Insurer must represent insured in tariff dispute before arbitral courtGenerato dall'IA

{T 7}
K 129/06

Urteil vom 29. Juni 2007
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Borella, Kernen, Seiler,
Gerichtsschreiber R. Widmer.

Parteien
P.________, 1922, Beschwerdeführerin, vertreten
durch Rechtsanwältin Ursula Sintzel, Löwenstrasse 54, 8001 Zürich,

gegen

Wincare Versicherungen, Konradstrasse 14, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. September 2006.

Sachverhalt:
A.
P.________ (geboren 1922) lebte von März 2002 bis September 2004 im Alters- und Pflegeheim X.________, Y.________ (im Folgenden: APH X.________), und war während dieses Zeitraums bei der Wincare Versicherungen für Krankenpflege versichert. Nachdem P.________ zur Auffassung gelangt war, die Rechnungsstellung des APH X.________ sei nicht gesetzeskonform erfolgt und mit dem Heim keine Einigung hatte erzielt werden können, ersuchte sie mit Schreiben vom 15. November 2004 die Wincare Versicherungen, sie in einem Schiedsgerichtsverfahren gegen das APH X.________ zu vertreten. Mit Verfügung vom 28. Juli 2005 lehnte die Wincare dieses Gesuch ab, woran sie mit Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2005 festhielt.
B.
P.________ liess Beschwerde führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des Einspracheentscheides sei die Wincare zu verpflichten, ihre Vertretung im Schiedsgerichtsverfahren gegen das APH X.________ betreffend Rückforderung überhöhter Pflegetaxen für die Zeit von März 2002 bis September 2004 zu übernehmen. Mit Entscheid vom 14. September 2006 wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die Beschwerde ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt P.________ das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren erneuern. Ferner ersucht sie um die Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung.
Während die Wincare Versicherungen auf eine Vernehmlassung verzichtet, beantragt das Bundesamt für Gesundheit (BAG), die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei gutzuheissen.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 392 E. 1.2 S. 395).
2.
Die strittige Verfügung hat nicht die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zum Gegenstand. Das Bundesgericht prüft daher nur, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzte, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt wurde (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
3.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Wincare die Versicherte vor dem kantonalen Schiedsgericht im Streit gegen das APH X.________ zu vertreten hat. Dazu bedarf es nach Art. 89 KVG im Wesentlichen zweier Voraussetzungen: Es muss sich bei der zu beurteilenden Streitigkeit um eine solche zwischen Versicherer und Leistungserbringer handeln (Abs. 1) und für den Vertretungsanspruch der versicherten Person ist zusätzlich erforderlich, dass sie dem Leistungserbringer direkt die Vergütung schuldet (Abs. 3). Dazu wird ausdrücklich auf das in Art. 42 Abs. 1 KVG geregelte System des Tiers garant verwiesen.

Die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts setzt voraus, dass die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Die Schiedsgerichte sind zur Beurteilung von Streitigkeiten zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen zuständig. Die Zuständigkeit des Schiedsgerichts bestimmt sich danach, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüber stehen. Der Streitgegenstand muss die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind. Als Streitigkeiten im Rahmen des KVG fallen z.B. Honorar- und Tariffragen in Betracht (BGE 131 V 191 E. 2 S. 192 f. mit Hinweisen). Die Vertretung der versicherten Person vor dem Schiedsgericht ist eine besondere KV-rechtliche Leistungskategorie. Die versicherte Person soll im System des Tiers garant davor geschützt werden, die Kosten tragen zu müssen, wenn der Arzt tarifwidrig fakturiert, Tarifschutzbestimmungen verletzt oder eine unwirtschaftliche Leistung erbracht hat (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2. Auflage, S. 817 Rz 1209).
4.
4.1 In einem Fall, in welchem einer Versicherten, die vor ihrem Tod in einem Pflegeheim lebte, vom Heim Rechnung gestellt wurde, von welcher jeweils die Leistungen der Krankenkasse abgezogen wurden, hielten die Hinterbliebenen dafür, dass die Inrechnungstellung der Pflegekosten nicht korrekt erfolgt sei, weshalb sie die Krankenkasse aufforderten, sie vor dem kantonalen Schiedsgericht zu vertreten, was diese ablehnte. Das Eidgenössische Versicherungsgericht gelangte letztinstanzlich zum Schluss, es liege keine Streitigkeit im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zwischen Versicherer und Leistungserbringer vor. Die beiden Vertragsparteien im System des Tiers payant hätten die eingegangenen Verpflichtungen erfüllt. Aus einer unterschiedlichen Einschätzung der Rechtslage lasse sich nicht ableiten, sie stünden im Streit zueinander. Die Streitsache berühre das Rechtsverhältnis zwischen Leistungserbringer und Versicherer nicht, denn selbst wenn sich herausstellen sollte, dass das Pflegeheim der Versicherten zu hohe Kosten in Rechnung gestellt hat, bliebe die Krankenkasse nur im Rahmen der bereits ausgerichteten Vergütungen kostenpflichtig. Weil keine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer vorliege, fehle es an der Zuständigkeit des Schiedsgerichts und es bleibe kein Raum für eine Vertretung nach Art. 89 Abs. 3 KVG (BGE 131 V 191 E. 4 S. 194).
4.2 Die Vorinstanz stützte sich auf diese im Rahmen des Systems des Tiers payant ergangene Rechtsprechung. Sie führte aus, auch im System des Tiers garant, wie es hier gelte, werde die Krankenkasse nicht verpflichtet, die Garantie für mehr als die von ihr gemäss Gesetz und Vertrag zu bezahlenden Kosten zu übernehmen. Vielmehr beschränke sich die Garantie auf die in den Rechnungen des APH X.________ ausgewiesenen "kassenpflichtigen Leistungen" gemäss Vereinbarungen. Mit der Vergütung dieser Kosten sei die Garantenpflicht der Kasse erloschen, weshalb Art. 89 Abs. 3 KVG keine Anwendung finden könne. Das APH X.________ und die Kasse stünden sich nicht als Parteien gegenüber. Analog zu BGE 131 V 191 fehle eine Zuständigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 Abs. 1 KVG. Dass vorliegend das System des Tiers garant massgebend sei, spiele mit Blick darauf, dass die Kasse ihren Verpflichtungen gegenüber dem APH X._______ als auch der Versicherten nachkam, keine Rolle.
4.3 Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, BGE 131 V 191 finde im System des Tiers garant keine Anwendung. Hier erfolge die Rechnungsstellung direkt an die versicherte Person, welcher die Überprüfung der Rechnung auf ihre Gesetz- und Vertragsmässigkeit nicht möglich sei. Stelle sich nachträglich heraus, dass die versicherte Person zuviel bezahlt hat, müsse sie auf dem Zivilweg gegen den Leistungserbringer vorgehen, was auf dem Gebiet der sozialen Krankenversicherung nicht zulässig erscheine. Konsequent zu Ende gedacht, bliebe nach der Auffassung der Vorinstanz für das Schiedsgerichtsverfahren gemäss Art. 89 Abs. 3 KVG kaum mehr ein Anwendungsbereich. Weil schliesslich die Versicherte von der Krankenkasse zu hohe, in Rechnung gestellte Beträge zurückfordern kann, liege die Kasse entgegen der Ansicht des kantonalen Gerichts sehr wohl mit dem APH X.________ im Streit.
Das BAG vertritt ebenfalls den Standpunkt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vertretung durch die Krankenkasse im Verfahren vor dem Schiedsgericht habe.
5.
5.1 Im vorliegenden Fall gilt das System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 und 89 Abs. 3 KVG); dies bedeutet nach dem klaren Wortlaut von Art. 42 Abs. 1 KVG, dass die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung schulden, weil Versicherer und Leistungserbringer nicht vereinbart haben, dass der Versicherer diese im System des Tiers payant direkt schuldet. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (BGE 131 V 191 E. 5 S. 195). Die eine Voraussetzung für den Vertretungsanspruch der Beschwerdeführerin gegenüber der Wincare ist damit erfüllt. Zu prüfen bleibt, ob es sich bei der in Frage stehenden Streitigkeit um eine solche zwischen Versicherer und Leistungserbringer handelt, die nach Art. 89 Abs. 1 KVG die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts begründet.
5.2 Die Vorinstanz verneint das Vorliegen einer Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer hauptsächlich mit der Begründung, die Wincare sei ihren Zahlungspflichten nachgekommen, indem sie die der Beschwerdeführerin nach Pflegebedürftigkeitsgrad abgestuften Tagespauschalen gemäss vertraglicher Vereinbarung vergütet habe. Mit dieser Sichtweise verkennt das kantonale Gericht, dass es nicht seine, sondern eben gerade die Aufgabe des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG ist, darüber zu entscheiden, ob das APH X.________ korrekt Rechnung gestellt hat und der Versicherer die gesetzlichen und vertraglichen Leistungen im Zusammenhang mit dem Heimaufenthalt der Beschwerdeführerin erbracht hat, was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde insoweit in Frage gestellt wird, als die Versicherte geltend macht, dem Heim zu hohe Pflegebeiträge bezahlt zu haben; dafür stehe ihr ein Rückforderungsanspruch zu, wobei die Wincare sie im entsprechenden Schiedsgerichtsverfahren gegen das Heim zu vertreten habe.
Zwar erscheint es auf den ersten Blick fraglich, ob unter den dargelegten Umständen von einer Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer gesprochen werden kann, handelt es sich vordergründig doch um einen (streitigen) Anspruch der Versicherten gegen das APH X.________. Eine solche Betrachtungsweise würde indessen dem System des Tiers garant nicht gerecht, bei welchem das Schiedsgerichtsverfahren mit Vertretung der versicherten Person durch den Krankenversicherer nach Art. 89 Abs. 1 und 3 KVG gilt. Dass zunächst die versicherte Person dem Leistungserbringer die Vergütung schuldet (E. 5.1 hievor), ist eben gerade Voraussetzung für den Vertretungsanspruch und kann nicht als Argument für die Auffassung verwendet werden, die Versicherte habe keinen Anspruch auf Vertretung durch die Wincare. Im vorliegenden Fall ist eine Rückerstattung von angeblich überhöhten Pflegetaxen durch das APH X.________ streitig, welche dieses nach Auffassung der Beschwerdeführerin in Verletzung der tarifvertraglichen Abmachungen in Rechnung gestellt hat. In diesem Streit stehen sich Krankenversicherer und Leistungserbringer gegenüber, stellt sich doch die Frage, ob das APH X.________ entsprechend der Behauptung der Beschwerdeführerin den Tarifschutz verletzt hat, wonach die Leistungsgerbringer sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten müssen und für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen dürfen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Dies wiederum betrifft die Wincare als Tiers garant, auch wenn die Versicherte die Vergütung geschuldet hat.
5.3 Somit ergibt sich, dass die kumulativ erforderlichen Voraussetzungen für eine Vertretung der Beschwerdeführerin durch die Wincare im Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 Abs. 3 KVG erfüllt sind.
5.4 Wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu Recht bemerkt wird, bliebe für das Schiedsgerichtsverfahren mit Vertretung durch den Versicherer im System des Tiers garant (Art. 89 Abs. 3 KVG) kaum mehr ein Anwendungsbereich, würden Streitigkeiten wie die vorliegende nicht darunter fallen: Ein Schutz vor zu hohen verrechneten Tarifen würde wegfallen, wodurch die Gefahr, dass Leistungserbringer zu hohe Taxen in Rechnung stellen, zunehmen und der Tarifschutz teilweise ausgehöhlt würde.
6.
Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Dem Prozessausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 1 OG). Die Wincare hat der Beschwerdeführerin überdies eine Parteientschädigung auszurichten (Art. 159 Abs. 1 und 2 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung erweist sich damit als gegenstandslos.

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. September 2006 aufgehoben. Die Wincare Versicherungen wird verpflichtet, die Beschwerdeführerin im Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gegen das Alters- und Pflegeheim X.________, Y.________, betreffend Rückforderung von Pflegetaxen für die Zeit von März 2002 bis September 2004 zu vertreten.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Wincare Versicherungen auferlegt.
3.
Die Wincare Versicherungen hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Bundesgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 29. Juni 2007
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: