BSG B 1 KR 104/15 B•Complaint against denial of leave to appeal dismissed as inadmissible
BSG B 1 KR 104/15 BBsg / 1re division1 févr. 2016Dismissed
Extrait par Omnilex
The claimant, insured with the respondent statutory health insurer, had sought reimbursement for psychotherapy provided by a non-physician Heilpraktiker after unsuccessful attempts to find a covered therapist. The Social Court of Dresden and the Saxon Land Social Court rejected the claim. The Federal Social Court did not examine the merits, but held that the complaint against denial of leave to appeal was inadmissible because the claimant failed to properly substantiate either a question of fundamental importance or a divergence. Costs were not reimbursed.
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG, § 160a Abs. 2 S. 3 SGG; requirements for pleading fundamental importance and divergence in a complaint against non-admission of revision. A complainant must precisely formulate a decisive legal question, show its relevance, need for clarification and supra-individual significance, and, in the case of an alleged divergence, juxtapose conflicting abstract legal rules from the appellate judgment and the cited higher-court decision. Mere criticism of the application of law is insufficient. A question already settled by consistent supreme-court case law is not capable of creating a need for clarification unless serious, non-frivolous counterarguments to that case law are specifically shown (consid. 4-8).
Entscheidungsdatum: 2016-02-01
Aktenzeichen: B 1 KR 104/15 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2016:010216BB1KR10415B0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, § 160a Abs 2 S 3 SGG, § 13 Abs 3 SGB 5, § 15 Abs 1 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB 5, § 28 Abs 3 S 1 SGB 5, GG
Vorinstanz: vorgehend SG Dresden, 4. November 2014, Az: S 15 KR 754/13, Gerichtsbescheidvorgehend Sächsisches Landessozialgericht, 10. September 2015, Az: L 1 KR 289/14, Urteil
Spruchkörper: 1. Senat
Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer selbstbeschafften Leistung in Form einer psychotherapeutischen Heilpraktikerbehandlung - Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten - Verfassungsmäßigkeit
Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 10. September 2015 wird als unzulässig verworfen.
Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.
1 I. Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte, 1999 geborene, an Magersucht leidende Klägerin begab sich nach vorausgegangener stationärer Behandlung am 2.4.2013 in die psychotherapeutische Behandlung der Nichtärztin G., die über eine Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie verfügt ("psychotherapeutische Heilpraktikerin") und selbstständig behandelt. Die Eltern der Klägerin beantragten bei der Beklagten mit Schreiben vom selben Tag "ein Kassenersatzverfahren für einen Psychotherapeuten im Umkreis von M.", weil sie von verschiedenen auf die Behandlung von Essstörungen spezialisierten Therapeuten nur Absagen erhalten hätten. Die Klägerin ist mit ihrem Begehren auf Kostenerstattung und Kostenübernahme bei der Beklagten und in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt, der Anspruch der Klägerin scheitere schon daran, dass die Leistungserbringung durch Heilpraktiker nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erfasst sei. Selbst bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 2 Abs 1a SGB V würden die übrigen Leistungsvoraussetzungen - hier der Arztvorbehalt (§ 15 Abs 1, § 27 Abs 1 SGB V) und der Psychotherapeutenvorbehalt (§ 28 Abs 3 S 1 SGB V) - nicht außer Kraft gesetzt. Dies sei auch mit höherrangigem Recht vereinbar (Urteil vom 10.9.2015).
2 Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
3 II. Die Beschwerde der Klägerin ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 SGG iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Zulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) und der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) .
4 1. Wer sich - wie hier die Klägerin - auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN) . Die Klägerin richtet ihr Vorbringen hieran nicht aus.
5 | | | | --- | --- | | Die Klägerin formuliert die Rechtsfrage, | | | | "ob in dem Fall, dass eine Behandlung durch einen zugelassenen Behandler wegen des Mangels an einer ausreichenden Zahl solcher Behandler, nicht möglich bzw. vom Versicherten nicht in angemessener Zeit zu erlangen ist, im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung die Pflicht der Krankenkasse besteht, auch die Kosten für nicht zugelassene Behandler, hier Heilpraktiker zu übernehmen". |
6 Die Klägerin zeigt aber den Klärungsbedarf nicht hinreichend auf. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn ihre Beantwortung nach der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung keinem vernünftigen Zweifel unterliegt, die Frage also "geklärt ist" (vgl zB BSG Beschluss vom 21.10.2010 - B 1 KR 96/10 B - RdNr 7 mwN) . Die Klägerin setzt sich schon weder mit den Regelungen der - auch vom LSG zitierten - Vorschriften der §§ 15 Abs 1 S 1, 27 Abs 1 S 2 Nr 1, 28 Abs 3 S 1 SGB V auseinander noch damit, ob überhaupt höchstrichterliche Rechtsprechung zu der von ihr formulierten Frage ergangen ist, obwohl das BSG und das BVerfG sich mit der Problematik der Erstattungsfähigkeit von Kosten für die Behandlung durch einen Heilpraktiker bereits mehrfach befasst und entschieden haben, dass der im Recht der GKV geregelte Arztvorbehalt einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten beinhaltet und dies verfassungsgemäß ist (BSGE 48, 47 = SozR 2200 § 368 Nr 4; BSGE 72, 227 = SozR 3-2500 § 15 Nr 2; BSG Urteil vom 11.10.1994 - 1 RK 26/92 - Juris = USK 94128; BVerfGE 78, 155 = SozR 2200 § 368 Nr 11) . Das BVerfG hat bezogen auf eine Heilpraktikerbehandlung zudem entschieden, dass sich aus Art 2 Abs 2 S 1 GG kein verfassungsrechtlicher Anspruch Versicherter darauf ergibt, dass ein bestimmter, im SGB V nicht vorgesehener Leistungserbringer im Rahmen der GKV tätig werden darf (BVerfG
7 2. Die Klägerin legt auch eine Divergenz nicht ausreichend dar. Wer eine Rechtsprechungsdivergenz entsprechend den Gesetzesanforderungen darlegen will, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze in der Entscheidung des Berufungsgerichts einerseits und im herangezogenen höchstrichterlichen Urteil andererseits gegenüberstellen und dazu ausführen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen (vgl zB BSG Beschluss vom 28.7.2009 - B 1 KR 31/09 B - RdNr 4; BSG Beschluss vom 28.6.2010 - B 1 KR 26/10 B - RdNr 4; BSG Beschluss vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - Juris RdNr 4 mwN) . Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat (vgl zB BSG Beschluss vom 15.1.2007 - B 1 KR 149/06 B - RdNr 4; BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44 f mwN) . An der Darlegung eines vom LSG bewusst abweichend von höchstrichterlicher Rechtsprechung aufgestellten Rechtssatzes fehlt es.
8 Die Klägerin formuliert als Rechtsatz des LSG zwar, dass eine Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 iVm § 2 Abs 1a SGB V nur dann - bei Erfüllung der weiteren Voraussetzungen - in Betracht kommen könne, wenn die Leistung durch einen zugelassenen Psychotherapeuten erfolge. Sie zeigt aber schon nicht den Rechtssatz des BVerfG auf, von dem das LSG abgewichen sein soll. Die Klägerin referiert insoweit lediglich über mehrere Seiten hinweg Gründe des Beschlusses des BVerfG vom 6.12.2005 (BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5). Soweit sie als Rechtssatz den Leitsatz der Entscheidung des BVerfG bezeichnet, ist eine Divergenz nicht nachvollziehbar dargelegt, weil der Leitsatz des BVerfG im Gegensatz zu dem angeblich abweichenden Rechtssatz des LSG eine "ärztlich" angewandte Behandlungsmethode betrifft, den Arztvorbehalt also voraussetzt.
9 3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.
Extrait par Omnilex
Whether the complaint against denial of leave to appeal sufficiently pleaded a case of fundamental importance or divergence
The complaint did not satisfy the statutory pleading requirements and was therefore inadmissible.
The claimant did not clearly formulate and substantiate a decisive, unresolved legal question, nor did she properly identify a conflicting abstract legal rule of the appellate court and the cited higher courts.
Whether the claimant was entitled to reimbursement or coverage for treatment by a psychotherapeutic Heilpraktiker
Not decided on the merits in this proceeding; the court only noted that existing case law treats the physician reservation and psychotherapist reservation as excluding such self-employed non-medical treatment providers.
The decision was limited to admissibility, but it referred to settled case law and constitutional precedent upholding the exclusion of non-physician healers from independent treatment under statutory health insurance.
Costs of the complaint proceedings
No reimbursement of costs was ordered.
The court applied the social-court cost rule by analogy and saw no basis for a different allocation.
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