Causal link in accident insurance after status quo sineGenerato dall'IA

8C_33/2023

Sentenza del 12 settembre 2023

IV Corte di diritto pubblico

Composizione
Giudici federali Wirthlin, Presidente,
Viscione, Métral,
Cancelliera Berger Götz.

Partecipanti al procedimento
A.________,
patrocinata dall'avv. Eleonora Cattori,

ricorrente,

contro

Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI), Divisione giuridica, Fluhmattstrasse 1, 6002 Lucerna,
opponente.

Oggetto
Assicurazione contro gli infortuni (nesso causale),

ricorso contro la sentenza del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 5 dicembre 2022 (35.2022.73).

Fatti:

A.

A.a. Il 22 ottobre 2019, A.________, nata nel 1960, di professione addetta alle pulizie, è inciampata in una transenna posta sulla strada ed è caduta a terra riportando una frattura delle falangi prossimali del IV e V dito della mano destra. In quanto disoccupata dal 1° dicembre 2018, ma parzialmente attiva su chiamata per circa 16 ore mensili presso la società B.________ dal 21 giugno 2019 rispettivamente per 85.88 ore mensili presso la C.________ AG dal 1° maggio 2018 (guadagno intermedio), ella era assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso l'INSAI, il quale ha corrisposto le prestazioni di legge. A seguito dell'infortunio A.________ è stata completamente inabile al lavoro dal 22 ottobre 2019 al 19 gennaio 2020. In questo periodo, ella ha indossato una stecca Intrinsic Plus per permettere alle fratture di rimarginarsi e, fino al sorgere della pandemia di coronavirus nel marzo 2020, ha beneficiato di un trattamento ergoterapeutico.

A.b. Il 6 aprile 2020, A.________ ha nuovamente interrotto la sua attività professionale a causa dei dolori persistenti alla mano destra ed è stata dichiarata inabile al lavoro. In data 19 aprile 2020, la stessa ha poi annunciato una ricaduta all'INSAI. Con decisione del 28 maggio 2020, avversata mediante opposizione datata 13 novembre 2020, l'istituto assicuratore ha rifiutato di prendere a carico la nuova inabilità lavorativa e ha interrotto le prestazioni di cura a far tempo dal 24 maggio 2020 poiché riteneva che i dolori lamentati da A.________ non fossero più riconducibili all'evento del 22 ottobre 2019. Il 9 novembre 2020, a seguito di molteplici visite mediche specialistiche svoltesi dopo il 6 aprile 2020 deputate ad identificare l'origine dei disturbi alla mano destra, il Dr. med. D.________, medico curante e specialista FMH in chirurgia ortopedica, traumatologia e chirurgia della mano presso la Clinica E.________, ha diagnosticato una sindrome da impatto ulnare ("Ulna-Impaktions-Syndrom") nonché una conseguente parziale necrosi semilunare, a fronte delle quali A.________ ha deciso di sottoporsi ad un intervento chirurgico di osteotomia d'accorciamento dell'ulna del braccio destro il 18 novembre 2020, nonché a un successivo intervento di rimozione dei mezzi di sintesi in data 11 dicembre 2020. Gli accertamenti medici hanno inoltre rilevato che A.________ presentava su entrambi gli arti superiori una variante congenita di ulna plus, costituita da una lunghezza relativamente maggiore dell'ulna rispetto al radio. Con decisione su opposizione del 22 dicembre 2020, l'INSAI, ha confermato la propria decisione di interruzione delle prestazioni del 28 maggio 2020. Tuttavia, con sentenza datata 16 giugno 2021, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino ha annullato la decisione su opposizione impugnata dall'assicurata e rinviato la causa all'amministrazione affinché disponesse un approfondimento peritale esterno.

A.c. Dopo aver acquisito agli atti la perizia esterna del 28 gennaio 2022 effettuata dal Dr. med. F.________, responsabile della chirurgia della mano presso l'Ospedale G.________, e il relativo complemento peritale del 25 luglio 2022 allestito dal Dr. med. H.________ e dal Dr. med. I.________, anch'essi impiegati nell'ospedale cantonale succitato, con de cisione formale del 28 marzo 2022, confermata su opposizione il 31 agosto 2022, l'INSAI ha sospeso il proprio obbligo a prestazioni dal 22 aprile 2020 (6 mesi dopo l'infortunio), data a partire dalla quale ha considerato raggiunto lo status quo sine a margine dell'infortunio, rinunciando però a recuperare le prestazioni erogate fino al 24 maggio 2020.

B.

Con sentenza del 5 dicembre 2022 il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino ha respinto il ricorso datato 3 ottobre 2022 presentato da A.________ contro la decisione su opposizione del 31 agosto 2022.

C.

A.________ presenta, per il tramite della sua avvocata, un ricorso in materia di diritto pubblico chiedendo l'annullamento della sentenza cantonale del 5 dicembre 2022 nonché la sua riforma, nel senso che la decisione su opposizione datata 31 agosto 2022 e la decisione dell'INSAI datata 28 marzo 2022 siano annullate e che l'INSAI sia "tenuto a corrispondere [...] prestazioni assicurative a seguito d'infortunio fino al 9 giugno 2021". La ricorrente domanda inoltre di essere posta al beneficio del gratuito patrocinio in favore dell'avv. Eleonora Cattori.
Chiamati a pronunciarsi, l'INSAI postula la reiezione del ricorso mentre la Corte cantonale e l'Ufficio federale della sanità pubblica rinunciano a presentare osservazioni.

Diritto:

1.

Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione del diritto, conformemente a quanto stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. Pur applicando il diritto d'ufficio (art. 106 cpv. 1 LTF), il Tribunale federale esamina solamente le censure sollevate nell'atto di ricorso nella misura in cui le carenze giuridiche non risultino palesi (DTF 145 V 57 consid. 4.2). Tuttavia, se il ricorso è presentato contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, come nel caso in esame, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti (art. 97 cpv. 2 LTF); in tal caso, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 3 LTF).

2.

Oggetto del contendere è la questione di sapere se la sentenza della Corte cantonale del 5 dicembre 2022, che ha confermato la decisione su opposizione dell'INSAI del 31 agosto 2022, sia lesiva del diritto federale.

3.

3.1. Nei considerandi del giudizio avversato il Tribunale cantonale ha correttamente esposto le disposizioni applicabili e la relativa giurisprudenza federale afferente alle condizioni per il riconoscimento del diritto all'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni, segnatamente il presupposto del nesso di causalità naturale e adeguato tra l'evento infortunistico e i disturbi (art. 6 LAINF; DTF 142 V 435 consid. 1; 134 V 109 consid. 2.1; cfr. sentenze 8C_692/2022, 8C_702/2022 del 2 maggio 2023 consid. 4.2.2 con riferimenti). La Corte cantonale ha anche debitamente esposto i criteri di valutazione dei referti medici redatti dai medici alle dipendenze di un'assicurazione, dai medici curanti e da periti esterni (DTF 135 V 465 consid. 4.4; 134 V 231 consid. 5.1; 125 V 351 consid. 3a) nonché il principio della probabilità preponderante valido nel settore delle assicurazioni sociali (cfr. DTF 146 V 271 consid. 4.4; 144 III 264 consid. 5.2; 138 V 218 consid. 6; 119 V 335 consid. 1). A tale esposizione può dunque essere fatto riferimento e prestata adesione.

3.2. È tuttavia opportuno evidenziare che, di principio, ai referti medici allestiti dai periti esterni va riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei fatti; ciò nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità degli stessi (DTF 137 V 210 consid. 1.3.4) e riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di chiarire alcuni aspetti o una conclusione opposta poiché i medici curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione medica puramente soggettiva (cfr. sentenze 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021 consid. 4.1; 8C_55/2018 del 30 maggio 2018 consid. 6.2).

3.3. Va inoltre precisato che qualora uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo di corrispondere le prestazioni assicurative decade qualora l'evento infortunistico non costituisce più la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici. Ciò si verifica con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente prima dell'infortunio ( status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio ( stat us quo sine; DTF 146 V 51 consid. 5.1; sentenze 8C_781/2017 del 21 settembre 2018 consid. 5.1, 8C_517/2012 del 1° novembre 2012 consid. 4.3). Se l'assicuratore, che eroga prestazioni, intende sopprimere il diritto alle prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore (DTF 146 V 51 consid. 5.1).

4.

4.1. La Corte cantonale ha fondato il proprio giudizio sulla perizia esterna del 28 gennaio 2022, deputata a determinare se l'infortunio avesse provocato un peggioramento direzionale del preesistente stato morboso al polso della ricorrente, nonché sul relativo complemento peritale datato 25 luglio 2022. Nella perizia principale, il Dr. med. F.________ ha anzitutto rilevato che l'infortunio in parola aveva traumatizzato e reso sintomatico una preesistente asintomatica sindrome da impatto ulnare. Il perito ha riscontrato inoltre l'esistenza di un'affezione preesistente al polso destro derivante dalla lunghezza eccessiva dell'ulna (variante ulnare positiva), rimasta tuttavia asintomatica fino all'infortunio. Sulla base del criterio della probabilità preponderante, il Dr. med. F.________ ha quindi ritenuto che l'infortunio fosse effettivamente la causa dei dolori al polso della ricorrente nella forma di una traumatizzata sindrome da impatto ulnare. Tuttavia, il perito ha precisato che, in genere, uno status quo ante o sine dovrebbe essere raggiunto dopo tre o sei mesi dato che, nella pratica clinica quotidiana, si presume che un trauma come quello subito dalla ricorrente generi dei disturbi temporanei che si riducono, oppure raggiungono uno status quo sine, entro questo periodo. Il Dr. med. F.________ ha quindi concluso che la lesione causata dall'incidente avesse comportato soltanto un peggioramento temporaneo del preesistente stato morboso del polso destro, tanto che i disturbi sono semplicemente perdurati e poi risolti con l'intervento chirurgico di accorciamento dell'ulna. Per queste ragioni, il momento a partire dal quale l'incidente non ha giocato più un ruolo causale con i disturbi alla mano andava fissato in sei mesi dopo il trauma.

4.2. Facendo proprie le perizie mediche esterne e considerando che dalla documentazione agli atti non emergevano concreti indizi atti a far dubitare della concludenza delle stesse, la Corte ticinese ha quindi ritenuto che, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, l'evento infortunistico del 22 ottobre 2019 avesse provocato un peggioramento soltanto temporaneo del preesistente stato (congenito) del polso destro e che lo status quo sine fosse stato raggiunto al più tardi il 22 aprile 2020, ovvero a distanza di sei mesi dall'infortunio. La stessa ha inoltre considerato che nell'ambito della valutazione del momento in cui lo status quo sine era stato raggiunto, la circostanza dell'asserita tardività della diagnosi dei dolori ulnari fosse irrilevante per il giudizio. Ciò posto, il Tribunale cantonale ha concluso che i disturbi al polso destro lamentati dopo il 22 aprile 2020 fossero ormai imputabili allo stato (congenito) preesistente e non più all'evento traumatico dell'anno precedente; pertanto, ha confermato la decisione su opposizione pronunciata dall'INSAI.

5.

5.1. Censurando l'accertamento incompleto ed errato dei fatti nonché la violazione del diritto federale (art. 6, 10 e 16 LAINF), la ricorrente ritiene che, a fronte del parere del medico curante specialista e delle contraddizioni contenute nelle stesse perizie, sussistano concreti indizi che metterebbero in dubbio l'affidabilità delle conclusioni peritali.

5.1.1. La ricorrente rimprovera alla Corte cantonale di aver fondato il proprio giudizio su una perizia specialistica contraddittoria. A tale riguardo, occorrerebbe anzitutto considerare che, secondo il giudizio dei periti, i dolori al polso destro si sarebbero manifestati immediatamente dopo l'infortunio - come da lei dichiarato - e che, al fine di sanare la sindrome da impatto ulnare, occorrerebbe generalmente procedere ad una terapia conservativa della durata di sei mesi, la quale impone segnatamente l'applicazione di ortesi e lo svolgimento di fisioterapia. Ciò posto, le conclusioni peritali secondo cui non vi sarebbe stato alcun ritardo nel raggiungimento della diagnosi della sindrome in parola (effettuata nel novembre 2020) e nello svolgimento del relativo intervento chirurgico, risulterebbero in concreto contraddittorie poiché, per oltre un anno dall'infortunio, la ricorrente non si sarebbe mai sottoposta ad alcuna terapia conservativa - come quella citata degli esperti - che fosse deputata a guarire i dolori ulnari presenti dal 22 ottobre 2019 e derivanti dalla sindrome in oggetto. In altre parole, incongruente risulterebbe quindi il fatto che, da una parte la perizia escluderebbe un ritardo nella diagnosi e nello svolgimento dell'operazione in quanto i dolori al polso si sarebbero manifestati soltanto nel luglio 2020 ma, d'altra parte, riterrebbe nondimeno plausibile che i dolori al polso siano sorti già immediatamente dopo l'infortunio del 22 ottobre 2019.

5.1.2. La ricorrente contesta inoltre l'estinzione al 22 aprile 2020 del nesso di causalità tra la sindrome in oggetto e l'evento infortunistico del 22 ottobre 2019. Distanziandosi dalle conclusioni peritali rese a tale riguardo, l'insorgente sostiene infatti che lo status quo ante sarebbe stato eventualmente raggiunto entro sei mesi dall'infortunio soltanto se, con una corretta diagnosi, la ricorrente fosse stata sottoposta, sin dall'infortunio, a una corretta terapia conservativa. Nel caso concreto, tuttavia, i medici curanti sono giunti alla diagnosi della sindrome soltanto dopo più di un anno dall'inizio dei dolori (sorti immediatamente dopo l'infortunio), sicché lo status quo ante, rispettivamente lo status quo sine, andrebbe considerato raggiunto entro sei mesi dall'ultimo intervento chirurgico dell'11 dicembre 2020 o, perlomeno, dalla diagnosi della sindrome avvenuta il 9 novembre 2020, tenuto anche conto che l'assicurata ha riacquistato l'abilità lavorativa soltanto il 10 giugno 2021. In questo senso, anche il Dr. med. D.________, con rapporto datato 12 febbraio 2022, ha ritenuto che, se è vero che in condizioni normali la sindrome dell'impatto ulnare "torna ad uno status quo entro 3-6 mesi", nel caso specifico occorreva nondimeno considerare che "[g]li specialisti [...] hanno impiegato del tempo per giungere ad una diagnosi definitiva, che in un qualche modo sfuggiva alle prime visite", precisando inoltre che, una volta identificata la sindrome, lo status quo anteè stato recuperato nel termine di sei mesi a decorrere dall'ultimo intervento chirurgico.
A mente della ricorrente, nella misura in cui i periti non avrebbero indicato che lo status quo sine poteva essere raggiunto entro sei mesi dall'infortunio senza svolgere alcuna terapia, la Corte cantonale non poteva quindi far proprie le constatazioni peritali e concludere che, essendo lo status quo sine stato raggiunto il 22 aprile 2020, una tardiva diagnosi della sindrome fosse irrilevante per il giudizio. Nulla permetterebbe infatti di escludere che le considerazioni dei periti in merito alla necessità di una terapia si applichino anche al raggiungimento dello status quo sine, questione che il perito non ha di fatto trattato nonostante la richiesta della ricorrente. Per queste ragioni, la sentenza avversata accerterebbe in modo errato i fatti in quanto la perizia esterna e il relativo complemento non sarebbero idonei a dimostrare, con verosimiglianza preponderante, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio per intervenuto status quo sine.

5.2. Posto che il preesistente stato morboso di ulna pluse il peggioramento temporaneo di quest'ultimo non vengono contestati dalla ricorrente, conteso in questa sede rimane la questione a sapere fino a quando l'infortunio abbia effettivamente giocato un ruolo causale con i disturbi ulnari al polso destro.

5.2.1. Le conclusioni peritali non sono effettivamente esenti da critiche. Incombe innanzitutto entrare nel merito dell'insorgenza dei disturbi ulnari. Nella sua perizia del 28 gennaio 2022, il Dr. med. F.________, dopo aver rilevato che nella documentazione medica iniziale non v'erano indicazioni circa i disturbi al polso destro lamentati dalla ricorrente, ha affermato che i dolori in parola erano emersi nell'anamnesi soltanto nel corso della visita medica del 6 luglio 2020 presso il Dr. med. D.________, quindi più di otto mesi dopo il trauma. In corso di procedura, e come indicato nella stessa perizia, la ricorrente ha invece affermato di aver accusato i dolori al polso già a partire dall'infortunio. A tale riguardo, per mezzo di una formulazione non del tutto univoca contenuta nelle risposte peritali, il Dr. med. F.________ ha peraltro considerato che le dichiarazioni della ricorrente sarebbero in effetti supportate dalle rilevazioni radiologiche e dal decorso clinico. Oltre a tali incongruenze, occorre altresì osservare che le considerazioni peritali, secondo cui i dolori al polso sarebbero stati attestati unicamente nel luglio 2020, risultano inesatte. Come rilevato dallo stesso perito, emerge infatti dagli atti di causa che i dolori alla zona ulnare del polso destro sono documentati già nel rapporto medico datato 20 aprile 2020 del Dr. med. J.________, specialista FMH in neurologia, il quale ha segnalato che la paziente soffriva "ancora di dolori sul versante ulnare della mano". Del resto, è proprio a causa dei dolori alla mano destra che la ricorrente ha dovuto interrompere nuovamente la propria attività lavorativa a decorrere dal 6 aprile 2020, sicché sarebbe ragionevole ritenere, con verosimiglianza preponderante e tenuto conto della dinamica degli eventi, che la sindrome ulnare si fosse, in ogni caso, già manifestata nel periodo antecedente a tale data. Anche per questa ragione, le conclusioni peritali cozzano con l'anamnesi indicata nella perizia e con gli atti di causa.

5.2.2. Inoltre, i referti peritali non si esprimono con sufficiente concludenza neppure con riferimento all'estinzione del nesso di causalità tra i dolori ulnari e l'evento infortunistico.

5.2.2.1. Come si è visto (cfr. consid. 4.1 supra), il Dr. med. F.________ ha concluso che la preesistente sindrome da impatto ulnare della ricorrente, asintomatica prima dell'infortunio, è stata effettivamente traumatizzata dalla caduta dell'ottobre 2019, diventando così sintomatica, sicché l'infortunio costituiva, con verosimiglianza preponderante, la causa dei dolori ulnari in oggetto. Egli ha poi rilevato che, nella pratica clinica, un trauma come quello in esame comporta unicamente dei disturbi temporanei che si attenuano o raggiungono lo status quo ante con il decorso di tre o sei mesi. Il perito ha tuttavia affermato che, in alcuni casi, i disturbi come quelli lamentati dalla ricorrente possono protrarsi anche oltre il periodo di sei mesi, nel qual caso occorre chiedersi se non si tratti dell'insorgenza di sintomi relativi a un preesistente disturbo silente (asintomatico) e che possono sorgere spontaneamente anche senza il trauma. A tale riguardo, il Dr. med. F.________ non ha però formulato ulteriori precisazioni con riferimento al caso concreto.

5.2.2.2. Contrariamente a quanto ritenuto dalla Corte cantonale, quest'ultimo aspetto - ovvero l'accertamento delle cause all'origine della protrazione dei sintomi oltre sei mesi dall'infortunio - riveste un'importanza cardinale per l'esito del giudizio. In particolare, i periti non si sono in concreto espressi, con sufficiente chiarezza, sulla questione a sapere se, secondo la dottrina medica, il raggiungimento dello status quo sine entro il periodo di sei mesi dal trauma vada valutato tenendo conto dello svolgimento delle terapie conservative deputate alla cura dei disturbi o meno. In questo senso, l'opinione del Dr. med. D.________, secondo cui occorreva tenere conto della tardività della diagnosi definitiva della sindrome da impatto ulnare e, implicitamente, anche del fatto che non fosse possibile fissare al 22 aprile 2020 l'estinzione del nesso di causalità, costituisce un indizio concreto atto a mettere in discussione le conclusioni della perizia esterna. Infatti, nel complemento peritale del 25 luglio 2022 il Dr. med. H.________ e il Dr. med. I.________ hanno citato uno studio scientifico che dimostra come il 60% delle persone affette dalla sindrome da impatto ulnare raggiungono un notevole miglioramento dei dolori mediante lo svolgimento di adatte terapie conservative. Al riguardo, essi hanno quindi ritenuto che fosse indicato attuare delle terapie conservative prima di compiere un intervento di tipo chirurgico. Di riflesso, non è effettivamente chiaro se lo status quo sine venga generalmente raggiunto nel periodo di sei mesi dal trauma soltanto nella misura in cui la persona assicurata si sia sottoposta alle adeguate cure conservative o meno. L'opinione del medico curante nonché le considerazioni contenute nella stessa perizia, mettono pertanto concretamente in dubbio la fondatezza delle conclusioni peritali.

5.2.2.3. A tale riguardo, va altresì evidenziato che la ricorrente, nel corso della procedura di opposizione, aveva effettivamente chiesto una delucidazione peritale volta a chiarire se "[i]l perdurare dei disturbi oltre sei mesi dal trauma [fosse] dovuto al ritardo nel raggiungimento di una diagnosi e nell'esecuzione del relativo intervento di acconciamento dell'ulna" e se, in tal caso, "da quando l'infortunio non [giocasse] più alcun ruolo causale". L'INSAI non ha però sottoposto ai periti l'esatta domanda proposta dall'insorgente ma ha chiesto loro di stabilire se il ritardo nella diagnosi avesse influenzato (o meno) il raggiungimento dello status quo ante ("Hat die verzögerte Stellung der definitiven Diagnose Einfluss auf den Zeitpunkt des Erreichens des Status quo ante?"). Nondimeno, i medici indipendenti non hanno risposto al quesito succitato. Infatti, essi si sono limitati ad affermare che, siccome la sintomatologia al polso era stata rilevata soltanto il 6 luglio 2020, non sussisteva alcun ritardo nell'esecuzione dell'intervento chirurgico di accorciamento dell'ulna rispetto alla diagnosi della sindrome avvenuta il 9 novembre 2020, ribadendo inoltre che, in simili casi, le misure terapeutiche conservative duravano in genere fino a sei mesi. I periti si sono quindi unicamente espressi sull'eventuale tardività dell'operazione chirurgica ma non sull'asserita tardività della diagnosi della sindrome e sulle eventuali relative implicazioni. Essi non hanno inoltre stabilito se la mancata diagnosi della sindrome fino al novembre 2020 abbia generato degli effetti sul danno alla salute della ricorrente e, in particolare, se le cure alle quali quest'ultima si era sottoposta dall'infortunio sino al 22 aprile 2020 - momento dell'estinzione del nesso di causalità stabilito nella perizia - fossero effettivamente adatte a trattare adeguatamente la sindrome da impatto ulnare della quale era affetta. L'autorità inferiore ha quindi omesso di compiere degli accertamenti che, con verosimiglianza preponderante, si rivelano di cardinale importanza nella valutazione dell'eventuale estinzione del nesso di causalità tra i dolori ulnari e l'infortunio (cfr. consid. 3.3 supra). La censura ricorsuale afferente alla tardività della diagnosi della sindrome da impatto ulnare e, implicitamente, al mancato svolgimento di adeguate cure conservative per contrastarla, si rivelano dunque fondate.

6.

Risultando le perizie esterne visibilmente contraddittore e non sufficientemente motivate, questa Corte ritiene pertanto che le conclusioni peritali non siano atte a dimostrare, con verosimiglianza preponderante, l'estinzione al 22 aprile 2020 del carattere causale dell'infortunio per intervenuto status quo sine. Come si è visto (consid. 5.2.1 e 5.2.2 supra), sussistono infatti concreti indizi atti a inficiare la concludenza dei referti peritali in misura tale da doversi discostare. In questo senso, la Corte cantonale ha violato il diritto federale (art. 6 LAINF) nella misura in cui ha fatto propria la perizia esterna dell'INSAI, confermando così la decisione su opposizione del 31 agosto 2022. Di conseguenza, il ricorso deve essere parzialmente accolto nel senso che la sentenza cantonale del 5 dicembre 2022 è annullata. La causa va inoltre rinviata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino per nuova decisione affinché proceda agli opportuni accertamenti deputati a chiarire gli aspetti indicati nei considerandi del presente giudizio. Non compete infatti al Tribunale federale procedere ad eventuali assunzioni di prove. Per il resto, il ricorso è respinto, non potendo dar seguito già ora alle conclusioni di merito contenute nelle domande di giudizio.

7.

Il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria (DTF 146 V 28 consid. 7; 137 V 210 consid. 7.1). Le spese giudiziarie seguono la soccombenza e sono pertanto poste a carico dell'assicuratore (art. 66 cpv. 1 LTF). Quest'ultimo dovrà versare al ricorrente una congrua indennità per ripetibili per la procedura federale (art. 68 cpv. 1 e 2 LTF) senza che sia necessaria una riduzione. Le conclusioni del ricorso, tendenti anche al riconoscimento delle prestazioni assicurative fino al 9 giugno 2021, non hanno infatti avuto un'influenza sulla difficoltà del processo (cfr. DTF 117 V 401 consid. 2c). La domanda di assistenza giudiziaria perde quindi ogni interesse giuridico.

Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:

1.

Il ricorso è parzialmente accolto nel senso che la sentenza del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 5 dicembre 2022 è annullata. La causa è rinviata all'autorità inferiore per nuova decisione. Per il resto, il ricorso è respinto.

2.

Le spese giudiziarie di fr. 800.- sono poste a carico dell'INSAI.

3.

L'opponente verserà alla patrocinatrice della ricorrente la somma di fr. 2'800.- a titolo di ripetibili per la procedura innanzi al Tribunale federale.

4.

Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 12 settembre 2023

In nome della IV Corte di diritto pubblico
del Tribunale federale svizzero

Il Presidente: Wirthlin

La Cancelliera: Berger Götz