Landessozialgericht Hamburg 1. Senat — L 1 P 13/21 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2022-01-18

Aktenzeichen: L 1 P 13/21

ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2022:0118.L1P13.21.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 14 SGB 11, § 15 SGB 11, § 37 Abs 1 SGB 11, § 103 SGG

Orientierungssatz

1. Der Anspruch auf Pflegegeld setzt gemäß § 37 Abs. 1 SGB 11 voraus, dass Pflegebedürftigkeit i. S. des § 14 SGB 11 vorliegt. Der Pflegegrad nach Stufe 1 setzt eine Gesamtpunktzahl der pflegebedürftigen Person von 12, 5 bis 27 Gesamtpunkten voraus. Beträgt die vom Sachverständigen ermittelte Gesamtpunktzahl lediglich 2,5, so ist der Pflegegrad 1 nicht erreicht, mit der Folge, dass ein Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 SGB 11 ausgeschlossen ist.(Rn.10)

2. Hält das Gericht die Ausführungen des Sachverständigen für überzeugend, so ist eine weitere Begutachtung des Antragstellers nicht erforderlich. Dies gilt auch dann, wenn es sich bei dem maßgeblichen Gutachten um ein von der Pflegekasse beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung eingeholtes Gutachten handelt.(Rn.16)

Verfahrensgang

vorgehend SG Hamburg, kein Datum verfügbar, S 15 P 107/20

Tenor

Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen.

Außergerichtlichen Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Der Kläger begehrt von der Beklagten Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI).

2 Der Kläger beantragte am 04.11.2019 bei der Beklagten die Gewährung von Pflegegeld.

3 Die Beklagte beauftragte den medizinischen Dienst der Krankenversicherung N. (MDK) mit einer Begutachtung. In dem Gutachten vom 09.12.2019 gab der Gutachter E. an, pflegebegründende Diagnosen seien Epilepsie und die Folgen eines Schlaganfalls. Im gutachterlichen Befund gab er an, der Kläger sei im Wohnbereich in Tageskleidung auf einem Sitzmöbel sitzend angetroffen worden. Es bestehe ein guter Allgemein-, adipöser Ernährungs-, angemessener Kraft- und guter Pflegezustand. Der Nackengriff sei beidseits durchführbar. Beim Schürzengriff würden sich die Hände im Rückenbereich berühren. Der Händedruck sei beidseits kraftreduziert. Der Faustschluss sei vollständig. Die Feinmotorik sei beidseits erhalten. Der Pinzettengriff sei mit Daumen und Zeigefinger ausführbar. Alle Bewegungen würden verlangsamt ausgeführt. Die Rumpfstabilität sei erhalten. Ein aufrechtes Sitzen sei möglich. Das Aufstehen aus dem Sitzen werde eigenständig gezeigt. Ein Stehen sei eigenständig frei möglich. Das Gehen sei ohne Hilfsmittel sicher im eigenen Wohnbereich. Das Ausführen einer Rumpfbeuge werde vom Kläger abgelehnt. Alle Bewegungen würden verlangsamt ausgeführt. Es bestünden keine Ruhe- oder Belastungsdyspnoe, keine Lippenzyanose und keine peripheren Ödeme. Eine Inaugenscheinnahme der Haut sei klägerseits nicht gewünscht. Der Visus sei mit Brille kompensiert. Eine Verständigung sei bei normaler Ansprache möglich. Der Kläger sei zu allen Qualitäten orientiert. Ein sinngebendes Gespräch sei problemlos möglich. Der Begutachtungsanlass werde verstanden. Aufforderungen würden umgehend und vollständig umgesetzt. Die Krankengeschichte und die aktuelle Lebenssituation würden umfassend geschildert. Der Kläger sei freundlich. In Modul 1: Mobilität gab der Gutachter an, der Kläger sei überwiegend unselbstständig beim Treppensteigen. In Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten sah der Gutachter keine Beeinträchtigungen des Klägers. In Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen sah der Gutachter ebenfalls keine Beeinträchtigungen des Klägers. In Modul 4: Selbstversorgung gab der Gutachter an, der Kläger sei überwiegend selbstständig beim Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare. In Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sah der Gutachter keinen Hilfebedarf des Klägers. In Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte sah der Gutachter keine Beeinträchtigungen des Klägers. Im Ergebnis ergab sich hieraus eine Summe der gewichteten Punkte von 2,5.

4 Mit Bescheid vom 09.12.2019 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers daraufhin ab.

5 Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger am 14.12.2019 Widerspruch. Zur Begründung führte er aus, die Beklagte habe gegen § 18 SGB XI verstoßen. Ihm sei die Entscheidung der Beklagten nicht spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der Beklagten mitgeteilt worden. Zudem habe die Beklagte ihm nicht mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl benannt. Überdies sei das Gutachten des MDK fehlerhaft. Er bezog sich auf eine Berechnung mit einem Pflegegrad Rechner, wonach eine Summe der gewichteten Punkte von 52,5 entsprechend Pflegegrad 3 erreicht werde.

6 Die Beklagte beauftragte daraufhin erneut den MDK mit einer Begutachtung. In dem Gutachten vom 04.02.2020 führte die Gutachterin R. aus, unter richtlinienkonformer Betrachtung des Sachverhaltes, Wertung der aktuell vorliegenden Unterlagen und der aktuellen Interpretation des neuen Pflegebegriffes sei aus zweitgutachterlicher Sicht das Vorgutachten hinsichtlich der Würdigung der pflegerelevanten Vorgeschichte, der Darstellung der funktionellen Einschränkungen, Fähigkeitsstörungen und Ressourcen des Klägers sowie des daraus resultierenden regelmäßigen täglichen Hilfebedarfs infolge der eingeschränkten Selbstständigkeit schlüssig und inhaltlich sachlich nicht pflegegradrelevant zu beanstanden.

7 Mit Widerspruchsbescheid vom 10.06.2020 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung bezieht sie sich auf die eingeholten Gutachten.

8 Daraufhin hat der Kläger am 18.06.2020 Klage erhoben. Zur Begründung hat er seine Ausführungen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt. Er führte ergänzend aus, zwischen 2012 und 2015 habe er drei Schlaganfälle erlitten. Außerdem habe er Epilepsie und sei schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von 60.

9 Das Sozialgericht hat Beweis erhoben und die Sachverständige P., Dipl. Pflegewirtin, mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt. In dem Gutachten vom 22.01.2021 hat die Sachverständige ausgeführt, pflegebegründende Diagnosen seien eine symptomatische Epilepsie mit fokal eingeleiteten, sekundär generalisierten Anfällen, eine inkomplette homonyme Hemianopsie nach links und ein Zustand nach Territorialinfarkt im Stromgebiet der Arterie cerebri media rechts. In Modul 1: Mobilität hat die Sachverständige angegeben, der Kläger sei überwiegend selbstständig beim Positionswechsel im Bett und überwiegend unselbstständig beim Treppensteigen. Der Kläger erkläre, dass er nach einem Anfall immer einen schlechten Tag habe. Er müsse sich dann hinlegen und benötige Hilfe beim Aufstehen. Aufgrund der linksseitigen Hemiparese und der Gefahr eines epileptischen Anfalls müsse er beim Treppensteigen fest untergehakt und sicherheitsgebend begleitet werden. In Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten hat die Sachverständige angegeben, das Erkennen von Risiken und Gefahren sei größtenteils vorhanden. Aufgrund der Gesichtsfeldeinschränkung könne der Kläger die auf unebenen Wegen drohende Sturzgefahr nicht zuverlässig erkennen. Er müsse deshalb auf unebene Straßenzustände hingewiesen werden. In Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen hat die Sachverständige keinen Hilfebedarf des Klägers gesehen. In Modul 4: Selbstversorgung hat sie angegeben, der Kläger sei überwiegend selbstständig beim Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare sowie beim An- und Auskleiden des Unterkörpers. Der Kläger benötige Hilfe beim täglichen Duschen, in dem ihm wegen der linksseitigen Hemiparese und Sehbehinderung beim Be-und entsteigen der Wanne geholfen werde und in dem die Pflegeperson während des Duschens sturzvorsorglich wegen Anfallgefahr anwesend sei. Weil er nach Anfällen unter Schwindel leide, müsse ihm beim Anziehen der Schule geholfen werden. In Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen hat die Sachverständige keinen Hilfebedarf des Klägers gesehen. In Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte hat die Sachverständige keine Beeinträchtigungen des Klägers angegeben. Insgesamt hat sie eine Summe der gewichteten Punkte von 2,5 festgestellt.

10 Das Sozialgericht hat die Klage sodann durch Gerichtsbescheid vom 02.09.2021 abgewiesen. Der angefochtene Bescheid und der Widerspruchsbescheid seien nicht wegen eines Verstoßes gegen § 18 Abs. 3 und Abs. 3a SGB XI aufzuheben. Zwar sei der Antrag des Klägers nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen beschieden worden und dem Kläger seien auch keine drei unabhängigen Gutachter zur Auswahl benannt worden, obwohl im Sinne des § 18 Abs. 3a S. 1 Nr. 2 SGB XI eine Begutachtung nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung erfolgt sei. Die Bescheide seien jedoch aufgrund von § 42 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) nicht aufzuheben. Danach könne die Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 SGB X nichtig sei, nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen seien, wenn offensichtlich sei, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst habe. Vorliegend sei der streitgegenständliche Bescheid und der Widerspruchsbescheid nicht nach § 40 SGB X nichtig. Zudem sei es offensichtlich, dass die Verletzung des § 18 Abs. 3 und Abs. 3a SGB XI die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hätten. Bei der Entscheidung über die Gewährung von Pflegegeld nach § 37 SGB XI seien der Beklagten weder Ermessen noch ein Beurteilungsspielraum eingeräumt. § 42 Satz 1 SGB X verlange eine hypothetische fehlende Kausalität zwischen Fehler und Sachentscheidung. Dieses Kriterium sei zumindest dann erfüllt, wenn es aus rechtlichen oder tatsächlichen Gründen an einer Entscheidungsalternative fehle. Dann sei ein Form- oder Verfahrensfehler nicht kausal. Für gebundene Entscheidungen wie der vorliegenden ergebe sich regelmäßig die Konsequenz, dass sie nicht aufhebbar seien, soweit sie allein an einem Form- oder Verfahrensfehler litten, denn das Gesetz gebe der Verwaltung die Entscheidung vor. Es fehle dann an einer Entscheidungsalternative. Dies gelte grundsätzlich auch bei der Verwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im Gesetz. Vorliegend sei nicht ersichtlich, dass für die Beklagte eine Entscheidungsalternative bestanden habe. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Pflegegeld. Der Anspruch auf Pflegegeld setze gemäß § 37 Abs. 1 SGB XI voraus, dass Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI vorliege. Pflegebedürftig in diesem Sinne seien Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufwiesen und deshalb der Hilfe durch andere bedürften. Es müsse sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen könnten. Die Pflegebedürftigkeit müsse auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen. Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten seien nach § 14 Abs. 2 SGB XI die in den Bereichen Mobilität, Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen und Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte genannten pflegefachlich begründeten Kriterien. Die Ermittlung des Umfangs der Pflegebedürftigkeit werde in § 15 SGB XI näher bestimmt. Pflegebedürftige erhielten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad werde gemäß § 15 Abs. 1 S. 2 SGB XI mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Das Begutachtungsinstrument sei ausweislich der Regelung in § 15 Abs. 2 SGB XI in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Abs. 2 SGB XI entsprächen. In jedem Modul seien für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 zu § 15 SGB XI dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellten die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien würden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus der Anlage 1 zu § 15 SGB XI ersichtlich seien. In jedem Modul würden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 zu § 15 SGB XI festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte würden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bezeichnet. Jedem Punktbereich in einem Modul würden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 zu § 15 SGB XI festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments würden gemäß § 15 Abs. 2 S. 8 SGB XI gewichtet. Zur Ermittlung des Pflegegrades seien die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 sei ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 bestehe. Aus den gewichteten Punkten aller Module seien durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte seien pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

11 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

12 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

13 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

14 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

15 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

16 Unter Zugrundelegung dieses Maßstabs habe die Beklagte zu Recht mit den angefochtenen Bescheiden die Gewährung von Pflegegeld abgelehnt. Dies ergebe sich aus den Ausführungen der Sachverständigen P. nach Untersuchung und Befragung des Klägers sowie Auswertung der eingeholten Unterlagen. Diese komme nachvollziehbar und schlüssig zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen eines Pflegegrades nicht erfüllt seien und somit eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 Abs. 1 SGB XI vorliege. Dabei sei darauf hinzuweisen, dass bei der Beurteilung des Hilfebedarfs des Klägers zu berücksichtigen sei, dass nicht anhand seiner subjektiven Überzeugung festzustellen sei, welche Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten vorliege. Dies sei vielmehr durch Sachverständige zu beurteilen, die die objektiv vorliegenden, aus den gesundheitlichen Erkrankungen folgenden Einschränkungen und subjektiven Angaben und Überzeugungen des Klägers in diesen objektiv festzustellenden Rahmen einzuordnen hätten. Eben dies habe die Sachverständige P. widerspruchsfrei vorgenommen.

17 Der Kläger hat gegen den ihn am 11.09.2021 zugestellten Gerichtsbescheid am 22.09.2021 Berufung eingelegt. Er sieht durch die vom Sozialgericht veranlasste Begutachtung strafrechtliche, völkerrechtliche und grundgesetzliche Normen als verletzt an. Er als betroffener kenne seine vor allem aus 3 Schlaganfällen resultierenden Einschränkungen am besten. Eine erneute Feststellung des Hilfebedarfs vor Ort sei ihm nicht zumutbar, da ihn dies sehr belaste und seinen Zustand verschlechtere.

18 Der Kläger beantragt sinngemäß,

19 die Beklagte unter Aufhebung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts und des Bescheids der Beklagten vom 09.12.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10.06.2020 zu verurteilen, ihm Pflegegeld zu gewähren.

20 Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

21 die Berufung zurückzuweisen.

22 Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

23 Durch das Einverständnis der Beteiligten konnte der Berichterstatter als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung über die Sache entscheiden.

24 Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Hierauf wir nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen.

25 Ergänzend weist das Gericht darauf hin, dass es die vom Kläger im Hinblick auf die Begutachtung geäußerten Vorwürfe nicht nachvollziehen zu vermag. Wenn der Kläger vorträgt, dass ihn eine Begutachtung vor Ort stark belaste und seinen gesundheitlichen Zustand verschlechtere, dann ergibt sich daraus auch, dass der in den Gutachten beschriebene Zustand eher schlechter und damit eher eine Pflegebedürftigkeit begründend seien dürfte als im Alltag des Klägers. Da der Kläger auch eine weitere Begutachtung ablehnt, bestehen für das Gericht keine weiteren Ermittlungsmöglichkeiten. Diese wären allerdings auch nicht erforderlich, da das Gericht – dem Sozialgericht folgend – die Ausführungen der gerichtlichen Sachverständigen für überzeugend hält.

26 Die Kostenentscheidung beruht auf einer Anwendung der §§ 183 und 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.