SG Neubrandenburg 4. Kammer — S 4 KR 11/19 ER — Beschluss

Entscheidungsdatum: 2019-01-31

Aktenzeichen: S 4 KR 11/19 ER

ECLI: ECLI:DE:SGNEUBR:2019:0131.S4KR11.19ER.00

Dokumenttyp: Beschluss

Normen: § 27 Abs 1 SGB 5, § 37 SGB 5

Rechtskraft: ja

Orientierungssatz

1. Die von der Krankenkasse zu leistende Krankenbehandlung umfasst u. a. nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 4 SGB 5 die Gewährung häuslicher Krankenpflege. Diese ist zu bewilligen, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird.(Rn.18)

2. Leidet der Versicherte an respiratorischer Insuffizienz bei therapeutisch nicht beeinflussbarer schwerer COPD, hat sich durch medizinische Behandlung aber eine Stabilisierung der Atemsituation eingestellt und ist infolgedessen eine ungeplante Behandlungspflege i. S. von § 37 Abs. 2 S. 1 SGB 5 nicht mehr erforderlich, so besteht mangels eines ständigen Interventionsbedarfs kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege.(Rn.19)

Verfahrensgang

nachgehend Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern 6. Senat, 11. Juni 2019, L 6 KR 27/19 B ER, Beschluss

Tenor

Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgelehnt.

Kosten werden nicht erstattet.

Gründe

I.

1 Die Beteiligten streiten um die Gewährung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V in Form der 24-stündigen Intensivversorgung.

2 Die am 23. ... 19... geborene, bei der Antragsgegnerin krankenversicherte Antragstellerin leidet an einer COPD IV mit anhaltender respiratorischer Insuffizienz. Der Antragstellerin wurde für den Zeitraum vom 1. Januar 2019 bis 31. Dezember 2019 – wie bereits für das Jahr 2018 - häusliche Krankenpflege in Form der 24-stündigen Intensivkrankenpflege verordnet.

3 Die Antragsgegnerin bewilligte eine solche häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 h Intensivversorgung bis zuletzt bis zum 31. Oktober 2018. Sie stützte sich dabei auf eine sozialmedizinische Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 26. September 2018. Nach einem Krankenhausbericht vom 21. August 2018 und einem Pflegegutachten vom September 2018 habe bei der Antragstellerin zu dieser Zeit, nach der Entfernung einer Trachealkanüle und Entwöhnung von der maschinellen Beatmung, welche im Zeitraum von Juni bis August 2018 während eines stationären Aufenthaltes in der Uniklinik G. stattgefunden haben, noch eine instabile Beatmungssituation bestanden, die zudem ungeplante Maßnahmen der Behandlungspflege, insbesondere ein bis zu 10x tägliches Absaugen habe erfordern können.

4 Der von der Antragsgegnerin sodann erneut befragte MDK kam in seiner Stellungnahme vom 27. November 2018 zu dem Ergebnis, dass unplanmäßige Maßnahmen der Behandlungspflege nicht mehr erforderlich seien und eine 24-Stunden-lntensivbehandlungspflege nicht mehr begründet sei. Dem MDK lagen dabei ein Krankenhausbericht vom 2. November 2018 sowie die Pflegdokumentation für den Zeitraum vom 24. September bis 15. Oktober 2018 und vom 1. bis 4. November 2018 vor. Die Antragstellerin habe hiernach bereits vier Wochen vor der Krankenhausbehandlung (vom 15. Oktober bis zum 2. November 2018) keine nächtliche nichtinvasive Beatmung (NIV) mehr erhalten. Maßnahmen der ungeplanten Behandlungspflege, wie Absaugen oder angepasste Sauerstoff- oder Medikamentengaben seien bereits seit dem 24. September 2018 nicht mehr dokumentiert worden. Die nichtinvasive Beatmung über eine Maske sei selbst im Krankenhaus trotz respiratorischen Infektes/Pneumonie nicht fortgeführt worden. Es seien zudem auch keine Absaugvorgänge mehr erfolgt. Die Sauerstoffgabe habe bei ausreichender Spontanatmung vielmehr konstant bei 1l/min gelegen und eine Anpassung der Sauerstoffparameter sei nicht erfolgt. Der SAP02 habe konstant bei 94/95 gelegen. Bei einer solchen Langzeitsauerstofftherapie erfolge eine kontinuierliche Sauerstoffzufuhr über eine Nasensonde zur Unterstützung der Atmung, die keinen intensivmedizinischen Charakter habe und keiner ständigen Überwachung der Vitalparameter bedürfe, mithin auch keiner 24stündigen speziellen Krankenbeobachtung. Vielmehr sei es ausreichend, im Rahmen einer planmäßigen Behandlungspflege 4x tägliche SAP02-Kontrollen vorzunehmen.

5 Die Antragsgegnerin lehnte daraufhin die verordnete 24stündige spezielle Krankenbeobachtung (Interventionsbereitschaft) mit Bescheid vom 10. Januar 2019 für die Zeit ab 1. Januar 2019 ab. Eine spezielle Krankenbeobachtung durch eine Pflegekraft sei von der Krankenkasse nur dann zu finanzieren, wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit sofortige pflegerische/ärztliche Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen täglich erforderlich seien und nur die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden könnten. Dies sei nicht (mehr) der Fall.

6 Hiergegen hat die Antragstellerin am 17. Januar 2019 Widerspruch erhoben und am 24. Januar 2019 einstweiligen Rechtsschutz beantragt. Der Anordnungsanspruch ergebe sich aus § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Hiernach könne die Antragsgegnerin häusliche Krankenpflege als Behandlungspflege beanspruchen, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich sei. Der verordnende Arzt bestimme daher in seiner Therapieentscheidung, welche Leistungen notwendig seien, um wirtschaftlich und medizinisch angemessen die Versorgung zu übernehmen und die Therapie sicherzustellen. Dabei sei der Verordnungsrahmen durch die Richtlinie zur Verordnung häuslicher Krankenpflege des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) konkretisiert. Eine Einschränkung der Regelung des bewusst offen geregelten § 37 Abs. 2 Satz I SGB V komme dem GBA aber nicht zu. Ebenso wenig wie der GBA ermächtigt sei, den Begriff der Krankheit in § 27 Abs. I SGB V hinsichtlich seines Inhalts und seiner Grenzen zu bestimmen, sei er befugt, medizinisch notwendige Maßnahmen von der häuslichen Krankenpflege auszunehmen Im Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege sei die spezielle Krankenbeobachtung aufgeführt und nach der entsprechenden Anmerkung verordnungsfähig, wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit sofortige pflegerische/ärztliche Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen täglich erforderlich sei und nur die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden könnten. Diese Voraussetzungen lägen vor. Denn die Antragstellerin leide an einer COPD mit anhaltender respiratorischer Insuffizienz. Aufgrund der fortgeschrittenen COPD bestehe die Notwendigkeit einer ständigen nichtinvasiven Beatmung (NIV) über 24 Stunden. Die Beatmung über das Mundstück erfolge tagsüber intermittierend, um C02 abzuatmen. Aufgrund von Angstzuständen der Antragstellerin sei ihr ein eigenverantwortliches Management ihrer Erkrankung nicht möglich, weshalb sie auf die ihr verordnete Intensivkrankenpflege angewiesen sei. Dies ergebe sich aus einer – zur Glaubhaftmachung vorgelegten - ärztlichen Stellungnahme des behandelnden Internisten R.. Der Arzt hat in dieser - undatierten – Stellungnahme unter anderem ausgeführt, dass die COPD der Antragstellerin von Angst und Beklemmungsgefühlen insbesondere bei Anwendung der Beatmungsmaske (NIV) begleitet werde, wodurch die Compliance der Antragstellerin erheblich beeinträchtigt sei; eine 24stündige spezielle Krankenbeobachtung sei daher zwingend erforderlich, um eine Exazerbation rechtzeitig zu erkennen und Maßnahmen einleiten zu können.

7 Der Anordnungsgrund ergebe sich daraus, dass der Antragstellerin durch die Versagung der begehrten Leistungen die dringlich benötigte Behandlungspflege verwehrt bleibe. Der Pflegedienst werde die Behandlungspflege aufgrund der fehlenden Kostenzusage spätestens zum 1. Februar 2019 einstellen. Da auch die Antragstellerin selbst nicht in der Lage sei, die Kosten zu tragen, sei zukünftig mit einem lebensbedrohlichen Zustand zu rechnen. Die Antragstellerin hat zur Glaubhaftmachung ein an sie gerichtetes Schreiben des Pflegedienstes vom 15. Januar 2019 vorgelegt, in dem es unter anderem heißt, dass die Kostenübernahme für die spezielle Krankenbeobachtung abgelehnt worden sei und der Pflegedienst daher „die Versorgung“ ab dem 1. Februar 2019 einstelle.

8 Die Antragstellerin beantragt,

9 die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens, längstens bis zum 31. Dezember 2019, zu verpflichten, der Antragstellerin häusliche Krankenpflege gemäß § 37 Abs. 2 SGB V in Form der 24-stündigen speziellen Krankenbeobachtung (Interventionsbereitschaft) zu gewähren.

10 Die Antragsgegnerin beantragt,

11 den Antrag abzulehnen.

12 Es liege weder ein Anordnungsanspruch noch ein Anordnungsgrund vor.

13 Die Antragstellerin habe keinen Anspruch auf die Gewährung von Leistungen der 24-Stunden-Intensivpflege ab dem 1. Januar 2019, da weder die medizinischen Voraussetzungen hierfür vorlägen noch in tatsächlicher Hinsicht erbracht würden. Dass die medizinischen Voraussetzungen fehlten, ergebe sich bereits aus den differenzierenden Stellungnahmen des MDK, der unter Auswertung der jeweils vorliegenden umfangreichen Unterlagen zunächst noch bis Ende Oktober 2018 von einer Intensivbeobachtungsnotwendigkeit ausgegangen sei, diese mit überzeugenden Begründungen sodann aber ab Ende November nicht mehr gesehen habe. Die von der Antragstellerin eingereichte Stellungnahme des Facharztes Richter sei mangels Datierung und Angabe des Verordnungszeitraums bereits nicht aussagekräftig. Die behauptete erhebliche Gefährdung der Gesundheit der Antragstellerin, für den Fall, dass keine 24 Stunden-Interventionsbereitschaft erfolge, sei zudem bereits deshalb nicht glaubhaft, weil ausweislich der Pflegedokumentation schon seit dem 24. September 2018 keinerlei Maßnahmen der Intensivbehandlungspflege mehr durchgeführt worden seien.

14 Zudem sei auch die geltend gemachte Eilbedürftigkeit nicht glaubhaft. Das Schreiben des Pflegedienstes V. vom 15. Januar 2019 sei keine Kündigung des Pflegevertrages. Selbst im Falle einer Kündigung wäre der Pflegedienst verpflichtet, die Pflege sicherzustellen, solange kein anderer Pflegedienst die notwendigen Leistungen erbringe. Im Übrigen sei darauf hinzuweisen, dass die Grundpflege als Leistung der Pflegeversicherung weiterhin erbracht werde und die Antragsgegnerin bei Einreichung einer entsprechenden Verordnung häusliche Krankenpflege, wie Medikamentengabe, 4x tägliche Kontrolle SAP02 Werte, Wechseln des Schmerzpflasters etc, bewilligen werde. Es sei in diesem Zusammenhang auch nicht völlig unbeachtlich, dass in der Intensivwohngemeinschaft der Antragstellerin stets Fachpflegekräfte zur Versorgung der anderen Bewohner anwesend seien, sodass lebensbedrohlichen Zuständen jederzeit begegnet werden könnten.

II.

15 Der Antrag hat keinen Erfolg. Er ist zulässig aber unbegründet.

16 Gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 1 SGG kann das Gericht auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind daneben auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG. Eine solche Regelungsanordnung ist vorliegend mithin die zulässige Verfahrensart. Sie ist begründet, wenn die vorläufige Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Dies ist der Fall, wenn der Hauptsacheanspruch mit zumindest überwiegender Wahrscheinlichkeit besteht (Anordnungsanspruch), dem Antragsteller bei ungeregeltem Zustand bis zur Hauptsacheentscheidung eine über Randbereiche hinausgehende Rechtsverletzung droht (Anordnungsgrund) und diese Gefahr schwerer wiegt als die Nachteile, die dem Antragsgegner durch Erlass der einstweiligen Anordnung drohen. Dessen Nachteile sind dann besonders gewichtig, wenn die im Hauptsacheverfahrens angestrebte Verpflichtung bereits im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes angeordnet werden soll und ihre Folgen im Falle einer Klageabweisung nicht oder nur schwer wieder rückgängig gemacht werden könnten. Eine solche Vorwegnahme der Hauptsache setzt daher regelmäßig voraus, dass dem Antragsteller ohne die Vorwegnahme unzumutbare Nachteile drohen, die ihrerseits im Hauptsacheverfahren nicht mehr zu beseitigen wären, und eine hohe Wahrscheinlichkeit für den Erfolg der Hauptsache spricht (Kopp/Schenke, VwGO, 11. Aufl., § 123 Rn. 14 bis 15 mwN; LSG M-V, Beschluss vom 12. Juli 2000, Az. L 4 B 33/00 RA, Bl. 10, 11); Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund sind glaubhaft zu machen, § 86 Abs. 2 SGG i.V.m. § 920 Abs. 3 ZPO.

17 Vorliegend besteht bereits keine überwiegende Wahrscheinlichkeit für ein Obsiegen der Antragstellerin in der Hauptsache. Vielmehr ergab die im einstweiligen Rechtsschutzverfahren gebotene summarische Prüfung, dass die Voraussetzungen des behaupteten Sachleistungsanspruchs nicht vorliegen.

18 Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u.a. nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB V häusliche Krankenpflege. Nach § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V erhalten Versicherte u.a. in ihrem Haushalt neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Nach § 37 Abs. 2 SGB V erhalten Versicherte u.a. in ihrem Haushalt als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist.

19 Die Antragstellerin hat nach der überzeugenden Beurteilung des MDK spätestens seit Ende November 2018 keinen – über den von der Antragsgegnerin angebotenen Umfang hinausreichenden - Anspruch auf Häusliche Krankenpflege, insbesondere keinen Anspruch auf die beantragte Weiterführung der 24stündigen Interventionsbereitschaft. Denn sie leidet zwar weiterhin an einer respiratorischen Insuffizienz bei therapeutisch nicht beeinflussbarer schwerer COPD. Durch die im Krankenhaus erfolgte Einstellung auf Morphin/Anxiolytikum trat indes eine Stabilisierung der Atemsituation auf niedrigem Belastungsniveau bei konstantem Sauerstoff und ausreichender Spontanatmung ein. Dies hat sich auch dadurch bestätigt, dass bereits die Pflegedokumentation seit dem 24. September 2018 und auch des Krankenhauses keine Absaugvorgänge mehr enthalten und keine angepasste Sauerstoff/ Medi-Gabe, mithin keinen Interventionsbedarf. Eine ungeplante Behandlungspflege im beantragten Sinne erscheint daher nicht (mehr) erforderlich im Sinne von § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V; nunmehr ausreichend erscheint eine Versorgung durch Grundpflege und planmäßige Behandlungspflege 4xtgl. (SAP02-Kontrolle),

20 Daneben fehlt es, insbesondere auch mit Blick auf die nunmehr ins Feld geführte und durch die undatierte Stellungnahme des behandelnden Internisten R. nur schwach belegten Aspekt möglicherweise angstbedingter Incompliancen oder Exacerbation, an einem Anordnungsgrund. Denn zutreffend weist die Antragstellerin auf die konkrete Situation der Intensivwohngemeinschaft der Antragstellerin hin, die eine ständige Nähe von Fachpflegekräften bedingt, die den Eintritt lebensbedrohlicher Situationen nicht mit der für einen Anordnungsgrund erforderlichen Wahrscheinlichkeit erwarten lässt. Hinzu tritt die von der Antragsgegnerin angebotene, mehrfach tägliche Pflegesachleistung und der Umstand eines offenbar nicht wirksam gekündigten Pflegevertrages mit den von der Antragsgegnerin zutreffend geschilderten fortlaufenden Verpflichtung des Pflegedienstes.

21 Die Kostenentscheidung folgt aus einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.