200 2014 429•Unlawful suspension of accident-insurance objection proceedings
200 2014 429Tribunale amministrativo17 giu 2014Granted
Estratto da Omnilex
The Bern Administrative Court set aside Helsana's decision to suspend objection proceedings in an accident-insurance case pending a final disability-insurance ruling. It held that the insurer had to investigate the facts itself under the investigative principle and could not await another social insurer's assessment. The court also held that any premature case closure would affect the merits decision, not justify a suspension. The appeal was upheld, no court costs were imposed, and the insurer had to pay CHF 1,782 in party costs.
Art. 43 Abs. 1 ATSG, Art. 52 Abs. 1 ATSG; suspension of objection proceedings in social insurance. An insurer may not suspend its own objection proceedings merely because another social insurer has not yet completed its assessment. Under the investigative principle, each insurer must determine the facts autonomously, while it may coordinate evidence-taking with other insurers. Coordination provisions of the ATSG do not authorise a standstill. If case closure under UVG Art. 19 is premature, the consequence is to affect the merits decision, not to justify suspension of the objection proceedings (consid. 8-9).
200 14 429 UV
ACT/SCC/KRK
Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 17. Juni 2014
Verwaltungsrichter Ackermann
Gerichtsschreiberin Schertenleib Gamero
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. B.________
Beschwerdeführer
gegen
Helsana Unfall AG Recht, Postfach, 8081 Zürich
Beschwerdegegnerin
betreffend Zwischenverfügung vom 25. März 2014
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. Juni 2014, UV/14/429, Seite 1
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1. Der 1951 geborene A.________, … an einer …schule (Versicherter resp. Beschwerdeführer), wurde am 23. Mai 2010 auf seinem Velo von einem Auto angefahren (Akten der Helsana [act. II]/K4), wobei er ein Polytrauma erlitt (vgl. Bericht des Spitals C.________ vom 3. Juni 2010; act. II/M2). Nachdem die Helsana als zuständiger Unfallversicherer die Expertise der Gutachterstelle D.________ vom 10. September 2013 (act. II/M46) sowie ein Aktengutachten des Neurologen Dr. med. E.________ vom 12. Dezember 2013 (act. II/M 48) eingeholt hatte, gewährte sie mit Verfügung vom 7. Februar 2014 mit Wirkung ab März 2014 eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 50% sowie eine Integritätsentschädigung für eine Integritätseinbusse von 20% (act. II/K115).
2. Das mit Eingabe vom 10. März 2014 (act. II/K119) hin angehobene Einspracheverfahren sistierte die Helsana mit Zwischenverfügung vom 25. März 2014 bis zu dem Zeitpunkt, in dem ein rechtskräftiger Entscheid der Invalidenversicherung vorliege (act. II/K120).
3. Mit Beschwerde vom 8. Mai 2014 lässt A.________ unter Kosten- und Entschädigungsfolgen beantragen, die Verfügung sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin anzuweisen, das Berentungsverfahren weiterzuführen. Mit Beschwerdeantwort vom 26. Mai 2014 beantragt die Helsana, die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei.
4. Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
5. Nach Art. 57 Abs. 2 lit. b GSOG entscheidet der Einzelrichter über Beschwerden gegen Zwischenverfügungen und Zwischenentscheide, einschliesslich solcher betreffend die unentgeltliche Rechtspflege.
6. Da es sich bei der Frage der Verfahrenssistierung um eine prozessleitende Verfügung handelt, ist zu Recht kein Einspracheverfahren durchgeführt worden (Art. 52 Abs. 1 ATSG).
7. Streitig ist, ob die Helsana das Einspracheverfahren zu Recht bis zum Vorliegen eines Entscheids der Invalidenversicherung sistiert hat.
8. Die Helsana geht in der angefochtenen Verfügung davon aus, dass die „vorliegenden medizinischen Unterlagen und ärztlichen Stellungnahmen … keine abschliessende Beurteilung über die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit“ zuliessen (act. II/K120). Bei dieser Ausgangslage ist die Helsana als Versicherungsträger jedoch verpflichtet, den Sachverhalt selber abzuklären (Art. 43 Abs. 1 ATSG); sie kann zwar die Abklärungen anderer Sozialversicherer beiziehen, aber nicht einfach darauf warten, bis diese die - von jedem Versicherungsträger einzeln durchzuführenden - Abklärungen vorgenommen haben. Die Verfahrenssistierung ist hier deshalb nicht zulässig; die Helsana hat in Anwendung des Untersuchungsgrundsatzes vielmehr selber - am besten gemeinsam mit der Invalidenversicherung - den Sachverhalt abzuklären. Die Leistungskoordination gemäss Art. 63 ff. ATSG steht dem offensichtlich nicht entgegen.
9. Schliesslich ist festzuhalten, dass der Fallabschluss nach Art. 19 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 (UVG; SR 832.20) dann vorzunehmen ist, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Sollte hier allenfalls der Fallabschluss zu früh erfolgt sein, würde dies die Aufhebung der leistungszusprechenden, mit Einsprache angefochtenen Verfügung vom 7. Februar 2014 (act. II/K115 und K119) zur Folge haben, nicht aber eine Sistierung des Einspracheverfahrens.
10. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).
11. Der obsiegende Beschwerdeführer hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Die Kostennote des Rechtsanwalts Dr. iur. B.________ vom 6. Juni 2014 ist nicht zu beanstanden, so dass der Kostenersatz auf Fr. 1‘620.-- Honorar, Fr. 30.-- Auslagen sowie Fr. 132.-- Mehrwertsteuer (MWSt), insgesamt Fr. 1‘782.--, festgesetzt wird. Diesen Betrag hat die Helsana dem Beschwerdeführer zu ersetzen.
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Helsana vom 25. März 2014 aufgehoben.
2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 1‘782.-- (inkl. Auslagen und MWSt.), zu ersetzen.
4. Zu eröffnen (R):
Rechtsanwalt Dr. B.________ z.H. des Beschwerdeführers
Helsana Unfall AG
Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.
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Whether the appeal against the interim suspension decision was admissible
The appeal was admissible; the court had jurisdiction, the appellant was entitled to appeal, and the time and form requirements were met.
The challenged act was a social-insurance interim decision; the cantonal court had competence to review such decisions, and the appellant had a protected interest in its annulment.
Whether the insurer could suspend the objection proceedings until the disability insurer issued a final decision
The suspension was unlawful and had to be lifted; the insurer had to continue the proceedings and clarify the facts itself.
As the insurance carrier, Helsana was obliged under the investigative principle to determine the facts itself and could not simply wait for another social insurer's findings. Coordination rules did not justify a standstill.
Costs of the cantonal proceedings and party compensation
No court costs were charged, and the appellant was awarded CHF 1,782 in party costs.
Social-insurance proceedings were free of charge, and the successful appellant was entitled to reimbursement of necessary legal costs; the fee note was unobjectionable.
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