VBE.2022.89•IV disability benefits: inadequate medical assessment requires remand
VBE.2022.89Tribunale delle assicurazioni / 1a camera5 set 2022Partially Granted
Estratto da Omnilex
A young insured woman challenged the Aargau IV office’s refusal of disability benefits for longstanding severe migraines. The court found that the internal medical assessment was too general and did not adequately explain the functional impact on work capacity. Because even slight doubts remained and no sufficiently reasoned specialist assessment existed, the court set aside the denial and remanded the case for further medical clarification, including retrospective assessment from mid-2019. The respondent was ordered to pay court costs of CHF 800 and party compensation of CHF 2,450.
Art. 43 Abs. 1 ATSG; Art. 28 f. IVG; Art. 61 lit. c ATSG; Art. 61 lit. g ATSG; Art. 69 Abs. 1 bis IVG; assessment of work incapacity in migraine cases: an internal medical file review may suffice only if it enables a complete and coherent evaluation of the health impairment and its functional effects; mere reliance on diagnosability or treatability is insufficient. A diagnosis and a lack of therapy resistance do not by themselves exclude invalidity. If the record leaves at least slight doubts as to the reliability or conclusiveness of the insured physician’s opinion, further investigations are mandatory; otherwise the investigation principle is violated (consid. 3-4). A remand for supplementary clarification counts as success for cost purposes.
Versicherungsgericht 1. Kammer
VBE.2022.89 / cj / fi Art. 86
Urteil vom 5. September 2022
Besetzung Oberrichter Kathriner, Präsident Oberrichterin Schircks Denzler Oberrichterin Fischer Gerichtsschreiberin Junghanss
Beschwerdeführerin A._____ vertreten durch Gaël Jenoure, Advokat, Rain 63, 5000 Aarau
Beschwerdegegnerin SVA Aargau, IV-Stelle, Bahnhofplatz 3C, Postfach, 5001 Aarau
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend IVG Renten (Verfügung vom 1. Februar 2022)
Die 1996 geborene Beschwerdeführerin meldete sich unter Hinweis auf (seit Jahren bestehende) sehr starke Migräne am 15. Juni 2020 bei der Beschwerdegegnerin zum Bezug von Leistungen der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) an. Diese tätigte verschiedene Abklärungen in beruflicher und medizinischer Hinsicht und nahm Rücksprache mit dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD). Gestützt auf dessen Stellungnahme vom 26. Mai 2021 stellte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Vorbescheid vom 22. Oktober 2021 die Abweisung ihres Leistungsbegehrens in Aussicht. Aufgrund der dagegen erhobenen Einwände nahm die Beschwerdegegnerin am 31. Januar 2022 erneut Rücksprache mit dem RAD. Mit Verfügung vom 1. Februar 2022 entschied sie im Sinne ihres Vorbescheids.
Am 4. März 2022 erhob die Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde und beantragte Folgendes:
"1. Die Verfügung vom 1. Februar 2022 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen.
Mit Vernehmlassung vom 28. März 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1. Februar 2022 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 40) mangels Vorliegens einer Invalidität im Sinne des Gesetzes zu Recht abgewiesen hat. Die Beschwerdeführerin beanstandet sinngemäss insbesondere eine mangelhafte Abklärung des relevanten Sachverhalts (vgl. Beschwerde, S. 8).
In der angefochtenen Verfügung vom 1. Februar 2022 stützte sich die Beschwerdegegnerin in medizinischer Hinsicht im Wesentlichen auf die Stellungnahmen des RAD-Arztes Dr. med. B., Praktischer Arzt und Facharzt
für Gynäkologie und Geburtshilfe, vom 26. Mai 2021 (VB 27) und 31. Januar 2022 (VB 39).
In der Stellungnahme vom 26. Mai 2021 führte Dr. med. B. – gestützt auf ihm vorliegende medizinische Berichte – die folgenden Diagnosen auf (VB 27 S. 2 f.):
"- Myoarthropathie
Dr. med. B. hielt fest, bei der Versicherten bestehe ein Status nach epileptischen Anfällen im Kleinkindalter, wobei der letzte Anfall im 6. Lebensjahr erfolgt sei. Im EEG vom 27. Mai 2020 habe sich keine erhöhte Anfallsbereitschaft gezeigt. Versicherungsmedizinisch bestehe deshalb knapp 20 Jahre nach dem letzten Anfall durch die frühere Epilepsie keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr. Weiter leide die Versicherte seit dem 16. Lebensjahr an episodischen, rechtsseitigen, frontal stechenden Kopfschmerzen mit Photo- und Phonophobie während mehrerer Stunden bis maximal dreier Tage. Es bestehe eine Medikamenteneinnahme von "deutlich >15 Tabletten". Ätiologisch würden eine Migräne ohne Aura und eine Myoarthropathie (DD Spannungskopfschmerz) diskutiert. Die Beschwerden könnten zum Teil durch die Verspannungen der Kaumuskulatur der Kiefergelenke erklärt werden. Es bestünden Behandlungsoptionen mittels Schiene oder Physiotherapie. Damit begründe auch die Myoarthropathie medizinisch keine dauerhafte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Bei der Synkope mit Sturz und Kopfanprall am 24. Mai 2020 habe es sich nur um eine kurzfristige Einschränkung gehandelt. Zusammenfassend bestehe ab sofort eine volle Arbeitsfähigkeit in der angestammten sowie einer angepassten Tätigkeit (VB 27 S. 3).
In der Stellungnahme vom 31. Januar 2022 äusserte sich Dr. med. B. zum Bericht des behandelnden Hausarztes vom 17. August 2021 (vgl. VB 29) und zum Bericht des Neurozentrums C. vom 20. März 2020 (vgl. VB 12 S. 6 ff.). Er führte aus, ein Medikamenten-Übergebrauchskopfschmerz sei einer Therapie gut zugänglich und begründe keine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit. Das gleiche gelte für eine klassische Migräne, die mittlerweile gut therapierbar sei. Bei der Migräne handle es sich ausserdem um eine episodisch auftretende Schmerzform. In den schmerzfreien Phasen bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Auch deshalb sei eine dauerhafte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nicht zu begründen. Versicherungsmedizinisch sei demnach kein dauerhafter Gesundheitsschaden mit Krankheitswert ausgewiesen. Zusammenfassend sei an der RAD-Stellungnahme vom 26. Mai 2021 festzuhalten (VB 39 S. 2 f.).
Der Versicherungsträger und das Gericht (vgl. Art. 61 lit. c in fine ATSG) haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352).
Voll beweistauglich kann auch eine reine Aktenbeurteilung sein, wenn es im Wesentlichen um die Beurteilung eines feststehenden medizinischen Sachverhalts geht und sich neue Untersuchungen erübrigen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_1063/2009 vom 22. Januar 2010 E. 4.2.1 mit Hinweis). Entscheidend ist insbesondere, ob genügend Unterlagen aufgrund anderer persönlicher Untersuchungen vorliegen, die ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben. Der medizinische Sachverständige muss sich insgesamt aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein lückenloses Bild machen können (Urteil des Bundesgerichts 8C_889/2008 vom 9. April 2009 E. 3.3.1 mit Hinweisen).
Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5 S. 105 mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 8C_542/2021 vom 26. Januar 2022 E. 5).
Gemäss den Akten leidet die Beschwerdeführerin seit Jahren an Kopfschmerzen, wobei als Ursache über eine Migräne ohne Aura, einen Medikamentenübergebrauchskopfschmerz oder einen sekundären Spannungskopfschmerz diskutiert wird (vgl. VB 12 S. 11; VB 12 S. 6 ff.; VB 29 S. 2 ff.). Auch die diagnostizierte Myoarthropathie kommt als (Teil-)Ursache der Kopfschmerzen in Betracht (vgl. VB 23 S. 2 f.). Vom behandelnden Hausarzt wurde die Beschwerdeführerin wegen der Kopfschmerzen ab dem 23. September 2019 zu 100 % und ab dem 4. Mai 2020 zu 40 % arbeitsunfähig geschrieben (VB 9 S. 6 ff.; VB 29 S. 3). RAD-Arzt Dr. med. B. übernahm in seinen Stellungnahmen vom 26. Mai 2021 und vom 31. Januar
2022 die Kopfschmerz-Diagnose, er hielt jedoch fest, dass Kopfschmerzen – sowohl als Medikamenten-Übergebrauchskopfschmerz wie auch als Migräne – gut therapierbar seien, womit kein dauerhafter Gesundheitsschaden mit Krankheitswert ausgewiesen sei (VB 39 S. 3). Diese pauschale Beurteilung erfolgte losgelöst vom konkreten Sachverhalt, was nicht statthaft ist. Es gilt zu beachten, dass zwischen der Diagnose und der Arbeitsfähigkeit keine Korrelation besteht, welche eine solche Zuordnung erlauben würde (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_636/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 6.4 mit Verweis auf BGE 140 V 193 E. 3.1 S. 195). Ausserdem ist es nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung unzulässig, einen Gesundheitsschaden allein gestützt auf das Argument der fehlenden Therapieresistenz unbesehen seiner funktionellen Auswirkungen als invalidenversicherungsrechtlich nicht relevant einzustufen (BGE 143 V 409 E. 4.4 S. 415). Auf die Aktenbeurteilung von Dr. med. B. ist somit nicht abzustellen, da daran zumindest geringe Zweifel bestehen (vgl. E. 3.2.).
Damit fehlt es vorliegend an einer nachvollziehbaren (fach-)ärztlichen Beurteilung der Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin (vgl. BGE 140 V 290). Die Sache ist somit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese in Nachachtung des Untersuchungsgrundsatzes (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG; BGE 133 V 196 E. 1.4 S. 200; 132 V 93 E. 5.2.8 S. 105; 125 V 193 E. 2 S. 195) ergänzende medizinische Abklärungen vornehme und den Gesundheitszustand sowie die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auch in retrospektiver Hinsicht ab Mitte 2019 (vgl. Art. 28 f. IVG) abkläre. Danach ist über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf IV-Leistungen neu zu entscheiden.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, als die angefochtene Verfügung vom 1. Februar 2022 aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zur Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
Gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt. Für das vorliegende Verfahren betragen diese Fr. 800.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensausgang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG), denn die
Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme ergänzender Abklärungen gilt als anspruchsbegründendes Obsiegen (BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235 mit Hinweisen).
Das Versicherungsgericht erkennt:
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 1. Februar 2022 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zur Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Die Verfahrenskosten von Fr. 800.00 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin die Parteikosten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 2'450.00 zu bezahlen.
Zustellung an: die Beschwerdeführerin (Vertreter; 2-fach) die Beschwerdegegnerin das Bundesamt für Sozialversicherungen
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 5. September 2022
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 1. Kammer Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Kathriner Junghanss
Estratto da Omnilex
Whether the denial of IV benefits for lack of invalidity was justified.
The denial could not stand because the medical assessment of work-capacity effects was not sufficiently reliable.
The RAD opinion assessed headaches in a generalized way, relying mainly on treatability and lack of therapy resistance. That is insufficient without a concrete functional analysis; at least slight doubts required further medical investigation.
Whether the case had to be remanded for further medical clarification and a new decision.
Yes. The matter had to be returned to the IV office for additional medical investigations, including retrospective assessment from mid-2019 onward.
The file lacked a comprehensible specialist assessment of the impact of the health impairment on work and earning capacity, so the investigation principle required supplementation.
Costs and party compensation.
Court costs and party costs were imposed on the respondent; the claimant was awarded party compensation.
The applicant substantially succeeded through remand, which counts as success for cost purposes.
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