9C_377/2007•Health insurer may stop daily benefits after full work capacity found
9C_377/2007Tribunale federale / III divisione di diritto pubblico13 giu 2008Dismissed
Estratto da Omnilex
The insured challenged the cantonal judgment confirming Hotela’s refusal to continue daily sickness benefits after 31 January 2006 and requested remittal for additional medical evidence, especially an expert opinion. The Federal Tribunal held that the cantonal court could rely on the medical record, including internal medical assessments and treating physicians’ reports, to find full work capacity in the insured’s usual occupation from 1 February 2006. The new psychiatric certificate filed on appeal did not alter the outcome. The appeal was dismissed insofar as admissible, and costs of CHF 500 were imposed on the appellant.
Art. 72 cpv. 2 LAMal; art. 6 LPGA; art. 105 LTF; evidentiary assessment in daily benefit disputes and limits on appellate review. The Federal Tribunal reiterates that work capacity, health impairment and employability are questions of fact subject to only restricted review under art. 105 LTF. Medical reports ordered by the administration are not automatically biased; they may be relied upon when coherent and sufficiently reasoned. An expert opinion based on the file alone is admissible if the record contains enough external medical findings. The refusal of further evidence does not violate the right to be heard where the file is complete. New evidence on appeal is admissible only within the strict limits of art. 99 cpv. 1 LTF and must be decisive for the relevant period.
9C_377/2007{T 0/2}
Sentenza del 13 giugno 2008
II Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali U. Meyer, Presidente,
Borella, Kernen,
cancelliere Grisanti.
Parti
C.________,
ricorrente, patrocinato dall'avv. Giacomo Talleri, via Bossi 10, 6901 Lugano,
contro
Cassa malati Hotela, rue de la Gare 18, 1820 Montreux,
opponente.
Oggetto
Assicurazione contro le malattie,
ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino dell'11 maggio 2007.
Fatti:
A.
C.________, nato nel 1953, cuoco e gerente di un ristorante a G.________, è assicurato contro la perdita di guadagno in caso di malattia presso la Hotela.
L'interessato, affetto da diabete mellito tipo 2 (nota dal 1998) e da gozzo diffuso bilaterale, asintomatico, eutiroideo, è stato riconosciuto inabile al lavoro a partire dal 9 febbraio 2005.
Dopo avere versato le prestazioni di legge fino al 31 gennaio 2006 e aver preso atto della valutazione del dott. A.________, specialista in endocrinologia e diabetologia, che non ravvisava (più) una limitazione della capacità lavorativa in relazione alla nota diagnosi, Hotela ha negato ogni ulteriore presa a carico successivamente a questa data (decisione del 13 gennaio 2006 e decisione su opposizione del 5 maggio 2006).
B.
Adito su ricorso dell'interessato, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino lo ha respinto, confermando l'operato di Hotela (pronuncia dell'11 maggio 2007).
C.
Allegando nuova documentazione, C.________, con il patrocinio dell'avv. Giacomo Talleri, ha interposto ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, al quale chiede di annullare il giudizio cantonale e di rinviare gli atti all'istanza precedente per complemento istruttorio e in particolare per allestimento di una perizia medico-giudiziaria. Dei motivi si dirà, per quanto occorra, nei considerandi.
Hotela propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi.
Diritto:
1.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione del diritto, così come stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. Per contro, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 1 LTF) e vi si può scostare solo qualora questo accertamento sia avvenuto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF (art. 105 cpv. 2 LTF).
2.
Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha già diffusamente esposto le norme legali e i principi giurisprudenziali disciplinanti la materia, enunciando in particolare i presupposti del diritto all'indennità giornaliera (art. 72 cpv. 2 LAMal), la nozione d'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA; cfr. pure RAMI 2005 no. KV 342 pag. 356 [K 42/05]), i criteri per determinare il grado di limitazione della capacità lavorativa (DTF 114 V 283 consid. 1c; cfr. pure DTF 111 V 239 consid. 1b) nonché i compiti del medico ai fini di tale valutazione e il valore probatorio generalmente riconosciuto ai referti medici fatti allestire da un tribunale o dall'amministrazione conformemente alle regole di procedura applicabili (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261, 351 consid. 3b/ee pag. 353; 115 V 133 consid. 2; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione.
3.
3.1 Per giurisprudenza, gli accertamenti dell'autorità cantonale di ricorso in merito al danno alla salute, alla capacità lavorativa dell'assicurato e all'esigibilità di un'attività professionale - nella misura in cui quest'ultimo giudizio non si fonda sull'esperienza generale della vita - costituiscono questioni di fatto che possono essere riesaminate da questa Corte solo in maniera molto limitata (v. consid. 1; DTF 132 V 393 consid. 3.2 pag. 398).
3.2 La circostanza per cui l'autorità giudiziaria cantonale ha ritenuto l'assicurato totalmente abile al lavoro nella sua attività abituale a partire dal 1° febbraio 2006 trova conferma negli avvisi chiari e motivati del dott. A.________, che conosce professionalmente il ricorrente già dal settembre 2005, come pure dei responsabili del Servizio medico X.________, i quali, nella parallela procedura promossa dall'assicurato per l'ottenimento di prestazioni AI (peraltro decisa dal Tribunale federale con sentenza odierna [9C_376/2007]) ed espressamente richiamata dal primo giudice, hanno avuto modo di esaminare e confrontarsi in dettaglio con la documentazione medica all'inserto e le censure del paziente (più in generale, sul valore probatorio di questi rapporti interni del Servizio medico X.________ cfr. la sentenza I 143/07 del 14 settembre 2007, consid. 3.3). La Corte cantonale ha sufficientemente spiegato il motivo per cui le contrarie attestazioni del dott. G.________, specialista in diabetologia ed endocrinologia, e del dott. M.________, specialista in chirurgia, non possono essere considerate tali da mettere in dubbio queste conclusioni. Il primo giudice ha così in particolare giustamente osservato che l'attestazione, da parte del dott. G.________, di un'incapacità lavorativa per le conseguenze del diabete non convince perché, contrariamente a quanto ritenuto dal curante, il fatto che il ricorrente debba "eseguire un'adeguata terapia atta ad evitare il sopraggiungere di ulteriori complicazioni dovute al diabete, con la necessità di operare un calo ponderale con una dieta ed un'attività fisica regolare" (v. referto 17 maggio 2006 del dott. G.________), non appare incompatibile con un'attività lavorativa al 100%, come ha convincentemente evidenziato, nella parallela procedura AI, il dott. E._______ del Servizio medico X.________ con l'ausilio di documentazione specialistica in atti. In tali condizioni, l'accertamento compiuto dal primo giudice - anche nella misura in cui non ha ammesso un peggioramento, fino al momento della decisione amministrativa, dello stato di salute del ricorrente suscettibile di limitarne la capacità lavorativa - non è di certo manifestamente inesatto e vincola pertanto il Tribunale federale.
3.3 Né i pareri del dott. A.________ possono in alcun modo essere considerati di parte, come per contro insinuato nel ricorso. L'insorgente sembra a tal proposito ignorare che secondo costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale, l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209 consid. 1c pag. 211). I referti ordinati ed eseguiti in adempimento di questo compito non possono di conseguenza essere considerati automaticamente di parte (DTF 123 V 175; 122 V 157).
3.4 L'accertamento dei fatti da parte del primo giudice non può del resto neppure essere censurato per essersi (parzialmente) fondato sulle valutazioni del Servizio medico X.________ (nella parallela procedura AI) senza che i medici di detto servizio abbiano in precedenza esaminato il peritando. A tal proposito è sufficiente ricordare che una perizia basata sui soli atti ("Aktengutachten") è senz'altro possibile se dispone - come nel caso di specie - di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali (RAMI 1988 no. U 56 pag. 371 consid. 5b con riferimenti).
3.5 Per quanto concerne infine il mancato riconoscimento di un'incapacità lavorativa per cause psichiche nel periodo in esame - delimitato temporalmente dalla decisione su opposizione in lite (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220; 121 V 362 consid. 1b pag. 366) -, si rinvia alle considerazioni 22 agosto 2006 del dott. K.________ del Servizio medico X.________ (nella parallela procedura AI) che, pur prendendo atto di un possibile stato depressivo, ha fatto notare come questo fosse comunque trattato, "al bisogno", con antidepressivi (non meglio specificati), non avesse fino ad allora reso necessaria una presa a carico specialistica e avesse, semmai, inciso solo temporaneamente sulla capacità lavorativa. Nulla di diverso a favore della tesi ricorsuale può quindi essere dedotto dal certificato medico 12 giugno 2007 del dott. T.________, specialista in psichiatria e psicoterapia, prodotto con il ricorso (sulla limitata possibilità di addurre fatti nuovi e nuovi mezzi di prova cfr. l'art. 99 cpv. 1 LTF). Il rapporto in questione, che riferisce dell'inizio di un trattamento specialistico in data 5 giugno 2007 per un episodio depressivo di media gravità, non si esprime infatti minimamente su un'eventuale incidenza (presente e/o passata) invalidante dei disturbi psichici.
4.
Stante quanto precede, dovendo ritenere che, a partire dal 1° febbraio 2006 e quantomeno fino alla data della decisione su opposizione in lite, l'assicurato ha ripreso la sua piena capacità lavorativa nella professione abituale - dopo avere in precedenza alternato, dal 9 febbraio 2005, periodi di incapacità piena e parziale -, la Corte cantonale poteva direttamente - senza ricorrere a complementi istruttori e senza con ciò incorrere in una violazione del diritto di essere sentito del ricorrente (DTF 120 V 90 consid. 4b pag. 94 con riferimenti) - confermare l'interruzione dell'erogazione di prestazioni disposta da Hotela.
5.
Quanto alle ulteriori censure ricorsuali, con le quali l'insorgente fa valere la violazione del diritto federale e di alcuni principi costituzionali (diritto di essere sentito, protezione dall'arbitrio, tutela della buona fede, diritto di essere giudicato da un tribunale imparziale, ecc.), esse risultano infondate, nella misura in cui sono già state poc'anzi evase, rispettivamente inammissibili in quanto insufficientemente motivate e sostanziate (art. 106 cpv. 2 LTF; DTF 133 II 249 consid. 1.4.2 pag. 254, 396 consid. 3.2 pag. 400).
6.
Le spese giudiziarie seguono la soccombenza e sono pertanto poste a carico del ricorrente (art. 66 cpv. 1 LTF).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Nella misura in cui è ammissibile, il ricorso è respinto.
2.
Le spese giudiziarie di fr. 500.- sono poste a carico del ricorrente.
3.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 13 giugno 2008
In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il Presidente: Il Cancelliere:
Meyer Grisanti
Estratto da Omnilex
Whether the insured remained entitled to daily sickness benefits after 31 January 2006.
The insured was deemed fully able to work in his usual occupation from 1 February 2006; the insurer could stop benefits.
The cantonal findings on work capacity were supported by consistent medical reports, and the contrary certificates did not undermine them. No manifestly incorrect factual finding was shown.
Whether the case had to be remanded for further medical evidence, including a court medical expert opinion.
No remand was required because the file already contained sufficient medical evidence and the cantonal court could decide without violating the right to be heard.
The existing record, including reports from treating and administrative physicians, was sufficient; additional evidence could be refused without legal error.
Whether the new psychiatric certificate produced on federal appeal could be considered.
It could not change the result, because new facts and evidence are only admissible within the limits of Art. 99(1) LTF, and the certificate did not address decisive invalidating effects for the relevant period.
The document only mentioned the start of specialist treatment and did not establish a relevant incapacity for the period in dispute.
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