Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern 1. Senat — L 1 KA 3/08 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2020-11-18

Aktenzeichen: L 1 KA 3/08

ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2020:1118.L1KA3.08.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 100 Abs 1 SGB 5, § 105 Abs 1 SGB 5

Orientierungssatz

1. § 105 Abs. 1 S. 1 2. HS SGB 5 gestattet die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen ausschließlich an Vertragsärzte.(Rn.57)

2. Hieraus folgt, dass Voraussetzung der Bewilligung an einen Nichtvertragsarzt ist, dass dieser auch tatsächlich Vertragsarzt wird.(Rn.58)

3. Im Übrigen handelt es sich bei dem Sicherstellungszuschlag um eine Zahlung in Form eines Zuschlags zum Honorar. Eine Pauschalvergütung ist kein Zuschlag in diesem Sinn.(Rn.59)

4. Bevor über die Bewilligung eines Sicherstellungszuschlags entschieden werden kann, bedarf es der ausdrücklichen Feststellung einer eingetretenen bzw. drohenden Unterversorgung gemäß § 100 Abs. 1 SGB 5 in einem eigenständigen Verwaltungsverfahren.(Rn.61)

Verfahrensgang

vorgehend SG Schwerin, 20. Februar 2008, S 3 KA 90/05, Urteil nachgehend BSG, 6. Dezember 2021, B 6 KA 6/21 B, Beschluss nachgehend BSG, 6. Dezember 2021, B 6 KA 6/21 B, Beschluss

Tenor

Auf die Berufung der Kläger wird das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 20. Februar 2008 aufgehoben, soweit der Beklagte darin verurteilt wird, über die von der Beigeladenen beantragte Festsetzung von Sicherstellungszuschlägen erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Berufung der Beigeladenen wird zurückgewiesen.

Die Beigeladene trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Umstritten ist die Rechtmäßigkeit einer Entscheidung des beklagten Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in M-V über die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen im Verfahren gemäß § 105 Abs. 4 SGB V.

2 Die beigeladene KÄV M-V beantragte in einer Sitzung des Beklagten am 17. März 2004 eine Beschlussfassung über die paritätische Beteiligung der Krankenkassen (KK) an der Finanzierung der von ihr ab dem 01. Januar 2004 an Ärzte in unterbesetzten Notdienstbereichen gezahlten Erschwerniszuschläge sowie an der Finanzierung einer Stundenpauschale im Notdienst vor dem Hintergrund einzelner nicht ausreichend besetzter Notdienstbereiche.

3 Der Beklagte richtete daraufhin eine Arbeitsgruppe aus Vertretern der Ärzte und KK zur Beurteilung der Ärzteversorgung in M-V ein. In ihrem Berichtsentwurf gelangte die Arbeitsgruppe u.a. zu der Einschätzung, dass die in den nächsten Jahren aus Altersgründen ausscheidenden ambulant tätigen Fachärzte voraussichtlich keine Unterversorgung hervorrufen werden, da ihre Zahl durch die bereits über Bedarf zugelassenen Fachärzte aufgefangen werden könne. Im Bereich der Hausärzte könnten dagegen ab 2007 lokale Versorgungsprobleme entstehen.

4 Die Beigeladene vertrat in einer Stellungnahme hierzu u. a. die Auffassung, dass sich die Versorgungssituation in M-V im ambulanten Bereich, insbesondere in der hausärztlichen Versorgung, dramatisch zuspitze. Einer Analyse des „Berliner Zentrum Public Health“ folgend sei bis 2010 eine Unterversorgung im hausärztlichen Bereich zu erwarten. Bei Einbeziehung des bevölkerungsstrukturellen Bedarfs und einer entsprechend gewichteten Betrachtung sei nahezu das gesamte Bundesland Mecklenburg-Vorpommern im hausärztlichen Bereich unterversorgt.

5 In einer Sitzung am 13. Oktober 2004 berieten die Mitglieder des Beklagten auf der Grundlage des vorliegenden Arbeitsmaterials über die Ärztesituation in M-V sowie den Antrag der Beigeladenen, eine Stundenpauschale im Notdienst als Sicherstellungszuschlag einzuführen. Im Anschluss hieran beschloss der Beklagte, ausgehend vom Vorliegen einer Gefährdung der Situation im ärztlichen Notdienst, im Sinne einer Grundsatzentscheidung die Gewährung eines Sicherstellungszuschlages für die Dauer von vier vollständigen Quartalen in Höhe bis zu maximal 1 % der Gesamtvergütung. Die weitere Konkretisierung solle durch eine Arbeitsgruppe erfolgen, die Vorschläge über die Höhe der Zahlungen, die Auswahl der Zahlungsempfänger und die regionalen Bereiche treffe.

6 In einer ersten Sitzung der Arbeitsgruppe am 19. Januar 2005 legte die Beigeladene das Ergebnis einer Befragung aller niedergelassenen Ärzte im Alter zwischen 60 und 67 Jahren dazu vor, ob bei einer Entlastung bzw. Befreiung vom vertragsärztlichen Notdienst sie die berufliche Tätigkeit länger fortsetzen würden. Nach ihrer Auffassung habe die Auswertung ergeben, dass unterstützende Zahlungen flankierend wirken würden. In der zweiten Sitzung der Arbeitsgruppe am 09. März 2005 wurden u.a. durch die Vertreter der Beigeladenen im Einzelnen die aus ihrer Sicht erforderlichen und bereits laufenden oder geplanten Maßnahmen zur Förderung des ärztlichen Nachwuchses bzw. zur Erleichterung der Berufsausübungsmöglichkeiten älterer Vertragsärzte dargestellt.

7 In der Sitzung des Beklagten am 13. April 2005 wurde seitens der KK u. a. das Fehlen eines rechtsmittelfähigen Bescheides zu dem o. a. Grundsatzbeschluss beanstandet. Durch Beschluss lehnte der Beklagte den Antrag der KK, die in der Sitzung vom 13. Oktober 2004 gefassten Beschlüsse aufzuheben, mehrheitlich ab. Stattdessen beauftragte er die Arbeitsgruppe, sich erneut zusammenzusetzen und entweder einen einvernehmlichen Entwurf vorzulegen, ansonsten die verbliebenen streitigen Punkte darzulegen.

8 In der dritten Sitzung der Arbeitsgruppe am 27. Mai 2005 legten die Vertreter der Beigeladenen ihren Beschlussvorschlag zur Förderung des vertragsärztlichen Notdienstes vor, der eine hälftige Beteiligung der Krankenkassen an den Erschwerniszuschlägen gem. Sicherstellungs-Statut der Beigeladenen betreffend alle Notdienstbereiche mit einer Besetzung von höchstens 5 Vertragsärzten, eine Befreiung vom Außendienst im Rahmen des kassenärztlichen Notdienstes für Ärzte ab dem vollendeten 60. Lebensjahr außerhalb der Stadtkreise sowie eine Vergütung der zusätzlich teilnehmenden Ärzte und der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Ärzte mit einer Pauschale von 24,29 € /Stunde Not-dienst vorsah. Die Vertreter der KK schlugen ihrerseits Fördermaßnahmen zur generellen Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung wie u.a. Investitionszuschläge bei Praxisübernahmen oder Praxisneugründungen und zinslose Darlehen vor. Die Beigeladene lehnte die Vorschläge der KK ab, weil diese zu restriktiv seien und ähnliche Maßnahmen von ihr bereits umgesetzt worden seien. Erforderlich seien kurzfristige, flankierende Maßnahmen, um der bestehenden Dynamik der Altersabgänge entgegenzuwirken.

9 Daraufhin fasste der Beklagte in seiner Sitzung am 15. Juni 2005 den hier streitigen Beschluss über die Festsetzung von Sicherstellungszuschlägen für die Zeit vom 01. Juli 2005 bis 30. Juni 2006 mit folgendem Inhalt:

10 „Die Krankenkassen werden an den Erschwerniszuschlägen gem. Sicherstellungsstatut der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern in gleicher Höhe hälftig beteiligt. Dies betrifft alle Notdienstbereiche mit einer Besetzung von höchstens 5 Vertragsärzten.

11 Eine Befreiung vom Außendienst im Rahmen des kassenärztlichen Notdienstes für Ärzte ab dem vollendeten 61. Lebensjahr außerhalb der Stadtkreise zu ermögli-chen.

12 Vergütung von zusätzlich teilnehmenden Ärzten (gemäß § 2 Punkt 1 Notdienstord-nung) mit einer Pauschale in Höhe von 20 € pro Stunde, zuzüglich 20 % der tatsächlich abgerechneten Leistungen.

13 Die Vergütung von zusätzlich teilnehmenden Ärzten im Rahmen des Notdienstes erstreckt sich auch auf an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligte Ärzte.

14 Die Rechnungslegung und diesbezügliche Zahlung erfolgt nach Quartalsende. Die Restzahlung erfolgt gemeinsam mit der Schlusszahlung der Gesamtvergütung nach entsprechender Rechnungslegung.

15 Die Analyse für die entsprechenden Maßnahmen werden 4 Wochen nach Abgabe-frist der Ärzte nach Quartalsende den KK vorgelegt.“

16 Zur Begründung führte der Beklagte unter dem 08. November 2005 insbesondere aus, dass man mehrheitlich entschieden habe, dass die Gewährung von Sicherstellungszuschlägen geboten sei. In Bezug auf die hälftige Beteiligung der KK an den Sicherstellungszuschlägen habe man sich von der Erwägung leiten lassen, dass entsprechend den Darlegungen der Beigeladenen eine Gefährdung der Sicherstellung gegeben sei, welche es gebiete, Vertragsärzte länger in der Niederlassung zu halten. Es sei nicht zu rechtfertigen, zunächst das Eintreten von Unterversorgung abzuwarten. Die angestrebte Verschiebung des Ruhestands um zunächst 1 bis 2 Jahre und die damit einhergehende Verringerung der Abgangsdynamik erscheine ausreichend. Hinsichtlich der Befreiung vom Außendienst im Rahmen des Notdienstes habe man sich von der Erwägung leiten lassen, dass eine derartige Erleichterung die betreffenden Ärzte bewegten könne, an ihrer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung festzuhalten. Die Festlegung des 61. Lebensjahres sei geboten, da die durchschnittliche Alter der Vertragsärzte bei Ausscheiden zwischen dem 62. und 63. Lebensjahr liege. Durch die Stundenvergütung solle jungen Ärzten ein finanzieller Anreiz gegeben werden, sich zusätzlich an dem Notdienst zu beteiligen. Junge Kollegen sollten frei entscheiden können, ob sie sich zusätzlich am Notdienst beteiligen. Es sei sachgerecht, den Kreis der teilnehmenden Ärzte im Sinne der mehrheitlich gewollten flankierenden Maßnahmen möglichst weit zu fassen und die Vertragsärzte mit einzubeziehen.

17 Hiergegen haben die einzelnen Kassenverbände bzw. Krankenkassen jeweils Klage vor dem Sozialgericht K-Stadt (SG) erhoben, die AOK M-V am 11. November 2005 (S 3 KA 90/05), der IKK-Landesverband Nord am 27. Oktober 2005 (S 3 KA 88/05), der BKK-Landesverband NORD am 21. Dezember 2005 (S 3 KA 99/05) sowie der Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., der AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes e.V., die C., die DAK, die Techniker Krankenkasse, die Kaufmännischen Krankenkasse und die Gmünder Ersatzkasse am 14. November 2005 (S 3 KA 90/05), die das SG durch Beschluss vom 06. Februar 2006 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung miteinander verbunden hat.

18 Zur Begründung ihrer Klagen haben die Kläger an ihrer Auffassung festgehalten, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen für die Festsetzung von Sicherstellungszuschlägen nicht erfüllt seien. Es sei kein Verfahren zur Feststellung von Unterversorgung nach § 100 Abs. 1 SGB V eingeleitet und fehlerfrei durchgeführt worden. Die Feststellung einer bestehenden oder drohenden Unterversorgung sei aufgrund der Verweisung in § 105 Abs. 1 S. 1 2. HS auf § 100 Abs. 1 SGB V jedoch Voraussetzung für die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen. Eine Unterversorgung im Sinne des Gesetzes könne sich auch nicht allein auf den Notdienst, einen lediglich funktionellen Teilbereich der ärztlichen Versorgung, beziehen. Die Prüfung sei darauf auszurichten, ob in einem bestimmten Planungsbereich die vorgesehenen Vertragsarztsitze auf der Grundlage der Bedarfsplanung und der hierzu erlassenen Richtlinien besetzt werden können. Hiernach habe die Unterversorgung in Bezug auf eine Arztgruppe geprüft werden müssen. Eine Unterversorgung liege auch tatsächlich nicht vor. Selbst bei einer Unterversorgung müssten sich die Sicherstellungsmaßnahmen auf bestimmte Arztgruppen beziehen. Sinn und Zweck der Sicherstellungszuschläge könne es nicht sein, das Finanzierungsvolumen der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen der Gesamtvergütung pauschal um 1 % zu erhöhen. Hierauf liefen die getroffenen Regelungen jedoch hinaus. Nach der Notdienstsatzung der Beigeladenen seien die Bereiche für Notdienste bereits seit langem so zu gestalten, dass diese von 10 Ärzten sichergestellt werden könnten. Dazu habe sich die Beigeladene lange Zeit nicht in der Lage gesehen, was zur Entscheidung des Beklagten geführt habe, eine Gefährdung der Sicherstellung beim Notdienst anzunehmen. Inzwischen sehe sich die Beigeladene hierzu jedoch in der Lage und habe sich nochmals in einer Vereinbarung mit den Krankenkassen vom 06. Juli 2006 zu der Umgestaltung verpflichtet. Es müsse davon ausgegangen werden, dass sich bei durchaus möglicher rechtzeitiger Neustrukturierung eine andere Beschlusslage im Landesausschuss ergeben hätte.

19 Die Kläger haben beantragt,

20 den Beschluss des Beklagten vom 15. Juni 2005 aufzuheben.

21 Der Beklagte hat sich nicht geäußert und keinen Antrag gestellt.

22 Die Beigeladene hat beantragt,

23 die Klage abzuweisen.

24 Nach ihrer Auffassung sei der Beklagte abgesehen von der Obergrenze von 1 % der Gesamtvergütung frei gewesen, eine nähere Ausgestaltung der Sicherstellungszuschläge vorzunehmen. In Analogie zu Schiedsamtsentscheidungen komme einem Landesausschuss der Ärzte und KK dabei ein weites Ermessen zu. Für die Festsetzung von Sicherstellungszuschlägen reiche die Feststellung einer unmittelbar drohenden Unterversorgung aus. Diese Feststellung sei mit den hier in Rede stehenden Festsetzungen inzident erfolgt.

25 Das SG hat den Beschluss des Beklagten vom 15. Juni 2005 mit Urteil vom 20. Februar 2008 aufgehoben und den Beklagten verurteilt, über die von der Beigeladenen beantragte Festsetzung von Sicherstellungszuschlägen erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Zur Begründung hat es im Wesentlichen Folgendes ausgeführt:

26 Die Rechtmäßigkeit des angefochtenen Beschlusses beurteile sich nach § 105 SGB V. Für die Einordnung des maßgeblichen Sachverhaltes unter die unbestimmten Rechtsbegriffe der Gewährleistung, Verbesserung bzw. Förderung der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung bzw. Unterversorgung (§ 105 Abs. 1 Satz 1 2. HS i.V.m. 100 Abs. 1 SGB V) sei dabei dem Beklagten ein Beurteilungsspielraum zuzugestehen. Darüber, wie dieses Ziel erforderlichenfalls durch die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen zu erreichen sei, befinde der Beklagte unter Beachtung der normativen Vorgaben, im Übrigen aber im Rahmen des ihm eingeräumten und gerichtlicher Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglichen Beurteilungsspielraums und Gestaltungsermessens.

27 Der Beschluss des Beklagten beachte in Teilen die gesetzlichen Vorgaben nicht hinreichend.

28 Mit den gesetzlichen Vorgaben nicht in Einklang zu bringen sei der Beschluss insoweit, als auch Nichtvertragsärzte die Erschwerniszuschläge bzw. die Pauschalvergütung erhalten sollen. Nach seinem eindeutigen Wortlaut erlaube § 105 Abs. 1 Satz 1 2. HS SGB V die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen ausschließlich an Vertragsärzte. § 105 Abs. 4 Satz 2 SGB V spreche ebenfalls von dem sich ergebenden Zahlbetrag „an den Vertragsarzt", den die KK mit zu tragen haben. § 95 SGB V regele die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Die zusätzlich teilnehmenden Ärzte seien hier nicht aufgeführt, sie seien weder ermächtigt noch zugelassen. In Bezug auf diesen Personenkreis wären unmittelbare finanzielle Maßnahmen zur Sicherstellung der Versorgung nur ohne finanzielle Beteiligung der KK möglich.

29 Als rechtswidrig und vom Gestaltungsermessen nicht mehr gedeckt müsse der Beschluss ferner insoweit angesehen werden, als die an Vertragsärzte zu zahlende Pauschalvergütung im Notdienst in voller Höhe als „Sicherstellungszuschlag“ behandelt werde und die KK zur Finanzierung mit herangezogen werden. Dabei bleibe unberücksichtigt, dass die KK mit der Gesamtvergütung nach § 85 Abs. 1 SGB V bereits sämtliche der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte vergüten, auch diejenigen im vertragsärztlichen Notdienst. Das gelte selbstverständlich auch für Vertragsärzte, die einen älteren Kollegen im Notdienst ersetzen und mehr Dienste leisten bzw. dessen Dienste übernehmen. Um Sicherstellungszuschläge könne es sich nur insoweit handeln, als diese Vertragsärzte ihre Vergütung für Leistungen im Notdienst zunächst aus der Gesamtvergütung erhalten und nur zur Finanzierung eines darüberhinausgehenden, für notwendig angesehenen Aufstockungsbetrages zur Erreichung einer Umsatzgarantie (im Notdienst) die KK hälftig herangezogen werden. Der Beklagte habe auf der Grundlage des § 105 Abs. 1 Satz 1 2. HS SGB V eine Regelung zu treffen, die berücksichtige, dass die Beigeladene sämtliche Leistungen im Rahmen des vertragsärztlichen Notdienstes zunächst aus der von den KK bereits bereitgestellten Gesamtvergütung zu honorieren habe und nur ein darüberhinausgehender Betrag als Sicherstellungszuschlag anteilig durch diese mitzufinanzieren wäre.

30 Der Beklagte habe hingegen hinreichend berücksichtigt, dass Sicherstellungszuschläge nur an Vertragsärzte in solchen Gebieten gezahlt werden können, für die er Feststellungen nach § 100 Abs. 1 SGB V getroffen habe. Gemäß § 100 Abs. 1 SGB V (in der Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBI. I 1988, 2477) obliege den Landesausschüssen der Ärzte und Krankenkassen die (als Voraussetzung für Zulassungsbeschränkungen) notwendige Feststellung, dass in bestimmten Gebieten eines Zulassungsbezirks eine ärztliche Unterversorgung eingetreten sei oder unmittelbar drohe (Satz 1). Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz v. 26. März 2007 sei Abs. 1 Satz 1 für die Zeit ab dem 01. April 2007 geändert und u.a. das Wort „unmittelbar“ durch „in absehbarer Zeit“ ersetzt worden. Aus der Inbezugnahme des § 105 Abs. 1 Satz 1 2. HS SGB V auf „die Feststellung nach § 100 Abs. 1 SGB V“ ergebe sich entgegen der Auffassung der KK nicht das Erfordernis eines eigenen formellen Verfahrens zur Beurteilung der Versorgungslage. Ausreichend für die Gewährung von Sicherstellungszuschlägen sei bereits bloße die Feststellung einer (bestehenden oder unmittelbar drohenden) Unterversorgung als solche. Die KK hätten im Übrigen im Rahmen dieses Verfahrens auch hinlänglich Gelegenheit gehabt, zur Versorgungslage eingehend vorzutragen. Eine Prüfung habe auch tatsächlich stattgefunden, wobei u.a. die in Nr. 31 BedarfsplRL-Ä genannten Beurteilungskriterien (Tätigkeitsgebiete, Altersstruktur der Ärzte wie der Versicherten, Versichertenzahl) berücksichtigt und die demographische Entwicklung für sämtliche Planungsbereiche in den Blick genommen worden sei. Es sei auch unerheblich, dass der Beklagte der Beigeladenen keine angemessene Frist zur Beseitigung oder Abwendung der Unterversorgung eingeräumt habe (§ 100 Abs. 1 Satz 2 SGB V), da die vorliegende Entscheidung nicht im Zusammenhang mit der Anordnung von Zulassungssperren stehe. Nur in diesem Zusammenhang setze als Rechtfertigung für einen Eingriff in die Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen voraus, dass in tatsächlicher Hinsicht ein anders nicht zu behebender Versorgungsmangel eingetreten sein müsse. Dies zu gewährleisten, sehe § 100 Abs. 1 SGB V bis zur Anordnung von Zulassungssperren ein dreistufiges Verfahren vor, insbesondere nach der Feststellung von (drohender) Unterversorgung die Aufforderung an die KÄV die (festgestellte) Unterversorgung zu beseitigen bzw. abzuwenden.

31 Eines gesonderten, für die Kläger rechtsbehelfsfähigen Beschlusses über die Feststellung nach § 100 Abs. 1 SGB V bedürfe es vorliegend nicht. Auch im Verfahren nach § 100 SGB V handele es sich in Bezug auf die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen, erst Recht in Bezug auf die Feststellung von Unterversorgung um einen verwaltungsinternen Beschluss, der von den Zulassungsgremien zu beachten und in einem Zulassungsverfahren ggfs. vom Gericht inzidenter auf seine Rechtmäßigkeit hin zu überprüfen sei. Entsprechendes gelte für das vorliegende Verfahren der Gewährung von Sicherstellungszuschlägen.

32 Der Beschluss erweise sich hingegen insoweit als unvertretbar, als der Beklagte für Fachärzte und Hausärzte in Bezug auf die Befreiungsmöglichkeit eine einheitliche Regelung treffe, ohne nachvollziehbar begründet zu haben, dass auch außerhalb der hausärztlichen Versorgung eine Unterversorgung unmittelbar drohe und der Abgangsdynamik im fachärztlichen Bereich entgegengewirkt werden müsse.

33 Das Urteil ist der Klägerin zu 1) am 30. Mai 2008, den Klägerinnen zu 2) bis 6) am 26. bzw. 27. Mai 2008, der Klägerin zu 7) am 26. Mai 2008, dem Kläger zu 8) am 29. Mai 2008 und der Beigeladenen am 26. Mai 2008 zugestellt worden.

34 Hiergegen haben die Klägerin zu 7) am 20. Juni 2008, die Klägerinnen zu 2) bis 6) am 23. Juni 2008, der Kläger zu 8) und die Beigeladene am 25. Juni 2008 sowie die Klägerin zu 1) am 27. Juni 2008 Berufung eingelegt.

35 Die Kläger zu 1) bis 6) machen geltend, durch das erstinstanzliche Urteil beschwert zu sein, da das SG auf ihren isolierten Anfechtungsantrag hin eine kombinierte Aufhebung und Neubescheidungsverpflichtung tenoriert habe. Sie wenden sich gegen die in der konkreten Form vorgenommene Festsetzung der Sicherstellungszuschläge, welche das SG nur in Teilen beanstandet habe, womit sie weiter beschwert seien.

36 Der Beschluss vom 15. Juni 2005 sei rechtswidrig. Es fehle an einer rechtmäßigen Feststellung einer Unterversorgung gemäß § 100 Abs. 1 und Abs. 3 SGB V durch Beschluss. Die Feststellung einer bestehenden oder in absehbarer Zeit drohenden Unterversorgung sei ein eigenständiges Verwaltungsverfahren und damit keiner Inzidentfeststellung im Rahmen einer Entscheidung über die Gewährung von Sicherstellungszuschlägen zugänglich. Für das Erfordernis eines gesonderten Feststellungsbeschlusses spreche, dass die zu treffende Feststellung generelle, vorgreifliche Relevanz habe, d. h. nicht nur bei der Gewährung von Sicherstellungszuschlägen, sondern auch in künftigen Zulassungsverfahren. Das Vorliegen einer eingetretenen oder in absehbarer Zeit drohenden Unterversorgung sei eine allgemeingültige, vorgreifliche Rechtsfrage mit verschiedenen rechtlichen Schnittstellen, die jedoch stets mit dem gleichen Ergebnis zu beantworteten sei. Es sei daher zwingend zu verlangen, dass der Beklagte für eine Feststellung nach § 100 Abs. 1 und Abs. 3 SGB V ein eigenständiges Verwaltungsverfahren durchführe. Darüber hinaus genüge die inzident erfolgte Feststellung des Beklagten im angefochtenen Beschluss auch nicht den gesetzlichen Anforderungen, weil der Beklagte in formaler Hinsicht gegen seine Amtsermittlungspflicht verstoßen und einen rechtlich mangelhaft begründeten Beschluss erlassen und in materieller Hinsicht einen unzulässigen rechtlichen Maßstab angelegt habe, wenn er ausgehend von einer Unterversorgung entgegen den Vorgaben der Bedarfsplanung diese isoliert für die sprechstundenfreie Zeit (Notdienst) und darüber hinaus pauschal für alle Fachgruppen und Planungsbereiche feststelle. Des Weiteren fehle es an einer vorangegangenen, angemessenen Fristsetzung des Beklagten zur Beseitigung oder Abwendung der Unterversorgung gegenüber der Beigeladenen.

37 Der Beschluss könne auch materiell unter keinem Gesichtspunkt Bestand haben. Soweit der Beschluss vom 15. Juni 2005 eine Befreiung vom Außendienst im Rahmen des kassenärztlichen Notdienstes vorgesehen habe, fehle es an der Kompetenz des Beklagten, über eine zusätzliche Befreiung vom Notdienst aus Sicherstellungsgründen zu entscheiden.

38 Die Festsetzung des Erschwerniszuschlages sei aus formellen Gründen rechtswidrig, weil der Verfügungssatz keine Regelung über die arztbezogene Höhe, die Anforderungen an den berechtigten Personenkreis und die Dauer enthalte. Nicht ausreichend sei insoweit der Verweis auf das Sicherstellungsstatut der Beigeladenen. In materieller Hinsicht sei darauf hinzuweisen, dass der vertragsärztliche Notdienst grundsätzlich fachübergreifend organisiert sei, Versorgungsengpässe aber lediglich im hausärztlichen Bereich erkannt worden seien, sodass dies folgerichtig auch bei der Gewährung des Erschwerniszuschlages hätte berücksichtigt werden müssen.

39 Hinsichtlich der festgesetzten Pauschalhonorare sei der Beschluss mangels Bestimmtheit formell rechtswidrig. Es sei keine Beteiligung der KK ausgesprochen worden. Unklar bleibe auch, ob sich die Erhöhung der Pauschale von 20,- € pro Stunde um 20 % der tatsächlich abgerechneten Leistungen auf die arztseitig oder seitens der Beigeladenen gegenüber dem jeweiligen Mitglied abgerechneten Leistungen beziehe. Des Weiteren ziele die Regelung primär auf die Einbeziehung von Nichtvertragsärzten in den Notdienst durch Gewährung einer Garantiepauschale ab. Eine Pauschalhonorierung auf Grundlage eines Sicherstellungszuschlages an Nichtvertragsärzte scheide jedoch aus. Überdies erfolge die Gewährung der Garantiepauschale – wie auch die Gewährung der Erschwerniszuschläge – undifferenziert versorgungsbereichsübergreifend und unabhängig von Planungsbereichen.

40 Die Kläger zu 1 bis 6) beantragen:

41 Die Berufung der Beigeladenen wird zurückgewiesen. Das Urteil des Sozialgerichts K-Stadt vom 20. Februar 2008 wird insoweit aufgehoben, als hierin der Beklagte verurteilt wird, über die von der Beigeladenen beantragte Festsetzung von Sicherstellungszuschlägen erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

42 Die Beigeladene beantragt:

43 Das Urteil des Sozialgerichts K-Stadt vom 20. Februar 2008 wird aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

44 In Bezug auf die Zahlung von Erschwerniszuschlägen an Nichtvertragsärzte sei eine weite Auslegung des hier in Rede stehenden § 105 SGB V geboten. Dies ergebe sich unter anderem daraus, dass nach § 105 Abs. 4 Satz 1 SGB V der Landesausschuss in Bezug auf die Gewährung und Höhe von Sicherstellungszuschlägen je Arzt entscheide, mithin hinsichtlich des berechtigten Personenkreises nicht nur eingeschränkt Vertragsärzte in den Fokus möglicher Regelungen seitens des Landesausschusses genommen worden seien. Dass seitens des Gesetzgebers hier keine Einschränkung auf Vertragsärzte gewollt gewesen sei, ergebe sich auch daraus, dass in den Gesetzesmaterialien beispielhaft auf „Niederlassungsinteressierte“ verwiesen werde, die zum Zeitpunkt etwaiger Festsetzungen des Landesausschusses gleichfalls noch nicht das formale Kriterium eines Vertragsarztes erfüllten.

45 Gleiches ergebe sich auch bei historischer Betrachtung der hier einschlägigen Norm. So seien derartige Maßnahmen von den Kassenärztlichen Vereinigungen auf Grundlage ihres Sicherstellungsauftrages bereits vor Einführung von § 368n Abs. 7 RVO aF durch das KHKG am 1. Januar 1982 ergriffen worden. Insofern beinhalte die Vorschrift lediglich eine nachträgliche Legalisierung und Bestätigung der bereits zuvor geübten Praxis. Als finanzielle Maßnahmen, die regelmäßig aus einem bei den KÄVen gebildeten Sicherstellungsfonds finanziert werden, kämen beispielsweise in Betracht die Gewährung von Umsatzgarantien für dringlich zu besetzende Kassenarztsitze, die Gewährung zinsloser oder zinsgünstiger Darlehen zur Praxisgründung, der Bau von Ärztehäusern, die Subventionierung von Assistentenstellen in Praxen niedergelassener Ärzte zum Zwecke der Weiterbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin und die Schaffung spezieller Notfalldiensteinrichtungen (Arztrufzentralen, zentrale Notfalldienstpraxen, Fahrdienst, Bereitschaftszulage für vermehrten Notfalldienst usw.). Insoweit sei in diesem Kontext das Kriterium Vertragsarzt dahingehend zu verstehen, dass es sich lediglich um solche Ärzte handeln müsse, die im weitesten Sinne an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt seien. Dies gelte unter anderem auch für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden ermächtigten Krankenhausärzte, die in den zugelassenen medizinischen Versorgungszentren gemäß § 95 Abs. 1 sowie in den Einrichtungen gemäß § 311 Abs. 2 SGB V tätigen angestellten Ärzte, die bei den Vertragsärzten nach § 95 Abs. 9 und Abs. 9 a angestellten Ärzte, wenn sie mindestens halbtags beschäftigt seien. Bei dem vorgenannten Personenkreis handele es sich gleichfalls um Ärzte im Sinne der hier in Rede stehenden Vorschrift.

46 Hinsichtlich der vom SG beanstandeten Regelung der Pauschalvergütung von Vertragsärzten, die in voller Höhe als Sicherstellungszuschlag ausgestaltet sei, werde verkannt, dass es sich auch dabei um eine vom Landesausschuss gewollte mittelbar wirksame Maßnahme handele. Da die zulässige Grenze von 1 Prozent der Gesamtvergütungsvolumina nicht überschritten sei, könne auch insoweit kein rechtswidriges Handeln seitens des Landesausschusses erblickt werden. Zudem sei dem Landesausschuss in Analogie zu schiedsamtlichen Entscheidungen ein weites Ermessen zuzubilligen.

47 Die Regelung hinsichtlich der Befreiungsmöglichkeit vom Notdienst sei als flankierende Maßnahme zu begreifen, hinsichtlich der eine einheitliche Regelung für Haus- und Fachärzte auch aus Gleichheitsgrundsätzen geboten gewesen sei.

48 Die Klägerin zu 1) hat hierauf erwidert, dass der Wortlaut des § 105 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf die „Zahlung von Sicherstellungszuschlägen an Vertragsärzte“ abstelle. Danach gehöre zu den möglichen Maßnahmen auch die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen ausschließlich an ihre Vertragsärzte. Auch § 105 Abs. 4 Satz 2 SGB V spreche explizit von dem "Zahlbetrag an den Vertragsarzt". Soweit davon (scheinbar) abweichend § 105 Abs. 4 Satz 1 SGB V auf die " ... Höhe der zu zahlenden Sicherstellungszuschläge je Arzt ... " abstelle und damit nicht ausdrücklich auf den Terminus des "Vertragsarztes", sei dies unschädlich. § 105 Abs. 4 Satz 1 SGB V verweise selbst hinsichtlich der "Gewährung" von Sicherstellungszuschlägen auf § 105 Abs. 1 Satz 1, 2. Halbsatz SGB V, der seinerseits explizit auf die " Zahlung von Sicherstellungszuschlägen an Vertragsärzte" abstelle.

49 Für dieses Ergebnis spreche ferner, dass es sich bei den Sicherstellungszuschlägen der Rechtsnatur nach um einen Zuschlag zum vertragsärztlichen Honorar handele. Eine Honorarverteilung finde nur für zugelassene Leistungserbringer statt. Nichtvertragsärzte seien gerade keine derartigen zugelassenen Leistungserbringer.

50 Auch soweit die Gesetzesbegründung darauf abstelle, das u. a. auch finanzielle Mittel für Sicherstellungszwecke verwendet werden könnten, um gezielt Anreize für Vertragsärzte oder Niederlassungsinteressierte in ländlichen Regionen zu schaffen, stehe dies stets unter der Prämisse, dass der Niederlassungsinteressierte dann auch tatsächlich Vertragsarzt werde und damit im Ergebnis die jeweilige KV u. a. durch diesen neuen Leistungserbringer nunmehr besser in der Lage sei, ihren Sicherstellungsauftrag zu erfüllen.

51 Der Beklagte zu 8) hat schriftsätzlich beantragt,

52 das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 20. Februar 2008 sowie den Beschluss des Beklagten vom 15. Juni 2005 aufzuheben

53 Die Klägerin zu 7) und der Beklagte haben keinen Antrag gestellt.

54 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Gerichtsakten und die Akten des Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

55 Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs. 1 SGG) eingelegten Berufungen sind statthaft (§ 143 SGG).

56 1. Die Berufung der Beigeladenen ist unbegründet. Der Beschluss des Beklagten vom 15. Juni 2005 ist rechtswidrig.

57 Die hierin enthaltenen Regelungen zur Zahlung von Erschwerniszuschlägen und der Pauschalvergütung an Nichtvertragsärzte sind nicht von der nach § 105 Abs. 1 Satz 1 2. HS, Abs. 4 Satz 1 SGB V eingeräumten Befugnis des Landesausschusses zur Entscheidung über die Gewährung von Sicherstellungszuschlägen gedeckt. § 105 Abs. 1 Satz 1 2. HS SGB V gestattet die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen ausschließlich „an Vertragsärzte“. In § 105 Abs. 4 Satz 2 SGB V ist zudem explizit von dem „Zahlbetrag an den Vertragsarzt“ die Rede. Soweit nach § 105 Abs. 4 Satz 1 SGB V der Landesausschuss über die Höhe der zu zahlenden Sicherstellungszuschläge „je Arzt“ zu entscheiden hat, ist damit keine Ausweitung des berechtigten Personenkreises über den Kreis der Vertragsärzte hinaus verbunden, weil § 105 Abs. 4 Satz 1 SGB V selbst hinsichtlich der „Gewährung“ von Sicherstellungszuschlägen auf § 105 Abs. 1 Satz 1, 2. Halbsatz SGB V verweist, der seinerseits ausdrücklich (nur) die „Zahlung von Sicherstellungszuschlägen an Vertragsärzte“ vorsieht.

58 Soweit die Beigeladene zur Begründung der von ihr vertretenen Auffassung einer gebotenen „weiten Auslegung“ von § 105 SGB V darauf verweist, dass nach der Gesetzesbegründung finanzielle Mittel für Sicherstellungszwecke u. a. verwendet werden könnten, um gezielt Anreize für Niederlassungsinteressierte in ländlichen Regionen zu schaffen, verkennt sie, dass dies stets unter der Voraussetzung erfolgt, dass der Niederlassungsinteressierte auch tatsächlich Vertragsarzt wird. Im Ergebnis geht es demnach auch insoweit um Leistungen an (künftige) Vertragsärzte.

59 Darüber hinaus hat das SG zu Recht darauf hingewiesen, dass der angefochtene Beschluss rechtswidrig und nicht mehr vom Ermessensspielraum des Beklagten gedeckt ist, soweit die an Vertragsärzte zu zahlende Pauschalvergütung im Notdienst in voller Höhe als „Sicherstellungszuschlag“ behandelt wird und die KK zur Finanzierung mit herangezogen werden, weil dies nicht berücksichtigt, dass die KK mit der Gesamtvergütung nach § 85 Abs. 1 SGB V sämtliche Leistungen, auch der im vertragsärztlichen Notdienst, durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte vergüten. Demgemäß handelt es sich bei der Zahlung von Sicherstellungszuschlägen nach § 105 Abs. 1 Satz 1 2. HS SGB V an Vertragsärzte um Zahlungen in Form von Zuschlägen zum Honorar (Geiger in: Hauck/Noftz, § 105 SGB V, Rz. 16; Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 105, Rz. 57). Die vorgesehene Pauschalvergütung ist ersichtlich kein Zuschlag in diesem Sinne.

60 Der Beschluss ist hinsichtlich der Regelung über die Befreiung vom Außendienst im Rahmen des Kassenärztlichen Notdienstes bereits deshalb rechtswidrig, weil der Beklagte schlicht nicht die Kompetenz hatte, über eine zusätzliche Befreiung vom Notdienst aus Sicherstellungsgründen zu entscheiden. Er kann gemäß § 105 Abs. 4 SGB V lediglich Entscheidungen über die Gewährung von Sicherstellungszuschlägen treffen.

61 Aus den vorgenannten Gründen war der Beschluss vom 15. Juni 2005 aufzuheben. Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass er dazu neigt, dass es durchaus einer ausdrücklichen Feststellung einer eingetretenen bzw. drohenden Unterversorgung gemäß § 100 Abs. 1 SGB V bedarf, bevor über eine Gewährung von Sicherstellungszuschlägen entschieden werden kann. Die Feststellung einer bestehenden oder in absehbarer Zeit drohenden Unterversorgung nach § 100 Abs. 1 SGB V ist ein eigenständiges Verwaltungsverfahren, das Relevanz nicht nur bei der Gewährung von Sicherstellungszuschlägen, sondern auch in künftigen Zulassungsverfahren hat. Die Frage des Vorliegens einer eingetretenen oder in absehbarer Zeit drohenden Unterversorgung kann daher nur einheitlich beantwortet werden. Im Übrigen ist eine (drohende) Unterversorgung im fachärztlichen Bereich offensichtlich nicht gesehen worden, gleichwohl wurde die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen pauschal für alle Fachgruppen und Planungsbereiche beschlossen, obschon nach § 105 Abs. 1 Satz 1 SGB V Sicherstellungszuschläge nur an Vertragsärzte in Gebieten oder in Teilen von Gebieten gezahlt werden können, für die der Landesausschuss Feststellungen nach § 100 Abs. 1 SGB V getroffen hat.

62 2. Die Berufungen der Kläger sind begründet. Das SG durfte den Beklagten auf die von den Klägern erhobene Anfechtungsklage hin nicht auch zur Neubescheidung verpflichten (§ 131 Abs. 3 SGG).

63 Durch die Entscheidung des Landesausschusses kann die KV im Sinne einer normativen Vorgabe verpflichtet werden, Sicherstellungszuschläge zu zahlen. Zugleich werden damit die beteiligten KK zur hälftigen Beteiligung an der Zahlung der Zuschläge verpflichtet, § 105 Abs. 4 Satz 2 SGB V, und sind damit unmittelbar durch die Entscheidung des Landesausschusses betroffen. Sind die KK mit der Entscheidung des Landesausschusses nicht einverstanden, steht ihnen hiergegen die Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) offen. Bei einer Aufhebung des Beschlusses des Landesausschusses durch ein sozialgerichtliches Urteil bleibt die Initiative bzw. der Antrag der KV auf Entscheidung über die Gewährung von Sicherstellungszuschlägen unbeschieden in der Welt. Hierüber hat der Landesausschuss erneut zu befinden. Allerdings ist der Entscheidungsspielraum des Landesausschusses groß und umfasst insbesondere auch die Möglichkeit einer Entscheidung dahingehend, eine Zahlung von Sicherstellungszuschlägen im Ergebnis nicht vorzusehen. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass fraglich erscheint, inwieweit eine nunmehr erneut erforderliche förmliche Feststellung einer drohenden Unterversorgung noch rückwirkend möglich ist.

64 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 2 und 3 VwGO.

65 4. Gründe für eine Revisionszulassung liegen nicht vor, § 160 Abs. 2 SGG.