SG Neubrandenburg 4. Kammer — S 4 KR 166/17 — Gerichtsbescheid

Entscheidungsdatum: 2019-06-13

Aktenzeichen: S 4 KR 166/17

ECLI: ECLI:DE:SGNEUBR:2019:0613.4KR166.17.00

Dokumenttyp: Gerichtsbescheid

Tenor

1. Der Bescheid der Beklagten vom 17. März 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Dezember 2017 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den Kläger mit einem Vibrant Soundbridge links zu versorgen.

2. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten um die Versorgung des Klägers mit einer aktiven Mittelohrprothese MEDEL Vibrant Soundbridge (VSB) links.

2 Der bei der Beklagten versicherte Kläger beantragte mit Schreiben seines Hals-Nasen-Ohrenarztes Prof. Dr. med. M. B. vom 23. Februar 2017 unter Vorlage zweier Audiogramme vom selben Tage die Versorgung mit der benannten Prothese. Der Arzt führte aus, dass der Kläger unter einer angeborene beidseitigen Ohrmuscheldysplasie, Gehörgangsfehlbildung und komplexer Mittelohrfehlbildung mit Schallleitungsblock beidseits leide. Es seien bereits mehrere Korrekturen des Außenohres sowie notwendige sanierende und belüftende Eingriffe an den Mittelohren erfolgt. Der Kläger sei langjährig mit einem externen Knochenleitungssystem der Firma Bruckhoff versorgt, das über ein Stirnband am Kopf befestigt werde. Neben der Stigmatisierung durch das Stirnband und den suboptimalen Tragekomfort beklage der Kläger tägliche Kommunikationsbeeinträchtigungen, vor allem eine vermehrte Höranstrengung zum Tagesende. Es fehle an Hörweite; die Kommunikation sei kaum noch möglich, wenn sein Gegenüber leise oder von weiter weg spreche. Sobald Nebengeräusche vorlägen, breche die Verständlichkeit im Gespräch ein. Ein normales Telefongespräch mit Mobiltelefon sei kaum möglich. Das System neige zur Rückkopplungen in alltäglichen Situationen, die nicht nur für Außenstehende hörbar seien, sondern dann auch die Sprachverständlichkeit massiv einschränkten. Audiologisch habe sich beidseits eine annähernd normale Innenohrfunktion mit einer Mitteltonsenke von maximal 25 dB bei 2kHz gezeigt. Additiv bestehe ein Schallleitungsblock beidseits. Das resultierende Hörvermögen sei beidseits bei noch gut möglicher Sprachdiskrimination von 100% um 100 dB versorgungspflichtig für Hörhilfen. Ohne Hörhilfe sei bei normaler Umgangssprache von 65 dB kein Sprachverstehen möglich. Die aktuelle Hörhilfe liefere eine Aufblähkurve um 40 dB und ein Sprachverständnis von 65 % bei 65 dB. Das reiche, um einem Einzelgespräch in ruhiger Umgebung für mittlere Zeit folgen zu können. Sobald der Sprecher weiter weg sei oder alltägliche Nebengeräusche aufträten, sei so kein Sprachverstehen mehr gewährleistet. Ebenso plausibel seien damit eine ausgeprägte Höranstrengung und die beschriebenen Ermüdungserscheinungen. Zur Hörverbesserung gebe es generell drei Möglichkeiten, nämlich eine klassische Hörgeräteversorgung, eine hörverbessernde chirurgische Intervention und ein aktives Hörimplantat. Die klassische Hörgeräteversorgung sei aufgrund der empfindlichen Neigung zu Gehörgangs- und Mittelohrkomplikationen sowie durch die fehlende Haltgebung an den operativ korrigierten Ohrmuscheln kontraindiziert. Eine von außen getragene Knochenleitungsversorgung mittels Kopfband werde genutzt, aber wie beschrieben nicht zielführend. Die operative Sanierung der Ohren mit notwendiger Gehörgangserweiterung komme zwar grundsätzlich in Betracht, mache aus chirurgischer Sicht aber in diesem Fall keinen Sinn, da die Ergebnisse bei angeborenen Fehlbildungen, die schon mehrfach Mittelohrkomplikationen durchlaufen haben und künstlich erweiterten Gehörgängen, schlecht und das Komplikationsrisiko hoch sei. Die Nachhaltigkeit sei zudem in den meisten Fällen nicht gegeben. Daher bleibe für den Kläger nur noch die Versorgung mit einer aktiven Mittelohrprothese. Zur Auswahl stünden das MEDEL Bonebridge, das MEDEL Vibrant Soundbridge und ein Knochenleitimplantat (Bone Anchored Hearing Aid [BAHA]). Bei einer BAHA liege die übliche persistierende Komplikationsrate - bei bester Pflege und guten Voraussetzungen - um 30 %. Mit Blick auf die verfügbaren Alternativen sei dies nicht zu tolerieren und sei fachärztlich auszuschließen. Ein BAHA-Attract mit transkutaner Übertragung könne die Gefahr dieser Komplikationen zwar sicher reduzieren. Der Erfahrungsschatz sei dabei aber überschaubar und die Dämpfung durch den Hautlappen kompliziere die Versorgung und mache sie der bereits langjährig vom Kläger getragenen, nicht zielführenden Hörhilfe vergleichbar. Auch diese Übertragung neige zur Rückkopplung. Aus gleichem Grund sei eine MEDEL Bonebridge auszuschließen. Die medizinische und audiologische Lösung sei vielmehr eine Vibrant Soundbridge. Sie ermögliche eine direkte Innenohrstimulation, neige nicht zur Rückkopplungen und umgehe sämtliche negative Eigenschaften einer BAHA-Versorgung sowie die der bisher genutzten Hörlösung. Aus finanzieller Sicht sei der Mehraufwand nach aktueller DRG-Bewertung gegenüber einem BAHA Attract, bei dem zusätzlich ein kompatibler Sprachprozessor mitkalkuliert werden müsse, absolut vertretbar und bei den individuellen Erfordernissen in diesem Fall indiziert; die VSB würde den bestmöglichen Behinderungsausgleich beim Kläger bedeuten; die Versorgung links mit einem aktiven Mittelohrprothese VSB werde daher verordnet.

3 Die Beklagte befragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) am 8. März 2017 zur medizinischen Indikation der beantragten Versorgung.

4 Der MDK sprach sich am 14. März 2017 durch Dr. R. gegen die Versorgung mit einer VSB aus. Alternativ stehe die Versorg mit einem teilimplantierten Hörgerät BAHA zur Verfügung. Wissenschaftliche Studien zum Nachweis des therapeutischen Nutzens der beantragten Versorgung lägen nicht vor. Da der therapeutische Effekt im vorliegenden Einzelfall nicht vorhersagbarer sei und die Operation ein invasiver Eingriff mit dem Risiko des kompletten Hörverlustes, könne die geplante Operation nicht empfohlen werden.

5 Mit Bescheid vom 17. März 2017 lehnte die Beklagte die Versorgung unter Hinweis auf die Einschätzung des MDK ab.

6 Hiergegen erhob der Kläger am 29. März 2017 Widerspruch. Zur Begründung führte Prof. B. aus, dass es natürlich bei der Implantation einer VSB das Risiko eines additiven Hörverlustes gebe. Gleiches gelte indes auch für jeden Mittelohreingriff und auch für die BAHA-Versorgung. Die kritische Abwägung der Nutzen-Risiko-Relation obliege dem Operateur und nach Aufklärung dem Patienten. Das Ertaubungsrisiko bei der Implantation einer VSB falle nicht höher aus als etwa bei einer Tympanoplastik. Das Sprachverstehen mit der Soundbridge werde aber mit Sicherheit nicht schlechter ausfallen als mittels BAHA. Der Kläger, ein siebzehnjähriger Heranwachsender mit einer suboptimalen Versorgung seiner angeborenen Schwerhörigkeit, habe das Recht auf bestmöglichen unmittelbaren Behinderungsausgleich, der aus den im Antrag dargelegten Gründen mit einer aktiven Mittelohrprothese VSB erfolgen würde.

7 Der nochmals von der Beklagten befragte MDK lehnte die beantragte Versorgung am 30. Mai 2017 abermals ab und führte unter anderem aus:

8 „Natürlich birgt die perkutane Knochenleitungshilfenversorgung (z.B. BAHA-Connect ) das Risiko von Infektionen im Bereich des Knochenankers bis hin zum Verlust desselbigen. Daher erfolgt präoperativ eine kritische Abschätzung, ob der Betroffene für diese Versorgung infrage kommt (ausreichende Compliance für die Pflege, keine Hauterkrankungen etc.). Es wird eine intensive Aufklärung über die Notwendigkeit der sorgfältigen Pflege durchgeführt. Im vorliegenden Einzelfall wurden keine Gründe aufgeführt, warum in diesem Fall ein erhöhtes Risiko bestanden habe, die gegen die Versorgung spräche. Auch die vorliegenden günstigen audiologischen Voraussetzungen im Bezug auf die gute Innenohrfunktion bei Herrn A. lassen davon ausgehen, dass wesentliche Beeinträchtigungen durch Rückkopplungen nicht sehr wahrscheinlich sind. Außerdem ist das Risiko einer Schädigung des Innenohres verschwindend gering gegenüber der VSB-Implantation. Die Klinik betonte, dass das Ertaubungsrisiko bei der Implantation einer Vibrant Soundbridge nicht höher ausfällt als bei einer Tympanoplastik. Es geht hier jedoch nicht um eine Tympanoplastik. Bei der BAHA-Versorgung erfolgt keine Irritation im Bereich des Mittel- bzw. Innenohres. Hierbei wird ein Anker im Warzenfortsatz des Felsenbeines hinter der Ohrmuschel platziert, um das Hörgerät zu tragen. Durch die direkte Ankopplung an den Schädelknochen ist die Schallübertragung auf das Innenohr deutlich besser als mit dem stirnbandgetragenen Knochenleitungshörgerät. Der Verlust durch den Dämpfungseffekt der Haut wird umgangen. Bei den guten audiologischen Voraussetzungen bezüglich der Innenohrhörschwelle ist ein gutes Ergebnis hinsichtlich des Sprachverstehens zu erwarten. Auch entfällt die Stigmatisierung durch das Stirnband. Eine vollkommen unauffällige Versorgung ist bei allen zur Verfügung stehenden geeigneten Hörhilfen in keinem Fall möglich. Es ist entweder das Hörgerät oder der Sprachprozessor (des Knochenleitungshörgerätes oder des Mittelohrimplantates) extern zu tragen.

9 Zusammenfassend ist festzustellen, dass in Kenntnis der aktuellen wissenschaftlichen Studienlage und unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung, die einen bestmöglichen unmittelbaren Behinderungsausgleich im Rahmen der Hörhilfenversorgung propagiert, keine Versorgung mit einem aktiven teilimplantierbaren Mittelohrimplantat vom Typ Vibrant Soundbridge empfohlen werden kann. Im vorliegenden Einzelfall ist davon auszugehen, dass mit einem knochenverankerten Hörgerät (z.B. BAHA-Connect -System) ein ausreichender, zweckmäßiger und wirtschaftlicher (§ 12 SGB V) Behinderungsausgleich möglich ist.“

10 Mit Widerspruchsbescheid vom 7. Dezember 2017 wies die Beklagte daraufhin den Widerspruch als unbegründet zurück und führte aus:

11 „Die Krankenkassen stellen nach § 2 Abs. 1 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - (SGB V) den Versicherten die im dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

12 Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

13 Gemäß § 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

14 Gemäß § 39 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

15 Zur Beurteilung der Frage, ob die von Ihnen gewünschte linksseitige Versorgung mit einer Vibrant Soundbridge notwendig ist, ist medizinischer Sachverstand erforderlich, über den die Krankenkassen nicht in ausreichendem Maße verfügen. Die C. veranlasste daher gemäß § 275 SGB V eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

16 Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass auch nach Kenntnis der aktuellen wissenschaftlichen Studienlage und unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung, die einen bestmöglichen unmittelbaren Behindertenausgleich im Rahmen der Hörhilfenversorgung propagiert, der gewünschte Eingriff in Ihrem Fall medizinisch nicht begründet ist. Insbesondere seien keine Gründe vorgetragen worden, warum in diesem Fall ein erhöhtes Risiko für die Versorgung mit einem knochenverankerten Hörgerät bestehe und damit gegen die Versorgung spreche. Zudem seien auf Grund der günstigen audiologischen Voraussetzungen in Bezug auf die gute Innenohrfunktion wesentliche Beeinträchtigungen durch Rückkopplungen nicht sehr wahrscheinlich. Bei den guten audiologischen Voraussetzungen bezüglich der Innenohrschwelle sei ein gutes Ergebnis hinsichtlich des Sprachverstehens zu erwarten. Es existierten zudem keine evidenzbasierten wissenschaftlichen Studien, die belegen würden, dass mit einer Vibrant Soundbridge bessere Ergebnisse hinsichtlich der Sprachverständlichkeit als mit einem BAHA-Gerät erzielt werden könnten. Eine Versorgung mit einem knochenverankerten Hörgerät sei ein ausreichender, zweckmäßiger und wirtschaftlicher Behindertenausgleich. Zur Vermeidung von Wiederholungen darf ergänzend auf das Ihnen in Kopie zur Verfügung gestellte MDK-Gutachten verwiesen werden.“

17 Hiergegen hat der Kläger am 15.Dezember 2017 Klage erhoben. Im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleichs könne die nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen beansprucht werden (BSG 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R). Ausschließlich das beantragte Mittelohrimplantat überbrücke die beim Kläger nicht funktionierenden Mittelohrstrukturen, stimuliere das beim Kläger noch funktionsfähige Innenohr und ermögliche dadurch ein Hörvermögen. Ein Knochenleitungshörsystem stimuliere das Innenohr hingegen lediglich mittelbar durch Schwingungen des Knochens, sei daher limitiert auf die Knochenleitungshörschwelle; der Knochenschall führe regelmäßig zu einem unnatürlichen Hören; das menschliche Gehirn könne hierbei Hörwahrnehmungen nicht unterschiedlichen akustischen Quellen zuordnen. Die Schallverstärkung auf das Innenohr sei durch ein Mittelohrimplantat größer, als über ein Knochenleitungsimplantat. Zudem sei – für den jungen Kläger – ein langfristiger Behinderungsausgleich erforderlich und die Versorgung mit einem Mitteiohrimplantat könne dem Kläger auf längere Sicht Operationen ersparen. Das menschliche Gehör und die Verarbeitung von Höreindrücken erfolgten regelhaft über Luftschall und nur das Mittelohrimplantat bilde den Luftschall nach und gewährleiste, dass ein natürliches Hören ermöglicht werde und unterschiedliche Hörwahrnehmungen unterschiedlichen akustischen Quellen zugeordnet werden könnten. Das dem natürlichen Hören immanente Richtungshören und Entfernungshören erfolge durch die Wahrnehmung von Laufzeitdifferenzen und Pegelunterschieden bei der jeweiligen Gehörsseite. Die Stimulation über Knochenleitung sei dahingehend limitiert, dass nur bedingt eine seitenspezifische Stimulation erfolgen könne, da die Knochenleitung durch die gegenüberliegende Gehörseite mitstimuliert werde im Sinne eines Überhörens auf dem Gegenohr. Ferner sei die Komplikationsrate bei einem Mittelohrimplantat gegenüber einem teilimplantierten Hörgerät deutlich geringer. Die erheblichen Komplikationsraten bei einer teilimplantierten Versorgung mit Titanschraube und angekoppeltem Hörgerät werde in zahlreichen Verfahren seitens der Implantationszentren in Deutschland gegenüber dem MDK vorgetragen. Die Gebrauchsvorteile eines subkutan liegenden Implantats, wie dem beantragten Mittelohrimplantat VSB, seien deutlich. Das beantragte Mittelohrimplantat liege vollständig unter der Haut, sodass es keine Hautirritationen gebe. Auch sei kein Anpressdruck eines außerhalb getragenen Sprachprozessors, der mittels Magneten über dem Implantat gehalten werde, notwendig. Es bedürfe also keines vergleichbaren Anpressdrucks, wie bei Knochenleitungshörgeräten, die die Hautbarriere überbrücken müssten. Dieser Anpressdruck habe häufig Hautirritationen bis hin zu knöchernen Veränderungen am Felsenbein zur Folge. Schmerzbedingt müssten Patienten die Hörversorgung häufig für längere Zeit unterbrechen, was zu phasenweiser Gehörlosigkeit führe. Die wesentlichen Komplikationen einer perkutanen Versorgung, also mittels einer Titanschraube, die aus der Haut hinter dem Ohr herausrage, sodass stets eine offene Wunde aufrecht erhalten werde, die eine stetige penible Grundreinigung erfordere, liege in den häufig auftretenden Infektionen, die Prof. B. zutreffend mit etwa 30 % angegeben habe. Nicht zuletzt weise das beantragte Mittelohrimplantat eine MRT-Sicherheit auf, sodass MRT-Untersuchungen ohne Explantation möglich seien, im Gegensatz zum teilimplantierten Knochenleitungshörgeräten. Wirtschaftliche Erwägungen sprächen nicht gegen die Versorgung mit dem beantragten Mittelohrimplantat. Denn solange ein Behinderungsausgleich im Sinne eines Gleichziehens mit dem Hörvermögen hörgesunder Menschen nicht vollständig erreicht werde, sei eine Beschränkung der Leistungspflicht der Krankenkasse auf einen irgendwie gearteten Basisausgleich nicht statthaft. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung sei die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden Hilfsmittels grundsätzlich zu unterstellen und erst dann zu prüfen, wenn zwei tatsächlich gleichwertige, aber unterschiedlich teure Hilfsmittel zur Wahl stünden. Vorliegend biete das beantragte Mittelohrimplantat einen besseren Behinderungsausgleich als ein knochenverankertes Hörgerät. Für ein BAHA-Connect müssten neben der DRG für die Implantierung der Titanschraube zudem Kosten für den im Hilfsmittelkatalog gelisteten Sprachprozessor von rund € 8.300,- hinzugerechnet werden.

18 Die Klägerin beantragt,

19 den Bescheid der Beklagten vom 17. März 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Dezember 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger mit einem Vibrant Soundbridge links zu versorgen.

20 Die Beklagte beantragt,

21 die Klage abzuweisen.

22 Die von dem MDK vorgeschlagene Versorgung vermeide die Nachteile, die mit dem Stirnband verbunden seien und verständlicherweise bei dem inzwischen 18-jährigen Kläger nicht mehr toleriert werden könnten. Der MDK lasse es offen, ob die Versorgung als BAHA-Connect mit mechanischer Kopplung zwischen dem Implantat und dem externen Soundprozessor oder als BAHA-Attract mit magnetischer Kopplung ohne Durchbruch der Haut zu realisieren sei. Die mit der Klage vorgebrachten Nachteile könnten mit diesen Alternativen umgangen werden. Ein Vorteil des beantragten Gerätes allein bereits aufgrund seiner Funktionweise sei nicht evident. Denn tatsächlich erreiche der Schall bei der VSB sein Ziel nur nach mehrfacher Umwandlung, zunächst in elektrische, sodann in mechanische Impulse. Eine Überlegenheit des VSB sei auch wissenschaftlich nicht belegt. Sie sei insbesondere auch durch Prof. B. gerade nicht prognostiziert worden. Operationsrisiken lägen eher im beantragten Hilfsmittel, bis hin zum vollständigen Hörverlust. Jedenfalls bei ausreichender Compliance sei hingegen die vom MDK vorgeschlagene Lösung mit geringeren Risiken behaftet. Für die Implantation des VSB erfolgen die vollstationäre Abrechnung über die DRG D23Z in Höhe von 12.042,00 €. Die Kosten der BAHA-Versorgung - sowohl als Connect als auch als Attract - werde über die DRG D12A abgerechnet und zwar in Höhe von 4196,10 €. Nach Auskunft des MDK seien auch die BAHA-Implantate nach Einheilung MRT-tauglich.

23 Der Kläger hat hierzu vorgetragen, dass neben der Kosten nach DRG D12A für die Implantation eines Titanstiftes zusätzlich die Kosten des Sprachprozessors zu vergüten seien. Diese beliefen sich auf bis zu 6020,56 € netto, sodass insgesamt, bei Berücksichtigung von 5320,25 € für die DRG D12A, für das System 12.776,89 € zu veranschlagen seien. Nochmals sei auch zu berücksichtigen, dass das beantragte System ein weitergehendes Hören auf natürlichem physiologischen Wege ermögliche als die BAHA-Systeme.

24 Das Gericht hat die Beteiligten sodann darauf hingewiesen, dass die Klage nach vorläufiger Einschätzung Aussicht auf Erfolg haben dürfte:

25 „Das Gericht folgt der Einschätzung des behandelnden Arztes und (wohl) auch der Beklagten, dass eine Hörverschlechterung durch das beantragte Gerät VSB gegenüber einem BAHA-Attract oder connect fernliegt. Ebenso kann aus der MRT-Verträglichkeit kein Vorteil zwischen BAHA-Attract und VSB ausgemacht werden, da beide Systeme nur beschränkt MRT-tauglich sind (bis 1,5 Tesla). Das BAHA-Connect mag voll MRT-tauglich sein, weist aber die mit dem Hautdurchgang verbundenen Risiken auf. Es muss dem Kläger überlassen bleiben, ob er die hiermit (nachvollziehbar) verbundenen Nachteile (Infektionsgefahr, Sichtbarkeit) für eine volle MRT-Tauglichkeit in Kauf nimmt. Bei dem Vergleich zwischen BAHA-Attract und VSB ist zu berücksichtigen, dass das Risiko von Rückkopplungen wegen der Funktionsweise des VSB geringer seien dürften, das Richtungshören indes besser erwartet werden kann und auch die Dämpfung durch den Hautlappen nicht die Rolle wie bei dem BAHA-Attract spielen kann. Ferner sind die Nachteile zu berücksichtigen, die mit dem erheblich höheren Andruck des BAHA-Attract auf die Haut verbundene sind, und zwar im bereits geschädigten Bereich. Bereits aus diesen Gründen dürften sich hinreichende Vorteile des beantragten Systems im Sinne der beim unmittelbaren Behinderungsausgleich geschuldeten bestmöglichen Versorgung ergeben. Diese Vorteile stehen zudem auch nicht in Missverhältnis zu den zu erwartenden, ggf. höheren Gesamtkosten.“

26 Die Beklagte hat an ihrem klageabweisenden Antrag festgehalten. In der DRG für die stationären Erstversorgung mit einem BAHA-System sei der Sprachprozessor bereits enthalten. Bei einer ambulanten Versorgung fielen Kosten von 1.000,00 € pro Seite für das Setzen der Titanschraube sowie 6.500,00 € brutto für einen Sprachprozessor an. Dem stünden die Kosten für Implantat und Implementierung einer VSB gegenüber. Hier sei ein krankenhausindividuelles Entgelt in Höhe von 12.600 € vereinbart. In der Folge und nach erläuternden Hinweis des Klägers insbesondere darauf, dass die Bewertung der DRG D12 A mit ca. 5.300,00 € (für einen „anderen aufwändigen Eingriff an Ohr, Nase, Mund und Hals“) unmöglich auch den Sprachprozessor mit Kosten in Höhe von 5.256,78 € netto enthalten könne und vielmehr dieser separat über den Hilfsmittel Leistungserbringer geleistet werde, hat die Beklagte eingeräumt, dass zwischen der beantragten VSB-Versorgung und der stationären Versorgung mit einem BAHA-System keine relevanten Kostenunterschiede lägen, wohl aber bei der ambulanten BAHA-Versorgung. Allerdings kämen die mit der Klage vorgetragenen Vorteile des VSB nicht wie behauptet zum Tragen. Nach Rücksprache mit einem Hörgeräteakustiker könnten keine Vorteile des Richtungshörens eintreten, da es bei beiden Versorgungsformen die Sprachprozessoren mit Mikrofonen seien, die die natürlichen, hier fehlenden anatomischen Fortsetzungen für ein Richtungshören ersetzen müssten. Entscheidend für das Richtungshören sei also die Technik der verwandten Prozessoren und nicht die Art der Versorgung. Die Prozessoren des Herstellers für die beantragte VSB seien überdies lediglich mit Mikrofonen ausgestattet, die nicht von der notwendigen Elektronik und Prozesstechnik unterstützt würden, die die anatomischen Voraussetzungen und damit ein Richtungshören simulieren könnten. Wegen der Rückkopplung und der möglichen Komplikationen durch eine BAHA-Versorgung wird auf die Einschätzung des MDK verwiesen. Ergänzend sei darauf hinzuweisen, dass auch die Signalübertragung der VSB zu Dämpfungseffekten führe. Zudem werde auch hier der Audioprozessor durch einen Magneten über dem Implantat gehalten.

27 Der Kläger hat hierzu erwidert, das nicht nur die Eigenschaften des Sprachprozessors für die Qualität des Richtungshören ausschlaggebend seien, sondern auch das Implantatkonzept. Während bei den Knochenleitungsimplantaten immer der gesamte Schädel in Schwingung versetzt und damit der bereits mehrfach erwähnte Überhöreffekt auf die Hörstrukturen der gegenüberliegenden Seite auftrete, stimuliere das Mittelohrimplantat die versorgte Cochlea individuell, sodass ein Überhören nicht stattfinden könne. Dieses Konzept, dass Signale zum Beispiel von rechts auch nur in der rechten Cochlea verarbeitet würden und im Hörzentrum (Hörrinde im Gehirn) als rechtseitige Signale wahrgenommen würden (und umgekehrt) entspreche der Situation eines Normalhörenden. Die VSB könne daher die ausgefallenen Körperfunktionen, hier des Mittelohres, unmittelbarer ausgleichen. Zudem sei auch der beantragte Sprachprozessor in der Lage, ein Richtungshören zu simulieren. Die Rückkopplungen, die auch von dem MDK nicht ausgeschlossen worden seien, würden durch die Angaben des Klägers bestätigt. Sie seien bei dem beantragten Mittelohrimplantat nicht in dem Umfange zu erwarten, da die Mikrofone ausreichend weit von dem Schwingungsgeber, dem Mittelohr, entfernt seien. Auch die Signaldämpfung durch den Hautlappen sei systembedingt unterschiedlich. Denn sowohl bei der gegenwärtigen Versorgung als auch bei einem BAHA-Attract erfolge die Signalübertragung mittels hohem Anpressdrucks über mechanische Signale (Schwingungen). Der hohe Anpressdruck erzeuge einen Zuwachs des subkutanen Gewebes, sodass der Druck immer weiter erhöht werden müsse. Prinzipiell anders funktioniere die Übertragung bei dem Mittelohrimplantat VSB. Denn hier würden die Umgebungssignale zunächst in elektrische Signale umgewandelt und über Spulensysteme induktiv durch die Haut auf das Implantat übertragen, mithin verlustfrei. Das mechanische Signal werde dann erst wieder an Ort und Stelle durch das Implantat wiederhergestellt. Aus diesem Grunde benötige der Sprachprozessor für das beantragte System keinen Anpressdruck, sondern lediglich eine Magnethaltestärke, die das Herunterfallen des 9g schweren Sprachprozessors verhindern solle (etwa 0,1 N/Quadratzentimeter). Diese Haltestärke könne individuell angepasst werden und sei wesentlich geringer als bei den Systemen, die die Magnete zur Übertragung benötigten.

28 Die Beklagte hat hierzu nochmals vorgetragen, dass die Sprachprozessoren der BAHA- Versorgung deutlich moderner seien und hierzu die Stellungnahme eines Hörgeräteakustikers vorgelegt.

29 Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Akten, insbesondere auf den Inhalt der entscheidungsvorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten verwiesen

30 Die Beteiligten haben sich nach ansprechendem Hinweis des Gerichts mit einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe

31 Das Gericht konnte ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist; die Beteiligten sind zuvor gehört worden, § 105 Abs. 1 SGG.

32 Die Klage ist zulässig und unbegründet.

33 Das Gericht schließt sich zu den rechtlichen Voraussetzungen der Hilfsmittelversorgung der Begründung des angegriffenen Widerspruchsbescheides an und verzichtet insoweit auf eine weitere Darstellung der Entscheidungsgründe, § 136 Abs. 3 SGG.

34 Hiernach kann der Kläger indes die Versorgung mit dem beantragten VSB-System als Sachleistung von der Beklagten beanspruchen.

35 Der von den Krankenkassen geschuldete Behinderungsausgleich bemisst sich nach ständiger Rechtsprechung des für die GKV-Hilfsmittelversorgung ausschließlich zuständigen 3. Senats des BSG entscheidend danach, ob eine Leistung des unmittelbaren oder des mittelbaren Behinderungsausgleichs beansprucht wird (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R –, BSGE 113, 40-60, SozR 4-3250 § 14 Nr 19, Rn. 30 m.w.N.) Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs sei die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet. Im Vordergrund stehe dabei der unmittelbare Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion. Davon sei auszugehen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion – etwa wie hier: das Hören - selbst ermögliche, ersetze oder erleichtere. Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gelte das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts gemäß § 2 Abs 1 S 3 SGB V. Dies diene in aller Regel ohne gesonderte weitere Prüfung der Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens iS von § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX, weil die Erhaltung bzw Wiederherstellung einer Körperfunktion als solche schon ein Grundbedürfnis in diesem Sinne sei. Deshalb könne auch die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht sei (BSG a.a.O. Rn 31 unter Hinweis auf BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 4 - C-Leg II).

36 Das beantragte System leistet im individuellen Falle des Klägers in diesem Sinne den unmittelbaren Behinderungsausgleich. Dies ergibt sich daraus, dass nur dieses System in der Lage ist, das die Hörbehinderung des Klägers unmittelbar auslösende Handikap in direkterem Wege zu überbrücken und hiermit das Hören in seinen unterschiedlichen Funktionen (neben möglichst störungsfreier Schallwahrnehmung insbesondere das Richtungshören) wieder in einer einem Hörgesunden weitgehend ähnlichen Weise zu ermöglichen. Nach dem Vortrag des Klägers und dem Inhalt der das beantragte System betreffenden technischen Unterlagen unterscheidet sich das VSB-System von den alternativ möglichen BAHA-Systemen grundlegend dadurch, dass es nicht, wie diese, immer den gesamten Schädel in Schwingung versetzt und hiermit eine Schallübertragung ermöglicht, sondern den Umgebungsschall zunächst in elektrische Signale umwandelt, diese induktiv an ein Implantat im Mittelohr weitergibt, das wiederum hier direkt und individuell die Flüssigkeit im Innenohr stimuliert. Das Handicap des Klägers besteht darin, dass der natürliche Weg des Schalls über das Außenohr bis hin zum Innenohr durch eine komplexe Mittelohrfehlbildung behindert ist. Gerade (nur) diese Barriere wird durch die VSB überbrückt, sodass dieses System die Behinderung im engeren Sinne direkter ausgleicht als ein Knochenleitsystem. Dieses System hat in beiden von der Beklagten angebotenen Varianten zudem erhebliche Nachteile gegenüber der systematisch anders ansetzenden VSB. Zunächst muss es entweder über eine hautdurchbrechende Titanschraube oder einen erheblichen Anpressdruck in die Lage versetzt werden, den Schall mechanisch auf den Schädel zu übertragen. Der Beklagten ist zwar darin recht zu geben, dass das Risiko von Komplikationen einer hautdurchdringenden Schraube durch eine entsprechende Mitwirkung des Klägers, die erwartet werden kann, verringert werden könnte. Es bleibt aber stets in einem gewissen Umfange bestehen, da die natürliche Hautbarriere durchbrochen bleibt. Dies ist bei dem beantragten VSB-System ausgeschlossen. Die Variante BAHA-Attract vermeidet zwar diese Risiken, benötigt indes für ihre Funktion einen hohen Anpressdruck. Dieser unterscheidet sich wesentlich von dem Haltedruck, der benötigt wird, um den mit Batterie nur 9g schweren Sprachprozessors der VSB lediglich im Bereich des Implantats auf der Kopfhaut zu befestigen, damit er nicht herunterfällt. Die induktive Übertragung des zunächst in elektrische Signale umgewandelten Umgebungsschalls auf das Innenohrimplantat lässt auch die Signalschalldämmung des Hautlappens irrelevant werden. Ferner sind die Rückkopplungseffekte der VSB systembedingt geringer zu erwarten, da die Entfernung des Mikrofons zum schwingenden Empfänger erheblich größer ist als bei einem BAHA. Es leuchtet auch unmittelbar ein, dass ein System, das nicht den gesamten Schädel, sondern direkt im jeweiligen Innenohr die jeweils individuelle Cochlea in Schwingung versetzt (ähnlich dem beim Hörgesunden über das intakte Mittelohr direkt hierher geleiteten Schall) prinzipiell ein besseres Richtungshören ermöglichen muss. Zutreffend weist der Kläger darauf hin, dass das dem natürlichen Hören immanente Richtungshören und Entfernungshören durch die Wahrnehmung von Laufzeitdifferenzen und Pegelunterschieden bei der jeweiligen Gehörsseite erfolgt und die Stimulation über Knochenleitung nur bedingt eine seitenspezifische Stimulation ermöglicht, da die Knochenleitung durch die gegenüberliegende Gehörseite im Sinne eines Überhörens auf dem Gegenohr nur mitstimuliert wird. Im Sinne eines unmittelbaren Ausgleichs des fehlenden Richtungs- und Entfernungshörens ist daher primär die hier ausschließlich fehlende Schalleitung zum intakten Innenohr bestmöglich zu ersetzen und wäre prinzipiell der Imitation des Richtungshörens durch Mikrofontechnik und anschließender Übertragung vorzuziehen. Vor diesem Hintergrund kann dahinstehen, ob und in welchem Ausmaße die Sprachprozessoren und Mikrofone für sich auf einem vergleichbaren technischen Stand sind. Die Vorteile aus der prinzipiell anderen Funktionsweise des beantragten Systems zeigt sich gerade darin, dass der sogenannte Überhöreffekt auf die Hörstruktur der gegenüberliegenden Seite nicht auftreten kann, wie es bei der BAHA-Versorgung aber zu befürchten ist, weil beide Cochleahohlräume über den Schädelknochen verbunden sind.

37 All diese (Gebrauchs-) Vorteile des VSB-Systems wären selbst bei einer gleichen Intensität des unmittelbaren Behinderungsausgleichs geeignet, den Anspruch des Klägers auf die beantragte Sachleistung zu begründen. Dies ist nach der Rechtsprechung des BSG (a.a.O.) hinreichend, um die beantragte Versorgung für den unmittelbaren Behinderungsausgleich selbst bei erheblichen Kostenunterschieden zu begründen, weshalb dahinstehen kann, dass solche Kostenunterschiede auch nicht gegeben sind.

38 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.