SG Hamburg 45. Kammer — S 45 KR 1775/25 — Gerichtsbescheid

Entscheidungsdatum: 2026-05-28

Aktenzeichen: S 45 KR 1775/25

ECLI: ECLI:DE:SGHH:2026:0528.S45KR1775.25.00

Dokumenttyp: Gerichtsbescheid

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten um Kostenerstattung einer privatärztlichen Krankenhausbehandlung.

2 Mit E-Mail vom 18.3.2025 beantragte die Klägerin bei der Beklagten Krankenkasse die Erstattung der Kosten für eine akutpsychiatrische Behandlung in der Zeit vom 27.1.2025 bis zum 28.2.2025 in der Privatklinik B. in S..

3 Mit Bescheid vom 20.3.2025 lehnte die Beklagte die Erstattung der Kosten mit der Begründung ab, dass eine Kostenerstattung nur in Frage komme, wenn zuvor ein Antrag bei der Krankenkasse gestellt worden sei. Dies sei nicht geschehen.

4 Hiergegen richtete sich der Widerspruch der Klägerin vom 22.4.2025. Zu dessen Begründung reichte die Klägerin weitere medizinische Unterlagen bei der Beklagten ein. Die Beklagte beauftragte daraufhin während des Widerspruchsverfahrens den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MD). In seinem Gutachten vom 4.7.2025 kam der MD zu dem Ergebnis, dass zum Zeitpunkt der Aufnahme am 27. Januar keine derart akute Notsituation bestanden habe, die eine umgehende Aufnahme in der Privatklinik erforderlich gemacht habe. Dabei setzte sich der MD einerseits mit den medizinischen Unterlagen auseinander und führte andererseits aus, dass selbst wenn eine derartige Notsituation bestanden hätte, es aus medizinischer Sicht geboten gewesen wäre, sich wohnortnahes in das nächstgelegene psychiatrische Krankenhaus zu begeben, anstatt erst eine weiter entfernte Privatklinik aufzusuchen.

5 Mit Widerspruchsbescheid vom 23.10.2025 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass eine Kostenerstattung entweder eine unaufschiebbare Leistung oder eine unrechtmäßige Leistungsablehnungen durch die Krankenkasse voraussetzt. Es habe sich hier nicht um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt. Hierzu verwies die Beklagte auf die Ausführungen des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. Insbesondere habe keine derartige Eilbedürftigkeit vorgelegen, dass eine vorherige Beantragung bei der Krankenkasse unzumutbar gewesen wäre. Auch ein Systemversagen habe nicht vorgelegen, da die Beklagte nicht objektiv außer Stande gewesen sei, die Versorgung sicherzustellen. Insbesondere ergebe sich ein Systemversagen nicht daraus, dass die A. im Dezember 2024 eine stationäre Aufnahme durchgeführt habe. Im Übrigen hätte die Beklagte bei einer vorherigen Kontaktaufnahme bei der Suche nach einer geeigneten Einrichtung unterstützen können.

6 Hiergegen richtet sich die am 21.11.2025 erhobene Klage. Die Klägerin führt aus, dass sie gegenwärtig an einer schweren depressiven Episode leide und vor der Krankenhausaufnahme Suizidgedanken sowie erhebliche psychosoziale Belastungen aufgewiesen habe. Der Ambulanzbrief der A. vom 19.12.2024 habe der Klägerin daher eine intensive psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungsbedürftigkeit bestätigt. Die Klägerin habe daher am 9.1.2025 bei der Beklagten den Antrag auf Kostenübernahme angekündigt und dann die Verhandlungsunterlagen nachgereicht. Die Klägerin sei am 9.1.2025 erneut in der A. gewesen und habe um stationäre Aufnahme gebeten. Diese habe die Aufnahme jedoch aus Kapazitätsgründen abgelehnt und eine tagesklinische Behandlung angeboten. Die Klägerin habe daher keinen zeitnahen Platz erhalten. Im Anschluss habe sie sich dann telefonisch an die Beklagte gewandt. Daher sei die Beklagte nun verpflichtet die angefallenen Kosten für die Privatbehandlung zu erstatten, da die Behandlung dringend erforderlich und notwendig gewesen sei. Es habe sich um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt. Die beantragte Leistung sei im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Verbringung so dringlich gewesen, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufzuges mehr bestanden habe um vor der Beschaffung die Entscheidung der Beklagten abzuwarten. Dies ergebe sich aus den langen Wartelisten und der Absage der Asklepios Klinik. Wegen der akuten Suizidgefahr habe ein unmittelbarer psychiatrischer Behandlungsbedarf bestanden.

7 Mit Verfügung vom 13.4.2026, den Beteiligten noch am selben Tag zugestellt, hat das Gericht zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

8 Wegen des Weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte nebst der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

9 Die Klage ist zulässig aber unbegründet.

I.

10 Die Klage ist als kombinierte Anfechtung- und Leistungsklage gemäß Paragraf 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Das Gericht kann hierüber gemäß Paragraf 105 Abs. 1 SGG ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, die Sache weist keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf und der Sachverhalt ist geklärt. Insbesondere kommt es auf sachverständig aufzuklärende medizinische Gesichtspunkte nicht an. Das Gericht hat die Beteiligten zuvor angehört.

II.

11 Die Klage ist unbegründet, denn die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Kostenerstattung.

12 Gem. § 13 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. Einzig in Frage kommende Anspruchsgrundlage ist demnach § 13 Abs. 3 SGB V, dessen Voraussetzungen jedoch im Falle der Klägerin nicht erfüllt sind.Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

13 Weder hat die Beklagte die Übernahme der Kosten zu Unrecht abgelehnt (dazu 1.), noch handelte es sich bei der durchgeführten stationären Behandlung um eine unaufschiebbare Maßnahme (dazu 2.). Wenn es sich um einen Notfall handelte, scheidet ein Kostenerstattungsanspruch zu Gunsten der Klägerin ohnehin aus (dazu 3.).

14 Die unrechtmäßige Leistungsablehnung setzt denklogisch zunächst voraus, dass ein entsprechender Antrag auf Sachleistung bei der Beklagten gestellt wurde. Zwar trägt die Klägerin vor, bereits am 09.01.2025 wegen der Behandlung in der Privatklinik Kontakt zur Beklagten aufgenommen zu haben, dies genügt den Vorgaben des § 13 Abs. 3 SGB V jedoch nicht. Ein Kausalzusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheiden aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten. Eine Vorab-Prüfung liegt im Interesse des Versicherten, weil dadurch die mit der Selbstbeschaffung von Leistungen verbundenen Gesundheitsgefahren und wirtschaftlichen Risiken verhindert werden und Behandlungsalternativen aufgezeigt werden können. Erforderlich ist ein eigenes Leistungsbegehren des Versicherten; frühzeitige Anträge des behandelnden Arztes zur Abwendung eines Arzneimittelregresses genügen nicht, weil der Arzt insoweit regelmäßig bloß im eigenen Interesse handelt. Eine vorherige Befassung der Kasse mit dem Leistungsbegehren muss möglich gewesen sein (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 10.03.2026), Rn. 92). Die Klägerin trägt in ihrer Klage selbst vor, dass der Antrag auf Kostenübernahme am 09.01.2025 lediglich „angekündigt“ worden sei. Dies bedeutet nichts anderes, als dass am 09.01.2025 einerseits ein Antrag auf die Sachleistung noch nicht gestellt wurde, sondern lediglich angekündigt wurde. Ferner bedeutet dies andererseits, dass die Klägerin sich die Leistung dann selbst beschafft hat, bevor die Beklagte über ihr Leistungsbegehren entschieden hat und sie sich so der Zahlungsverpflichtung aussetzte, ohne zuvor die Entscheidung der beklagten Krankenkasse abzuwarten. Selbst wenn das Leistungsbegehren, dass die Beklagte am 09.01.2025 erreicht haben soll, derart konkret war, dass schon ein Antrag i.S. d. § 16 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) vorgelegen haben sollte, so reichte die Zeit, die die Klägerin der Beklagten lies, bis die Klägerin sich endgültig dazu entschied, die privatärztliche Leistung in Anspruch zu nehmen, keinesfalls aus, als dass die Beklagte in dieser Zeit hätte entscheiden können. Die Klägerin hat nämlich Teile des Aufnahmefragebogens bereits am 11.01.2025, also 16 Tage vor der angeblichen psychiatrischen Krisensituation und nur zwei Tage nach der telefonischen Kontaktaufnahme, ausgefüllt und unterschrieben (vgl. Bl. 194 d. A.). Am 14.01.2025 um 9:13 Uhr ist in den Unterlagen der behandelnden Klinik bereits notiert, dass die Klägerin eine Traumabehandlung und eine Sofortaufnahme wünsche (vgl. Bl. 204 d. A.). Die Klägerin hat folglich die Entscheidung der Beklagten nicht in dem o.g. Sinne abgewartet.

15 Die Behandlung war nicht unaufschiebbar. Einerseits gilt das o.g. Kausalitätserfordernis, bzw. die Einhaltung des Beschaffungsweges (dazu 1.) auch in Fällen der unaufschiebbaren Leistung, andererseits war die Beklagte nicht objektiv außer Stande der Klägerin rechtzeitig die medizinisch notwendige Leistung zur Verfügung zu stellen.

16 Auch in dringenden Fällen ist es grundsätzlich erforderlich, dass Versicherte zunächst wegen des Leistungsbegehrens Kontakt zu ihrer Krankenkasse aufnehmen (Helbig, a.a.O., Rn. 92 m.w.N.). Das Gericht räumt jedoch ein, dass es Fälle geben kann, in denen eine Leistung derart dringlich ist, dass ein vorheriges Antragsverfahren bei der Krankenkasse nicht abgewartet werden kann und gleichzeitig noch kein „echter“ Notfall vorliegt. Im Falle der Klägerin ändert dies jedoch nichts.

17 Die Leistung ist unaufschiebbar, wenn die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr besteht, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Der Versicherte muss sich daher, soweit möglich, grundsätzlich vor Inanspruchnahme einer Leistung außerhalb des Sachleistungssystems an die Krankenkasse wenden. Er hat sie über die Notwendigkeit der Leistung zu informieren, sich dort über die bestehenden Leistungsmöglichkeiten beraten zu lassen und entsprechende Anträge zu stellen. Eine Ausnahme von dieser Verpflichtung besteht, wenn es ihm aus medizinischen oder anderen Gründen nicht möglich war oder nicht zugemutet werden konnte, vor der Beschaffung der Leistungen die Krankenkasse einzuschalten (…). Die Unmöglichkeit der Krankenkasse, eine unaufschiebbare Leistung zu erbringen, richtet sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien. Solange der Versicherte sich nicht bei seiner Krankenkasse erkundigt hat, kann er sich nicht darauf berufen, er habe von der Leistungsfähigkeit nichts gewusst. Hat allerdings eine Fehlinformation der Krankenkasse dazu geführt, dass der Versicherte die ihm objektiv bereitstehende Leistung subjektiv nicht für verfügbar hält, kann eine unaufschiebbare Leistung anzunehmen sein (BeckOGK/Schifferdecker, 15.2.2026, SGB V § 13 Rn. 92-95, beck-online).

18 Abzugrenzen ist die Unaufschiebbarkeit der Leistung von einem „echten“ Notfall iSd § 76 Abs. 1 S. 2. Da nach § 76 Abs. 1 S. 2 auch nicht zugelassene Ärzte in Notfällen in Anspruch genommen werden dürfen und deren Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung als Sachleistung erbracht werden, erfasst Abs. 3 S. 1 Alt. 1 diese Fälle nicht

19 (BeckOGK/Schifferdecker, 15.2.2026, SGB V § 13 Rn. 96, beck-online).

20 Die Klägerin trägt vor, dass sie sich am 27.01.2025 in einer psychischen Ausnahmesituation befunden habe, sie an Suizidgedanken sowie einer schweren depressiven Episode gelitten habe. Das Gericht kann ausdrücklich offenlassen, ob dies so gewesen ist oder nicht und braucht diesen Umstand nicht weiter sachverständig aufklären zu lassen, denn darauf kommt es im Falle der Klägerin nicht entscheidend an. Selbst wenn das Gericht unterstellt, dass die Klägerin am 27.01.2026 dringend der stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung bedurft hätte, ergibt sich daraus für die Klägerin kein Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte, denn dann hätte die Klägerin ein Vertragskrankenhaus in Hamburg aufsuchen können und aufsuchen müssen. Die Beklagte war nach objektiven Maßstäben (s.o.) nicht außerstande die dann notwendige Leistung zu erbringen, sodass ein Kostenerstattungsanspruch ausscheidet.

21 Die Klägerin ist in H. wohnhaft. Im Gebiet der H. gibt es zahlreiche Krankenhäuser, die stationäre psychiatrische Krankenhausbehandlungen durchführen und hierfür gem. § 108 SGB V zugelassen sind. Die Klägerin hat nichts dafür vorgetragen, dass am Tag der Aufnahme, also am 27.01.2025, die Beklagte nicht in der Lage gewesen wäre, in einem dieser Krankenhäuser einen stationären Behandlungsplatz zu beschaffen. Dies ergibt sich auch nicht daraus, dass die A. am 19.12.2024 die stationäre Aufnahme ablehnte. Aus dem entsprechenden Ambulanzbrief ergibt sich nämlich zusammengefasst nur, dass diese Klinik am 19.12.2024 keine Indikation für eine teilstationäre Behandlung sah, sondern eine tagesklinische Behandlung für ausreichend hielt und die Klägerin entsprechend in der Tagesklinik angemeldet hat (vgl. Bl. 5 d. VA). Die Klinik riet gleichzeitig dazu, im Falle einer Verschlechterung bzw. Zuspitzung der Problematik, wieder in der Klinik vorstellig zu werden (s. 7 d. VA). Im Übrigen ergibt sich aus dem oben unter Ziffer 1 geschilderten zeitlichen Ablauf gerade, dass die Klägerin sich nicht am 27.01.2025 aus der Dringlichkeit heraus dafür entschieden hat, die Privatklinik aufzusuchen, sondern dass dies spätestens seit dem 11.01.2025 ihr Wunsch war. Warum sie bei offenbar bestehendem Behandlungsdruck aber nicht nochmal ein hamburgisches Akutkrankenhaus kontaktierte, lässt sie offen. Im Ergebnis bleibt es jedoch dabei, dass die Beklagte am 27.01.2025 nach objektiven Maßstäben nicht außerstande war, der Klägerin die ggf. notwendige Behandlung als Sachleistung bereitzustellen.

22 Selbst wenn das Gericht unterstellt, dass es sich nicht nur um eine dringend erforderliche stationäre psychiatrische Behandlung handelte, sondern gar um einen „echten“ Notfall im Sinne des Gesetzes, folgt daraus kein Anspruch auf Erstattung der hier geltend gemachten Kosten zwischen der Klägerin und der Beklagten. Im Falle eines „echten“ Notfalls besteht kein unmittelbarer Anspruch des Leistungserbringers gegenüber dem Versicherten, weil eine Sachleistung erbracht wird. Ein Notfall besteht, wenn ein unmittelbar auftretender Behandlungsbedarf aus medizinischen Gründen sofort befriedigt werden muss, also Gefahren für Leib oder Leben oder unzumutbar andauernde Schmerzzustände ohne die Behandlung bestanden und ein an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnahmeberechtigter nicht rechtzeitig zur Verfügung stand. Da nach § 76 Abs. 1 S. 2 nicht zugelassene Ärzte in Notfällen in Anspruch genommen werden dürfen und Notfälle im Sinne dieser Vorschrift im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung als Sachleistung erbracht werden, erfasst Abs. 3 S. 1 Alt. 1 diese Fälle nicht. In einem solchen Fall entsteht schon kein Kostenerstattungsanspruch des Versicherten, da der Leistungserbringer seine Vergütung nicht vom Versicherten, sondern nur von der Krankenkasse verlangen kann, der Versicherte somit keiner wirksamen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt ist. Die von nicht zugelassenen Ärzten erbrachten Leistungen werden in Notfällen aus der Gesamtvergütung bezahlt. Dies gilt auch für die Inanspruchnahme für nicht zugelassene Psychotherapeuten. Insoweit gilt § 76 Abs. 1 S. 2 entsprechend. Die im Notfall erforderliche Krankenhausbehandlung, die in einer nicht zugelassenen Einrichtung erbracht wird, ist ebenfalls eine Sachleistung der GKV. Auch in diesem Fall richtet sich der Vergütungsanspruch allein gegen die Krankenkasse. Wenn Vergütungsansprüche gegen die Versicherten nicht bestehen, sind auch Erstattungsansprüche des Versicherten gegen die Krankenkasse gem. Abs. 3 ausgeschlossen (BeckOGK/Schifferdecker, a.a.O., Rn. 128, 129, beck-online).

23 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.