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AI restitution dispute must be litigated against insurer

9C_287/2014Tribunale federale / III divisione di diritto pubblico16 giu 2014Modified

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The insured challenged the deduction of CHF 7,548.10 from her retroactive disability pension, arguing that Helsana had no restitution claim because there was no overcompensation. The Federal Court held that the validity and amount of Helsana's restitution claim had to be contested directly between Helsana and the insured, not in the AI proceedings. The cantonal court therefore exceeded its authority by deciding the overcompensation issue. The federal appeal was rejected, the cantonal dispositive part was reformulated accordingly, and no court costs were imposed.

Massima Omnilex

Art. 85bis RAI; Art. 69 al. 2 LPGA; restitution claim of a sickness daily allowance insurer and scope of AI proceedings; the AI authority may regulate only the direct payment of retroactive disability benefits to a third party who has advanced benefits, but not adjudicate the existence or amount of that third party's restitution claim. Such claim must be asserted in separate proceedings between insurer and insured, irrespective of whether the daily allowances derive from public or private insurance law, provided a direct remedy exists against the insurer. The fact that the dispute is framed as overcompensation does not bring the restitution issue within the AI appeal procedure (consid. 2.2-2.3).

Testo completo

{T 0/2}

9C_287/2014

Arrêt du 16 juin 2014

IIe Cour de droit social

Composition
M. et Mmes les Juges fédéraux Kernen, Président, Pfiffner et Glanzmann.
Greffière : Mme Moser-Szeless.

Participants à la procédure
A.________,
représentée par Me Alexandre Guyaz, avocat,
recourante,

contre

Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
avenue du Général-Guisan 8, 1800 Vevey,
intimé.

Objet
Assurance-invalidité,

recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 17 février 2014.

Faits :

A.

A.a. Par décision du 21 décembre 1999, l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après: l'office AI) a alloué à A.________ une demi-rente de l'assurance-invalidité, fondée sur un taux d'invalidité de 50 %, à partir du 17 juin 1998. L'assurée a continué à exercer une activité d'employée de maison à environ 30 % auprès de la Fondation de l'Hôpital B.________.

A.b. Au terme d'une procédure de révision initiée en mai 2011, l'office AI a indiqué à l'assurée qu'il considérait que son état de santé s'était aggravé depuis le mois de janvier 2011 et comptait la mettre au bénéfice d'une rente entière d'invalidité, fondée sur un degré d'invalidité de 70 %, dès le 1 er mai 2011 (projet de décision du 25 septembre 2012). L'administration a été informée par Helsana Assurances SA (ci-après: Helsana), auprès de laquelle A.________ était assurée pour la perte de gain en cas de maladie, qu'elle lui avait versé des indemnités journalières à partir du 12 août 2012, en raison d'une incapacité de travail depuis le 29 juin 2012. Le 28 février 2013, l'office AI a alloué à l'assurée la prestation annoncée à partir du 1 er mars 2013; la rente entière d'invalidité s'élevait à 2'303 fr. par mois.
Par courrier du 5 mars 2013, Helsana a indiqué à A.________ qu'elle n'avait pas droit à des indemnités journalières supérieures à la perte de revenu assurée, de sorte qu'elle allait réclamer les prestations versées en trop (à hauteur de 7'548 fr. 10) directement auprès de la Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS. Le 28 mars 2013, l'office AI a mis la prénommée au bénéfice d'une rente entière d'invalidité d'un montant de 2'303 fr. par mois, pour la période du 1 er mai 2011 au 28 février 2013. Il a fixé à 17'573 fr. 90 le montant qui lui était dû à titre rétroactif, après déduction d'une somme de 7'548 fr. 10, qui correspondait à l'avance effectuée par Helsana et qu'il versait à celle-ci.

B.

A.________ a déféré cette décision au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, en concluant à sa réforme, en ce sens que le montant de 7'548 fr. 10 lui soit versé en plus des arriérés de rentes déjà perçus (à hauteur de 17'573 fr. 90 pour la période du 1 er mai 2011 au 28 février 2013). Par jugement du 17 février 2014, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois a rejeté le recours et confirmé la décision du 28 mars 2013.

C.

Agissant par la voie du recours en matière de droit public, A.________ demande au Tribunal fédéral, sous suite de frais et dépens, de réformer le jugement cantonal, en réitérant ses conclusions de première instance relatives au versement du montant en cause.
Le Tribunal fédéral a renoncé à procéder à un échange d'écritures.

Considérant en droit :

1.

Le recours en matière de droit public peut être interjeté pour violation du droit, tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF). Il n'est donc limité ni par les arguments soulevés dans le recours ni par la motivation retenue par l'autorité précédente; il peut admettre un recours pour un autre motif que ceux qui ont été invoqués et il peut rejeter un recours en adoptant une argumentation différente de celle de l'autorité précédente (cf. ATF 133 V 515 consid. 1.3 p. 519; 130 III 136 consid. 1.4 p. 140).

2.

2.1. La recourante ne s'en prend pas aux considérations de la juridiction cantonale selon lesquelles les conditions de l'art. 85bis RAI (en relation avec l'art. 23 des Conditions générales d'assurance [CGA] pour l'assurance d'indemnités journalières collective, Helsana Business Salary selon la LCA) pour le versement des arriérés de la rente d'invalidité à Helsana, à titre de tiers ayant fait une avance, sont réalisées. Elle reproche uniquement aux premiers juges d'avoir méconnu le principe de la surindemnisation prévu à l'art. 69 al. 2 LPGA. Elle soutient que les conditions d'une surindemnisation pour la période courant à partir du 1er mai 2011 n'étaient pas réalisées, parce que le versement des indemnités journalières pour perte de gain n'a pas entraîné une augmentation de ses revenus totaux. Ces indemnités étaient destinées à couvrir l'incapacité de travail totale survenue à partir du 29 juin 2012, alors que l'augmentation du taux d'invalidité de 50 à 70 % reconnu par l'intimé, qui a conduit à l'allocation d'une rente entière d'invalidité dès le 1er mai 2011, ne se rapportait pas à cette même incapacité de travail. Faute de concordance événementielle, voire matérielle entre les prestations de l'assurance-invalidité et celles de l'assurance perte de gain en cas de maladie, il ne pouvait y avoir surindemnisation et elle avait droit au cumul de celles-ci.

2.2. Au regard des motifs et conclusions du recours, seul est contesté par la recourante le bien-fondé de la prétention en restitution que Helsana a fait valoir auprès de l'office AI (respectivement la Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS) à titre de surindemnisation. Comme l'a constaté la juridiction cantonale, les indemnités journalières perçues par la recourante lui ont été versées par Helsana en vertu d'un contrat conclu par l'employeur de l'intéressée en faveur de son personnel conformément à la LCA (RS 221.229.1).
Or, le point de savoir si, et le cas échéant dans quelle mesure, l'assurance perte de gain en cas de maladie dispose d'une créance en restitution à l'encontre de l'assuré doit, en cas de litige, être tranché dans une procédure opposant l'assurance et l'assuré; celui-ci doit contester le principe de la restitution et, le cas échéant, l'étendue de celle-ci directement auprès de l'assurance perte de gain. La décision de l'office AI sur le paiement direct à l'assurance perte de gain en cas de maladie ne concerne que les modalités du versement, de sorte qu'elle ne déploie aucune force de chose décidée en ce qui concerne le bien-fondé et le montant de la créance en restitution de l'assurance (consid. 4.3 de l'arrêt 4A_24/2012 du 30 mai 2012, non publié in ATF 138 III 411; arrêt I 296/03 du 21 octobre 2004 consid. 4.2). Selon la jurisprudence (arrêts 8C_115/2013 du 30 septembre 2013 consid. 5.2 et I 296/03 cité, et les références), le principe selon lequel les contestations sur le bien-fondé et le montant de la créance de restitution de l'assureur perte de gain en cas de maladie doivent être résolues directement entre celui-ci et la personne assurée, et non pas dans la procédure en matière d'assurance-invalidité dans laquelle l'office AI n'a pas à traiter de ce rapport juridique, est valable de manière identique que les indemnités journalières de l'assureur perte de gain soient fondées sur le droit public (cf. art. 67 ss LAMal) ou sur le droit privé (LCA). Est seul déterminant que l'assuré dispose d'une voie de droit directe à l'encontre de l'assureur pour contester le bien-fondé et le montant de la prétention en restitution. Le fait qu'il s'agisse d'une question de surindemnisation et qu'il existe donc une certaine proximité avec une contestation du droit des assurances sociales ne suffit pas à soumettre le litige à la procédure de recours applicable en droit de l'assurance-invalidité.

2.3. Il résulte de ce qui précède que la juridiction cantonale n'était pas habilitée à statuer dans la procédure en matière d'assurance-invalidité sur le bien-fondé de la prétention en restitution de Helsana. Dans la mesure où elle est entrée en matière sur ce point et s'est prononcée sur la prétention en restitution et son montant en admettant que la recourante avait été "surindemnisée" par le versement des arriérés de rente d'invalidité, son arrêt est contraire au droit fédéral. Le jugement cantonal doit dès lors être réformé en ce sens et le recours rejeté.

3.

Vu les circonstances, il y a lieu de renoncer à la perception de frais judiciaires (art. 66 al. 1, deuxième phrase, LTF).
L'issue du litige n'a pas d'incidence sur la répartition des frais et dépens de première instance, au regard des conclusions de la recourante en première instance (cf. art. 68 al. 5 LTF)

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

Le recours est rejeté. Le ch. I du dispositif de la décision du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 17 février 2014 est réformé en ce sens que le recours est rejeté, dans la mesure où il est recevable.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 16 juin 2014

Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président : La Greffière :

Kernen Moser-Szeless

Parole chiave

disability insuranceovercompensationrestitution claimdaily allowancesretroactive pensiondirect paymentprocedural jurisdiction

Estratto da Omnilex

Questioni giuridiche chiave estratte da Omnilex

Questione giuridica chiave

May the AI proceedings decide the insurer's restitution claim based on overcompensation?

Decisione estratta

No. The restitution claim of the daily allowance insurer must be litigated directly between the insurer and the insured; the AI office's payment-directing decision concerns only payment modalities.

Motivazione estratta

The insured has a direct legal remedy against the sickness loss insurer. The AI authority is not called upon to determine the existence or amount of that private-law/public-law restitution claim, even if the dispute is framed as overcompensation.

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