.1 La Corte cantonale ha infine ammesso pure l'esistenza del criterio della gravità o particolare caratteristica delle lesioni, ritenendo rilevante, quale fattore aggravante, la posizione del corpo al momento dell'impatto.
Secondo la giurisprudenza di questa Corte, di regola, la diagnosi di trauma da accelerazione della colonna cervicale non giustifica di per sé il riconoscimento di detto criterio. Necessaria è infatti la particolare gravità dei sintomi tipici del trauma da colpo di frusta, rispettivamente la presenza di circostanze particolari atte a influenzare il quadro dei disturbi (quali ad esempio appunto la posizione sfavorevole del corpo al momento dell'infortunio e le complicazioni che ne conseguono: RAMI 2003 no. U 489 pag. 361 consid. 4.3).
11.3.2 In via preliminare questa Corte ritiene provato con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali (DTF 124 V 400 consid. 2b pag. 402) che la posizione del corpo al momento dell'impatto corrisponda a quanto dichiarato dall'assicurato. In effetti dagli atti emerge che egli ha sin dall'inizio e sempre esposto la medesima versione a tutti i medici che lo hanno visitato. Del resto, anche alla luce del principio della generale esperienza della vita risulta difficile credere che nelle condizioni concrete la persona che ha provocato l'incidente e la cui auto ha subito danni rilevanti non sia riuscita a notare che l'auto di fronte a lei era ferma e quindi a frenare, ma abbia tuttavia potuto osservare che la persona alla guida dell'auto stava telefonando.
Nel merito i periti interpellati (dott. U.________, dott. L.________) hanno espressamente posto in evidenza la rilevanza della posizione del corpo e della testa (ritenuta sfavorevole nel rapporto del neurologo dott. K.________), ruotati verso destra al momento dell'impatto, quale fattore aggravante dei disturbi. Di conseguenza, anche in considerazione delle complicazioni da essa causate, il fattore della particolare caratteristica delle lesioni va senz'altro ammesso (cfr. RAMI 1998 no. U 297 pag. 245 consid. 3c; si veda anche la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni U 357/01 dell'8 aprile 2002, consid. 3b/ee, in cui il criterio è stato ammesso indipendentemente dalla posizione sfavorevole del corpo poiché l'assicurato aveva manifestato una serie di sintomi diversi facenti parte del quadro tipico dei disturbi relativi al trauma tipo "colpo di frusta" aventi conseguenze gravi).
11.4 A titolo abbondanziale va infine rilevato che la cura medica è perdurata senz'altro almeno fino al soggiorno presso il Centro Y.________ nell'agosto 2001, il quale ha migliorato i disturbi solo in minima parte. Dal relativo rapporto emerge inoltre che l'assicurato intendeva continuare a sottoporsi a fisioterapia e osteopatia e proseguire la terapia neuropsicologica presso la Clinica H.________. I medici del Centro I.________, infine, nel 2004 hanno attestato la necessità di cure mediche, in particolare medicamenti e fisioterapia, alfine di mantenere la capacità lavorativa residua riducendo il dolore.
Ne consegue che le cure mediche sono perdurate al minimo oltre tre anni, lasso di tempo che secondo la giurisprudenza permette di riconoscere il fattore in esame (cfr. sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni U 271/03 dell'11 gennaio 2005, consid. 8.1)
12.
Visto quanto sopra, l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra infortunio e disturbi successivi al 1° febbraio 2000 dev'essere ammessa. Di conseguenza il ricorso dell'Helsana risulta infondato, mentre il giudizio cantonale va confermato.
13.
Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura è gratuita (art. 134 OG). Vincente in lite, V.________, patrocinato da un legale, ha diritto a ripetibili che saranno poste a carico dell'assicuratore soccombente (art. 135 e 159 cpv. 1 OG).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
La Helsana Assicurazioni SA verserà all'opponente la somma di fr. 2500.- (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte per la procedura federale.
4.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 16 luglio 2007
In nome della I Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
La giudice presidente: Il cancelliere: