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K 204/00 ΓÇó Compulsory health insurance covered inpatient rehabilitation costs
K 204/00Tribunale federale / II divisione di diritto sociale9 mag 2001Dismissed
The Federal Insurance Court dismissed Visana's appeal against a cantonal judgment that had ordered full coverage of the insured's inpatient stay at Centro Y. after hip surgery. The dispute concerned whether the rehabilitation hospitalization from 27 June to 24 July 1997 was medically necessary under compulsory health insurance. The court accepted the lower court's medical assessment that the postoperative condition, especially the insured's severe chronic obstructive bronchopathy and functional limitations, justified inpatient treatment. No court costs were charged, and the insurer had to pay CHF 2,500 in party compensation.
Compulsory health insurance; inpatient rehabilitation hospitalization as medically necessary treatment. The necessity of an inpatient stay is assessed primarily by the concrete medical situation and the need for intensive supervision and treatment in an institutional setting; the court reviews the lower court's assessment of medical evidence with restraint, especially where discharge summaries and treating-physician statements consistently support the need for inpatient care. If the appellant fails to cast credible doubt on the evidence-based finding of necessity, the appeal must be dismissed (consid. 2). Successful insured parties represented by counsel are entitled to party compensation under Arts. 159 and 135 OG (consid. 3).
[AZA 7]
K 204/00 Ws
IVa Camera
composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Leuzinger;
Scartazzini, cancelliere
Sentenza del 9 maggio 2001
nella causa
Cassa malati Visana, Weltpoststrasse 21, 3000 Berna, ricorrente,
contro
M._________, opponente, rappresentata dall'avv. Francesco Hurle, Via Soldino 22, 6900 Lugano,
e
Tribunale cantonale delle assicurazioni, 6900 Lugano
Fatti :
A.- M._________, nata nel 1920, è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati Visana. Oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la sua copertura comprende anche delle assicurazioni complementari.
Dal 9 al 26 giugno 1997 l'assicurata è stata degente presso l'Ospedale X._________, dove, il 12 giugno, è stata sottoposta ad un intervento di endoprotesi totale dell'anca sinistra per coxartrosi sintomatica, eseguito dal dott.
F._________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e medico curante dell'interessata. Il 27 giugno seguente, M._________ è stata trasferita al Centro Y._________, dove ha soggiornato fino al 24 luglio 1997.
Con decisione 17 gennaio 2000 la Visana ha negato la necessità di degenza ospedaliera per il periodo trascorso presso il menzionato Centro ed ha quindi disposto dover assumere, per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, soltanto i costi delle cure per trattamenti medicalmente indicati. Essa ha confermato il proprio punto di vista con decisione su opposizione del 17 aprile 2000. In merito agli obblighi derivanti dalle assicurazioni complementari, la Cassa non si è espressa.
B.- Rappresentata dall'avvocato H._________, l'interessata è insorta contro il provvedimento suindicato con ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino. Affermava segnatamente che il ricovero stazionario al Centro Y._________ era stato ordinato dal medico curante e che la degenza era motivata dalla necessità di prosecuzione delle cure. Ha quindi concluso chiedendo la condanna della Visana all'assunzione dell'integralità dei costi generati dall'ospedalizzazione durata dal 27 giugno al 24 luglio 1997.
Esperiti accertamenti completivi rivolgendo in particolare alcune domande al dott. F._________, con giudizio del 21 novembre 2000 la Corte cantonale ha accolto il gravame. Ha ritenuto che le limitazioni di cui la ricorrente soffriva in seguito all'intervento subito all'Ospedale X._________ imponevano una sua presa a carico in un ambiente ospedaliero diverso, strutturato per offrire alla paziente terapie di natura conservativa e riabilitativa. La Cassa era quindi tenuta ad assumere integralmente i contestati costi relativi all'assicurazione sociale contro le malattie per il periodo trascorso al Centro Y._________.
C.- La Cassa malati Visana interpone al Tribunale federale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo avverso il giudizio cantonale di cui chiede l'annullamento.
Afferma che le condizioni di salute dell'assicurata giustificavano il riconoscimento delle spese per cure medico-sanitarie, i costi di medico, medicamenti e terapie secondo le tariffe vigenti, ma che una degenza di riabilitazione stazionaria non era invece necessaria alla luce dei rapporti d'uscita e dei diversi pareri medici agli atti. Postula pertanto la conferma della propria decisione su opposizione.
Tramite il suo legale, M._________ propone, protestate spese e ripetibili, che in via principale il gravame venga integralmente disatteso; in via subordinata chiede che gli atti siano ritornati all'autorità inferiore affinché statuisca di nuovo dopo aver ordinato l'allestimento di una perizia giudiziaria. A sostegno del suo ricorso produce un'attestazione rilasciata il 6 marzo 2001 dal capo clinica del Centro Y._________. L'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi.
Diritto :
1.- Oggetto della presente lite è il quesito di sapere se M._________, per la degenza dal 27 giugno al 24 luglio 1997, abbia diritto alle prestazioni per cure di riabilitazione stazionaria al Centro Y._________ previste dall'assicurazione obbligatoria. Sui diritti suscettibili di sgorgare dall'assicurazione complementare la Cassa non ha statuito ed il tema esulerebbe comunque dalla competenza di questa Corte.
2.- a) Nei considerandi dell'impugnato giudizio, l'autorità di ricorso cantonale ha debitamente indicato le norme che disciplinano il diritto alle prestazioni dell'assicurazione sociale contro le malattie in caso di degenza ospedaliera, ricordando segnatamente a quali condizioni un'ospedalizzazione per riabilitazione stazionaria si riveli necessaria. A questa esposizione può pertanto essere fatto riferimento e prestata adesione.
b) Nella fattispecie concreta, la precedente istanza ha ammesso, fondandosi segnatamente sulle certificazioni del dott. F._________ e sui rapporti d'uscita stilati sia dall'Ospedale X._________ che dal Centro Y._________, che la necessità della degenza ospedaliera in questione era data. La giudice di prime cure, dopo aver chiesto ulteriori precisazioni al medico curante, ha in particolare rilevato che le terapie di cui l'interessata aveva beneficiato durante l'ospedalizzazione al menzionato Centro potevano essere qualificate di cure di natura tipicamente balneologica, osservando che l'applicazione delle stesse presupponeva, nel caso di soggiorno di riabilitazione, la presenza di patologie concomitanti richiedenti un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero. Ha quindi concluso che la condizione di patologie concomitanti era realizzata nella presente specie, visto l'intervento subito e le importanti limitazioni funzionali ad esso conseguenti. Nelle sue risposte in sede ricorsuale (del 18 luglio 2000), il dott.
F._________ aveva infatti precisato che il decorso postoperatorio ed il ripristino dell'autonomia della paziente erano caratterizzati, da un lato, dal problema ortopedico, e dall'altro, in modo più determinante, dalla broncopatia ostruttiva cronica grave con dispnea allo sforzo.
In tal senso, la Corte cantonale ha apprezzato in modo corretto e convincente le dichiarazioni del medico curante e pure esattamente ha concluso che le stesse erano fedefacenti.
c) Nel ricorso di diritto amministrativo la Cassa insorgente non invoca argomenti attendibili per censurare l'opinione del Tribunale di prime cure. Essa afferma essenzialmente che il dott. F._________, nei suoi referti, aveva messo in primo piano l'esistenza della broncopatia cronica ostruttiva della paziente, mentre il rapporto d'uscita del Centro Y._________ non indicava né la necessità di terapia di simile affezione né che la stessa fosse stata eseguita.
Da un attento esame del rapporto d'uscita nemmeno risultavano indicazioni relative alla particolare necessità di sorveglianza o di trattamento.
Ora, alla luce degli atti all'inserto, M._________ era effettivamente afflitta da broncopatia cronica ostruttiva, patologia concomitante che era stata altrettanto determinante per il trasferimento della paziente al Centro Y._________. Che l'interessata sia stata sottoposta a terapia per quest'ultimo disturbo non emergeva dal rapporto d'uscita di tale Centro; la questione veniva tuttavia attestata sia nel rapporto d'uscita dell'Ospedale X._________ del 30 giugno 1997 che nella risposta del dott. F._________ del 18 luglio 2000. Essa è pure stata confermata in questa sede: nella dichiarazione redatta in data 6 marzo 2001 il dott. Dall'Acqua, capo clinica del Centro Y._________, ha infatti certificato tanto la presenza dei disturbi quanto la terapia applicata. Ne deriva che il ricorso dev'essere respinto.
3.- Vincente in causa, M._________, rappresentata da un legale, ha diritto a ripetibili (art. 159 e 135 OG).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni
pronuncia :
I. Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
II. Non si percepiscono spese giudiziarie.
III. La Cassa malati Visana verserà all'opponente la somma di fr. 2500.- a titolo di indennità di parte per la procedura federale.
III. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale della assicurazioni del Cantone Ticino, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni
sociali.
Lucerna, 9 maggio 2001
In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IVa Camera :
Il Cancelliere :