Art. 82 lit. b, 87 cpv. 1, 89 cpv. 1 lit. b/c LTF; art. 55a LAMal; separation of powers and legality in abstract review of cantonal legislation; a cantonal legislative decree subject to referendum constitutes a formal law and may validly delegate implementation within the limits set by superior law. In abstract normative review, the Federal Supreme Court exercises restraint and annuls a cantonal norm only if no constitutionally conforming interpretation is possible or if its wording makes unconstitutional application sufficiently probable (consid. 4.2). Virtual standing exists where foreseeable future affectedness is sufficiently likely (consid. 1.3). A delegation is permissible if not prohibited by higher law, based on a formal law, confined to a specific subject matter, and framed in broad outlines (consid. 4.1.2).
9C_483/2023
Sentenza del 28 maggio 2024
III Corte di diritto pubblico
Composizione
Giudici federali Parrino, Presidente,
Stadelmann, Moser-Szeless, Beusch, Scherrer Reber,
Cancelliera Cometta Rizzi.
Partecipanti al procedimento
contro
Gran Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino, 6500 Bellinzona, rappresentato dal Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino,
Piazza Governo 6, 6500 Bellinzona,
opponente.
Oggetto
Assicurazione contro le malattie,
ricorso contro il Decreto del Gran Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino del 21 giugno 2023 (n. 8283).
Il Gran Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino (di seguito: Gran Consiglio) ha proceduto alla pubblicazione nel Foglio ufficiale del 23 giugno 2023 del Decreto legislativo sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale (FU 119/2023, 37 seg.: di seguito Decreto).
Con ricorso "di diritto pubblico" (recte in materia di diritto pubblico) del 24 luglio 2023 (timbro postale), 8 medici che esercitano la loro professione nel Cantone Ticino (segnatamente i dottori: A.________, B.________, C.________, D.________, E.________, F.________, G.________, H.________) si sono rivolti al Tribunale federale, domandando l'annullamento del Decreto.
Agendo per sé e in rappresentanza del Gran Consiglio, il Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino (di seguito: Consiglio di Stato), con risposta del 13 settembre 2023 (timbro postale) chiede la reiezione del gravame e la conferma della normativa impugnata.
Il Tribunale federale esamina d'ufficio e con piena cognizione la sua competenza (art. 29 Cost.), rispettivamente l'ammissibilità dei gravami che gli vengono sottoposti (DTF 148 IV 155 consid. 1.1).
1.1. Secondo l'art. 82 lett. b LTF, il Tribunale federale giudica i ricorsi contro gli atti normativi cantonali di carattere generale e astratto, tra i quali rientra il Decreto (cfr. DTF 143 I 1 consid. 1.1). Poiché il diritto ticinese non prevede una procedura di controllo astratto delle norme, tale atto è direttamente impugnabile con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, conformemente all'art. 87 cpv. 1 LTF (DTF 143 I 1 consid. 1.2 con riferimenti).
1.2. La pubblicazione del Decreto nel Foglio ufficiale costituisce l'azione determinante da cui comincia a decorrere il termine di 30 giorni stabilito dall'art. 101 LTF, in concreto il 23 giugno 2023 (cfr. sentenza 2C_661/2019 del 17 marzo 2021 consid. 1.2). Considerati altresì gli art. 44 cpv. 1 LTF e 46 LTF, il ricorso inoltrato il 24 luglio 2023 è tempestivo.
1.3.
1.3.1. Conformemente all'art. 89 cpv. 1 lett. b e c LTF e per prassi consolidata, la legittimazione a impugnare un atto normativo cantonale appartiene a chi ne è particolarmente toccato in modo attuale o virtuale e ha un interesse degno di protezione al suo annullamento o alla sua modifica (DTF 149 I 81 consid. 4.2 con riferimenti). Per essere toccati virtualmente è sufficiente che si possa prevedere, con un minimo di verosimiglianza, che i ricorrenti possano un giorno essere interessati direttamente dalla normativa impugnata (art. 89 cpv. 1 lett. b LTF; sul tema cfr. DTF 145 I 26 consid. 1.2 con riferimenti), e l'interesse degno di protezione nel senso dell'art. 89 cpv. 1 lett. c LTF può essere di natura giuridica o fattuale (cfr. DTF 149 I 81 consid. 4.2 con riferimenti).
1.3.2. L'opponente si domanda se i ricorrenti abbiano un interesse a ricorrere, ovvero se siano toccati in maniera specifica dall'applicazione della normativa contestata, in quanto a suo dire buona parte di essi, se non tutti, sarebbero medici già al beneficio del diritto acquisito di fatturare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS).
1.3.3. Premesso che, in linea di principio, il nuovo sistema di autorizzazione si applica ai fornitori di prestazioni che chiedono per la prima volta un'autorizzazione a esercitare a carico dell'AOMS e che, per i fornitori di prestazioni già autorizzati, vigono i diritti acquisiti (cfr. cpv. 2 delle disposizioni transitorie della modifica del 19 giugno 2020 della LAMal; RU 2021 413 e FF 2018 2635), i ricorrenti meritano comunque tutela quando sostengono la loro legittimazione a ricorrere in quanto potrebbero volere o dovere cambiare l'esercizio della loro professione, ovvero sostanzialmente esercitare la loro attività anche in un'altra specializzazione. Anche in caso di numero insufficiente nella loro specializzazione attuale, la loro attività sarebbe resa più difficoltosa a scapito dei pazienti, come infine in caso di intenzione di voler cessare l'attività potrebbero avere difficoltà a trovare successori subentranti. Un interesse virtuale, correlato con un minimo di verosimiglianza a che i ricorrenti, medici che esercitano la professione in Ticino, possano essere oggetto della normativa contestata, è quindi dato.
1.4.
1.4.1. Con il ricorso in materia di diritto pubblico è possibile tra l'altro far valere la violazione del diritto federale (art. 95 lett. a LTF), nozione che comprende i diritti costituzionali dei cittadini (DTF 141 I 78 consid. 4.1, 133 III 446 consid. 3.1). Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto federale (art. 106 cpv. 1 LTF). Quando le parti ricorrenti invocano, come in concreto, la violazione di diritti fondamentali, il Tribunale federale esamina le censure soltanto se sono state esplicitamente sollevate e motivate in modo chiaro e preciso (art. 106 cpv. 2 LTF; DTF 142 I 99 consid. 1.7.2). Le esigenze in materia di motivazione previste dall'art. 42 cpv. 2 LTF e quelle - accresciute - prescritte dall'art. 106 cpv. 2 LTF valgono anche per ricorsi contro gli atti normativi cantonali (DTF 143 I 1 consid. 1.4; 141 I 78 consid. 4.1).
1.4.2. Nel contesto di un controllo astratto di un atto normativo cantonale, il Tribunale federale si impone un certo riserbo, tenuto conto dei principi derivanti dal federalismo e dalla proporzionalità (DTF 149 I 105 consid. 2.2 con riferimenti). Esso annulla la disposizione cantonale impugnata solo se non si presta ad alcuna interpretazione conforme al diritto costituzionale o al diritto federale di rango superiore o se, date le circostanze, il suo tenore faccia temere con una certa verosimiglianza che possa essere interpretata in modo contrario agli stessi (DTF 148 I 160 consid. 2 con riferimenti). Nell'effettuare questa valutazione, occorre segnatamente considerare la portata dell'ingerenza nel diritto fondamentale, la possibilità di ottenere una sufficiente protezione di questo diritto nel contesto di un successivo controllo puntuale della norma, le circostanze concrete in cui essa viene applicata, come pure la possibilità di una correzione nel caso di una sua applicazione concreta (sul tema cfr. sentenza 8C_367/2023 del 12 gennaio 2024 consid. 3 con riferimenti). La semplice circostanza, che la disposizione impugnata possa essere applicata in singoli casi in modo lesivo della Costituzione, non conduce però di per sé al suo annullamento da parte del Tribunale federale, gli interessati disponendo sempre della possibilità di contestare accessoriamente la norma nell'ambito di una decisione concreta (DTF 146 I 62 consid. 4). Per delineare la portata del decreto legislativo in questione, ma anche di eventuali disposti di diritto federale il cui rispetto è messo in discussione nell'impugnazione, occorre pertanto procedere tenendo conto del loro testo (interpretazione letterale), dei lavori preparatori (interpretazione storica), dello scopo perseguito dal legislatore (interpretazione teleologica), nonché della relazione con altri disposti (interpretazione sistematica). Applicando questi metodi, il Tribunale federale non ne privilegia alcuno in particolare, preferendo ispirarsi a un pluralismo interpretativo (DTF 141 I 78 consid. 4.2 con ulteriori rinvii).
2.1. Con la modifica della LAMal (sul tema cfr. Messaggio del 9 maggio 2018, n. 18.047, concernente la modifica delle legge federale sull'assicurazione malattie, "Autorizzazione dei fornitori di prestazione": FF 2018 2635 segg.), in vigore dal 1° luglio 2021, si è voluto rafforzare la qualità e l'economicità delle prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie [AOMS] aumentando le esigenze nei confronti dei fornitori di prestazioni. I Cantoni dispongono di uno strumento più efficace per contenerne l'offerta. In tal senso, con l'art. 55a cpv. 1 LAMal, adottato dal Parlamento il 19 giugno 2020 (FF 2020 4929) e in vigore dal 1° luglio 2021, i Cantoni hanno l'obbligo di "limitare in uno o più campi di specializzazione medica o in determinate regioni, il numero di medici che forniscono prestazioni nel settore ambulatoriale a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie" (art. 55a cpv. 1 prima frase LAMal). Il nuovo art. 55a LAMal attribuisce dunque ai Cantoni una competenza che finora era conferita al Consiglio federale. Esso dovrà tuttavia emanare i principi metodologici fissando le condizioni che permetteranno di garantire la fornitura di prestazioni appropriate e di alto livello qualitativo ma non fisserà più i numeri massimi dei medici autorizzati a esercitare a carico dell'AOMS (BU 2019 N 1435 segg.). I Cantoni disciplineranno essi stessi l'offerta di prestazioni a seconda delle loro esigenze. L'art. 55a cpv. 1 seconda frase fornisce ai Cantoni un certo numero di indicazioni a tal riguardo e l'art. 55a cpv. 2 LAMal incarica il Consiglio federale di definire i criteri e i principi metodologici applicabili per determinare i numeri massimi, assicurando così una certa omogeneità in tutta la Svizzera. Con la specifica Ordinanza federale sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale del 23 giugno 2021 (di seguito: Ordinanza sui numeri massimi; RS 832.107), viene difatti chiarito il metodo di calcolo dell'offerta di medici e la ripartizione delle competenze tra autorità federali e cantonali. All'art. 9 di questa Ordinanza è prevista una disposizione transitoria secondo cui i Cantoni, al più tardi fino al 30 giugno 2025, possono stabilire che l'offerta medica, calcolata conformemente all'art. 2, corrisponde per campo di specializzazione medica e per regione a un approvvigionamento conforme al bisogno economico. Dal 1° luglio 2025 il metodo previsto dall'Ordinanza sui numeri massimi dovrà essere applicato integralmente. La norma transitoria ha validità fino al più tardi al 30 giugno 2025.
Sintetizzando quanto sopra esposto, la revisione della LAMal ha previsto di raggiungere una metodologia di calcolo del numero massimo di medici ambulatoriali in tre fasi temporali, nelle quali variano anche le ripartizioni delle competenze fra Confederazione e Cantoni. Una prima fase di due anni, che è scaduta il 30 giugno 2023, in cui i Cantoni potevano continuare ad applicare il diritto vigente (cfr. cpv. 1 delle Disposizioni transitorie della modifica della LAMal del 19 giugno 2020, RU 2021 413), la seconda fase, che terminerà al 30 giugno 2025, prevista dall'art. 9 dell'Ordinanza sui numeri massimi e un'ultima fase dal 1° luglio 2025, in cui sarà imperativo il modello della limitazione dei numeri massimi fondato su un modello di regressione.
2.2. Con il Decreto legislativo oggetto della presente vertenza il legislativo cantonale, ovvero il Gran Consiglio, ha manifestato la volontà di applicare e finalizzare la norma transitoria di cui all'art. 9 Ordinanza sui numeri massimi, attribuendo nel contempo all'esecutivo cantonale, ovvero il Consiglio di Stato - mediante delega - il compito di determinare per quali specializzazioni vi fosse già un approvvigionamento sufficiente, nel senso di conforme al bisogno economico (cfr. art. 2 Decreto).
2.3. Il Decreto prevede quanto segue:
"
Scopo
Art. 1 Il presente decreto ha lo scopo di applicare la determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale prevista dall'articolo 55a della legge federale sull'assicurazione malattie del 18 marzo 1994 (LAMal) conformemente alla norma transitoria di cui all'articolo 9 dell'ordinanza federale sulla determinazione di numeri massimi di medici nel settore ambulatoriale del 23 giugno 2021 (di seguito ordinanza sui numeri massimi).
Competenza
Art. 2 1 ll Consiglio di Stato è competente per la limitazione del numero di medici giusta l'articolo 55a LAMal e l'articolo 9 dell'ordinanza sui numeri massimi.
2 Esso può:
3 Il Consiglio di Stato consulta e informa gli attori direttamente coinvolti nella messa in atto della regolamentazione sulla metodologia e sulla procedura di applicazione.
Campo d'applicazione
Art. 3
Possono essere soggetti a limitazione del numero massimo tutti i medici attivi sotto la propria responsabilità nel campo ambulatoriale ospedaliero ed extraospedaliero quali dipendenti o indipendenti tenuto conto anche di altre pianificazioni già vigenti.
Entrata in vigore
Art. 4
1 Il presente decreto legislativo sottostà a referendum facoltativo.
2 Esso entra in vigore immediatamente."
3.1. I ricorrenti, riferendosi tra l'altro pure alla sentenza del 18 gennaio 2023 del Tribunale cantonale di Basilea-Campagna (incarto n. 810 22 81; di seguito sentenza basilese), sostengono che il Decreto violerebbe l'art. 55a LAMal, il principio della legalità (art. 5 Cost.) e il principio della protezione dall'arbitrio (art. 9 cost.).
3.2. Il Consiglio di Stato, per sé e in rappresentanza del Gran Consiglio (art. 87 cpv. 2 LGC), asserisce per contro che il Decreto rispetta il principio di legalità, segnatamente esso costituisce una valida base formale con densità normativa adeguata e con una delega al Consiglio di Stato contenuta all'art. 2 ripartita in maniera equilibrata.
4.1.
4.1.1. L'art. 5 cpv. 1 Cost. sancisce in termini generali il principio della legalità, stabilendo che il diritto è fondamento e limite dell'attività dello Stato. Questo significa che un atto statale deve fondarsi su una base legale sufficientemente precisa, emanata da un organo competente. La precisione (o densità normativa) della base legale in questione varia a seconda degli ambiti del diritto interessati e dipende dalle circostanze (cfr. DTF 147 I 393 consid. 5.1.1 e 143 I 310 consid. 3.3.1, entrambi con riferimenti). Salvo in materia penale o fiscale, il principio della legalità non è un diritto costituzionale individuale, ma un principio costituzionale la cui violazione non può essere invocata separatamente ma solamente in relazione con un altro diritto costituzionale, come ad esempio, quello della separazione dei poteri (DTF 140 I 381 consid. 4.4). Il principio della legalità nel senso dell'art. 36 cpv. 1 Cost. impone una sufficiente e adeguata determinatezza delle norme giuridiche applicabili. Questo principio garantisce il rispetto delle competenze stabilite dal diritto cantonale (sentenza 2C_84/2015 del 3 febbraio 2016 consid. 4.1 con riferimenti). Il principio della separazione dei poteri vieta a un organo dello Stato di usurpare la competenza di un altro organo (DTF 136 I 241 consid. 2.5.1; 134 I 322 consid. 2.2 e rinvii), in particolare, non consente al potere esecutivo di emanare norme che dovrebbero figurare in una legge, se non nell'ambito di una valida delega di competenze conferita dal legislatore (DTF 138 I 196 consid. 4.1; 136 I 241 consid. 2.5.1 e DTF 134 I 322 consid. 2.2). In linea di principio, una delega legislativa è ammissibile, a condizione che la legge in senso formale contenga una clausola che definisca chiaramente il quadro di questa delega, che non deve essere superata (sul tema cfr. DTF 140 I 218 consid. 6.5 con riferimenti).
4.1.2. Il principio della separazione dei poteri è garantito - almeno implicitamente - da tutte le costituzioni cantonali (sul tema cfr. sentenza 8C_367/2023 del 12 gennaio 2024 consid. 5.2.2). Esso costituisce un diritto costituzionale vero e proprio che può essere invocato nell'ambito di un ricorso in materia di diritto pubblico (DTF 136 I 241 consid. 2.5.1; 134 I 322 consid. 2.2). Questo principio tutela il rispetto delle competenze stabilite dalla Costituzione cantonale. Spetta infatti in primo luogo al diritto pubblico cantonale determinare le competenze delle autorità (DTF 138 I 196 consid. 4.1; 134 I 313 consid. 5.2; sentenza 1C_459/2011 del 4 settembre 2013 consid. 9.2). Una delega adempie queste condizioni se il diritto cantonale non la vieta, se è prevista da una legge formale, se è limitata a una materia determinata e se la legge enuncia nelle grandi linee le regole fondamentali (sentenza 2C_84/2015 del 3 febbraio 2016 consid. 4.1 con riferimenti).
4.1.3. Nel Cantone Ticino, la separazione dei poteri è garantita espressamente dall'art. 51 Cost./TI, secondo cui l'autorità, in quanto non riservata al popolo, è esercitata dai tre poteri, tra di loro distinti e separati: il legislativo, l'esecutivo e il giudiziario.
Il potere legislativo, ovvero il Gran Consiglio, è previsto agli art. 57 segg. Cost./TI e l'esecutivo, ovvero il Consiglio di Stato, agli art. 65 segg. Cost./TI. Giusta l'art. 70 lett. b Cost./TI, il Consiglio di Stato cura l'esecuzione delle leggi federali e cantonali e delle decisioni del Gran Consiglio; emana norme mediante decreti esecutivi, regolamenti, risoluzioni o altre disposizioni. Conformemente all'art. 67 cpv. 2 LGC, il regolamento disciplina l'applicazione di una legge; non può tuttavia regolare questioni estranee alla stessa.
La Costituzione cantonale ticinese non esclude poi la delega legislativa (cfr. art. 51, 59 cpv. 1 lett. c e 70 lett. b Cost./TI; art. 62 segg. LGC, segnatamente l'art. 64 cpv. 2 LGC).
4.2. Il Decreto oggetto della presente vertenza è un atto legislativo di durata determinata contenente norme di carattere generale e astratto, soggetto a referendum, ovvero una norma in senso formale (art. 42 Cost./TI; art. 65 cpv. 1 lett. a e cpv. 2 LGC). La censura dei ricorrenti, secondo cui esso non sarebbe una legge formale, non è pertanto giustificata. Nemmeno è comprensibile l'obiezione secondo cui non sarebbero date le condizioni per il Gran Consiglio di legiferare per il tramite di un Decreto legislativo, menzionando poi tra l'altro la lett. a del cpv. 1 dell'art. 65 in cui è per contro disciplinato il contrario di quanto preteso, ovvero che "sono adottati nella forma di decreto legislativo gli atti legislativi, di durata determinata, contenenti norme di carattere generale e astratto".
4.3. I ricorrenti postulano che anche la delega al Consiglio di Stato contenuta all'art. 2 del Decreto sarebbe lesiva dell'art. 5 Cost., sia perché essa avrebbe dovuto aver luogo per il tramite di una legge formale, sia perché il legislatore federale non avrebbe concesso ai Cantoni la possibilità di emanare regolamenti temporanei a livello di ordinanza e pertanto, sempre a dire dei ricorrenti, non vi sarebbe un'autorizzazione esplicita del legislatore federale ai governi cantonali. Entrambe le censure non meritano accoglimento. In primo luogo, come visto in precedenza, il Decreto è una legge in senso formale. Inoltre, l'art. 64 cpv. 2 LGC prevede che il Gran Consiglio ha la facoltà di delegare al Consiglio di Stato la competenza di emanare il diritto cantonale di applicazione della legislazione federale. In tal senso si esprime appunto l'art. 2 del Decreto. Inoltre, relativamente alla seconda censura, come visto in precedenza al considerando 2.2., il legislatore federale ha lasciato ai Cantoni un margine decisionale comunque ridotto, ovvero nei limiti materiali e temporali stabiliti dal diritto federale. Il legislatore federale ha già disciplinato metodologia e principi generali, i quali devono essere applicati per le normative in vigore fino al 30 giugno 2025. Le affermazioni dei ricorrenti, secondo cui si tratta di una "delega pressoché illimitata al Consiglio di Stato" non meritano tutela. Tale delega adempie in concreto i requisiti menzionati al consid. 4.1.1 in fine, ovvero non è vietata da alcuna norma superiore di livello federale o cantonale, è consentita dal diritto cantonale, è contenuta in una legge in senso formale, con sufficiente densità normativa, e limitata allo specifico ambito riservato ai Cantoni dalla legislazione federale. Si rileva altresì che il Decreto è formulato in modo adeguato e preciso, presentando così garanzie di sufficiente chiarezza, sia per l'atto legislativo nella sua interezza che per quello che dovrà prendere l'esecutivo sulla base della delega di cui all'art. 2, il tutto come da normative conformi al diritto cantonale, in ossequio a quanto conferito dal diritto federale.
4.4. Infine ma non da ultimo, si rileva che i ricorrenti fondano il loro ricorso anche con riferimento alla sentenza basilese. In tale contesto il richiamo, per lo più in modo molto generico e con estrapolazioni dalla sistematica dell'atto, dei considerandi della sentenza basilese e le relative considerazioni personali, non sono d'ausilio ai ricorrenti. La fattispecie non è la stessa - oggetto di esame è infatti un'ordinanza e non un decreto legislativo - e nemmeno l'ordinamento giuridico cantonale è il medesimo e la vertenza è in larga misura una questione che va risolta secondo il diritto cantonale. Il fondamento medesimo della delega conferita all'esecutivo cantonale non va ricercata nella legislazione federale in quanto il legislatore federale ha voluto dare libertà d'azione ai Cantoni in tale contesto, ma sempre nel rispetto di quanto previsto nell'Ordinanza sui numeri massimi. Inoltre non va neppure disatteso che si tratta di una sentenza cantonale, la cui portata generale a livello federale non è automatica. I ricorrenti menzionano poi segnatamente l'interpretazione del Tribunale basilese riferita all'art. 9 Ordinanza sui numeri massimi, secondo cui vi è una delega ai cantoni ma non è stato chiarito quale sia l'organo competente, concludendo che il legislatore federale non avrebbe concesso ai cantoni la possibilità di emanare un regolamento temporaneo a livello di ordinanza. Nei considerandi precedenti è però già stata evidenziata compiutamente la competenza cantonale sulla questione.
I ricorrenti non possono infine nemmeno essere seguiti quando si richiamano alla violazione dell'art. 9 Cost. per il fatto che il Gran Consiglio avrebbe adottato uno strumento legislativo laddove non vi erano i presupposti per utilizzare questo istituto. L'analisi dell'art. 65 LGC dei ricorrenti, oltre che elaborata in termini apodittici e generici, e dunque già in maniera inammissibile (sul tema cfr. DTF 139 I 306 consid. 1.2), è in contrasto con quanto già evidenziato al considerando 4.2.
Per quanto precede, il ricorso deve essere respinto. Le spese giudiziarie seguono la soccombenza e sono quindi poste a carico dei ricorrenti, in solido (art. 66 cpv. 1 e 5 LTF). Alle autorità cantonali vincenti non vengono accordate ripetibili (art. 68 cpv. 3 LTF).
Il ricorso è respinto.
Le spese giudiziarie di fr. 8'000.- sono poste a carico dei ricorrenti in solido.
Comunicazione alle parti e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 28 maggio 2024
In nome della III Corte di diritto pubblico
del Tribunale federale svizzero
Il Presidente: Parrino
La Cancelliera: Cometta Rizzi