Unclear causal link required new medical assessment in UVG caseGenerato dall'IA

{T 0/2}

8C_729/2013

Urteil vom 27. Mai 2014

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Leuzinger, Präsidentin,
Bundesrichter Maillard, Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiberin Kopp Käch.

Verfahrensbeteiligte
Generali Allgemeine Versicherungen AG, Avenue Perdtemps 23, 1260 Nyon,
Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Invalidenrente; Integritätsentschädigung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 11. September 2013.

Sachverhalt:

A.

A.a. A.________ war seit 1. Januar 2004 bei der Firma B.________, in der Administration tätig und dadurch bei der GENERALI Allgemeine Versicherungen AG (nachfolgend: Generali) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit am 28. Juni 2006 bei der Generali eingegangener Unfallmeldung meldete die Arbeitgeberin, A.________ habe am 28. April 2006 beim Heben eines für die Ferien gepackten Reisekoffers einen Sehnenabriss an der rechten Schulter erlitten, wobei gemäss Fragebogen zum Ereignis vom 28. April 2006 frühere Stürze beim Skifahren und auf der Treppe vermutlich zu einer Vorschädigung geführt hätten. Die Schulterverletzung (Supraspinatustotalruptur mit instabiler LBS rechts) wurde am 13. Juni 2006 operativ saniert. Nachdem die Generali zunächst von einer unfallähnlichen Körperschädigung ausging und die Kosten für die Heilbehandlung sowie die Taggeldleistungen erbrachte, verneinte sie mit Verfügung vom 30. Oktober 2007 und Einspracheentscheid vom 16. Mai 2008 eine weitere Leistungspflicht aus der obligatorischen Unfallversicherung, da weder ein Unfallereignis noch eine versicherte unfallähnliche Körperschädigung nachgewiesen sei und es zudem an einem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen der Sehnenruptur und einem allfälligen Unfall bzw. sinnfälligen Ereignis fehlen würde. Im anschliessenden Rechtsmittelverfahren bejahte das Bundesgericht mit Urteil vom 13. Februar 2009 letztinstanzlich eine Leistungspflicht der Generali über den 31. Oktober 2007 hinaus, wobei sich diese aus dem am 4. Februar 2005 erlittenen Skiunfall ergebe, bei welchem sich die Versicherte eine Teilruptur der Supraspinatussehne zugezogen habe, was dann beim Heben des schweren Koffers am 28. April 2006 zu einer Totalruptur geführt habe.

A.b. Am 11. Dezember 2007 hatte sich A.________ bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet. Nach verschiedenen Abklärungen, u.a. Einholung eines interdisziplinären Gutachtens der Begutachterstelle X.________ vom 21. Oktober 2009, verneinte die IV-Stelle Schwyz mit Verfügung vom 29. Oktober 2010 einen Rentenanspruch aufgrund eines Invaliditätsgrades von 31%. Eine dagegen erhobene Beschwerde wurde mit Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 11. August 2011 und letztinstanzlich mit Urteil des Bundesgerichts vom 10. Mai 2012 abgewiesen.

A.c. Mit Verfügung vom 10. April 2012 hat die Generali A.________ ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 12% und einem versicherten Verdienst von Fr. 22'223.90 eine Invalidenrente von Fr. 177.80/Monat ab 1. Januar 2012 sowie eine Integritätsentschädigung von Fr. 5'340.- basierend auf einer unfallkausalen Integritätseinbusse von 5% zugesprochen. An ihrem Standpunkt hielt die Generali mit Einspracheentscheid vom 16. November 2012 fest.

B.

Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit Entscheid vom 11. September 2013 insoweit teilweise gut, als es A.________ mit Wirkung ab 1. Januar 2012 einen Anspruch auf eine Invalidenrente der obligatorischen Unfallversicherung auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 35% und eines versicherten Verdienstes von Fr. 43'560.- sowie eine Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 15% zuerkannte.

C.

Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die Generali, der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 11. September 2013 sei aufzuheben und es seien der Versicherten in teilweiser Abänderung des Einspracheentscheids vom 16. November 2012 eine UVG-Rente bei einem Invaliditätsgrad von 12% und einem versicherten Verdienst von Fr. 43'560.- sowie eine Integritätsentschädigung von 5% zuzusprechen.

A.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde, eventualiter auf Einholung eines UVG-Kausalitätsgutachtens unter Einräumung der Mitwirkungsrechte schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann eine Beschwerde mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (BGE 137 II 313 E. 1.4 S. 317 f. und 134 V 250 E. 1.2 S. 252, je mit Hinweisen). Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.

Das kantonale Gericht hat im angefochtenen Entscheid die gesetzlichen Bestimmungen über die verschiedenen Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung (Art. 10, 16, 18 und 24 UVG) sowie die Grundlagen über den für die Leistungspflicht vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181 mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Gleiches gilt für die Rechtsprechung zum Wegfall unfallbedingter Ursachen eines Gesundheitsschadens bei Erreichen des status quo sine vel ante und die damit verbundene Beweislast (SVR 2011 UV Nr. 4 S. 12 E. 3.2, 8C_901/2009). Richtig sind schliesslich die Ausführungen zum im Sozialversicherungsrecht üblicherweise massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125) sowie zum Beweiswert medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 252). Darauf wird verwiesen.

Liegen mehrere, einander nicht beeinflussende Gesundheitsschäden vor, wobei nur ein Teil der Schäden durch einen Unfall bedingt ist, sind die Folgen des versicherten Unfalles für sich allein zu bewerten. Dies gebietet das Kausalitätsprinzip. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die verschiedenen Schäden verschiedene Körperteile betreffen und sich damit die Krankheitsbilder nicht überschneiden ( BGE 126 V 116E. 3a S. 117; SVR 2010 UV Nr. 4 S. 17, 8C_181/2009 E. 4 und 5.1). Liegt ein gemeinsam verursachter Gesundheitsschaden vor, werden die Invalidenrenten, Integritätsentschädigungen und die Hinterlassenenrenten in Anwendung von Art. 36 Abs. 2 UVG angemessen gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung oder der Tod nur teilweise die Folge eines Unfalles (bzw. einer Berufskrankheit) ist. Gesundheitsschädigungen vor dem Unfall, die zu keiner Verminderung der Erwerbsfähigkeit geführt haben, werden dabei nicht berücksichtigt.

3.

Der Anspruch der Beschwerdegegnerin auf eine Invalidenrente sowie eine Integritätsentschädigung aus der obligatorischen Unfallversicherung ist im Grundsatz nicht mehr bestritten, ebenfalls nicht mehr der gesamte Invaliditätsgrad von 35%, die gesamte Integritätseinbusse von 15% sowie die Höhe des versicherten Verdienstes von Fr. 43'560.-. Streitig und zu prüfen sind die Frage der (Teil-) Kausalität der gesundheitlichen Beschwerden der Versicherten mit dem Unfallereignis und - davon abhängend - die Höhe der von der obligatorischen Unfallversicherung zu erbringenden Leistungen.

3.1. Die Vorinstanz geht in Würdigung der medizinischen Aktenlage davon aus, dass die diagnostizierten Gesundheitsschädigungen als einheitliche Gesundheitsschädigung im zusammenhängenden Körperbereich Nacken-Schulter-Arm zu qualifizieren sei. Es sei von einer Überschneidung der verschiedenen Krankheitsbilder auszugehen und die Folgen des Unfalls könnten nicht für sich allein gewertet werden. Da auch eine Kürzung der Leistungen wegen Vorliegens degenerativer Veränderungen nicht zulässig sei, müsse der Bemessung des Rentenanspruchs die gesamte attestierte Arbeitsunfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit zu Grunde gelegt werden. Selbst wenn von mehreren voneinander zu unterscheidenden Gesundheitsschädigungen auszugehen wäre, besteht nach Auffassung des kantonalen Gerichts eine uneingeschränkte Leistungspflicht der obligatorischen Unfallversicherung, da für jede einzelne Gesundheitsschädigung eine mindestens teilweise Ursächlichkeit des Unfalls anzuerkennen wäre.

3.2. Die Beschwerdeführerin rügt eine Rechtsverletzung dahin gehend, dass die Vorinstanz das Kausalitätsprinzip verletzt habe, indem sie auch nicht unfallkausale Beschwerden in die Bestimmung des Invaliditätsgrades und der Integritätseinbusse miteinbezogen habe. Sie habe die Kausalitätsbeurteilung im Gutachten der Begutachterstelle X.________ willkürlich gewürdigt und sei unzulässigerweise von der Beurteilung im medizinischen Gutachten abgewichen. Gemäss Gutachten lägen mehrere Gesundheitsschäden vor, welche verschiedene Körperteile betreffen, weshalb deren Unfallkausalität für sich allein zu bewerten sei. Die Gutachter seien eindeutig zum Schluss gekommen, dass nur ein Teil der gesundheitlichen Beschwerden überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen seien. Die unfallbedingte Beeinträchtigung betreffe teilweise die Schulterfunktion und betrage insgesamt 1/3. Die Frage der Kürzung stelle sich erst, wenn überhaupt ein leistungsbegründender Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall und einer Gesundheitsschädigung zu bejahen sei.

4.

4.1. Was zunächst die Beschwerden der Versicherten und den natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall anbelangt, zeigt sich die medizinische Aktenlage im Wesentlichen wie folgt:

4.1.1. Im von der IV-Stelle eingeholten Gutachten der Begutachterstelle X.________ vom 21. Oktober 2009 werden als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit festgehalten 1. Funktions- und Belastungsdefizit rechte Schulter bei Status nach arthroskopischer Supraspinatussehnen-Rekonstruktion, LBS-Tenodese und Defilée-Erweiterung am 13. Juni 2006, 2. chronisches zervikospondylogenes Schmerzsyndrom rechts mit Dysbalancen der Schultergürtelmuskulatur und radiologisch beginnender Spondylosis am rechten Arm sowie 3. neuropathisches Schmerzsyndrom am rechten Arm bei Status nach Rotatorenmanschetten-Operation mit Plexusanästhesie am 13. Juni 2006 und möglicher leichter Plexusläsion. Für die bisherige Tätigkeit als Mitarbeiterin Administration wird der Beschwerdegegnerin eine 50%ige, für eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne Arbeiten über Kopf eine 70%ige Arbeits- und Leistungsfähigkeit attestiert. In Beantwortung der durch die Unfallversicherung gestellten Ergänzungsfragen führten die Gutachter der Begutachterstelle X.________ im Bericht vom 21. Oktober 2009 aus, ein Teil der Beeinträchtigungen sei überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen, andere Anteile jedoch nicht. Die unfallbedingten Beeinträchtigungen der verminderten Schulterfunktion würden 1/3 betragen. Die von der Patientin beklagten Schmerzen und Funktionseinschränkungen im Zervikalbereich und im Bereich des rechten Armes seien zum Teil auf die degenerativen Veränderungen im Zervikalbereich zurückzuführen, die unfallfremd seien. Zudem liege ein neuropathisches Schmerzsyndrom am rechten Arm vor, wobei eine Schädigung des Armplexus im Rahmen der am 13. Juni 2006 stattgehabten Anästhesie möglich sei, diese Schädigung betreffend der Ausfallsymptomatik aber zweifellos nur leichter Natur gewesen sei und das aktuelle klinische Bild nicht erkläre. Bezüglich Funktionsstörung der rechten Schulter könne von einer Integritätseinbusse von 15% ausgegangen werden, wobei lediglich 1/3 effektiv unfallkausal zuzuordnen sei und somit die unfallkausale Integritätseinbusse letztlich 5% betrage.

4.1.2. Dr. med. C.________, Chefarzt Orthopädie der Klinik Z.________, diagnostizierte im Bericht vom 16. November 2009 ein Nacken-Schulter-Arm-Syndrom bei Status nach Läsion des Plexus brachialis und einen Status nach arthroskopischer Rotatorenmanschettenrekonstruktion Schulter rechts 2006. Dr. med. E.________, Oberarzt Neurologie der Klinik Z.________ hielt im Bericht vom 23. November 2009 sodann die Diagnose Nacken-Schulter-Arm-Schmerzsyndrom rechts, anamnestisch seit arthroskopischer Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion Schulter rechts 2006 mit Interscalenus-Block rechts mit vorübergehend Hornersyndrom sowie DD residuelle leichte Armplexusläsion und eventuell zusätzlich DD zervikonspondylogenes Syndrom bei degenerativer HWS-Veränderung fest. Ein MRI der HWS vom 3. Dezember 2009 zeigte keine richtungsweisenden Befunde, aus denen sich eine therapeutische Konsequenz ergab.

4.1.3. Mit Stellungnahme vom 20. Mai 2010 wiesen die Gutachter der Begutachterstelle X.________ im Wesentlichen auf die auch in der Klinik Z.________ festgestellten degenerativen Veränderungen im Sinne einer Osteochondrose/Spondylosis deformans C4-C6 hin.

4.1.4. In der im Auftrag des Unfallversicherers eingeholten medizinischen Stellungnahme/Aktenbeurteilung vom 30. März 2011 hielt der Vertrauensarzt Dr. med. H.________ fest, dass die objektivierten Befunde es den Gutachtern der Begutachterstelle X.________ erlaubt hätten, ein zervikospondylogenes Syndrom als Teilursache der Beschwerden zu bezeichnen. Die Zuordnung des Gesamtbeschwerdebildes zu unfallfremden Leiden und zum Unfallleiden mit einer anteiligen Kausalität von einem Drittel hätten die Gutachter der Begutachterstelle X.________ medizinisch einleuchtend und nachvollziehbar dargelegt. Die Funktionsstörung der Schulter wegen der Beweglichkeit bis zur Horizontalen sei mit 15% korrekt eingeschätzt, ebenso der in Anbetracht der erheblichen mitwirkenden unfallfremden Leiden auf 5% festgesetzte unfallkausale Anteil.

4.2. Aus der dargelegten medizinischen Aktenlage geht übereinstimmend hervor, dass die Beschwerden der Versicherten Nacken, Schulter und Arm rechts betreffen. Ebenso übereinstimmend wurden degenerative Veränderungen an der HWS festgestellt. Während das Gutachten der Begutachterstelle X.________ verschiedene Beschwerdebilder diagnostiziert und als unfallkausal lediglich einen Drittel der eingeschränkten Schulterfunktion bezeichnet, findet sich bei den Ärzten der Klinik Z.________ die Umschreibung "Nacken-Schulter-Arm-Schmerzsyndrom" ohne eigentliche Beurteilung der natürlichen Kausalität. Die Schlussfolgerung der Vorinstanz, es liege eine einheitliche Gesundheitsschädigung vor oder aber für allfällige voneinander zu unterscheidende Gesundheitsschädigungen wäre je zumindest eine teilweise Ursächlichkeit des Unfallereignisses gegeben, findet in den medizinischen Akten keine Stütze. Sie widerspricht einerseits den Schlussfolgerungen des Gutachtens der Begutachterstelle X.________ und kann andrerseits auch nicht aus der Diagnosestellung der Ärzte der Klinik Z.________ abgeleitet werden. Vielmehr lassen sich die entscheidrelevanten Fragen nach dem Vorliegen einer einheitlichen Gesundheitsschädigung und nach dem Kausalzusammenhang der Beschwerden mit dem Unfallereignis gestützt auf die Aktenlage nicht schlüssig beantworten. Das Gutachten der Begutachterstelle X.________ wurde im Rahmen des IV-Verfahrens erstellt und äusserte sich lediglich auf Ergänzungsfragen der Unfallversicherung hin zur Unfallkausalität der Beschwerden, dies jedoch in sehr pauschaler Weise und ohne nähere Begründung. Auch in den übrigen medizinischen Berichten finden sich diesbezüglich keine bzw. keine schlüssigen Ausführungen. Die Sache ist daher an das kantonale Gericht zurückzuweisen, damit dieses zur Frage der (Teil-) Unfallkausalität ein Gerichtsgutachten einhole und alsdann über die Beschwerde neu entscheide.

5.

Die Rückweisung der Sache an das kantonale Gericht zur erneuten Abklärung (mit noch offenem Ausgang) gilt praxisgemäss (BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235 mit Hinweisen) für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als volles Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1 sowie Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG, unabhängig davon, ob sie überhaupt beantragt, oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder Eventualantrag gestellt wird. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten somit der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 11. September 2013 wird insoweit aufgehoben, als der Anspruch auf eine Invalidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 35% und der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung aufgrund eines Integritätsschadens von 15% festgesetzt werden. Die Sache wird zu diesbezüglich neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 27. Mai 2014

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Leuzinger

Die Gerichtsschreiberin: Kopp Käch