BSG B 1 KR 21/10 BH•PKH denied in appeal over apheresis treatment
BSG B 1 KR 21/10 BHBsg / 1re division15 févr. 2011Dismissed
Extrait par Omnilex
The Federal Social Court rejected the claimant’s request for legal aid and appointment of counsel in her appeal against non-admission of revision. It held that the proposed revision had no sufficient prospect of success because no admissible ground under § 160(2) SGG was apparent. On the merits, the claimant could be referred to licensed contracted providers to clarify whether apheresis treatment could be obtained under the statutory health insurance system; absent a plausible treatment claim, travel and meal costs also could not support revision.
§ 73a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 114, 121 ZPO; Bewilligung von Prozesskostenhilfe im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren setzt hinreichende Erfolgsaussicht der Rechtsverfolgung voraus. Fehlt es bereits an der Darlegung eines Zulassungsgrundes nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 bis 3 SGG, ist PKH zu versagen. Bei Behandlungsmethoden, die dem Leistungskatalog der GKV nur unter einschränkenden Voraussetzungen zugehören, dürfen Versicherte grundsätzlich auf das System der zugelassenen Leistungserbringer verwiesen werden, um die Anspruchsvoraussetzungen abklären zu lassen; die Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer kommt regelmäßig nur im Notfall in Betracht (vgl. consid. 4 f.).
Entscheidungsdatum: 2011-02-15
Aktenzeichen: B 1 KR 21/10 BH
ECLI: ECLI:DE:BSG:2011:150211BB1KR2110BH0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB 5, § 28 Abs 1 SGB 5
Vorinstanz: vorgehend SG Köln, 29. Januar 2010, Az: S 26 KR 83/09 WA ZVW, Gerichtsbescheidvorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 7. Oktober 2010, Az: L 5 KR 150/10, Urteil
Spruchkörper: 1. Senat
Krankenversicherung - Apheresebehandlung - Zugehörigkeit zum Leistungskatalog der GKV unter einschränkenden Voraussetzungen - Verweisung des Versicherten auf System der zugelassenen Leistungserbringer zu Klärung der Leistungsgewährung
Der Antrag der Klägerin, ihr für das Beschwerdeverfahren gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 7. Oktober 2010 Prozesskostenhilfe unter Beiordnung von Rechtsanwalt Dr. L., , zu gewähren,
wird abgelehnt.
1 I. Die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Klägerin ist mit ihrem Begehren, eine privatärztliche therapeutische Apheresebehandlung durch Dr. S. nebst Fahr- und Verpflegungskosten zu erhalten, in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Zur Begründung hat das LSG ua sinngemäß ausgeführt, ein Notfall liege nicht vor. Die Klägerin habe nicht einen Vertragsarzt zur Behandlung aufgesucht, der die Indikation zur gewünschten Behandlung hätte überprüfen können. Die Klägerin habe nicht deutlich gemacht, warum sie sich nicht innerhalb des Systems einen der zugelassenen, frei wählbaren Vertragsbehandler ausgesucht habe. Unter solchen Umständen komme die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Leistungserbringers nicht in Betracht, ebenso wenig wie die Erstattung von Fahr- und Verpflegungskosten (Urteil vom 7.10.2010) .
2 Die Klägerin beantragt, ihr Prozesskostenhilfe (PKH) zu gewähren und Rechtsanwalt Dr. L. aus M. beizuordnen.
3 II. Der Antrag der Klägerin ist abzulehnen, da sie keinen Anspruch auf PKH unter Beiordnung von Rechtsanwalt Dr. L. hat. Nach § 73a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 114, 121 ZPO kann nämlich einem bedürftigen Beteiligten für das Beschwerdeverfahren vor dem BSG nur dann PKH bewilligt und ein Rechtsanwalt beigeordnet werden, wenn - ua - die beabsichtigte Rechtsverfolgung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet. Daran fehlt es.
4 Die Klägerin kann aller Voraussicht nach mit ihrem Begehren auf Zulassung der Revision nicht durchdringen, weil es keine hinreichende Aussicht auf Erfolg hat. Nach Durchsicht der Akten fehlen - auch unter Würdigung des Vorbringens der Klägerin - Anhaltspunkte dafür, dass sie einen der in § 160 Abs 2 Nr 1 bis 3 SGG abschließend aufgeführten Zulassungsgründe darlegen könnte. Die Sache bietet weder Hinweise für eine über den Einzelfall der Klägerin hinausgehende grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache noch ist ersichtlich, dass das LSG entscheidungstragend von Rechtsprechung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abgewichen sein könnte (Zulassungsgründe des § 160 Abs 2 Nr 1 und Nr 2 SGG) .
5 Das LSG hat vielmehr in Einklang mit höchstrichterlicher Rechtsprechung (vgl zB BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr 15, RdNr 30 ff mwN) darauf verwiesen, dass die Krankenkassen sich regelmäßig der zugelassenen Leistungserbringer bedienen, um die Naturalleistungsansprüche der Versicherten zu erfüllen. Die Versicherten können danach unter den zur vertragsärztlichen Versorgung Zugelassenen frei wählen, dürfen andere Ärzte indes nur in Notfällen in Anspruch nehmen. Gehört - wie vorliegend - eine Behandlungsmethode wie die Apheresebehandlung zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn auch unter einschränkenden Voraussetzungen, kann der die Versorgung begehrende Versicherte regelmäßig ohne Weiteres auf das System der zugelassenen Leistungserbringer verwiesen werden, um die Voraussetzungen der Leistungsgewährung abklären zu lassen. Es liegt auch nichts dafür vor, dass die Klägerin mit Blick auf die ergänzend geltend gemachten Fahr- und Verpflegungskosten Revisionszulassungsgründe darlegen könnte, solange nicht von einem Anspruch auf Apheresebehandlung auszugehen ist (vgl zu Fahrkosten zB BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 5).
6 Schließlich fehlt jeglicher Anhalt dafür, dass die Klägerin einen die Revisionszulassung rechtfertigenden Verfahrensfehler des LSG bezeichnen könnte (Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) .
Extrait par Omnilex
Whether legal aid and counsel should be granted for the non-admission appeal
No. The intended appeal lacked sufficient prospects of success, so PKH and appointment of counsel were refused.
The claimant could not show any admissible ground for granting revision under § 160(2) SGG; the case raised no general importance, no divergence, and no procedural defect.
Whether the appeal on the merits had a realistic chance of success regarding apheresis treatment and ancillary costs
No. The claimant could be referred to the system of contracted providers to clarify entitlement to treatment; treatment by an uninsured provider is generally unavailable except in emergencies.
According to settled case law, insurers normally must use contracted providers, and insured persons may choose among them; where a treatment method belongs to the GKV catalogue only under restrictive conditions, the insured person may be referred to licensed providers for assessment. Without a plausible claim to the treatment itself, ancillary travel and meal costs also offered no prospect of success.
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