SG Kassel 8. Kammer — S 8 KR 333/20 — Gerichtsbescheid

Entscheidungsdatum: 2023-07-13

Aktenzeichen: S 8 KR 333/20

ECLI: ECLI:DE:SGKASSE:2023:0713.S8KR333.20.00

Dokumenttyp: Gerichtsbescheid

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Mit ihrer Klage begehrt die Klägerin Erstattung i.H.v. 6.155,88 € für einen Hubschraubertransport.

Die 1967 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie erlitt am 30.11.2019 beim Besuch auf einer Almhütte in Österreich eine Wirbelkörperfraktur LWK3. Der Unfall geschah, als die Klägerin auf einem Parkplatz ein anderes Fahrzeug anschieben wollte. Die Klägerin wurde mit einem Hubschrauber von dem Unfallort ins Unfallkrankenhaus Graz verbracht. Hierfür wurden der Klägerin von dem Steirischen Flugrettungsverein am 02.12.2019 (Bl. 38 der Verwaltungsakte) 6.155,89 € in Rechnung gestellt. Die Klägerin beglich den Betrag und beantragte bei der Beklagten Kostenerstattung.

Mit Bescheid vom 18.12.2019 (Bl. 34 f. der Verwaltungsakte) lehnte die Beklagte die Kostenübernahme hierfür ab, da es sich um Bergungskosten gehandelt habe.

Hiergegen wurde mit Schreiben der Prozessvertretung der Klägerin vom 17.01.2020 Widerspruch erhoben. Es wurde ausgeführt, dass der Unfall geschehen sei, als die Klägerin auf einem Parkplatz ein anderes Fahrzeug anschieben wollte. Ursache der eingetretenen Fraktur sei die bei der Klägerin bestehende Osteoporose gewesen. Nachdem die Fraktur wahrgenommen worden sei, sei zunächst der Rettungsdienst verständigt worden und auf dem Parkplatz ein Rettungswagen eingetroffen. Anschließend sei auch ein Rettungshelikopter hinzugekommen. Der vor Ort befindliche Arzt habe entschieden, den Abtransport über den Rettungshubschrauber durchzuführen, da zu diesem Zeitpunkt nicht klar gewesen sei, ob Knochenfragmente in den Spinalkanal hineingeragt hätten. Hierbei hätte der Abtransport über dem Landweg über eine Bergstraße ein erhebliches Risiko im Hinblick auf die Gefahr des Eintritts einer Querschnittslähmung bedeutet. Die Klägerin sei sodann in das Unfallkrankenhaus Graz transportiert worden. Bereits am 01.12.2019 habe sie sich jedoch schon in stationäre Behandlung der Orthopädischen Klinik Hessisch- Lichtenau in Deuntschland begeben. Der Arztbericht vom 27.12.2019 wurde überreicht. Die Klägerin habe einen Anspruch auf Kostenerstattung, da es sich bei dem Helikoptertransport um erstattungsfähige Rettungskosten gehandelt habe und nicht - wie die Beklagte meine - um Bergungskosten. Der Einsatz des Helikopters sei vorliegend nicht deshalb notwendig gewesen, weil unwegsames Gelände vorgelegen habe. Hierfür spreche auch, dass die stattgehabte Verletzung, bei der es sich genau genommen auch um keinen Unfall gehandelt habe, auf einem Parkplatz eingetreten sei. Zunächst sei der Rettungswagen vor Ort gewesen. Bei einer anderen Form der Verletzung wäre die Klägerin auch mit dem RTW abtransportiert worden. Dies sei aber aufgrund der eingetretenen Verletzungsfolgen - nicht wegen einer vermeintlich unzugänglichen Örtlichkeit - notwendig gewesen. Der Transport mit dem Helikopter wäre auch von jedem anderen Ort aus erforderlich gewesen und bei einem Rettungseinsatz in Deutschland komplett erstattungsfähig.

Mit Widerspruchsbescheid vom 08.06.2020 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid vom 18.12.2019 als unbegründet zurück. Die Beklagte hielt an ihrer Auffassung fest, dass es sich um einen Bergungstransport gehandelt habe, da die Art des Transportes im NACA-Wert angegeben werde. Bei der Stufe I bis III handelt es sich um einen Bergungstransport und erst ab einem einer NACA-Wert von IV könne von einer medizinischen Notwendigkeit ausgegangen werden. Im Rettungsprotokoll sei die NACA-Stufe 3 angegeben worden. Transporte im Rahmen einer Bergung würden keine Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen darstellen. Werde ein Hubschrauber hingegen erforderlich, weil Eile geboten sei und ein Transport auf dem Landweg aus medizinischen Gründen nicht vertretbar, so sei die gesetzliche Krankenversicherung grundsätzlich leistungspflichtig. In diesem Fall handele es sich um Rettungs- und Krankentransporte mit Hubschraubereinsatz.

Gegen den Widerspruchsbescheid vom 08.06.2020 richtet sich die am 10.07.2020 zum Sozialgericht Kassel erhobene Klage, mit der die Klägerin weiterhin Erstattung i.H.v. 6.155,88 € für den Hubschraubertransport begehrt.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens bei dem Facharzt für Unfallchirurgie, Orthopädie und Handchirurgie, Prof. Dr. H., der dieses aufgrund Aktenlage am 19.04.2022 erstellt hat. Zudem hat das Gericht nach der mündlichen Verhandlung vom 16.03.2023 eine ergänzende Stellungnahme bei dem Sachverständigen vom 30.03.2023 eingeholt.

Die Klägerin hat darauf hingewiesen, dass der vor Ort befindliche Arzt entschieden habe, den Abtransport über den Rettungshubschrauber durchzuführen, da zu diesem Zeitpunkt nicht klar gewesen sei, ob Knochenfragmente in den Spinalkanal hineingeragt hätten. Dieser habe seine Einschätzung so getroffen, da der Abtransport über den Landweg über eine Bergstraße ein erhebliches Risiko im Hinblick auf die Gefahr des Eintritts einer Querschnittslähmung bedeutet hätte. Zudem weist sie darauf hin, dass es im Ergebnis dem Sozialstaatsprinzip widerspreche, das Risiko über die Richtigkeit einer medizinischen Einschätzung, die von einem Notarzt getroffen werde über die Frage, ob ein Transport per Helikopter oder über den Landweg erfolge, auf den Geschädigten zu verlagern. Im Übrigen würde dann auch das Risiko einer falschen Einschätzung auf Sie übergehen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 18.12.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.06.2020 zu verurteilen, die Kosten des Hubschraubereinsatzes in Höhe von 6.155,89 € der Klägerin zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat auf die Feststellungen des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. H. in seinem Gutachten vom 19.04.2022 hingewiesen, dass bei Verdacht auf einen Bruch der Lendenwirbelkörper ein schonender Transport mit einem gefederten Fahrzeug möglich gewesen sei. Zudem habe dieser in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 30.03.2023 ausgeführt, dass er seine Beurteilung aus ex-ante-Sicht vorgenommen habe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, insbesondere wegen des genauen Inhaltes des gerichtlichen Sachverständigengutachtens vom 19.04.2022 und der ergänzenden Stellungnahme vom 30.03.2023 wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten und den Inhalt der Gerichtsakte verwiesen.

Entscheidungsgründe

Das Gericht konnte gemäß § 105 SGG durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, und die Beteiligten zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört worden sind und sich mit einer solchen im Termin zur mündlichen Verhandlung am 16.03.2023 nach Einholung der ergänzenden Stellungnahme einverstanden erklärt haben.

Die Klage ist zulässig. Sie ist insbesondere vor dem zuständigen Sozialgericht nach erfolgloser Durchführung des erforderlichen Vorverfahrens erhoben worden.

Die Klage ist jedoch nicht begründet. Denn der Klägerin steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf Erstattung der Kosten für einen Hubschraubereinsatz i.H.v. 6.155,89 € zu.

Als Anspruchsgrundlage für die Übernahme der Kosten des Hubschraubertransportes, der für den Fall, dass der Versicherte die Kosten noch nicht getragen hat, einen Anspruch auf Freistellung von der Forderung des Leistungserbringers gleichgestellt ist, (vgl. BSG, Urteil vom 02.09.2014 – B 1 KR 11/13 R), kommt allein § 13 Abs. 3 S. 1, 1. Alt. 5. Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Betracht. Der Krankentransport stellt nach § 60 SGB V grundsätzlich eine Naturalleistung dar. Dass bei bestimmten in § 60 Abs. 3 SGB V genannten Verkehrsmitteln mangels vertraglicher Beziehungen keine unmittelbare Abrechnung der Krankenkassen mit den Leistungserbringern in Betracht kommt, rechtfertigt nicht den Schluss, der Naturalleistungsgrundsatz sei bei Krankenfahrten generell außer Kraft gesetzt (BSG, Urteil vom 02.11.2007 - B KR /07 R - m.w.N.). Ein Naturalleistungsanspruch nach § 60 SGB V kam für die Klägerin jedoch von Anfang an nicht in Betracht, denn der Hubschraubertransport am 30.11.2019 war schon durchgeführt worden, als die Beklagte mit der Angelegenheit befasst wurde.

Nach § 13 Abs. 3 S. 1, 1. Alt. SGB V ist eine Krankenkasse zur Kostenerstattung verpflichtet, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 S. 1, 1. Alt. SGB V sind aber deshalb nicht erfüllt, weil die Klägerin von der Beklagten den Hubschraubertransport von der Unfallstelle nach Graz nicht als Naturalleistung beanspruchen konnte.

Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung - hier: Transport der Klägerin per Hubschrauber - zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistungen zu erbringen haben (BSG, Urteil vom 12.11.2007 – B 1 KR 11/07 R - m.w.N.).

Nach § 60 Abs. 1 S. 1 SGB V übernehmen die Krankenkassen (als Naturalleistung) die Kosten für Fahrten, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendig sind. Dies gilt auch für die Kosten eines Transports per Hubschrauber, denn welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich gemäß § 60 Abs. 1 S. 2 SGB V nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Entscheidend für den Leistungsanspruch ist allein die medizinische Notwendigkeit des Transports.

Daran fehlt es jedoch im vorliegenden Fall. Dies steht zur Überzeugung der Kammer aufgrund des Ergebnisses der Beweisaufnahme fest.

Der Sachverständige Prof. Dr. H. hat in seinem Gutachten vom 19.04.2022 ausgeführt, dass die Klägerin am 30.11.2019 am Vormittag beim Anschieben eines Autos ausgerutscht ist und im Anschluss daran Rückenschmerzen gehabt habe. Es habe sich um einen Parkplatz im Bereich der Bürgeralm in C-Stadt gehandelt. Die Rettung sei gerufen worden. Ein Rettungswagen sei ebenso wie ein Rettungshubschrauber auf dem Parkplatz eingetroffen. Bei der Untersuchung sei eine Fraktur der Lendenwirbelsäule ohne neurologische Ausfälle als Erstdiagnose durch den Notarzt gestellt worden. Am Unfallort sei eine eingehende Untersuchung und eine Lagerung in einer speziellen Schiene durchgeführt worden, es seien keine weiteren Maßnahmen am Unfallort und auf dem Transport außer der Untersuchung unter Lagerung durchgeführt worden. Der Transport sei dann mit Rettungshubschrauber zum Unfallkrankenhaus in Graz erfolgt, wo eine radiologische Untersuchung und eine stationäre Aufnahme durchgeführt worden seien. Bei der stationären Aufnahme hätten sich ebenfalls keine Hinweise auf neurologische Ausfälle ergeben. Am Folgetag sei die Klägerin auf eigenen Wunsch entlassen und wegen Schmerzen in der Orthopädischen Klinik Hessisch-Lichtenau aufgenommen worden, wo im weiteren Verlauf am 02.12.2019 eine Kernspintomographie durchgeführt worden sei, die einen Einbruch der Bandscheibe in den Deckplattenbereich des 3. Lendenwirbelkörpers im Sinne einer osteoporotischen Fraktur gezeigt habe. Der Sachverständige hat weiter ausgeführt, dass es sich nicht um eine Bergung aus unwegsamen Gelände gehandelt habe. Nach Aktenlage habe am Unfallort und bei der Aufnahme im Unfallkrankenhaus eine schmerzhafte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule bestanden. Es habe kein Hinweis auf neurologische Störungen oder Beeinträchtigungen der Arm- oder Beinbewegungsfähigkeit oder eine Störung der Mastdarmfunktion bestanden. Die dokumentierte Schmerzhaftigkeit habe den Notarzt nicht zur Gabe von Schmerzmitteln veranlasst, von daher sei davon auszugehen, dass hier keine starke Schmerzhaftigkeit vorgelegen habe. Eine Schmerzskala zur Dokumentation sei nicht angewandt worden. Bei Verdacht auf Bruch der Lendenwirbelkörper sei ein schonender Transport mit einem gefederten Fahrzeug oder ein Lufttransport möglich gewesen. Bei den Rettungwägen sei eine spezielle Federung der Liege vorhanden, um entsprechende Erschütterungen zu vermeiden. Die dokumentierten Befunde mit einer möglichen Fraktur ohne neurologische Ausfälle und mit mäßiger Schmerzhaftigkeit ließen die Notwendigkeit eines eiligen Transportes nicht erkennen. Die Transportstrecke sei mit dem Rettungswagen zum Krankenhaus in Graz mit ca. 85 km und einer Transportdauer von ca. 1 1/2 Stunden zu veranschlagen. Mit dem Rettungshubschrauber sei eine Flugzeit von ca. 30 Minuten notwendig gewesen. Die dokumentierten Befunde hätten keinen Hinweis auf die Notwendigkeit eines eiligen Transportes gegeben. Ein Transport auf dem Landweg sei aus medizinischen Gründen vertretbar gewesen. In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 30.03.2023 hat der Sachverständige Prof. Dr. H. klargestellt, dass seine gutachterliche Beurteilung aus ex-ante-Sicht erfolgt sei. Aus ex-ante-Sicht habe keine medizinische Indikation zum Hubschraubertransport bestanden.

Damit steht für das Gericht fest, dass es sich bei dem Hubschraubertransport am 30.11.2019 zwar nicht um einen Bergungstransport gehandelt hat, dass dieser jedoch nicht medizinisch notwendig im Sinne von § 60 Abs. 1 S. 1 SGB V gewesen ist.

Ein Anspruch gegen die Beklagte auf Erstattung der Kosten besteht daher nicht, die Klägerin ist gehalten, sich wegen eines etwaigen Schadens an den die Fehleinschätzung zu vertretenen Arzt zu wenden.

Die Klage war daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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