SG Itzehoe 27. Kammer — S 27 KR 56/12 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2015-07-21

Aktenzeichen: S 27 KR 56/12

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 5 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 44 Abs 1 SGB 5, § 46 S 1 SGB 5, § 49 Abs 1 Nr 5 SGB 5, § 192 Abs 1 Nr 2 SGB 5

Leitsatz

1. Voraussetzungen für die Weitergewährung von Krankengeld. (Rn.22)

2. Die erneute ärztliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit muss vor dem Ablauf des Krankenbewilligungsabschnitts erfolgen. (Rn.29)

3. Das Vorliegen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V hängt nicht allein vom Bestehen eines Arbeitsvertrages ab, sondern davon, dass eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt vorliegt. (Rn.28)

4. Zur ausnahmsweisen Nachholung einer Arbeitsunfähigkeitsfeststellung mit Rückwirkung auf den letzten Tag des abgelaufenen Krankengeldbezugs. (Rn.30)

Orientierungssatz

Az beim LSG Schleswig: L 5 KR 71/15.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1 Der Kläger begehrt von der Beklagten die Weitergewährung von Krankengeld über den 30. September 2011 hinaus.

2 Der jetzt 59-jährige Kläger war seit 1. September 2004 Mitglied der Beklagten aufgrund einer versicherungspflichtigen Beschäftigung als Baumaschinenführer bei der Firma R... Garten- und Landschaftsbau GmbH in N...

3 Am 15. März 2011 erkrankte er arbeitsunfähig wegen eines Hirninfarktes. Daraus resultierten Lähmungen im rechten Arm und im Gesicht sowie Sprachstörungen.

4 Ab dem 27. April 2011 gewährte die Beklagte Krankengeld. In dem Zeitraum vom 24. Mai 2011 bis zum 14. Juni 2011 durchlief der Kläger eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme, aus der er arbeitsfähig entlassen wurde. Für die Zeit der Reha erhielt er Übergangsgeld von der Deutschen Rentenversicherung Nord. Nach Angabe des behandelnden Arztes Herrn C... habe weiter Arbeitsunfähigkeit vorgelegen bis zum 22. August 2011. Der Versuch einer Wiedereingliederung wurde am 23. August 2011 begonnen, jedoch abgebrochen. Ein erneuter Versuch ab dem 15. September 2011 wurde vom Arbeitgeber abgelehnt.

5 Am 31. August 2011 bescheinigte Herr C... Arbeitsunfähigkeit bis 23. September 2011, an diesem Tage bescheinigte er dies erneut, nachdem er auch am 4. September 2011 gegenüber der Beklagten erklärt hatte, dass ab 24. September 2011 mit Arbeitsfähigkeit zu rechnen sei.

6 Mit Bescheid vom 7. September 2011 stellte die Beklagte fest, der Kläger könne seine Tätigkeit aus medizinischer Sicht spätestens ab dem 24. September 2011 wieder aufnehmen. Grundlage war eine Begutachtung nach Aktenlage durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

7 Am 27. September 2011 stellte die Ärztin für Innere Medizin Frau Dr. St... eine Arbeitsunfähigkeit bis 30. September 2011 fest. Am 4. Oktober 2011 erfolgte dann einen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bis einschließlich 28. Oktober 2011 durch Herrn C...

8 Durch Widerspruch vom 28. September 2011 machte der Kläger geltend, er sei noch nicht gesund. Er habe Beschwerden im rechten Oberarm sowie im Schulterbereich. Im rechten Arm habe er keine Kraft. Er habe Schmerzen bis in den Hals und eine Bewegungseinschränkung des rechten Armes sowie des Hals-, Nacken- und Kopfbereichs. Die Nachtruhe sei gestört, er sei weiterhin arbeitsunfähig krankgeschrieben. Er reichte einen Arztbericht von Herrn C... vom 6. Oktober 2011 ein, wonach der Kläger aus unerfindlichen Gründen arbeitsfähig aus der Reha entlassen worden sei. Es hätten deutliche Defizite in der rechten Körperhälfte bestanden. Der Kläger habe nur ca. ein Viertel der Kraft wie vorher, mache anhaltend Krankengymnastik und Physiotherapie. Die Fahrzeugführung könne er gut wieder leisten, jedoch könne er keine schweren körperlichen Tätigkeiten verrichten wie das Heben von Bordsteinkanten von 25 kg. Am 26. September 2011 habe sich der Kläger beim Arbeitgeber für die Arbeitseinteilung zur Verfügung gestellt in der Hoffnung, wieder als Fahrzeugführer eingesetzt zu werden. Sein Arbeitgeber habe ihn nach Hause geschickt, es gebe keine Arbeit.

9 Am 11. November 2011 stellte der Kläger beim Sozialgericht Itzehoe einen Antrag auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes (S 27 KR 22/11 ER). Der Antrag war in erster Instanz erfolgreich, das Landessozialgericht Schleswig-Holstein lehnte jedoch auf die Beschwerde der Beklagten den Antrag insgesamt durch Beschluss vom 23. März 2012 (L 5 KR 40/12 B ER) ab.

10 Mit Widerspruchsbescheid vom 15. Februar 2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Laut MDK sei die weitere Arbeitsunfähigkeit medizinisch nicht nachvollziehbar.

11 Dagegen wendet sich der Kläger mit seiner am 28. Februar 2012 vor dem Sozialgericht Itzehoe erhobenen Klage. Zu deren Begründung wiederholt und vertieft er sein Widerspruchsvorbringen. Der Arbeitsversuch ab 23. August 2011 sei gründlich danebengegangen. Der Kläger könne Maschinen steuern, aber nicht die Zusatzarbeiten wie das Tragen von Pflastersteinen, Gehwegplatten oder Bordsteine verrichten. Er habe seine Arbeitskraft am 26. September 2011 angeboten, der Arbeitgeber habe ihm aber nach Rat seines Betriebsarztes keine Arbeit angeboten. Deshalb sei eine erneute Krankschreibung durch Herrn C... erfolgt. Der Kläger hat einen Antrag nach § 109 SGG auf Einholung eines neurologischen Gutachtens vom Neurologen und Psychiater Herrn Dr. D... gestellt. Von diesem hat der Kläger auch einen Befundbericht vom 14. März 2014 eingereicht, wonach keine Arbeitsfähigkeit als Baggerführer bestehe. Des Weiteren hat der Kläger sämtliche ihm vorliegenden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen eingereicht, außerdem ein Schreiben der Firma R... vom 16. Juli 2012, wonach der Kläger nicht einsetzbar sei, da die Tätigkeit eines Baggerfahrers die Bedienung des Gerätes umfasse, aber auch entsprechend körperlich schwere Arbeiten wie die Baggerschaufel umbauen, Betankung vom 20 l-Kanistern, Handarbeit wie Leitungen aus Beton oder PVC verlegen, Schächte setzen, Leitungen trennen z. B. mit Motorflex/Trennschleifer mit über 10 kg Eigengewicht, Findlinge setzen und allgemeine Erd- oder Pflasterarbeiten. Bei Bewertung der gesundheitlichen Einschränkungen sei der Kläger leider für die Arbeiten nicht einsetzbar, auch im Hinblick auf den Sicherheitsfaktor für ihn selbst und andere Personen. Auch alle anderen Arbeitsplätze seien mit körperlich schwerer Tätigkeit verbunden, sodass auch kein alternativer Arbeitsplatz zur Verfügung stehe.

12 Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 16. Juni 2015 hat die Beklagte das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit über den 23. September 2011 hinaus bis zum 30. September 2011 anerkannt und für diesen Zeitraum die Erbringung des Krankengeldes zugesagt. Der Kläger hat dieses Teilanerkenntnis angenommen und den Rechtsstreit insoweit für erledigt erklärt.

13 Der Kläger beantragt nunmehr,

14 den Bescheid der Beklagten vom 7. September 2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Februar 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Krankengeld über den 30. September 2011 hinaus bis zum Ablauf der Höchstbezugsdauer zu zahlen.

15 Die Beklagte beantragt,

16 die Klage abzuweisen.

17 Zur Begründung bezieht sie sich auf ihre Ausführungen im angefochtenen Bescheid.

18 Die Kammer hat zur weiteren Sachaufklärung die Akte des Verfahrens S 27 KR 22/11 ER (L 5 KR 40/12 B ER) beigezogen.

19 Die den Kläger betreffenden Akten der Beklagten haben vorgelegen. Der Inhalt sämtlicher Akten ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 16. Juni 2015 gewesen.

Entscheidungsgründe

20 Die zulässige Klage ist unbegründet.

21 Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Weitergewährung des Krankengeldes über den 30. September 2011 hinaus.

22 Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn – abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung – Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krankengeld vorliegt (vgl. BSG, Urteil vom 4. März 2014, B 1 KR 17/13 R, in juris Rn. 13 m.w.N.).

23 Nach § 46 Satz 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld

24 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an,

25 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt.

26 Wird Krankengeld wegen ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes sinngemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (BSG, a.a.O., Rn. 14). Der Kläger war bis zum 30. September 2011 aufgrund seiner Beschäftigung bei der Firma R... mit Anspruch auf Krankengeld versichert. Dies folgt aus § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Diese die Beschäftigtenversicherung begründete Mitgliedschaft endete mit Ablauf des 30. September 2011.

27 Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger besteht unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V u. a. erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld besteht. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V verweist damit auf die Vorschriften über den Krankengeldanspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krankengeld alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages – und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages – einen Krankengeldanspruch entstehen zu lassen. Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit, aber abschnittsweiser Krankengeldbewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (ständige Rechtsprechung des BSG; BSG, a.a.O., Rn. 16). Für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf des Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG, a.a.O., m.w.N.).

28 An diesen Voraussetzungen fehlt es. Der Kläger ließ seine Arbeitsunfähigkeit am 27. September 2011 durch Frau Dr. St... feststellen, die das weitere Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit bis zum 30. September 2011 bescheinigte. Als der Kläger am 4. Oktober 2011 seinen behandelnden Arzt Herrn C... aufsuchte, um die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit feststellen zu lassen, war er deshalb nicht mehr nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V mit Anspruch auf Krankengeld versichert. Denn, worauf das Landessozialgericht Schleswig-Holstein in seinem Beschluss vom 23. Mär 2012 (L 5 KR 40/12 B ER) hingewiesen hat, der Versicherungspflichttatbestand nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V hängt nicht allein von Bestehen eines Arbeitsvertrages ab, sondern davon, dass eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt vorliegt. An dem Element der Entgeltlichkeit fehlte es jedoch mit der Folge, dass die Versicherungspflicht aus § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht mehr bestand. Vielmehr wird derzeit von der Beklagten eine Familienversicherung nach § 10 SGB V aufgrund der Mitgliedschaft der Ehefrau des Klägers durchgeführt. Für Familienversicherte besteht nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V kein Anspruch auf Krankengeld.

29 An diesem Ergebnis ändert sich nichts dadurch, dass der 1. Oktober 2011 ein Samstag und der 3. Oktober, also der Montag, gesetzlicher Feiertag war, sodass der Kläger erst am 4. Oktober 2011 die Möglichkeit hatte, wieder seinen behandelnden Arzt aufzusuchen. Denn in Anwendung der bereits geschilderten Grundsätze ist es für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs aus der Beschäftigtenversicherung erforderlich, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf des Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird. Der Kläger hätte sich demnach am 30. September 2011 oder früher nochmals zu Frau Dr. St... oder einem anderen Arzt begeben müssen, um seine weitere Arbeitsunfähigkeit über den 30. September 2011 hinaus feststellen zu lassen. Es genügt nicht, wenn die Feststellung erst am Tag nach dem Ablauf der festgestellten Arbeitsunfähigkeit bzw. nach Ablauf des Wochenendes erfolgt (vgl. BSG, Urteil vom 26. Juni 2007, B 1 KR 2/07 R).

30 Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die Arbeitsunfähigkeitsfeststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise – rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen Krankengeldbezugs – hätte nachgeholt werden können, liegen nicht vor. Hat der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren, wurde er daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert (z. B. durch die Fehlbeurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Vertragsarztes und des MDK), und macht er – zusätzlich – seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich (spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend, kann er sich auf den Mangel auch zu einem späteren Zeitpunkt berufen. Unter diesen engen Voraussetzungen kann die Unrichtigkeit der ärztlichen Beurteilung ggf. auch durch die nachträgliche Einschätzung eines anderen ärztlichen Gutachters nachgewiesen werden und der Versicherte ausnahmsweise rückwirkend Krankengeld beanspruchen (BSG, Urteil vom 8. November 2005, B 1 KR 30/04 R, in juris Rn. 22). Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Denn der Kläger hat schon nicht alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren. Dies wäre gewesen, sich am oder vor dem 30. September 2011 erneut bei einem Arzt vorzustellen, um von diesem eine weitere Arbeitsunfähigkeit über den 30. September 2011 hinaus feststellen zu lassen. Hinderungsgründe sind weder vorgetragen noch ersichtlich.

31 Anders war dies lediglich für die Zeit ab dem 24. September 2011. Aufgrund der Beendigung der Arbeitsfähigkeit zum 23. September 2011 durch den behandelnden Arzt Herrn C... und auch die Beklagte hat sich der Kläger pflichtgemäß am 26. September 2011 seinem Arbeitgeber zur Verfügung gestellt. Diesbezüglich hat er alles ihm Mögliche getan, er wurde durch eine Fehlentscheidung der Beklagten daran gehindert, schon ab diesem Datum die Weitergewährung von Krankengeld geltend zu machen. Denn sowohl Herr C... als auch der MDK haben eine Fehleinschätzung getroffen, die die Beklagte zu vertreten hat. Sie sind offensichtlich davon ausgegangen, dass der Kläger ausschließlich als Maschinenführer arbeitet ohne schwere körperliche Tätigkeiten wie das Heben von Bordsteinkanten u. ä. Im Laufe des Verfahrens hat sich insbesondere durch die Arbeitgeberauskunft vom 16. Juli 2012 herausgestellt, dass es sich bei den beim Arbeitgeber des Klägers zu verrichtenden Tätigkeiten ausschließlich um schwere körperliche Arbeiten handelt. Ausweislich der Stellungnahme von Herrn C... vom 6. Oktober 2011 und auch der Einschätzung des Leistungsvermögens im Reha-Entlassungsbericht vom 15. Juni 2011, der von einem Leistungsvermögen für mittelschwere Tätigkeiten ausgeht, war der Kläger tatsächlich nicht in der Lage, seine bisherige Tätigkeit weiter auszuüben. Demzufolge hat die Beklagte das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit über den 23. September 2011 hinaus anerkannt. Aufgrund der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit lediglich bis zum 30. September 2011 jedoch durch die den behandelnden Arzt Herrn C... vertretende Frau Dr. St... war ein der Beklagten zuzurechnendes Fehlverhalten nicht mehr gegeben. Es war Obliegenheit des Klägers, für die erneute Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zu sorgen.

32 Die Kammer war nicht gehalten, auf den Antrag des Klägers nach § 109 SGG Herrn Dr. D... zu hören. Denn der Antrag wurde in der mündlichen Verhandlung nicht wiederholt und ist auch nicht erforderlich, da – wie aus Vorstehendem ersichtlich – die Arbeitsunfähigkeit an sich nicht mehr streitig ist, sondern lediglich die Frage, ob lückenlose Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit vorliegen.

33 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 und 4 SGG.

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