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L 1 KR 99/23•Hessisches Landessozialgericht 1. Senat, 2024-11-28, L 1 KR 99/23
L 1 KR 99/23Tribunal des assurances sociales / 1re division28 nov. 2024
Entscheidungsdatum: 2024-11-28
Aktenzeichen: L 1 KR 99/23
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2024:1128.L1KR99.23.00
Dokumenttyp: Urteil
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 16. Februar 2023 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 14.823,98 € festgesetzt.
Die Beteiligten streiten über den Teil einer Krankenhausvergütung in Höhe von noch 14.823,98 € zzgl. Zinsen und hierbei über die zu kodierende Hauptdiagnose.
Die Klägerin ist Trägerin der A.-Klinik in A-Stadt. Neben weiteren Gesundheitsleiden wurde bei dem bei der Beklagten versicherten Herrn C. im Jahr 1989 ein Hodenkarzinom diagnostiziert. Im Februar 2016 erlitt er eine Lungenembolie. Im Juli 2016 wurde ein Pulmonalarteriensarkom diagnostiziert. Im Zeitraum vom 08.08.2016 bis zum 28.08.2016 wurde er als Patient stationär in der vorgenannten Klinik behandelt. Am 10. August 2016 erfolgte eine pulmonale Endarteriektomie. Im Entlassungsbrief der Klinik heißt es in der Epikrise: „Er wurde zur chirurgischen Therapie bei pulmonaler Hypertonie bei Bestehen eines pulmonal arteriellen Sarkoms aufgenommen.“. Die Klägerin stellte der Beklagten am 14.11.2016 unter Zugrundelegung der DRG F03A (Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine mit komplizierender Konstellation oder pulmonale Endarteriektomie oder bestimmter Zweifacheingriff) bei der Hauptdiagnose I27.20, pulmonale Hypertonie bei chronischer Thromboembolie, eine Rechnung über 28.280,12 €. Die Beklagte beglich diesen Betrag zunächst vollständig, leitete jedoch ein Prüfverfahren ein. Der seinerzeitige Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) führte in seinem entsprechenden Gutachten vom 23.03.2017 aus, die kodierte Hauptdiagnose sei medizinisch nicht sachgerecht. Die zutreffende Hauptdiagnose laute C49.3 (Bösartige Neubildung: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe des Thorax). Der MDK empfahl die Abrechnung der DRG 901B, woraufhin die Beklagte gegenüber der Klägerin mitteilte, dass sie einen Erstattungsanspruch in Höhe von 14.823,98 € geltend mache und diesen mit einer anderen, unstreitigen Forderung der Klägerin (Versicherte D., Behandlungszeitraum 07.03.2017 bis 18.03.2017) aufrechnen werde.
Die Klägerin hat daraufhin am 06.12.2018 Klage vor dem Sozialgericht Gießen erhoben. Zusammengefasst hat sie dabei den Standpunkt vertreten, dass die von ihrer Klinik durchgeführte Therapie keine primär onkologische Therapie gewesen sei, sondern die Operation aufgrund des lebensbedrohlichen Zustands des Patienten durch eine Verlegung der pulmonalarteriellen Strombahn der Nachlastsenkung des rechten Ventrikels als lebensrettende Maßnahme gedient habe. Es habe ein Pulmonalarteriensarkom vorgelegen. Da die Obstruktionen also durch Tumorgewebe bedingt waren, sei folgerichtig bei dem Eingriff neben der pulmonalarteriellen Intima auch Tumorgewebe entfernt worden. Meistens werde in solchen Fällen die Tumordiagnose erst nach der genannten Operation durch den Pathologen gestellt. Dabei sei auch klar, dass der operative Eingriff im Falle eines Pulmonalarteriensarkoms nicht den gesamten Tumor entfernen kann, so dass die eigentliche onkologische Therapie üblicherweise in einer Systemtherapie, ggf. mit zusätzlicher Bestrahlung, bestehe. Der chirurgische Aufwand in beiden hier diskutierten Krankheitsbildern (thromboembolische CTEPH und Pulmonalarteriensarkom) sei ähnlich. Der höhere Ressourcenverbrauch habe nach dem Dafürhalten der Klägerin allerdings eindeutig bei der Hypertonie gelegen. Ob das Pulmonalarteriensarkom auch ohne die Hypertonie entfernt worden wäre, sei in vorliegender Konstellation, bei dieser ausgesprochen seltenen Erkrankung, rein hypothetisch und könne in der Einzelfallbetrachtung nicht eindeutig beantwortet werden
Das Sozialgericht hat im Rahmen der Sachermittlungen von Amts wegen ein Sachverständigengutachten bei Herrn Dr. E. angeordnet. Dieser ist in seinem Gutachten vom 11.03.2020 unter anderem zu dem Ergebnis gelangt, dass als Hauptdiagnose der ICD-Kode I27.20 zu kodieren sei. Die bösartige Neubildung der Intima im Ausflussgebiet des Truncus pulmonales des rechten Ventrikels der zentralen rechten und linken Pulmonalarterie habe zu der pulmonalen Hypertonie geführt. Bei Vorliegen eines chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonus sei die operative pulmonale Endarteriektomie die Therapie der Wahl. Es sei während der gesamten stationären Behandlungsdauer ausschließlich jede diagnostische und therapeutische Maßnahme wegen der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie vorgenommen worden. Eine Behandlung der bösartigen Neubildung habe zu keinem Zeitpunkt stattgefunden. Daraus folge für die Abrechnung die DRG F03A. Die Beklagte hat im Laufe des Gerichtsverfahrens sukzessive vier weitere Gutachten des MDK vorgelegt. Das Gericht hat zwei ergänzende Stellungnahmen des Gerichtssachverständigen eingeholt, in denen er an seiner Ergebnisfindung festgehalten hat.
Mit Urteil vom 16.02.2023 hat das Sozialgericht die Beklagte sodann verurteilt, an die Klägerin 14.823,98 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 26.04.2017 zu zahlen.
Zur Begründung hat die Kammer ausgeführt, die Verrechnung durch die Beklagte sei zu Unrecht erfolgt. Anspruchsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs sei § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Fallpauschalen-Katalog aus dem Jahr 2016. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entstehe unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes bei der Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus und bei Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V (vgl. ständige Rechtsprechung des BSG, u.a. Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 17/17 R m.w.N.). Maßgebend für die Krankenhausvergütung seien die vertraglich vereinbarten Fallpauschalen (vgl. BSG, SozR 4-5560 § 17 b Nr. 2 Rn. 14 ff.). Der Fallpauschalen-Katalog sei nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dem liege ein System zugrunde, bei dem in einem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Software-Programms unter Einbeziehung von weiteren Variablen eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt würden. Die maßgeblichen Vergütungsregelungen, insbesondere die Deutsche Kodierrichtlinien (DKR), seien eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen hätten außer Betracht zu bleiben. Denn eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen sei, könne ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt werde und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belasse. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit lernendes System angelegt sei, seien bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11; LSG Hessen, Urteil vom 21.08.2014 – L 8 KR 128/13).
Die Klägerin habe nach Ansicht der Kammer den stationären Aufenthalt des oben genannten Versicherten zu Recht nach der DRG F03A abgerechnet. Es sei die Korrektheit der Hauptdiagnose I27.20 nachgewiesen worden. Nach DKR (2016) D002f sei Hauptdiagnose die „Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist“. Zentraler Begriff sei für die DKR (2016) D002f die „Veranlassung“ des stationären Krankenhausaufenthalts. Sie meine die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens. Das zeitliche Moment als ein wesentliches Definitionsmerkmal grenze dabei von später hinzugetretenen Diagnosen ab, die ebenfalls stationäre Behandlungsbedürftigkeit bedingten. Ein bereits – objektiv zutreffend – veranlasster stationärer Krankenhausaufenthalt könne nicht später, nach Aufnahme in das Krankenhaus, nochmals veranlasst, sondern allenfalls aufrechterhalten werden. Diagnosen, die erst nachfolgend Behandlungsbedürftigkeit begründeten, seien irrelevant. Insbesondere komme es nicht darauf an, dass die den stationären Krankenhausaufenthalt veranlassende Diagnose zugleich den größeren Anteil am Ressourcenverbrauch habe. Dies belege die Anmerkung zu 1 zu DKR (2016) D002f: „Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft.“ Der Normgeber sei sich bewusst gewesen, dass Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes nicht notwendig Veranlassung des überwiegenden Teils des Ressourcenverbrauchs bedeute (vgl. zur insoweit inhaltsgleich DKR 2005: BSG, Urteil vom 21.04.2015, B 1 KR 9/15 R, juris Rn. 16; sowie zur insoweit inhaltsgleich DKR 2016: LSG Hessen, Urteil vom 17.03.2022, L 1 KR 461/21).
Der Begriff „nach Analyse“ nach den DKR (2016) D002f bezeichne die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes gewesen sei. Die dabei evaluierten Befunde könnten Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen worden seien. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingingen, seien für die Kodierung heranzuziehen.
Die Hauptdiagnose – als Singular formuliert – impliziere, dass es überhaupt nur eine, nicht aber zugleich mehrere „Hauptdiagnosen“ geben könne. Dies stehe in Einklang mit der Eingabemaske der zertifizierten, in das Normanwendungsprogramm mit normativer Wirkung einbezogenen Grouper. Hiernach sei die ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose. Bedingten gleichzeitig anfänglich zwei oder mehrere Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt, sehe die Erläuterung zu DKR (2016) D002f – vorbehaltlich spezieller Regelungen – eine Auffangregelung vor. Sie stelle ausnahmsweise auf den quantitativen Aspekt des Ressourcenverbrauchs ab: „Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, ist … diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht“ (vgl. BSG, a.a.O. – juris Rn. 17; LSG Hessen, a.a.O.).
Im Kapitel Spezielle Kodierrichtlinien unter Neubildungen werde unter 0201n die Auswahl und Reihenfolge der Kodes geregelt. Die Reihenfolge der anzugebenden Kodes hänge von der Behandlung während des betreffenden Krankenhausaufenthaltes ab. Erfolge die Aufnahme zur Diagnostik/Behandlung des primären Malignoms, sei das primäre Malignom als Hauptdiagnose-Kode zuzuweisen. Der Malignom-Kode sei als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen (z.B. Operationen, Chemo-/Strahlentherapie, sonstige Therapie) (siehe Beispiel 2) sowie zur Diagnostik (z.B. Staging) (siehe Beispiel 3) anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen sei, also auch bei den stationären Aufenthalten, die beispielsweise auf die chirurgische Entfernung eines Malignoms folgten. Denn obwohl das Malignom operativ entfernt worden sei, werde der Patient nach wie vor wegen des Malignoms behandelt. Sei der Aufnahmegrund weder die maligne Erkrankung noch die Chemo-/Strahlentherapie, so sei die Hauptdiagnose gemäß DKR D002 Hauptdiagnose zu wählen.
Mit Beschluss vom 04.07.2016 habe der Schlichtungsausschuss Bund gemäß § 17c Abs. 3 KHG die Auslegungsregel zur DKR 0201 wie folgt formuliert: „Wird bei einem Patienten – mit einem zum Zeitpunkt der Aufnahme bekanntem Malignom und bevor die Malignom-Behandlung endgültig abgeschlossen ist – während des stationären Aufenthaltes ausschließlich eine einzelne Erkrankung (oder Komplikation) als Folge einer Tumortherapie oder eines Tumors behandelt, wird in diesem Fall die behandelte Erkrankung als Hauptdiagnose angegeben und der Tumor als Nebendiagnose. Hiervon ausgenommen sind solche Fälle, bei denen weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung durchgeführt werden.“
Die Kammer folge dem überzeugenden Gutachten des Herrn Dr. E. vom 11.03.2020 sowie seinen ergänzenden Stellungnahmen vom 07.07.2020 und 26.01.2022. Dieser führe in seinem Gutachten vom 11.03.2020 aus, dass als Hauptdiagnose I27.20 zu kodieren sei. Die bösartige Neubildung der Intima im Ausflussgebiet des Truncus pulmonales des rechten Ventrikels der zentralen rechten und linken Pulmonalarterie habe zu der pulmonalen Hypertonie geführt. Die Therapieoption sei bei Vorliegen eines chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonus die operative pulmonale Endarteriektomie. Es sei während der gesamten stationären Behandlungsdauer ausschließlich jede diagnostische und therapeutische Maßnahme wegen der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie vorgenommen worden. Eine Behandlung der bösartigen Neubildung habe zu keinem Zeitpunkt stattgefunden. Herr Dr. E. führe in seiner ergänzenden Stellungnahme am 07.07.2020 aus, dass die pulmonale Hypertonie hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthalts verantwortlich gewesen sei. Welche Ursache dieser pulmonalen Hypertonie zugrunde lag, sei für die Bestimmung der Hauptdiagnose unerheblich. Zudem sei ein Sarkom der Pulmonalarterie nicht ausschließlich mit den Mitteln der Chirurgie zu behandeln, sondern durchaus mit Mitteln der Chemotherapie und der Radiatio, so dass die hier durchgeführte Operation nicht dem Zwecke diente, den Tumor zu beseitigen, sondern dem Zwecke diente, die pulmonale Hypertonie zu beseitigen. Auch in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 26.01.2022 verbleibe er bei seiner Auffassung. Herr Dr. E. setze sich mit den durch den MDK vorgebrachten Argumenten eingehend auseinander und komme vorliegend überzeugend zu dem Ergebnis, weshalb hier die Hauptdiagnose die pulmonale Hypertonie sei. Auch nach dem Beschluss des Schlichtungsausschusses nach § 17c Abs. 3 KHG sei die Komplikation als Hauptdiagnose zu kodieren, wenn während des stationären Aufenthaltes ausschließlich die Behandlung der Komplikation erfolgt sei. Dies sei nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen der Fall.
Vorliegend sei damit die Hauptdiagose I27.20 zu kodieren gewesen. Die Abrechnung der DRG F03A sei damit korrekt gewesen.
Die Beklagte hat gegen das ihr am 18.02.2023 zugestellte Urteil am 09.03.2023 vor dem Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt.
Sie hält weiterhin an ihrer Auffassung fest, dass die Voraussetzungen zur Kodierung der Hauptdiagnose der Kode I27.20 vorliegend nicht erfüllt gewesen seien, sondern der Kode C49.3 anzusetzen sei. Dies bestätige sich auch nach Auswertung der Patientenakte und anhand des Beschlusses des Schlichtungsausschuss Bund vom 04.06.2016 gem. § 17c Absatz 3 KHG. Das Sachverständigengutachten sei im Ergebnis falsch, was die Gutachten des MDK belegten. Die Beklagte regt an, ein neues Sachverständigengutachten einzuholen. Im Übrigen verweist sie auf den Vortrag in erster Instanz, in der sie unter anderem auf die Inhalte des Operationsberichts sowie des Pathologiebefunds rekurriert hat und unter anderem geäußert hat, der Tumor sei zum Zeitpunkt der Aufnahme des Patienten hinsichtlich seines Ausmaßes noch nicht bekannt gewesen. Schließlich verweist sie auf Beispielfall Nr. 9 des Abschnitts 0201n der Kodierrichtlinien. Der Fall sei übertragbar.
Die Beklagte beantragt sinngemäß,
das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 16.02.2023 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.
Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet.
Zu Recht hat das Sozialgericht mit Urteil vom 16.02.2023 die Beklagte zur Zahlung der im Tenor benannten Summe verurteilt. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat insoweit gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils. Sie sind überzeugend und würdigen die fallentscheidenden Aspekte vollständig. Der Senat ergänzt lediglich, im Besonderen mit Blick auf das wechselseitige Vorbringen im Berufungsverfahren, wie folgt:
Vorliegender Streitgegenstand ist die zwischen den Beteiligten ihrer Entstehung nach unstreitige Restforderung der Klägerin auf Vergütung aus der Behandlung der Versicherten D. Gegen diese Forderung (in Höhe von insgesamt ca. 31.500 €) hat die Beklagte den von ihr geltend gemachten Teilrückforderungsanspruch in Höhe von 14.823,98 € aus der vorab in einer Gesamthöhe von 28.280,12 € geleisteten Vergütung aus der Behandlung des Versicherten C. aufgerechnet. Die Aufrechnung hat den hier streitgegenständlichen Anspruch jedoch nicht untergehen lassen. Der zur Aufrechnung gestellte Rückforderungsanspruch bestand nicht, weil die Klägerin Anspruch auf vollständige Vergütung des Behandlungsfalls hatte bzw. hat.
Das Sozialgericht hat die für die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen maßgeblichen Rechtsgrundlagen zutreffend aufgezeigt und auch die für die vorliegende Frage relevanten Vergütungsgrundsätze aus den Deutschen Kodierrichtlinien, hier des Jahres 2016, herausgearbeitet. Im Kern der vorliegenden Bewertung steht die Frage der anzusetzenden Hauptdiagnose, weil diese die entscheidende Weichenstellung für die letztlich abzurechnende DRG darstellt.
Zur Bestimmung dieser Hauptdiagnose ist grundsätzlich auf Abschnitt D002f der DKR (2016) abzustellen. Danach wird die Hauptdiagnose definiert als diejenige Diagnose, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist. In diesem Abschnitt befindet sich auch die zwischen den Beteiligten diskutierte Auffangregelung über den Schwerpunkt des Ressourcenverbrauchs.
Auf diese Vorgaben kommt es vorliegend aber nicht an. Denn der genannte Abschnitt verweist, wie es auch die Kammer des Sozialgerichts aufgezeigt hat, für besondere Fälle auf die Regeln der spezifischen Kapitel. In den Fällen der „Neubildungen“ – wie vorliegend eine gegeben war – handelt es sich dabei um den Abschnitt 0201n der DKR (2016). Nach den dortigen Vorgaben hängt die Reihenfolge der Kodes und damit die Abgrenzung von Haupt- und Nebendiagnose von der Behandlung während des betreffenden Krankenhausaufenthaltes ab. Erfolgt die Aufnahme zur Diagnostik/Behandlung des primären Malignoms, ist das primäre Malignom als Hauptdiagnose-Kode zuzuweisen. Es heißt dort weiter:
„Der Malignom-Kode ist als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen (z.B. Operationen, Chemo-/Strahlentherapie, sonstige Therapie) (siehe Beispiel 2) sowie zur Diagnostik (z.B. Staging) (siehe Beispiel 3) anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist, also auch bei den stationären Aufenthalten, die beispielsweise auf die chirurgische Entfernung eines Malignoms folgen. Denn obwohl das Malignom operativ entfernt worden ist, wird der Patient nach wie vor wegen des Malignoms behandelt. War der Aufnahmegrund weder die maligne Erkrankung noch die Chemo-/Strahlentherapie, so ist die Hauptdiagnose gemäß DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4) zu wählen.“
Wie der Gerichtssachverständige dargelegt hat, erfolgte die Aufnahme des Patienten zur operativen Therapie aufgrund eines vordiagnostizierten zentralen Pulmonalarteriensarkoms mit sekundärer Entwicklung einer schweren pulmonalen Hypertonie. Das deckt sich mit den Ausführungen im Entlassungsbrief der Klinik, in dem es unter „Epikrise“ heißt:
„Er [der Patient] wurde zur chirurgischen Therapie bei pulmonaler Hypertonie bei Bestehen eines pulmonal arteriellen-Sarkoms aufgenommen .“.
Durchgeführt wurde dementsprechend die pulmonale Endarteriektomie, also die Beseitigung der Gefäßverengung. Die Besonderheit des vorliegenden Falles besteht darin, dass das Blutgefäß (Ausflusstrakt des rechten Ventrikels des Truncus pulmonalis, der zentralen rechten und linken Pulmonalarterie), dessen Durchfluss beeinträchtigt war, im Wesentlichen durch die bösartige Neubildung teilverschlossen war. Damit war der Tumor zum einen naturwissenschaftlich kausal für die Verlegung der Pulmonalarterie, die Beseitigung dieses Teilverschlusses stellte zugleich die (Teil-)Beseitigung der bösartigen Neubildung dar. Damit bedingt die Behandlung der pulmonalen Hypertonie hier denknotwendig einen Eingriff am Tumor selbst, die beiden Diagnosen bzw. Behandlungen werden beinahe zur Unkenntlichkeit vermengt. Der Wortlaut der oben wiedergegebenen Regel aus Abschnitt 0201n der DKR (2016) führt damit im vorliegenden Fall zu keinem eindeutigen Ergebnis.
Der Senat zieht allerdings den Beschluss des Schlichtungsausschusses Bund nach § 17c Abs. 3 KHG vom 04.07.2016 als Auslegungshilfe heran. Ausgangspunkt der Beratung des Schlichtungsausschusses war die (hier nicht zu entscheidende) Frage, ob bei der Kodierung von Folgebehandlungen einer bösartigen Neubildung zwischen einer Behandlung als Folge der Tumorerkrankung - dann Kodierung des Tumors als Hauptdiagnose - oder als Folge der Tumorbehandlung - dann Kodierung der Folge als Hauptdiagnose - (so der GKV-Spitzenverband) oder in beiden Fällen der Tumor als Hauptdiagnose (so die Deutsche Krankenhausgesellschaft) zu kodieren ist. Der Schlichtungsausschuss beschloss folgende Auslegungsregel zur DRK 0201:
„Wird bei einem Patienten – mit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekanntem Malignom und bevor die Malignom-Behandlung endgültig abgeschlossen ist – während des stationären Aufenthaltes ausschließlich eine einzelne Erkrankung (oder Komplikation) als Folge einer Tumortherapie oder eines Tumors behandelt, wird in diesem Fall die behandelte Erkrankung als Hauptdiagnose angegeben und der Tumor als Nebendiagnose (Satz 1).
Hiervon ausgenommen sind solche Fälle, bei denen weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung durchgeführt werden (Satz 2).“
Bei der pulmonalen Hypertonie handelt es sich um eine Folge des Tumors, weil er das Blutgefäß verlegte und damit die Hypertonie verursachte. Unter Zugrundelegung des zitierten Maßstabes des Beschlusses ist der Senat – übereinstimmend mit dem Sozialgericht – davon überzeugt, dass die pulmonale Hypertonie als Hauptdiagnose zu führen ist, weil dieser Befund wertungsmäßig den Behandlungsgegenstand darstellte und nicht die Tumorerkrankung.
Der Gerichtssachverständige hat ausgeführt, was zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist, dass die bevorzugte Therapie der thromboembolischen pulmonalen Hypertonie die hier durchgeführte operative pulmonale Endarteriektomie darstellt. Er hat weiter erläutert, dass während der gesamten stationären Behandlungsdauer vom 08.08.2016 bis zum 20.08.2016 ausschließlich jede diagnostische und therapeutische Maßnahme wegen der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie vorgenommen worden ist. Eine Behandlung der bösartigen Neubildung habe zu keinem Zeitpunkt stattgefunden.
Wertungsmäßig ändert auch die Tatsache, dass mit dieser Maßnahme zugleich der Tumor bzw. Teile davon entfernt wurden, nichts. Es handelt sich dabei um eine günstige Begleitfolge der chirurgischen Maßnahme. Sie ändert nicht den Behandlungszweck. Der Beschluss des Schlichtungsausschusses führt erläuternd aus:
„Die Begrenzung der Anwendbarkeit des Satzes 1 der Auslegungsregel auf Fälle, in denen lediglich eine einzelne Erkrankung oder Komplikation […] behandelt wird, dient somit dem Zweck, die fortgesetzte Behandlung des Tumors unter der Hauptdiagnose des Malignoms nicht zu verändern. Vielmehr sollte eine Lösung für solche Fälle gefunden werden, bei denen der Patient nicht wegen des Tumors, sondern ausschließlich wegen der einzelnen Erkrankung oder Komplikation stationär behandelt wird.“
Wie aus dem medizinischen Dokumentationsmaterial hervorgeht, war die Beseitigung der mechanischen Einengung des Blutgefäßes mit einem Verschluss von Ausflusswegen aus dem Herzen in die Lunge vordringlich gegenüber der Behandlung der Krebserkrankung, weil diese erstgenannte Maßnahme akut lebensnotwendig war. Demgegenüber duldete die onkologische Maßnahme einen vergleichbar längeren Verzug. Auch stellt die Operationsmaßnahme eine Einzelmaßnahme in der Klinik der Klägerin dar, während die onkologische Behandlung an anderen Einrichtungen fortgesetzt wurde. Wie die Patientenakte zeigt, sollten nach der hier in Rede stehenden Operation eine onkologische Anschlussheilbehandlung in der Rehabilitationsklinik Heidelberg-Königsstuhl, eine Chemotherapie in der Universitätsklinik Mainz und weitere Maßnahmen vorgenommen werden.
Die Einwendungen der Beklagten, im Wesentlichen durch Vorlage mehrerer gutachterlicher Stellungnahmen des MDK, können das gefundene Ergebnis nicht erschüttern. Dem Hauptargument der Beklagten, dass die gleiche Operation auch im Falle des alleinigen Ziels einer Tumorbeseitigung durchgeführt werde, ist nicht nur das erwähnte Argument der zeitlichen Vordringlichkeit entgegenzusetzen. Der Gerichtssachverständige hat weiter ausgeführt, dass bei der hier zu bewertenden operativen Maßnahme lediglich „Anteile eines ausgedehnten Sarkoms der Pulmonalarterien“ entnommen worden sind. Auch wenn die weiteren Diskussionen zwischen den Beteiligten erkennen lassen, dass eine vollständige Entnahme des Sarkoms einen erheblich weitreichenderen und riskanteren Eingriff bedeutet hätte (laut Sachverständigem Erfordernis einer Herz-Lungen-Transplantation), ist dennoch festzustellen, dass mit der durchgeführten Maßnahme die pulmonale Hypertonie vollständig beseitigt wurde, nicht aber das Sarkom. Der Gerichtssachverständige hat dazu in seiner ergänzenden Stellungnahme ausgeführt: „Es ist mitnichten eine R0-Resektion erreicht worden, es wurde lediglich die Strombahn im Bereich der Ausflussbahn des rechten Herzens freigemacht.“. In diesem Zusammenhang ist auch das Argument des Gerichtssachverständigen aufzugreifen, dass die durchgeführte Operation bei der pulmonalen Hypertonie den Eingriff der Wahl darstelle, ein Sarkom der Pulmonalarterie jedoch nicht ausschließlich mit Mitteln der Chirurgie, sondern durchaus auch mit Mitteln der Chemotherapie und der Radiatio zu behandeln sei, was ebenfalls das hier gefundene Ergebnis betont.
Die Argumentation der Beklagten mit Beispiel 9 aus Abschnitt 0201n streitet eher für den Standpunkt der Klägerin. Es heißt dort:
„Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrundeliegende Erkrankung zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, ist das Symptom als Hauptdiagnose zu kodieren, sofern ausschließlich das Symptom behandelt wird. Die zugrundeliegende Erkrankung ist als Nebendiagnose-Kode anzugeben.
Beispiel 9
Ein Patient, bei dem drei Monate vorher ein großer, mehrere Bereiche überlappender maligner Gehirntumor diagnostiziert wurde, wird wegen rezidivierender Krampfanfälle aufgenommen. Es werden nur die Krampfanfälle behandelt.
Hauptdiagnose: R56.8 Sonstige und nicht näher bezeichnete Krämpfe
Nebendiagnose(n): C71.8 Bösartige Neubildung des Gehirns, mehrere Teilbereiche überlappend“
Es erscheint zweifelhaft, die Verlegung des Blutgefäßes durch den Tumor als ein Symptom desselben einzuordnen. Nähme man jedoch eine solche Einordnung oder eine wertungsmäßig vergleichbare Einordnung vor, führte dies nach der zitierten Beispielregel zu dem Ergebnis der Kodierung der pulmonalen Hypertonie bei chronischer Thromboembolie als Hauptdiagnose und des Tumors als Nebendiagnose. Dies entspricht der Ergebnisfindung des Senats.
Der Senat sieht, entgegen der Einschätzung durch den MDK, in der histopathologischen Untersuchung des entnommenen Gewebes auch keine weiteren diagnostischen Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung, die nach Satz 2 des oben zitierten Beschlusses zur von der Beklagten vertretenen Hauptdiagnose führen würde. Der Gerichtssachverständige hat in seiner zweiten ergänzenden Stellungnahme ausgeführt, dass „mit absoluter Sicherheit“ auch thromboembolisches Verschlussmaterial (also ohne Vorhandensein eines Tumors) pathohistologisch untersucht worden wäre. In diesem Zusammenhang ist auf die Erläuterungen des Beschlusses des Schlichtungsausschusses zu Satz 2 des Beschlusses hinzuweisen:
„Allerdings darf das Abstellen auf den Begriff der Tumorbehandlung nicht dazu führen, dass der Anwendungsbereich des Satzes 2 so weit zu fassen ist, dass er die Anwendung der Grundregel des Satzes 1 aushebelt.“
Höchst vorsorglich weist der Senat abschließend darauf hin, dass ihm bei der Bewertung des vorliegenden Falls alle vorliegenden Erkenntnisquellen, insb. die Patientenakte, zur Auswertung zur Verfügung standen. Eine Präklusion nach den auf § 17c Abs. 2 KHG beruhenden und zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (KHPrüfvV, vgl. dazu BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 16/21 R; Urteil vom 18.5.2021, B 1 KR 32/20 R, Rn. 32) scheidet ohne weiteres schon aus, weil die Patientenakte auch dem MDK vorlag und er Einsicht genommen hat (Bl. 23 der Verwaltungsakte). Zur Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens hat sich der Senat nicht veranlasst gesehen, weil der Sachverhalt zur Überzeugung des Senats hinreichend ausermittelt ist.
Zweifel an der Höhe des geltend gemachten Anspruchs (14.823,98 €) oder der Zinsen hieraus sind weder vorgebracht worden noch für den Senat ersichtlich.
Die Berufung war nach alledem zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.
Gemäß § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG werden, wenn in einem Verfahren weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 SGG genannten kostenrechtlich privilegierten Personen gehören, Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes (GKG) erhoben. Da der Rechtsstreit eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, war der Streitwert in Höhe der Geldleistung festzusetzen (§§ 47, 52 Abs. 3 GKG).
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