{T 0/2}
6B_91/2014
Sentenza del 31 marzo 2015
Corte di diritto penale
Composizione
Giudici federali Denys, Presidente,
Eusebio, Oberholzer,
Cancelliera Ortolano Ribordy.
Partecipanti al procedimento
A.________,
patrocinato dall'avv. Mario Molo,
ricorrente,
contro
Oggetto
Omicidio colposo, arbitrio, principio accusatorio,
ricorso in materia penale contro la sentenza emanata
il 5 dicembre 2013 dalla Corte di appello e di revisione penale del Cantone Ticino.
E.B.________ è stato ospedalizzato il 16 novembre 2005 per sottoporsi il giorno successivo a un intervento, a opera del dr. med. A.________, volto a ridurre un laparocele e ad effettuare una plastica della parete addominale. La mattina del 21 novembre 2005 è stato dimesso ed è rientrato al proprio domicilio. Il suo stato è però peggiorato al punto da rendere necessario l'intervento dell'ambulanza e un ricovero urgente alla clinica nel primo pomeriggio di quello stesso giorno. Preso in consegna dal medico di picchetto del pronto soccorso, dr. med. F.________, dopo un esame d'entrata e l'esecuzione di due radiografie, una al torace e una all'addome, E.B.________ è stato trattenuto in clinica e ospitato nella medesima camera occupata sino a quel mattino. Dalla cartella clinica risulta che: alle 18.45 gli è stato effettuato un clistere ed è stato constatato un sub ileo; alle 19.50 gli è stata somministrata una Temesta exp. 1.0; alle 20.30 E.B.________ ha vomitato giallo e ha rigurgitato la pastiglia; alle 21.00, dopo aver cercato di alzarsi, è stato tenuto a letto con le sbarre e gli è stata somministrata una mezza fiala di Tranxilium i-v con 50 ml di NaCl 0.9 %. Alle 22.10, di quello stesso 21 novembre 2005, E.B.________ è stato rinvenuto dal personale infermieristico esanime nel suo letto d'ospedale, aveva il volto cianotico e materiale gastrointestinale fuoriuscito dal cavo orale.
Il 4 luglio 2011 il Procuratore pubblico del Cantone Ticino ha emanato un decreto d'accusa nei confronti del dr. med. A.________, ritenendolo colpevole di omicidio colposo e proponendone la condanna alla pena pecuniaria di 60 aliquote giornaliere di fr. 750.-- ciascuna, sospesa condizionalmente per un periodo di prova di due anni, nonché alla multa di fr. 9'000.--, e al pagamento di tasse e spese.
Statuendo sull'opposizione dell'imputato, con sentenza del 23 agosto 2012 il Giudice della Pretura penale ha riconosciuto il dr. med. A.________ autore colpevole di omicidio colposo, condannandolo alla pena proposta con suddetto decreto. Lo ha inoltre condannato al pagamento di tasse e spese e a versare agli accusatori privati fr. 25'000.-- a titolo di riparazione del torto morale, nonché fr. 6'500.-- quale risarcimento delle spese funerarie. Per le ulteriori pretese gli accusatori privati sono stati rinviati al foro civile.
Adita dal condannato, con giudizio del 5 dicembre 2013 la Corte di appello e di revisione penale del Cantone Ticino (CARP) ne ha respinto l'appello, confermando integralmente la sentenza di prime cure.
A.________ insorge al Tribunale federale con ricorso in materia penale, postulando a titolo principale il suo proscioglimento dall'accusa di omicidio colposo, subordinatamente l'annullamento della sentenza dell'autorità cantonale di ultima istanza e il rinvio della causa per nuovo giudizio.
Invitati a esprimersi sul gravame, la CARP rinuncia a formulare osservazioni, rinviando ai considerandi della sua sentenza, mentre il Procuratore pubblico e gli accusatori privati postulano la reiezione dell'impugnativa.
Presentato dall'imputato (art. 81 cpv. 1 LTF) e diretto contro una sentenza finale (art. 90 LTF) resa in materia penale (art. 78 cpv. 1 LTF) da un tribunale cantonale di ultima istanza che ha giudicato su ricorso (art. 80 LTF), il gravame è di massima ammissibile, perché interposto nei termini legali (art. 100 cpv. 1 unitamente all'art. 46 cpv. 1 lett. c LTF) e nelle forme richieste (art. 42 cpv. 1 LTF).
Prevalendosi della violazione del diritto di essere sentito, del divieto dell'arbitrio, del principio della presunzione di innocenza e di quello della verità materiale, nonché della violazione dell'art. 139 cpv. 2 CPP, il ricorrente si duole del rifiuto della CARP di dare seguito alla sua istanza probatoria, volta all'elaborazione di una perizia a cura di uno specialista in anatomopatologia e in cardiologia per determinare la vera causa del decesso della vittima.
2.1. Il diritto di essere sentito garantito dagli art. 29 cpv. 2 Cost. e 3 cpv. 2 lett. c CPP comprende, tra l'altro, il diritto di offrire mezzi di prova su punti rilevanti e di esigerne l'assunzione. Tale diritto non impedisce tuttavia all'autorità competente di procedere a un apprezzamento anticipato delle prove richieste e di rinunciare ad assumerle, se è convinta che non possono condurla a modificare il suo giudizio. Nell'ambito della procedura penale, questa facoltà è sancita pure dall'art. 139 cpv. 2 CPP, per cui i fatti irrilevanti, manifesti, noti all'autorità penale oppure già comprovati sotto il profilo giuridico non sono oggetto di prova. Il rifiuto di assumere una prova viola il diritto di essere sentito solo se la valutazione anticipata della sua rilevanza è inficiata da arbitrio (DTF 136 I 229 consid. 5.3; sulla nozione di arbitrio v. DTF 140 III 264 consid. 2.3 pag. 266).
In relazione alla valutazione delle prove, il principio della presunzione d'innocenza, garantito dagli art. 32 cpv. 1 Cost. e 10 CPP, è disatteso qualora il giudice si dichiari convinto di una ricostruzione dei fatti sfavorevole all'imputato, laddove, secondo una valutazione oggettiva del materiale probatorio, sussistono rilevanti e insopprimibili dubbi in merito. Sotto questo profilo, la presunzione d'innocenza si confonde con il divieto generale dell'arbitrio di cui all'art. 9 Cost. (DTF 138 V 74 consid. 7 pag. 82).
2.2. Con decreto del 2 settembre 2013, la Presidente della CARP non ha ritenuto necessario l'allestimento di un'ulteriore perizia sulle cause della morte, la questione essendo già stata affrontata da più esperti in pareri agli atti. Nella sentenza di merito, la corte cantonale si è chinata sugli stessi rilevando la concordanza dei periti giudiziari, sulla cui affidabilità la difesa non ha sollevato contestazioni tecniche, nel ritenere che la causa scatenante del decesso del paziente è stata l'inalazione del contenuto gastrico con conseguente insufficienza cardio-respiratoria. Quanto alle perizie di parte, non le ha considerate atte a confutare tale conclusione: alcuni periti l'hanno addirittura confermata, mentre altri hanno cercato di insinuare il dubbio, senza tuttavia prendere posizione in modo netto. Sulla base delle perizie giudiziarie, la CARP ha accertato che, benché i problemi cardiaci abbiano contribuito all'insorgere della morte del paziente, la causa scatenante del decesso è stata l'occlusione intestinale da ileo meccanico con associata insufficienza renale acuta, che, a seguito dell'aspirazione delle sostanze da lui vomitate, ha portato a un'acuta e letale insufficienza cardio-respiratoria.
2.3. L'insorgente contesta la valutazione compiuta dei pareri agli atti e le conclusioni che ne ha tratto l'autorità cantonale. Tenuto conto che nessuno dei periti giudiziari vanterebbe competenze specialistiche in cardiologia o anatomopatologia, sarebbe arbitrario scartare quale causa primaria della morte la riconosciuta e indiscutibile grave problematica cardiaca e sminuire a mera ipotesi il parere espresso dal perito di parte prof. G.________. Negando l'esecuzione di una nuova perizia specialistica, la CARP avrebbe privato il ricorrente della possibilità di sollevare contestazioni tecniche idonee a incrinare l'attendibilità dei risultati peritali agli atti. In merito alle perizie giudiziarie, l'insorgente rileva che i periti H.________ e I.________ non avrebbero minimamente affrontato la problematica cardiaca e internistica, mentre i periti J.________ e K.________ non formulerebbero conclusioni perentorie e le stesse sarebbero del resto pure in contrasto con le risultanze autoptiche. Questi ultimi avrebbero peraltro riconosciuto che alcune patologie acute e croniche del paziente avrebbero contribuito al decesso. Quanto al perito L.________, non avrebbe escluso che la causa della morte potesse essere riconducibile a problemi cardiaci. Secondo il ricorrente, in assenza di conclusioni categoriche e certe, l'accertamento della CARP sulla causa del decesso sarebbe arbitrario.
2.4. Nella misura in cui l'insorgente si prevale del referto del dr. med. M.________, la sua argomentazione risulta inammissibile. Tale referto infatti non è stato ammesso negli atti di causa né dal giudice di primo grado (v. verbale del dibattimento dinanzi alla Pretura penale pag. 15) né dal tribunale d'appello (v. succitato decreto del 2 settembre 2013), ciò che il ricorrente non censura.
Quanto al parere del prof. G.________, lo stesso non contiene conclusioni perentorie, ma valutazioni di verosimiglianza (" Ein kardialer Tod, sog. "sudden death" als Folge einer akuten Rhythmusstörung bei der eindeutig dokumentiereten koronaren Herzkrankheit ist wahrscheinlicher als ein Tod durch Erstrickung nach Aspiration bei wiederholtem Erbrechen" parere riportato nella sentenza impugnata pag. 36 seg.). Peraltro, la CARP ha rilevato che i suoi ragionamenti poggiano su un'affermazione della figlia della vittima, secondo cui il giorno precedente il decesso il padre aveva accusato un forte dolore nella zona centrale dello sterno, che secondo il professionista sarebbe tipico di un'ischemia appena insorta. I giudici cantonali hanno però osservato che dalla scheda clinica del paziente si evince che quel giorno egli presentava una pirosi gastrica, ovvero un sintomo dolorifico localizzato dietro lo sterno, che non ha quella connotazione di problematica cardiaca riconosciuta dall'esperto. Il ricorrente non contesta che l'indizio cardine del parere è una frase in un riassunto scritto di una persona priva di formazione medica, estrapolata da un'esposizione più ampia, in cui riferisce anche di problemi di gonfiamento della pancia e di respirazione della vittima. L'insorgente considera arbitrario attribuire suddetto dolore alla pirosi gastrica del 20 novembre 2005, il paziente non accusando disturbi l'indomani, al momento della sua dimissione. Egli non spiega però compiutamente perché sarebbe insostenibile collegare il dolore al disturbo documentato nella scheda clinica rispetto a quanto avanzato dal prof. G.________. In simili circostanze la CARP non ha commesso arbitrio nel considerare debole il parere di quest'ultimo.
Contrariamente all'assunto ricorsuale, la perizia giudiziaria dei prof. J.________ e K.________ non appare poi in contrasto con le risultanze autoptiche. In base a queste, esofago e laringe presentavano pareti integre e lume pervio e nel lume laringeo e tracheale vi era del liquame verdastro. I periti hanno talvolta utilizzato l'espressione di "intasamento delle vie respiratorie" che, se avulsa dal suo contesto, può apparire in contraddizione con tali risultanze. Tuttavia, essi indicano che vi è stato un meccanismo asfittico conseguente all'aspirazione di materiale gastroenterico, spiegando che il paziente non ha potuto contrastare attivamente la broncoaspirazione del materiale gastroenterico risalito verso la via respiratoria, ciò che gli è stato vitale. Ora, i bronchi fanno parte dell'apparato respiratorio e gli esami necroscopici accertano un "affollamento bronchiale di materiale esogeno d'aspetto alimentare e di pigmenti come d'origine biliare" (stralcio della relazione sulle cause della morte del dr. N.________ riportato nella sentenza impugnata pag. 17). Se è vero che nel loro referto i periti non hanno escluso in modo categorico la possibilità che le altre patologie del paziente ne avessero causato il decesso, nel loro supplemento di perizia medico-legale, confrontandosi con le analisi degli altri specialisti pronunciatisi sul caso, si sono espressi in modo risoluto: hanno confermato le loro conclusioni sulle cause della morte, precisando che i diversi stati morbosi rilevati hanno contribuito al decesso con un ruolo molto marginale.
Nel rapporto del perito giudiziario prof. L.________, non è stata esclusa un'aritmia cardiaca letale dovuta a episodi embolici ripetuti, ritenuta comunque una causa di morte molto meno probabile dell'inalazione di contenuto gastrico. Al dibattimento di primo grado, il perito si è detto certo che il paziente è deceduto per un'asfissia dovuta al materiale gastrico, un'aritmia essendo una causa "molto molto molto molto meno probabile".
Le conclusioni dei diversi periti non possono dunque essere considerate incerte, né relativizzate perché formulate da medici non specialisti in cardiologia. Al riguardo, l'insorgente sembra poi dimenticare che agli atti figura pure il parere, da lui stesso fornito, del dr. med. O.________, capo servizio di cardiologia (art. 105 cpv. 2 LTF), che non individua la causa diretta del decesso della vittima in un arresto cardiocircolatorio primario, bensì nel grave disturbo dello stato di coscienza, con conseguente ipoventilazione e ipossia, inibizione severa del meccanismo di protezione delle vie aeree, nonché episodi secondari di vomito, con successivo inondamento delle vie respiratorie, in paziente incosciente. Ha pure indicato che l'arresto circolatorio è stato solo una causa di decesso secondaria, ossia non causale, ma conseguente. Tale conclusione, espressa da uno specialista in cardiologia, corrisponde a quelle dei vari periti giudiziari.
Alla luce di tutti questi elementi, la CARP, senza incorrere nell'arbitrio, poteva sia negare una nuova perizia sulle cause della morte della vittima sia accertare le stesse sulla base delle perizie agli atti.
Il ricorrente contesta di essere stato ancora responsabile della cura del paziente dopo la sua riammissione in clinica nel pomeriggio del 21 novembre 2005. La contraria conclusione della CARP poggerebbe su un accertamento arbitrario dei fatti.
3.1. Dopo aver passato in rassegna le dichiarazioni del dr. med. P.________, medico di picchetto quel giorno, del dr. med. F.________, assistente in medicina e medico di guardia al pronto soccorso, nonché della dr. med. Q.________, radiologa che ha effettuato l'esame al paziente il pomeriggio della sua riammissione, i giudici cantonali hanno accertato che al momento del suo nuovo ricovero, il 21 novembre 2005, l'insorgente era medico responsabile e di riferimento e ne era cosciente. Nonostante la cartella clinica relativa alla riammissione recasse il nominativo del dr. med. P.________, mentre sino alla dimissione figurava quello del ricorrente, è quest'ultimo ad averlo visitato unitamente all'assistente, ad aver ordinato gli esami da eseguire e la terapia da adottare. Aveva inoltre previsto di rivalutare la situazione del paziente l'indomani, nonché di verificare la necessità di un eventuale nuovo intervento chirurgico. Infine, sempre l'insorgente ha deciso in quale camera collocarlo, sistemandolo nel reparto di medicina. La CARP ha pure rilevato che al momento della sua riammissione ospedaliera i sintomi del paziente, che si trovava ancora in una fase di decorso post-operatorio, non differivano da quelli dei giorni precedenti e di cui proprio il ricorrente, e non un medico di un altro reparto, si era occupato. La Corte cantonale ha poi osservato che, a prescindere dalla questione di sapere se l'uomo dovesse essere considerato di competenza del reparto di medicina, piuttosto che di quello di chirurgia, il passaggio di consegne e di responsabilità non poteva essere considerato avvenuto, non essendo sufficiente a tal fine scrivere un nome su una cartella e comunicare al medico assistente la decisione di trasferimento. Il medico competente è tenuto ad accertarsi che la persona a cui ha affidato il malato abbia realmente compreso la situazione e sia stato adeguatamente e compiutamente informato. Considerato che il ricorrente è rimasto responsabile del paziente, i giudici cantonali hanno concluso che, in quanto medico di riferimento, rivestiva una posizione di garante nei suoi confronti.
3.2. Secondo il ricorrente, procedendo a un arbitrario apprezzamento anticipato delle prove, la CARP avrebbe leso il suo diritto di essere sentito per aver rifiutato l'audizione quale teste del direttore della clinica, volta a chiarire procedure, competenze e responsabilità tra i medici di chirurgia e quelli di medicina. Il teste avrebbe peraltro potuto smentire l'accertamento, d'altronde destituito di qualsiasi fondamento e quindi arbitrario, secondo cui sarebbe stato l'insorgente a decidere in quale camera sistemare il paziente. Avrebbe inoltre potuto spiegare la rilevanza delle indicazioni figuranti non solo nella cartella clinica, ma anche nel formulario dello status d'entrata. Il ricorrente desume poi dall'art. 67 cpv. 1 della legge sanitaria ticinese del 18 aprile 1989 (RL/TI 6.1.1.1) che l'operatore sanitario che esegue prestazioni o attua terapie su un paziente, poiché lo indica nella cartella sanitaria, ne sarebbe anche il responsabile. Nello specifico, tutti i documenti medici presenti nella cartella sanitaria indicherebbero in maniera inequivocabile che la vittima era in cura dai dr. med. F.________ e P.________. L'insorgente contesta poi di aver ordinato tutti gli esami effettuati sul paziente dopo il suo rientro al pronto soccorso: il relativo accertamento della CARP sarebbe in manifesto contrasto con gli atti di causa. Avrebbe dato disposizioni unicamente in relazione al sub ileo post-operatorio. Il paziente avrebbe presentato delle problematiche cardiache che avrebbero imposto il ricovero nel reparto di medicina interna e non di chirurgia. Lo stesso dr. med. F.________ avrebbe affermato di aver discusso del caso con il dr. med. P.________ e quest'ultimo avrebbe riconosciuto di essere stato informato che la sera del 21 novembre 2005 il degente era stato ricoverato nel suo reparto e di averlo visitato. Sicché, contrariamente a quanto ritenuto in sede cantonale, vi sarebbe stato un valido ed effettivo passaggio di consegne nella cura del paziente e nei confronti di quest'ultimo l'insorgente non avrebbe più avuto alcun ruolo di garante.
3.3. Il ricorrente non si confronta compiutamente con le considerazioni della sentenza impugnata relative alla valutazione delle testimonianze agli atti, di cui peraltro non mette in dubbio la veracità. Non contesta inoltre che il paziente si trovava ancora in una fase post-operatoria, come dimostrato dalla circostanza che il dr. med. F.________, che lo ha preso a carico al pronto soccorso, ha consultato proprio l'insorgente per sapere come procedere. Se è vero, come addotto nel gravame, che il dr. med. F.________ ha dichiarato di aver ordinato gli esami effettuati, dai documenti della cartella clinica relativa alla riammissione (atto n. 20 dell'incarto del ministero pubblico) risulta che è il ricorrente ad averli richiesti. Sia come sia, disponibili i risultati degli esami, egli non contesta di essere stato interpellato sul caso dal medico di guardia e di aver disposto il ricovero del paziente nel reparto di medicina. Certo, nulla indica che egli abbia anche deciso in quale camera sistemarlo e il relativo accertamento della CARP risulta perlomeno essere privo di fondamento e quindi arbitrario. Nondimeno, egli ha continuato a occuparsi attivamente del paziente, anche dopo averlo attribuito a un reparto non suo. Infatti l'insorgente lo ha visitato quando già si trovava nel citato reparto e ha determinato le cure da prodigare. Benché sulla cartella clinica sia stata apposta, quale medico responsabile, l'etichetta del dr. med. P.________, nel foglio di prescrizione medica giallo, ivi contenuto, figurano le decisioni prese all'entrata proprio dal ricorrente, come dichiarato dal dr. med. F.________ (v. stralcio del verbale del dibattimento di primo grado riportato nella sentenza impugnata pag. 44 seg.). Sia il medico di guardia sia la radiologa consultata hanno considerato l'insorgente quale medico di riferimento del caso. Risulta peraltro che il ricorrente voleva rivalutare la situazione l'indomani, attestando così implicitamente di voler mantenere la responsabilità delle cure, come rilevato dalla CARP. Quest'ultima a ragione ha poi osservato che, per sottrarsi alle proprie responsabilità, non è sufficiente ricoverare una persona in un altro reparto. Non va del resto disatteso che il paziente si trovava nel reparto di medicina, in una camera, che aveva già occupato sino alla mattina del 21 novembre 2005, utilizzata anche per i degenti di chirurgia. Secondo le dichiarazioni del dr. med. P.________, nessuno gli ha comunicato che il paziente era passato sotto la sua responsabilità. Poiché il trasferimento di un degente con un ileo dal reparto di chirurgia a quello di medicina non era usuale e i sintomi presentati dal paziente al momento della sua riammissione erano analoghi a quelli dei giorni precedenti e dei quali si era occupato proprio il ricorrente, non appare arbitraria la considerazione della CARP secondo cui il passaggio di responsabilità implicava la necessità del medico che per primo ha preso a carico il caso di accertarsi che colui a cui ha affidato il malato sia stato adeguatamente e completamente informato della situazione. Alla luce di questo, il postulato interrogatorio del direttore della clinica, che nulla avrebbe potuto riferire sulle specificità del caso concreto, appare irrilevante, sicché la sua mancata audizione in sede di appello non procede da un'insostenibile valutazione anticipata delle prove. Ne segue che i giudici cantonali non hanno commesso arbitrio nel concludere che l'insorgente è rimasto responsabile e medico di riferimento per la vittima, mantenendo dunque una posizione di garante.
In relazione alla violazione delle regole dell'arte medica, ravvisata nel mancato posizionamento del sondino naso-gastrico rispettivamente nell'assenza di una consegna di posizionamento, il ricorrente si prevale della violazione del principio accusatorio, del diritto di essere sentito, nonché del divieto dell'arbitrio.
Per gli opponenti la censura è tardiva, il ricorrente non avendola sollevata in sede di appello.
4.1. In virtù del principio dell'esaurimento delle istanze ricorsuali cantonali sgorgante dall'art. 80 LTF, di regola il Tribunale federale vaglia solo quelle censure di natura costituzionale che, potendolo essere, sono state sottoposte all'esame dell'autorità cantonale di ultima istanza. Secondo la giurisprudenza, è tuttavia possibile formulare tali censure per la prima volta in sede federale, ove l'autorità cantonale di ultima istanza disponeva di un pieno potere d'esame in fatto e in diritto e purché il comportamento del ricorrente non appaia contrario al principio della buona fede, che gli impone di sollevare censure sullo svolgimento del procedimento non appena possibile, vietandogli di prevalersi di un argomento giuridico essenziale solo nell'ambito di un ricorso al Tribunale federale contro una sentenza a lui sfavorevole (DTF 133 III 638 consid. 2 pag. 640, v. anche sentenza 6B_547/2012 del 26 marzo 2013 consid. 3.1).
Benché nella motivazione dell'appello non si scorgano censure connesse al principio dell'immutabilità dell'atto d'accusa , la CARP, dotata di pieno potere d'esame in fatto e in diritto (v. art. 398 cpv. 2 CPP), ha esaminato motu proprio la condanna dell'insorgente anche sotto il profilo dell'art. 350 cpv. 1 CPP. Poiché l'oggetto del ricorso in materia penale è costituito dalla sentenza dell'autorità cantonale di ultima istanza (v. art. 80 LTF), il ricorrente, senza contravvenire al principio della buona fede, può pertanto dolersi della violazione del principio accusatorio da parte della CARP.
4.2. Secondo l'art. 9 CPP, che concretizza il principio accusatorio, un reato può essere sottoposto a giudizio soltanto se, per una fattispecie oggettiva ben definita, il pubblico ministero ha promosso l'accusa contro una determinata persona dinanzi al giudice competente. Il principio accusatorio implica che l'imputato sappia con la necessaria precisione quali fatti gli sono rimproverati e a quali pene e misure rischia di essere condannato, affinché possa adeguatamente far valere le sue ragioni e preparare efficacemente la sua difesa (DTF 126 I 19 consid. 2a pag. 21). Il giudice è vincolato ai fatti descritti nell'atto d'accusa (principio dell'immutabilità dell'atto d'accusa), ma può scostarsi dalla relativa qualificazione giuridica (art. 350 cpv. 1 CPP), purché ne informi le parti presenti dando loro l'opportunità di pronunciarsi (art. 344 CPP). Il principio accusatorio è espressione del diritto di essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost., può inoltre essere dedotto dall'art. 32 cpv. 2 Cost. (diritto di essere informato il più presto possibile e compiutamente sulle imputazioni contestate all'accusato) e dall'art. 6 n. 3 lett. a CEDU (diritto di essere informato della natura e dei motivi dell'accusa), che non hanno tuttavia portata distinta.
In caso di opposizione, il decreto d'accusa è considerato come atto d'accusa (art. 355 cpv. 3 lett. a unitamente all'art. 356 cpv. 1 CPP). Secondo l'art. 353 cpv. 1 lett. c CPP, il decreto d'accusa deve indicare i fatti contestati all'imputato. La descrizione dei fatti deve adempiere le esigenze di un atto d'accusa, deve dunque essere concisa, ma precisa (DTF 140 IV 188 consid. 1.4 pag. 190). Giusta l'art. 325 cpv. 1 CPP, l'atto d'accusa indica in particolare in modo quanto possibile succinto, ma preciso, i fatti contestati all'imputato, specificando dove, quando, come e con quali effetti sono stati commessi (lett. f), nonché le fattispecie penali che il pubblico ministero ritiene adempiute, con indicazione delle disposizioni di legge applicabili (lett. g). In caso di reato omissivo improprio, l'atto d'accusa deve inoltre precisare le circostanze fattuali che permettono di concludere a un obbligo giuridico di agire dell'autore (art. 11 cpv. 2 CP) e gli atti che questi avrebbe dovuto compiere. In presenza di reato omissivo colposo, l'atto d'accusa deve altresì indicare l'insieme delle circostanze dalle quali si evince in cosa, con il suo comportamento, l'imputato ha violato il suo dovere di diligenza, come pure il carattere prevedibile ed evitabile dell'evento (sentenza 6B_715/2011 del 12 luglio 2012 consid. 3.1.2).
4.3. In concreto l'atto d'accusa imputa al ricorrente un omicidio colposo per avere, nella sua qualità di medico, per imprevidenza colpevole, violando le regole dell'arte medica cagionato la morte del paziente avvenuta il 21 novembre 2005 presso una determinata clinica e meglio per avere " (...) nel corso del pomeriggio e della serata del 21 novembre 2005 omesso di posizionare o di far posizionare un sondino naso-gastrico a E.B.________ a fronte della presenza di una sintomatologia addominale caratterizzata da un addome globoso e dolente con presenza di timbri metallici, da dispnea da compressione sul diaframma per distensione delle anse intestinali, da alterazione dell'equilibrio idro-elettrolico, ossia da condizioni cliniche e strumentali indicative di un franco stato occlusivo intestinale, (...), omesso di indicare che a E.B.________ non dovevano essere somministrate benzodiazepine o altri sedativi tali da ridurre le sue difese a contrastare l'eventuale aspirazione di materiale gastro-enterico, così che E.B.________, affetto da un'occlusione intestinale da ileo, probabilmente meccanico, associata ad un'insufficienza renale acuta e sotto l'effetto ipnotico-sedativo della benzodiazepina somministratagli ebbe ad avere un episodio di vomito con inalazione massiva di materiale alimentare e biliare (polmonite ab ingestis) e conseguente successivo arresto cardiocircolatorio che lo portò alla morte nel lasso di tempo compreso tra le ore 21:30 e le ore 22:30 del 21 novembre 2005".
La CARP ha rilevato che il Pretore, confermando l'imputazione, ha usato una formulazione differente, ritenendo che la mancanza è colpevole in quanto avvenuta a "fronte della segnalazione di vomito e della lettura della lastra radiografica della riospedalizzazione che mostrava un ileo molto importante". Pur non considerando tale modo di procedere in sintonia con l'art. 350 cpv. 1 CPP, l'autorità precedente non ha ravvisato lesioni al principio accusatorio, non trattandosi di un'estensione dei fatti, ma di una semplice loro diversa descrizione fondata sulle dichiarazioni del perito giudiziario prof. L.________.
4.4. Sulla base dei pareri agli atti, la CARP ha accertato che le regole dell'arte medica imponevano il posizionamento del sondino naso-gastrico a un paziente affetto da occlusione intestinale, rilevando però la discrepanza dei pareri dei periti sul momento in cui avrebbe dovuto essere applicato. Richiamando le dichiarazioni del prof. L.________, secondo cui la questione avrebbe dovuto essere affrontata subito dopo aver saputo dell'episodio di vomito a domicilio e dopo l'esame delle lastre, i giudici cantonali hanno stabilito che il sondino andava a maggior ragione imperativamente posizionato dopo il secondo episodio di vomito delle ore 20.30. Il posizionamento del sondino pare dunque dovesse imporsi in presenza di un ileo associato però a un episodio di vomito. Il pregresso episodio di vomito del paziente, a cui l'atto d'accusa non accenna minimamente, è stato quindi considerato un elemento fattuale decisivo in sede cantonale per concludere che l'omissione imputata al ricorrente fosse colpevole e contraria alle regole dell'arte medica. Se è vero che il principio dell'immutabilità dell'atto d'accusa non impedisce al tribunale di formulare le imputazioni con parole proprie (sentenza 6B_127/2014 del 23 settembre 2014 consid. 6.3), nella fattispecie i giudici cantonali sono andati oltre a una semplice diversa descrizione dei fatti contenuti nell'atto d'accusa, aggiungendo la "segnalazione di vomito" determinante per la condanna e violando così il principio accusatorio.
Al ricorrente è stata pure imputata una violazione delle regole dell'arte medica, per aver omesso di indicare che al paziente non dovevano essere somministrate benzodiazepine o altri sedativi tali da ridurre le sue possibilità di contrastare l'eventuale aspirazione di materiale gastro-enterico. Rilevata l'importanza dell'assunzione delle benzodiazepine nella sopravvenienza del decesso del paziente, sottolineata dai periti giudiziari, la CARP ha accertato che la somministrazione di tali sostanze a un paziente agitato che ha bisogno di dormire è una prassi non scritta, ma comunemente riconosciuta non solo presso la clinica in questione. Poiché l'insorgente non poteva non esserne a conoscenza ed era consapevole che una sedazione in situazioni come quella del paziente, pure in stato confusionale, avrebbe potuto cagionare dei rischi non indifferenti, i giudici cantonali hanno concluso che egli ha commesso una seria violazione delle regole dell'arte medica non dando esplicito ordine al medico assistente di vietare la somministrazione delle benzodiazepine.
Il ricorrente non contesta, quantomeno non con una motivazione conforme agli art. 42 cpv. 2 e 106 cpv. 2 LTF (sul tema v. DTF 139 I 229 consid. 2.2, 306 consid. 1.2), l'esistenza della prassi menzionata dalla CARP e neppure di un nesso di causalità sia naturale (che costituisce una questione di fatto, v. DTF 138 IV 57 consid. 4.1.3 pag. 61) sia adeguata tra la suddetta omissione rimproveratagli e il decesso, ma ritiene che vi sia stata un'interruzione di quella adeguata.
5.1. Per giurisprudenza invalsa, la causalità adeguata viene meno, il concatenamento dei fatti perdendo in tal modo la sua rilevanza giuridica, allorché un'altra causa concomitante, quale ad esempio una forza naturale, l'atteggiamento della vittima o quello di un terzo, costituisca una circostanza del tutto eccezionale o appaia così straordinaria che non poteva essere prevista. L'imprevedibilità dell'atto concomitante non è però sufficiente per interrompere il nesso di causalità adeguata: occorre ancora che lo stesso rivesta un'importanza tale da imporsi come la causa più probabile e immediata dell'evento considerato, relegando in secondo piano tutti gli altri fattori che hanno contribuito a provocarlo, segnatamente il comportamento dell'agente (DTF 134 IV 255 consid. 4.4.2; 133 IV 158 consid. 6.1). Il nesso causale tra l'omissione e l'evento è quindi riconosciuto anche laddove il comportamento dell'agente non è la causa diretta o l'unica causa del risultato considerato (DTF 131 IV 145 consid. 5.2).
5.2. Al fine di delimitare la responsabilità di più soggetti in caso di divisione del lavoro, la giurisprudenza si richiama al principio dell'affidamento, sviluppato nel diritto sulla circolazione stradale, per il quale ogni utente della strada che si comporta in maniera corretta può a sua volta, in assenza di indizi contrari, confidare nel corretto comportamento degli altri utenti (DTF 127 IV 34 consid. 3c/aa pag. 42). Allo stesso modo, in caso di divisione orizzontale del lavoro, ogni lavoratore deve poter legittimamente confidare, in mancanza di elementi che indichino il contrario, che il suo collega rispetti i propri doveri. In caso di divisione verticale del lavoro, l'applicazione del principio dell'affidamento presuppone il rispetto della cura in eligendo, in istruendo e in custodiendo : il superiore deve designare una persona ausiliaria qualificata, fornirle le necessarie istruzioni e sorvegliarla correttamente (sentenze 6B_437/2008 del 24 luglio 2009 consid. 3.4.2 e 6B_675/2007 del 20 giugno 2008 consid. 2.2.2.1).
5.3. Per il ricorrente il nesso causale sarebbe stato interrotto, in primo luogo, perché la posizione di garante sarebbe passata al dr. med. P.________, responsabile del reparto di medicina e medico di picchetto, e in secondo luogo, perché il medico assistente avrebbe sedato il paziente di propria iniziativa senza informare o consultare nessuno. La CARP avrebbe a torto negato l'applicabilità del principio dell'affidamento, ignorando peraltro le considerazioni del perito L.________ sul ruolo e le competenze dei medici assistenti. L'insorgente rileva che il medico assistente, nonostante disponesse delle conoscenze necessarie, avrebbe commesso un errore grossolano, tale da costituire un comportamento eccezionale e assolutamente imprevedibile.
5.4. Già si è riconosciuto che la Corte cantonale senza arbitrio ha stabilito che non vi è stato passaggio di responsabilità al dr. med. P.________, ma che il ricorrente è rimasto garante delle cure del paziente (v. consid. 3). Quanto all'errore commesso dal medico assistente, occorre ricordare che, in base agli accertamenti cantonali, egli aveva iniziato la sua pratica solo 5-6 mesi prima dei fatti. Ritenuto che il titolo di medico specialista è ottenibile al termine di un perfezionamento pratico post graduate di almeno 5 anni e che scopo degli stages pratici è proprio l'acquisizione di conoscenze che la teoria non consente di possedere, la CARP ha rilevato che il medico assistente non aveva l'esperienza sufficiente per poter gestire autonomamente casi difficili, come quello in esame, senza il rischio di commettere errori. Al riguardo il ricorso richiama le deposizioni dibattimentali del perito L.________ sulle conoscenze e le competenze dei medici assistenti che dovrebbero permettere loro di prendere decisioni indipendenti. Trattasi però di affermazioni generiche, il perito precisando tra l'altro che è compito del superiore inquadrare un assistente in modo più o meno importante, in funzione del suo grado di maturità. Come già esposto, in caso di divisione verticale del lavoro, l'applicazione del principio dell'affidamento è subordinata all'osservanza della cura in eligendo, in istruendoe in custodiendo (consid. 5.2). Il ricorrente non ha esplicitamente segnalato all'assistente di non somministrare sedativi al paziente, non ha dunque fornito le necessarie istruzioni. Considerato che nella clinica era prassi somministrare benzodiazepine a pazienti agitati bisognosi di dormire, l'iniziativa di un assistente alle prime esperienze di sedare in quelle condizioni il paziente non appare essere una circostanza eccezionale e imprevedibile, tale da relegare in secondo piano il comportamento omissivo dell'insorgente. La CARP non ha dunque violato il diritto nel negare un'interruzione del nesso causale adeguato.
Il ricorrente si duole anche della commisurazione della pena, invocando la violazione del principio della celerità. La sentenza di prima istanza sarebbe infatti stata emanata a meno di 3 mesi dalla prescrizione dell'azione penale.
Poiché la sentenza impugnata dev'essere annullata in ragione dell'accertata violazione del principio accusatorio (v. consid. 4), non occorre esaminare tale censura, la CARP dovendo chinarsi nuovamente sul caso, per poi procedere a una nuova commisurazione della pena.
Ne segue che, in quanto ammissibile, il ricorso merita parziale accoglimento. La sentenza impugnata è annullata e la causa rinviata alla CARP, affinché si pronunci nuovamente sull'imputazione relativa al mancato posizionamento del sondino naso-gastrico, rispettivamente sull'omessa consegna di un suo posizionamento, nonché sulla commisurazione della pena.
Il ricorrente risulta parzialmente vincente e gli opponenti soccombenti nella stessa misura. Le spese giudiziarie sono dunque poste per metà a carico dell'insorgente e per metà a carico degli opponenti (art. 66 cpv. 1, 4 e 5 LTF). La reciproca equivalente soccombenza porta alla compensazione delle ripetibili (art. 68 cpv. 1 LTF).
Nella misura in cui è ammissibile, il ricorso è parzialmente accolto. La sentenza impugnata è annullata e la causa è rinviata alla Corte di appello e di revisione penale del Cantone Ticino per nuovo giudizio. Per il resto, il ricorso è respinto.
Le spese giudiziarie, di complessivi fr. 4'000.--, sono poste a carico del ricorrente in misura di fr. 2'000.-- e degli opponenti in misura di fr. 2'000.--.
Le ripetibili sono compensate.
Comunicazione ai patrocinatori delle parti, al Ministero pubblico e alla Corte di appello e di revisione penale del Cantone Ticino.
Losanna, 31 marzo 2015
In nome della Corte di diritto penale
del Tribunale federale svizzero
Il Presidente: Denys
La Cancelliera: Ortolano Ribordy