Oberverwaltungsgericht Berlin-Brandenburg 4. Senat — OVG 4 B 3/23 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-05-28

Aktenzeichen: OVG 4 B 3/23

ECLI: ECLI:DE:OVGBEBB:2026:0528.OVG4B3.23.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: Art 2 Abs 1 GG, § 76 Abs 2 BG BE, § 52 Abs 3 S 1 GKG, § 6 BhV BE, § 1 Abs 1 S 1 NiSV ... mehr

Leitsatz

Die nach geschlechtsangleichenden Operationen bei bestehender Transidentität Mann zu Frau durch eine Kosmetikerin durchgeführte Elektro-Nadelepilation des Barthaares ist in Anwendung der §§ 12, 13, 23 LBhVO nicht beihilfefähig. Soweit auf Grundlage einer an der Fürsorgepflicht des Dienstherrn aus Art. 33 Abs. 5 GG orientierten Auslegung der Härtefallklausel des § 6 Abs. 5 Satz 1 LBhVO die Anerkennung der Beihilfefähigkeit grundsätzlich in Betracht kommt, fehlt es jedenfalls vor dem Inkrafttreten der Verordnung zum Schutz vor schädlichen Wirkungen nichtionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen (NiSV) an einem hinreichenden Zertifizierungssystem, dass die Sachkunde der behandelnden Person sicherstellt, so dass zum Schutz der Gesundheit der Beihilfeberechtigten sowie zur Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung beihilferechtlich auf die Durchführung der Behandlung durch einen Arzt abzustellen ist.

Verfahrensgang

vorgehend VG Berlin, 17. Januar 2023, 36 K 75/20, Urteil

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten der Berufung.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 v. H. des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 v. H. des jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1 Die Klägerin begehrt vom Beklagten die anteilige Erstattung von Kosten für Elektro-Nadelepilationsbehandlungen des Barthaares durch eine Kosmetikmeisterin nach im Jahr 2018 bei bestehender Transidentität durchgeführten geschlechtsangleichenden Operationen Mann zu Frau als Leistung der Beihilfe.

2 Der Arzt der Klägerin befürwortete unter dem 17. Oktober 2019 die dauerhafte Entfernung des Barthaarwuchses durch Elektro-Nadelepilation und teilte mit, dass dieses Verfahren von ärztlichen Kollegen praktisch nicht angeboten werde. Die Klägerin ließ diese Behandlung von einer selbständigen Kosmetikmeisterin beginnend ab Mai 2019 in einer Vielzahl von Behandlungseinheiten durchführen. Nach den anfänglichen Angaben der Klägerin im Klageverfahren seien mindestens 100 einstündige Behandlungseinheiten erforderlich, was sie mit ihrer Berufungsbegründungsschrift vom 27. April 2023 sowie in der mündlichen Verhandlung vor dem Oberverwaltungsgericht dahingehend aktualisiert hat, dass nach dem Verhandlungsverlauf nunmehr mit rund 120 bzw. 160 Behandlungen zu rechnen und die Behandlung insgesamt noch nicht abgeschlossen sei.

3 Die Klägerin beantragte beim Beklagten unter dem 9. September 2019 die anteilige Erstattung von 468 Euro für sieben Behandlungseinheiten im Zeitraum 21. Mai 2019 bis 2. September 2019 (Rechnung vom 2. September 2019), unter dem 17. Dezember 2019 die Erstattung von 504 Euro für sieben Behandlungseinheiten im Zeitraum 15. Oktober 2019 bis 17. Dezember 2019 (Rechnung vom 17. Dezember 2019) und unter dem 30. Mai 2020 die Erstattung von 576 Euro für acht Behandlungseinheiten im Zeitraum 28. Januar 2020 bis 26. Mai 2020 (Rechnung vom 26. Mai 2020). Der von der Kosmetikmeisterin hiermit in Rechnung gestellte Stundensatz beträgt 72 Euro und hat nach den Angaben der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Oberverwaltungsgericht auch aktuell noch Bestand. Der Beklagte lehnte die Erstattungen mangels Beihilfefähigkeit der Behandlung durch Bescheide vom 16. September 2019, 30. Dezember 2019 und 9. Juni 2020 ab.

4 Die hiergegen unter dem 5. Oktober 2019, 6. Januar 2020 und 22. Juni 2020 erhobenen Widersprüche der Klägerin, die sich auf die medizinische Indikation und die S3-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung“, federführend erstellt von der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung (Stand: 23. Juli 2018), berief, wurden hinsichtlich der ersten beiden Zeiträume durch Widerspruchsbescheid vom 5. Februar 2020 und hinsichtlich des dritten Zeitraums durch Widerspruchsbescheid vom 29. Juli 2020 zurückgewiesen. Zur Begründung führte der Beklagte aus, dass zwar Aufwendungen für ambulante ärztliche Untersuchungen und Behandlungen (§ 12 LBhVO) sowie Aufwendungen für Heilpraktiker (§ 13 LBhVO) beihilfefähig seien, eine Kosmetikerin jedoch weder eine Ärztin noch eine Heilpraktikerin sei. Zudem sei die Nadelepilation keine Leistung aus dem Heilmittelkatalog (Anlage 7 zur LBhVO) und eine Kosmetikerin keine Angehörige der beihilferechtlich anerkannten Gesundheits- und Medizinalfachberufe (Anlage 8 zur LBhVO). Eine lückenlose Erstattung aller Kosten in Krankheitsfällen, die nicht durch eine beihilfekonforme Krankenversicherung gedeckt seien, sei auch nicht erforderlich. Zwar müsse der Dienstherr eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall gewährleisten. Dies bedeute aber nicht, dass die Aufwendungen einer medizinisch notwendigen Leistung in jedem Fall zu erstatten seien. Auch eine besondere Härte liege nicht vor (§ 6 Abs. 5 LBhVO).

5 Die Klägerin hat ihr Leistungsbegehren hinsichtlich der ersten beiden Zeiträume mit der am 6. März 2020 bei dem Verwaltungsgericht Berlin erhobenen Klage weiterverfolgt und diese am 1. September 2020 hinsichtlich des dritten Zeitraums erweitert. Zur Begründung ihres Begehrens hat sie unter dem 8. September 2021 vorgetragen, dass es nach ihren Erkundigungen bei der Bundesärztekammer, den Ärztekammern Berlin und Brandenburg sowie den kassenärztlichen Vereinigungen Berlin und Brandenburg keinen Arzt in Berlin und Brandenburg gebe, der Elektroepilationsbehandlungen durchführe. Auch der Bundesverband der Deutschen Dermatologen e. V. habe auf ihre Anfrage mitgeteilt, dass aktuell kein Hautarzt in Berlin diese Behandlung anbiete. Eine Laserentfernung habe sie abbrechen müssen, da sich diese Behandlungsmethode als zur Entfernung der hellen und grauen Barthaare ungeeignet erwiesen habe. Die von ihr ausgewählte Kosmetikmeisterin sei seit Jahren auf diesem Fachgebiet erfahren und nehme ständig an Weiterbildungen teil. Der Arztvorbehalt finde keinen vernünftigen Grund, denn es sei anerkannt, dass es für die Durchführung der Elektroepilation keiner ärztlichen Sachkunde oder nur von Ärzten zu bedienender Gerätschaften bedürfe. Die Leistungen würden faktisch allein von nichtärztlichen Personen, meistens Kosmetikern, erbracht.

6 Die Klägerin ist aus mit der Geschlechtsumwandlung bzw. der nachfolgenden Behandlung nicht im Zusammenhang stehenden Gründen mit Wirkung zum 1. April 2022 als Polizeihauptkommissarin (Besoldungsgruppe A 11) zur Ruhe gesetzt worden.

7 Das Verwaltungsgericht hat mit Urteil vom 17. Januar 2023 unter Zulassung der Berufung die durch Einbeziehung des Widerspruchsbescheids vom 29. Juli 2020 erweiterte Verpflichtungsklage abgewiesen, da der Klägerin ein beihilferechtlicher Erstattungsanspruch für die durchgeführten Behandlungseinheiten weder aus § 76 Abs. 1 LBG i. V. m. § 12 Abs. 1 LBhVO oder § 6 LBhVO, noch aus Art. 33 Abs. 5 GG zustehe. Zwar sei die Entfernung des Barthaares medizinisch notwendig gewesen, jedoch nicht von einem Arzt, sondern eigenverantwortlich von einer Kosmetikerin durchgeführt worden, so dass bereits deshalb Ansprüche aus § 12 LBhVO und § 13 LBhVO sowie mangels Aufnahme in die Anlagen 7 und 8 zur LBhVO auch aus § 23 LBhVO nicht gegeben seien. Vom Arztvorbehalt könne nicht abgesehen werden, da im System der Beihilfe eine effektive und wirtschaftliche Behandlung zu gewährleisten sei, die eine Ausführung mit auf den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft beruhender Sachkunde erfordere, wofür sich das Verwaltungsgericht auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 19/20 R – gestützt hat. Hiernach stehe der Ausschluss einer Behandlung durch einen nichtärztlichen Leistungserbringer mit Verfassungsrecht in Einklang. Die Eignung des Arztvorbehalts sei bereits deshalb zu bejahen, da es bei der Elektro-Nadelepilationsbehandlung zu Gesundheitsgefahren kommen könne, die über die mit der Anwendung des Geräts verbundenen Risiken hinausgingen, und ein approbierter Arzt für das Erkennen und Behandeln auftretender Komplikationen fachlich eine höhere Qualifikation aufweise als Personen ohne absolviertes Medizinstudium, selbst wenn es im Einzelfall stimmen möge, dass Elektrologisten die Entfernung des Barthaares mittels Nadelepilation gleich gut könnten wie approbierte Ärzte. Der klägerische Anspruch ergebe sich auch nicht aus § 6 Abs. 5 LBhVO, da die begehrte Erstattung nicht dem Anwendungsbereich dieser Härtefallregelung unterfiele. Andernfalls würden nicht beihilfefähige Leistungen als „besondere Härte“ zu beihilfefähigen Leistungen, was sich als systemwidrig darstelle, da die für die Verfassungsgemäßheit des Arztvorbehalts sprechenden Gründe ausgehebelt würden. Mit der Härtefallregelung des § 6 Abs. 5 LBhVO habe der Verordnungsgeber eine Vorschrift geschaffen, um ganz besonderen Fällen gerecht werden zu können, in denen die durch die Beihilfeverordnung erfolgte typisierende, pauschalierende und abschließende Konkretisierung der gesetzlich und verfassungsrechtlich gebotenen Fürsorgepflicht ausnahmsweise nicht ausreiche, um den Wesenskern der Fürsorgepflicht gegenüber dem beihilfeberechtigten Beamten und seinen Angehörigen zu gewährleisten. Auch aus dem Grundsatz der Fürsorgepflicht des Dienstherrn als hergebrachtem Grundsatz des Berufsbeamtentums im Sinne von Art. 33 Abs. 5 GG erwachse der Klägerin kein Anspruch, da dem Fürsorgegrundsatz mit § 6 Abs. 5 LBhVO grundsätzlich hinreichend Rechnung getragen sei. Ein unmittelbar auf Verfassungsrecht gestützter Anspruch komme nur ausnahmsweise in Betracht, wenn andernfalls die Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern verletzt wäre. Dies könne nur bei unzumutbaren Belastungen bzw. bei erheblichen Aufwendungen, die für den Beamten unausweichlich seien und denen er sich nicht entziehen könne, angenommen werden, mithin dann, wenn der Beamte erhebliche Aufwendungen für medizinisch notwendige und unabdingbare Behandlungen aufgrund des Beihilfeausschlusses selbst tragen müsste und dadurch wirtschaftlich so belastet würde, dass er an einer amtsangemessenen Lebensführung gehindert wäre. Davon könne vorliegend angesichts der ergänzenden krankenversicherungsrechtlichen Absicherung der Klägerin jedoch nicht ausgegangen werden. Schließlich sei es der Klägerin zumutbar gewesen, ab – bereits vor dem gerichtlichen Hinweis vom 13. Januar 2023 – bestehender Kenntnis der Durchführung der Barthaarentfernung durch die Ärztin Dr. O... für die weitere Behandlung dorthin zu wechseln.

8 Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das angefochtene Urteil des Verwaltungsgerichts Berlin Bezug genommen.

9 Die Klägerin hat gegen das ihrem Prozessbevollmächtigten am 31. Januar 2023 zugestellte Urteil am 27. Februar 2023 bei dem Verwaltungsgericht Berlin Berufung eingelegt und diese – nach Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist bis einschließlich 28. April 2023 – am 27. April 2023 und ergänzend unter dem 24. Juli 2023 bei dem Oberverwaltungsgericht begründet. Sie verfolgt ihr erstinstanzlich geltend gemachtes Begehren weiter, stützt sich hierfür auf § 12 Satz 1 LBhVO und macht geltend, dass dem Arztvorbehalt – so hier – keine uneingeschränkte Geltung zukomme. Zwar möge es unter Bezugnahme auf die vom Verwaltungsgericht zitierte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts angehen, dass der Arztvorbehalt dem Schutz der Gesundheit der Bevölkerung sowie der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung diene und zur Erreichung dieser Zwecke geeignet sei. Er sei aber für die hier streitbefangene Elektro-Nadelepilation nicht erforderlich, jedenfalls aber nicht verhältnismäßig im engeren Sinne, da andernfalls eine Verletzung des Selbstbestimmungsrechts der Klägerin, nach dem selbstempfundenen Geschlecht zu leben, ohne in ihrer Intimsphäre durch den Widerspruch zwischen ihrem dem empfundenen Geschlecht angepassten Äußeren und ihrer rechtlichen Behandlung bloßgestellt zu werden, zu befürchten sei. In dieses Recht greife der Arztvorbehalt jedenfalls dann ein, wenn ihm von der betroffenen Person in Ermangelung zur Leistung bereiter Ärzte faktisch nicht nachgekommen werden könne und die betroffene Person deshalb von der Inanspruchnahme medizinisch indizierter Behandlungen abgehalten werde oder sie die Behandlung lediglich verzögert und abhängig von der eigenen finanziellen Leistungsfähigkeit vornehmen lasse. Nach Kenntnis der Klägerin und nach fachlicher Einschätzung der sie behandelnden Elektrologistin bestünden die vom Bundessozialgericht angeführten „evidenten Gesundheitsgefahren“ durch die Elektro-Nadelepilation gerade nicht. Die Integrität der Haut werde nicht verletzt, da die Nadel lediglich in den Haarfollikel eingeführt werde. Dies gelte erst recht, wenn die Behandlung – wie vorliegend – von einer einschlägig weitergebildeten Kosmetikmeisterin durchgeführt werde, welche schon durch ihre Grundausbildung über Kenntnisse der Hygiene, Dermatologie und Apparatekunde verfüge. Es sei auch nicht bekannt, dass gleichwohl eintretende Hautirritationen, sofern überhaupt von Krankheitswert, zu nennenswerten Folgen führen könnten, welche zudem auch hautärztlich behandelbar wären. Auch die Notwendigkeit einer sofortigen Behandlungsbedürftigkeit erscheine hiernach ausgeschlossen. Zwar habe das Verwaltungsgericht ausgeführt, dass es bei der Nadelepilation zu überschießenden Gesundheitsgefahren kommen könne und ein approbierter Arzt für das Erkennen und Behandeln auftretender Komplikationen fachlich eine höhere Qualifikation aufweise als Personen ohne absolviertes Medizinstudium. Diese Ausführungen ließen aber weder erkennen, von welchen Gesundheitsgefahren überhaupt die Rede sei, noch habe das Gericht eine dahingehende Ermittlung des Sachverhalts vorgenommen. Das vom Verwaltungsgericht angeführte Urteil des Bundessozialgerichts beziehe sich nur auf das Versorgungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung, was ferner zu dem Hinweis geführt habe, dass die dortige Klägerin für den Fall des vertragsärztlichen Systemversagens berechtigt gewesen sei, einen Privatarzt aufzusuchen und sich von ihm behandeln zu lassen, wobei die beklagte Krankenkasse dann grundsätzlich zur Übernahme der damit einhergehenden Mehrkosten verpflichtet sei, sofern der Privatarzt die Behandlung nur auf der Grundlage einer (rechtmäßigen) Honorarvereinbarung zu leisten bereit sei. Vorliegend habe die Klägerin zum Zeitpunkt des Beginns der Behandlung im Jahr 2019 jedoch gar keinen zur Nadelepilation bereiten Arzt ausfindig machen können, so dass das Systemversagen ein umfassendes und nicht nur ein auf den Bereich der Vertragsärzte beschränktes sei. Jedenfalls unter diesen Umständen eines umfassenden vertrags- und privatärztlichen Systemversagens führe der Arztvorbehalt de facto zum vollständigen Leistungsausschluss für transsexuelle Personen, welche – wie die Klägerin – einer Barthaarentfernung mittels Nadelepilation nach ärztlicher Einschätzung unstreitig bedürften. Unter diesen Voraussetzungen erweise sich ein unbedingtes Festhalten am Arztvorbehalt als unverhältnismäßig.

10 Der Klägerin könne auch nicht entgegengehalten werden, sie hätte den Behandler – hier vermeintlich zur Arztpraxis Dr. O... – wechseln können. Zum einen sei nicht ersichtlich und vom Verwaltungsgericht auch nicht in Erfahrung gebracht worden, ob Nadelepilationen in der fraglichen Praxis überhaupt von einem Arzt oder unter Aufsicht eines Arztes (und nicht nur von einer externen Kosmetikerin) vorgenommen worden seien. Zum anderen spreche angesichts der von der Klägerin mit Bezug auf das Jahr 2019 eingeholten Auskünfte nichts dafür, dass Ärzte die Nadelepilation durchgeführt hätten.

11 Schließlich habe das Verwaltungsgericht den Anspruch aus § 6 Abs. 5 LBhVO rechtsfehlerhaft abgelehnt. Mit dieser Norm habe der Verordnungsgeber eine Vorschrift geschaffen, um ganz besonderen (atypischen) Fällen – wie hier – gerecht werden zu können, in denen die durch die Landesbeihilfeverordnung erfolgte typisierende, pauschalierende und abschließende Konkretisierung der gesetzlich und verfassungsrechtlich gebotenen Fürsorgepflicht ausnahmsweise nicht ausreichend sei, um den Wesenskern der Fürsorgepflicht zu gewährleisten. Es könne davon ausgegangen werden, dass der Verordnungsgeber bei Aufnahme des Arztvorbehalts in seine beihilferechtlichen Bestimmungen nachvollziehbar davon ausgegangen war, dass ärztliche Leistungen bei Vorliegen eines gebührenrechtlichen Abrechnungstatbestands von Ärzten auch tatsächlich angeboten würden und nicht ausschließlich von nichtärztlichen Leistungserbringern. Das hier vorliegende ärztliche Systemversagen sei insoweit schon für sich genommen atypisch. Es erweise sich für die von ihm betroffene Klägerin auch als medizinisch schwerwiegend, da sie auf die Durchführung einer vollständigen Barthaarentfernung zwingend angewiesen sei, andernfalls eine vollständige Geschlechtskongruenz für sie nicht erreichbar sei. Diese geschlechtliche Identität nicht nur zu akzeptieren, sondern auch zu schützen, sei (auch) Aufgabe des zur Fürsorge verpflichteten Beklagten. Es liege gerade in der Konsequenz der Härtefallregelung des § 6 Abs. 5 LBhVO, dass Aufwendungen einer Beihilfegewährung dort – ausnahmsweise – zugänglich würden, wo sie nach den Vorschriften der Landesbeihilfeverordnung ansonsten abzulehnen wären.

12 Die Klägerin beantragt,

13 das Urteil des Verwaltungsgerichts Berlin vom 17. Januar 2023 abzuändern und den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide des Landesverwaltungsamts Berlin vom 16. September 2019 und 30. Dezember 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids derselben Behörde vom 5. Februar 2020 sowie des Bescheids des Landesverwaltungsamts Berlin vom 9. Juli 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids derselben Behörde vom 29. Juli 2020 zu verpflichten, über die Anträge der Klägerin vom 9. September 2019, 17. Dezember 2019 und 3. Juni 2020 auf Gewährung von Beihilfe für Epilationsbehandlungen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

14 Der Beklagte beantragt,

15 die Berufung zurückzuweisen.

16 Er tritt der Begründung des angefochtenen Urteils bei und verweist insbesondere auf den Arztvorbehalt, die Risiken der Elektro-Nadelepilation durch Verbrennungen und Pigmentverschiebungen sowie die Ergänzungsfunktion der Beihilfe unter Bezugnahme auf den Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 7. November 2002 – 2 BvR 1053/98 –.

17 Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie auf die beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen, deren Inhalt zum Gegenstand des Verfahrens gemacht worden ist.

Entscheidungsgründe

18 Die zulässige Berufung der Klägerin bleibt ohne Erfolg.

19 I. Der geltend gemachte beihilferechtliche Anspruch ist im Wege der Verpflichtungsklage zu verfolgen, da Beihilfe grundsätzlich durch Verwaltungsakt gewährt wird (vgl. BVerwG, Urteile vom 16. November 1989 – 2 C 43.87 – juris Rn. 17 und vom 22. März 2017 – 5 C 4.16 – juris Rn. 11). Insoweit war die Klägerin allerdings nicht – der Zulässigkeit ihrer auf Bescheidung gerichteten Verpflichtungsklage (§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO) entgegenstehend – gehalten, das in der Erstattung ihrer Aufwendungen für die Epilationsbehandlung liegende Begehren mittels Verpflichtungsantrags nach § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO geltend zu machen. Denn zum einen führt die Statthaftigkeit dieser Verpflichtungsklage bereits generell nicht zwingend zur Unzulässigkeit der Bescheidungsklage mangels Rechtsschutzbedürfnisses (vgl. VGH Kassel, Beschluss vom 28. Mai 2019 – 8 B 1087/19 – juris Rn. 41 f.; W.-R. Schenke/R. P. Schenke, in: Kopp/Schenke, VwGO, 31. Aufl. 2025, § 113 Rn. 201). Zum anderen stützt sich die Klägerin auch auf den Anspruch aus § 6 Abs. 5 Satz 1 LBhVO, der neben der generellen Ausgestaltung als Ermessensnorm eine möglicherweise noch weitergehende, durch den Beklagten ebenfalls im Wege der Ermessensausübung auszufüllende Begrenzung enthält, Beihilfe (nur) „zur Milderung der Härte“ zu gewähren. Im Hinblick auf diese Anspruchsgrundlage ist ein Bescheidungsantrag zielführend.

20 II. Der Klägerin steht der geltend gemachte beihilferechtliche Anspruch nach der Landesbeihilfeverordnung nicht, auch nicht bei einer an § 76 LBG ausgerichteten Auslegung zu.

21 Soweit das Verwaltungsgericht den Fürsorgeanspruch (Art. 33 Abs. 5 GG) gesondert geprüft hat, ist in diesen Fällen nach Überzeugung des Senats § 6 Abs. 5 Satz 1 LBhVO einschlägig, der verfassungskonform auszulegen ist. Wäre diese Vorschrift mit dem Verwaltungsgericht enger auszulegen, stünde angesichts der höchstrichterlichen Rechtsprechung unter Umständen ein Anspruch unmittelbar aus § 45 Satz 1 BeamtStG i. V. m. Art. 33 Abs. 5 GG zu. Die früher auch der Beihilfe von Landesbeamten zugrunde gelegten Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) in der Fassung vom 1. November 2001 (GMBl. S. 918) enthielten keine allgemeine Anspruchsgrundlage für Härtefälle, weswegen die Rechtsprechung nach Möglichkeit Regelungen analog anwendete, aber auch eine abstrakt-generelle Härtefallregelung forderte (BVerwG, Urteil vom 26. Juni 2008 – 2 C 2.07 – juris Rn. 21 f.). Diesem Erfordernis wird mit § 6 Abs. 5 LBhVO genügt. Die Bestimmung greift das verfassungsrechtlich verankerte Recht auf und führt es ferner verfahrensmäßig durch Einbeziehung der Senatsverwaltung in den Entscheidungsprozess und eine besondere Begründungs- und Dokumentationspflicht aus.

22 Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich (stRspr, vgl. BVerwG, Urteile vom 6. November 2014 – 5 C 36.13 – juris Rn. 8, vom 23. November 2017 – 5 C 6.16 – juris Rn. 8 und vom 3. August 2023 – 5 C 3.22 – juris Rn. 10).

23 1. Die Landesbeihilfeverordnung begründet in keiner ihrer je nach Anspruchsnorm und Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblichen Fassungen den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch.

24 a) Es liegt auf der Hand, dass die die Epilation erbringende Kosmetikmeisterin mangels zusätzlicher Abschlüsse weder Ärztin noch Heilpraktikerin ist, so dass die Ansprüche aus § 12 und § 13 LBhVO auszuscheiden haben. Dies gilt auch für den Anspruch aus § 23 LBhVO, da es an der Aufnahme der Elektro-Nadelepilation nach geschlechtsangleichender Operation als beihilfefähige Aufwendung für Heilmittel in die Anlage 7 zur LBhVO und der Kosmetikerin als Leistungserbringerin in die Anlage 8 zur LBhVO fehlt. Unbeschadet dessen dürfte die durch eine Kosmetikerin durchgeführte Nadelepilation allerdings beihilferechtlich als Heilmittel einzuordnen sein, wenngleich die Nadelepilation (auch) durch einen Arzt erbracht werden kann und dann eine ärztliche Leistung ist (vgl. demgegenüber zur alleinigen Berücksichtigung als ärztliche Leistung im System der gesetzlichen Krankenversicherung BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 19/20 R – juris Rn. 8 f., 19 ff.; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 1. Juli 2024 – L 26 KR 227/23 – juris Rn. 29 f.). Denn insoweit kommt es für eine Einordnung als Heilmittel nach der gebotenen systematischen Betrachtung der Leistungsarten (§§ 12 ff. LBhVO) nicht begriffsnotwendig auf die Aufnahme in die Anlagen 7 und 8 zur LBhVO an, da es auch Heilmittel (im materiellen Sinn) geben kann, für die die Aufnahme in das insoweit maßgebliche Regelwerk – hier in die Anlagen 7 und 8 zur LBhVO, für das System der gesetzlichen Krankenversicherung in die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (vgl. § 138 SGB V und zu Fragen der Aufnahme in die Heilmittel-Richtlinie BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 16/11 R – juris Rn. 18; LSG Schleswig-Holstein, Beschluss vom 11. Februar 2015 – L 5 KR 10/15 B ER – juris Rn. 12; VG Aachen, Urteil vom 21. Juni 2006 – 6 K 103/04 – juris Rn. 26 ff.) – begehrt wird. Eine Aufnahme in die Anlagen 7 und 8 zur LBhVO wird vorliegend jedoch nicht betrieben. Überdies könnte die Klägerin selbst dann, wenn ein entsprechender Anspruch auf Aufnahme bestünde, allein hieraus keine weitergehenden Rechte herleiten, da der Senat die Landesbeihilfeverordnung – unbeschadet seiner Nichtanwendungskompetenz bei einem Verstoß gegen höherrangiges Recht – grundsätzlich so zu Grunde zu legen hat, wie sie vom Verordnungsgeber gefasst worden ist, auch wenn sie sich mangels Aufnahme eines Heilmittels insoweit als unvollständig darstellen sollte.

25 Von der Erforderlichkeit der Aufnahme der Elektro-Epilationsbehandlung durch Kosmetiker in die Anlagen 7 bzw. 8 zur LBhVO ist vorliegend auch nicht aus Gründen des ärztlichen Systemversagens abzusehen, da es – unbeschadet der Frage, ob dies im Wege der Normauslegung bzw. durch richterrechtliche Rechtsfortbildung überhaupt möglich wäre – jedenfalls an der hierfür gebotenen Erheblichkeitsschwelle fehlt; weder ist ersichtlich, dass das Verfahren der Änderung der Anlagen 7 und 8 LBhVO verschleppt wird, noch leidet die Klägerin unter einer besonders seltenen oder lebensbedrohlichen Erkrankung (vgl. zu vergleichbaren Wertungen im System der gesetzlichen Krankenversicherung Butzer, in: Becker/Kingreen, SGB V, 9. Aufl. 2024, § 138 Rn. 6; Vossen, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 128. EL Januar 2026, § 138 SGB V Rn. 8).

26 b) Auch eine an § 76 LBG ausgerichtete Auslegung der Landesbeihilfeverordnung bringt die Klägerin nicht weiter. Selbst wenn § 76 LBG mit seinem Abs. 2 im Ausgangspunkt einen generellen Anspruch auf Beihilfe gewähren sollte und so sowie durch die Ausgestaltung der Ermächtigung an den Verordnungsgeber in Abs. 6 Prüfungsmaßstab für die Rechtmäßigkeit der Landesbeihilfeverordnung wäre, ist die Norm ihrer Struktur nach darauf angelegt, dass die einzelnen beihilferechtlichen Ansprüche in der Landesbeihilfeverordnung geregelt werden. Sollte diese ihrem Wortlaut nach hinter die Gewährleistungen des § 76 LBG zurückfallen, wäre die Landesbeihilfeverordnung im Wege einer gesetzeskonformen Auslegung anzuwenden. Enthielte § 76 LBG über diese Wirkung hinausgehend einen originären Beihilfeanspruch, ginge dieser über die Ansprüche der Landesbeihilfeverordnung nach gesetzeskonformer Auslegung nicht hinaus, da sich die Landesbeihilfeverordnung als mit Verfassungsrecht vereinbarer Leistungsausschluss darstellte (vgl. BVerwG, Beschluss vom 18. Januar 2013 – 5 B 44.12 – juris Rn. 6 ff. sowie Urteile vom 2. April 2014 – 5 C 40.12 – juris Rn. 9 ff., vom 11. August 2022 – 5 CN 1.21 – juris Rn. 9 ff. und vom 21. März 2024 – 5 C 5.22 – juris Rn. 11 ff.).

27 Dieses Normverständnis ergibt sich aus der Ausgestaltung von Abs. 2 und Abs. 6 Satz 1 („Der Senat kann durch Rechtsverordnung die Einzelheiten der Beihilfegewährung nach Absatz 1 bis 4 regeln.“) sowie der gewachsenen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, die im historischen Ausgangspunkt davon ausgegangen war, dass beihilferechtliche Ansprüche durch entsprechende Verwaltungsvorschriften abschließend bestimmt werden, ehe nachfolgend aus Gründen der Wesentlichkeit die Regelung des Beihilferechts durch Rechtsverordnung für erforderlich gehalten wurde (siehe Grigoleit, in: Battis, BBG, 6. Aufl. 2022, § 80 Rn. 2), ohne den Regelungsfokus vom untergesetzlichen Recht auf die Gesetzesebene zu verschieben. So hat das Bundesverwaltungsgericht in Fällen der rechtswidrigen Lückenhaftigkeit der untergesetzlichen Beihilfebestimmungen nicht auf einen subsidiären gesetzlichen Anspruch abgestellt, sondern das durch Gesetz bestimmte beihilferechtliche Mindestniveau auf Ebene der untergesetzlichen Beihilfebestimmungen durch analoge Anwendung von Anspruchsnormen umgesetzt (vgl. BVerwG, Urteil vom 26. Juni 2008 – 2 C 2.07 – juris Rn. 22).

28 Nach der auf diese Weise gebotenen Auslegung der Landesbeihilfeverordnung ergibt sich der klägerische Anspruch ebenfalls nicht, da nicht erkennbar ist, dass die Landesbeihilfeverordnung hinter dem vom Gesetzgeber gewollten Beihilfeniveau zurückbleibt. § 76 LBG hat das etablierte System der Beihilfe bereits vorgefunden, so dass davon auszugehen ist, dass die entsprechenden (historischen) Grundstrukturen im Rahmen der Auslegung der Norm weiterhin maßgeblich sind. Danach war und ist die unmittelbare ärztliche Behandlung sowie die durch einen Arzt verordnete Behandlung durch einen anderen hierzu (historisch) berufenen Leistungserbringer (bspw. Physiotherapeut, Heilpraktiker oder Psychologe) zentraler Regelungsgedanke. Hiernach tendiert der Senat ferner dazu, die Notwendigkeit einer Behandlung (vgl. § 76 Abs. 2 LBG und hieran anknüpfend § 6 Abs. 1 Satz 1 LBhVO) nicht nur der Behandlungsart und ihrer methodischen Zielführung nach, sondern auch unter Einschluss der Qualifikation der behandelnden Person zu beurteilen. Die insoweit nachfolgend zu § 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 5 Satz 1 LBhVO angestellten Erwägungen beanspruchen auch insoweit Geltung und führen im Rahmen von § 76 Abs. 2 Nr. 1 LBG – mangels hinreichender Zertifizierung der behandelnden Person – dazu, eine nicht offenkundig ungefährliche oder eine nicht offenkundig zielführende Behandlung nicht in die gesetzlichen beihilferechtlichen Mindestanforderungen einzubeziehen.

29 c) Der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch ergibt sich nicht – auch nicht bei einer an Art. 33 Abs. 5 GG orientierten Auslegung – aus § 6 Abs. 5 Satz 1 LBhVO, ohne dass es auf das Fehlen der in dieser Norm bestimmten Zustimmung der für das Beihilferecht zuständigen Senatsverwaltung entscheidungserheblich ankommt.

30 aa) Während § 6 LBhVO in Abs. 1 den Wortlaut des § 76 Abs. 2 LBG aufgreifend die generelle Beihilfefähigkeit von Aufwendungen bestimmt („Beihilfefähig sind grundsätzlich nur notwendige und der Höhe nach angemessene Aufwendungen. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht.“), Einzelheiten zur Notwendigkeit von Aufwendungen in Abs. 2 und zur Angemessenheit von Aufwendungen der Höhe nach in Abs. 3 und 4 normiert, regelt Abs. 5 Satz 1 die Beihilfegewährung in besonderen Härtefällen („Sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, kann die Festsetzungsstelle mit Zustimmung der für das Beihilferecht zuständigen Senatsverwaltung eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren.“). Dem Normtext und der systematischen Stellung dieser Härtefallregelung am Ende von § 6 LBhVO – somit insgesamt an dessen übrige Regelungen anknüpfend – nach, ist die in § 6 Abs. 5 Satz 1 LBhVO in Bezug genommene „besondere Härte“ nicht nur auf der Höhe nach unangemessene Aufwendungen (vgl. § 6 Abs. 1 Satz 1 Alt. 2 LBhVO) zu beziehen, sondern grundsätzlich auf alle Bedarfskonstellationen, die beihilferechtlichen Ausschlüssen unterliegen.

31 Es braucht danach nicht entschieden zu werden, ob die Notwendigkeit von Aufwendungen (§ 6 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 LBhVO) nur der medizinischen Erforderlichkeit einer Behandlung der Behandlungsart und ihrer methodischen Zielführung nach (vgl. wohl in diesem Sinn, allerdings ohne ein weitergehendes Normverständnis abzulehnen, zu § 6 Abs. 3 BBhV BVerwG, Beschlüsse vom 30. September 2011 – 2 B 66.11 – juris Rn. 11 ff. und vom 22. August 2018 – 5 B 3.18 – juris Rn. 9 ff.; Schröder/Beckmann/Weber, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rn. 12 ff. sowie zu § 80 Abs. 3 BBG Heid, in: Brinktrine/Schollendorf, BeckOK Beamtenrecht Bund, 40. Edition 1. Februar 2026, § 80 BBG Rn. 14 ff.) oder auch unter Einschluss der Qualifikation der behandelnden Person zu beurteilen ist.

32 Abgesehen von der mit Blick auf die Ansprüche aus §§ 12, 13, 23 LBhVO (allein beihilferechtlich) fehlenden Qualifikation der von der Klägerin beauftragten Kosmetikmeisterin bestehen keine Zweifel an der Elektro-Nadelepilation und ihrer methodischen Zielführung an sich, zumal der Beklagte deren Kosten bei Behandlung durch einen Arzt übernommen hätte. Insbesondere kann sich die Klägerin auch auf eine bestehende Behandlungsbedürftigkeit berufen, da die Barthaarentfernung nach Geschlechtsangleichung Mann zu Frau bei bestehender Transidentität der Behandlung einer Krankheit im Rechtssinn dient. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist mangels beihilferechtlicher Begriffsbestimmung grundsätzlich auf den sozialversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriff nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V zurückzugreifen (vgl. zur BhVO BW BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 2013 – 5 C 32.12 – juris Rn. 11). Der Senat schließt sich der Beurteilung und der Bejahung des Krankheitswerts durch das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 19/20 R – (juris Rn. 8) an.

33 bb) Der vorstehende Befund wird durch die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts gestützt, die die Fürsorgepflicht in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen grundsätzlich abschließend durch die Beihilfevorschriften konkretisiert ansieht und einen subsidiären Anspruch auf Beihilfegewährung auf Grundlage der Art. 33 Abs. 5 GG entstammenden Fürsorgepflicht des Dienstherrn auf die Verletzung ihres Wesenskerns beschränkt, der allenfalls durch unzumutbare Belastungen des Beamten berührt werden könne (stRspr, vgl. BVerwG, Urteile vom 28. Mai 2003 – 5 C 28.02 – juris Rn. 16 m.w.N., vom 10. Oktober 2013 – 5 C 32.12 – juris Rn. 25, vom 26. April 2018 – 5 C 4.17 – juris Rn. 12 und vom 3. August 2023 – 5 C 4.22 – juris Rn. 50 sowie Beschluss vom 13. Mai 2024 – 2 B 4.24 – juris Rn. 10). Vor diesem Hintergrund stellen sich die Härtefallregelungen des einfachen Rechts jedenfalls auch als eine Konkretisierung der dem Dienstherrn nach der Verfassung obliegenden Fürsorgepflicht dar, greifen die insoweit maßgeblichen verfassungsrechtlichen Maßstäbe mit auf und stellen so sicher, dass die leistungsbegrenzende Ausgestaltung der beihilferechtlichen Bestimmungen dem verfassungsrechtlich gebotenen Mindeststandard genügt, ohne dass es auf die Frage ankommt, ob solche einfachrechtlichen Härtefallbestimmungen von Verfassungs wegen geboten sind (vgl. insgesamt BVerwG, Urteile vom 2. April 2014 – 5 C 40.12 – juris Rn. 18 ff., vom 26. März 2015 – 5 C 9.14 – juris Rn. 32 ff. und vom 3. August 2023 – 5 C 4.22 – juris Rn. 48 ff.; vgl. auch VGH Mannheim, Urteil vom 2. August 2012 – 2 S 2631/10 – juris Rn. 20 und VG Saarlouis, Urteil vom 25. Februar 2022 – 2 K 185/20 – juris Rn. 38 f.).

34 Mögliche Verletzungen des Wesenskerns der Fürsorgepflicht (Art. 33 Abs. 5 GG) sind hiernach in die Auslegung von § 6 Abs. 5 Satz 1 LBhVO einzubeziehen und nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts wie folgt zu unterscheiden: In wirtschaftlicher Hinsicht ist maßgeblich, ob der Beamte oder Versorgungsempfänger infolge eines Leistungsausschlusses mit erheblichen finanziellen Kosten belastet bleibt, die er durch die Regelalimentation und eine zumutbare Eigenvorsorge nicht bewältigen kann (stRspr, vgl. BVerwG, Urteile vom 2. November 2022 – 5 A 1.21 – juris Rn. 34 und vom 3. August 2023 – 5 C 4.22 – juris Rn. 52); insoweit muss der Dienstherr im Blick behalten, dass der amtsangemessene Lebensunterhalt des Beamten und seiner Familie nicht gefährdet werden darf (BVerwG, Urteil vom 26. Juni 2008 – 2 C 2.07 – juris Rn. 17). Diese Rechtsprechung korrespondiert mit der des Bundesverfassungsgerichts zur Bemessung der Beihilfe und zum Verhältnis der Beihilfe zur sonstigen Alimentation (BVerfG, Beschlüsse vom 13. November 1990 – 2 BvF 3/88 – juris Rn. 31 ff., vom 7. November 2002 – 2 BvR 1053/98 – juris Rn. 29 ff. und vom 2. Oktober 2007 – 2 BvR 1715/03 u.a. – juris Rn. 24 ff.). Daneben kommt eine Verletzung des nicht zur Disposition des Dienstherrn stehenden Wesenskerns der Fürsorgepflicht im Bereich der Krankenvorsorge regelmäßig nur dann in Betracht, „wenn es um die Erstattung von Aufwendungen für Maßnahmen geht, deren absehbarer Erfolg für die Erledigung wesentlicher Verrichtungen des täglichen Lebens notwendig bzw. von existentieller Bedeutung für die Betroffenen ist“ (so zuletzt BVerwG, Urteil vom 28. April 2016 – 5 C 32.15 – juris Rn. 19; vgl. auch bereits zuvor und beide Fallgruppen durch „oder“ eindeutig eigenständig unterscheidend BVerwG, Urteile vom 31. Januar 2002 – 2 C 1.01 – juris Rn. 17, vom 28. Mai 2008 – 2 C 1.07 – juris Rn. 26, vom 13. Dezember 2012 – 5 C 3.12 – juris Rn. 20 und vom 26. März 2015 – 5 C 9.14 – juris Rn. 36 sowie Beschluss vom 18. Januar 2013 – 5 B 44.12 – juris Rn. 8; demgegenüber spart diese Fallgruppen – ohne ausdrücklich Abstand zu nehmen – das BVerwG im Urteil vom 2. November 2022 – 5 A 1.21 – juris Rn. 34 aus).

35 In Anwendung dieser Maßstäbe ist eine Verletzung des Wesenskerns der Fürsorgepflicht wegen einer wirtschaftlichen Überforderung der Klägerin durch die streitigen Aufwendungen hier nicht zu befürchten. In diesem Verfahren stehen insgesamt 774 Euro im Streit, wie sich nach den Angaben der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Oberverwaltungsgericht, sie sei zum 1. April 2022 als Polizeihauptkommissarin in der Besoldungsgruppe A 11 zur Ruhe gesetzt worden und verfüge über eine private Krankenversicherung, die die in Anwendung des Beihilfesatzes nicht abgedeckten Kosten – zunächst 50 % und seit ihrer Zurruhesetzung 30 % der Aufwendungen – kulanzhalber erstattet habe und auch weiterhin erstatten werde, ergibt. Dieser Betrag resultiert aus einem Behandlungszeitraum von rund einem Jahr, so dass sich die monatliche ungedeckte Belastung der Klägerin rechnerisch auf 64,50 Euro beläuft. Aus den drei Rechnungen ergibt sich weitergehend, dass in keinem Kalendermonat mehr als drei Behandlungseinheiten durchgeführt worden sind, so dass auch bei Betrachtung der der Klägerin tatsächlich entstandenen, von ihrer privaten Krankenversicherung nicht übernommenen Aufwendungen sich diese auf maximal 108 Euro monatlich belaufen (3 x 72 Euro, davon die Hälfte). Die Klägerin hat eine finanzielle Überforderung auch nicht geltend gemacht. Ob für das Erreichen bzw. Überschreiten der Zumutbarkeitsgrenze im Ergebnis anderes zu gelten hätte, wenn die Aufwendungen für die hier nicht streitbefangenen Folgezeiträume bei einer addierenden Betrachtung der gesamten Behandlungskosten mit in den Blick zu nehmen wären, ist für dieses Verfahren ohne Belang.

36 Auch unter dem Gesichtspunkt der in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts angelegten Fallgruppe der Maßnahmen, „deren absehbarer Erfolg für die Erledigung wesentlicher Verrichtungen des täglichen Lebens notwendig“ sind, ist das Vorliegen eines Härtefalls zu verneinen. Denn die Wahrnehmung der Klägerin (auch) in der Öffentlichkeit ist keine „Verrichtung“, selbst wenn sich die Klägerin anlässlich von Verrichtungen öffentlich zeigt und gesehen wird.

37 Der Senat geht allerdings davon aus, dass die streitbefangene Barthaarepilation für die Klägerin eine Maßnahme „von existentieller Bedeutung“ im Sinne der in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts angelegten dritten Fallgruppe ist. Denn die menschliche Existenz wird nicht nur hinsichtlich des Rechts auf Leben und körperliche Unversehrtheit durch Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG physisch geschützt, sondern auch durch Art. 2 Abs. 1 GG i. V. m. Art. 1 Abs. 1 GG immateriell hinsichtlich der geschlechtlichen Identität und der auf sie bezogenen Selbstbestimmung (vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 11. Oktober 1978 – 1 BvR 16/72 – Rn. 35 f., vom 6. Dezember 2005 – 1 BvL 3/03 – juris Rn. 46 f., vom 27. Mai 2008 – 1 BvL 10/05 – juris Rn. 37 f., vom 11. Januar 2011 – 1 BvR 3295/07 – juris Rn. 56, vom 10. Oktober 2017 – 1 BvR 2019/16 – juris Rn. 37 ff. und vom 24. Oktober 2024 – 1 BvL 10/20 – juris Rn. 42). Insoweit kommt dem Erscheinungsbild in der Öffentlichkeit angesichts der durchgeführten geschlechtsangleichenden Operationen existentielle Bedeutung zu. Denn das optische Auseinanderfallen von empfundener und äußerlich wahrnehmbarer geschlechtlicher Identität berührt die Persönlichkeitsentfaltung und Selbstdarstellung des Einzelnen in der Öffentlichkeit elementar und prägend.

38 So hat das Bundessozialgericht im Rahmen seiner Ausführungen zum Krankheitswert des nach geschlechtsangleichender Operation noch vorhandenen Bartwuchses ausgeführt (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 19/20 R – juris Rn. 30):

39 „Die Klägerin wird hierdurch nicht in ihrem allgemeinen Persönlichkeitsrecht aus Art 2 Abs 1 iVm Art 1 GG verletzt. Der lückenschließende Schutz dieses Grundrechts greift, wenn die selbstbestimmte Entwicklung und Wahrung der Persönlichkeit spezifisch gefährdet ist. Danach schützt es auch die sexuelle Selbstbestimmung und damit das Finden und Erkennen der eigenen geschlechtlichen Identität […]. Steht bei einem Transsexuellen das eigene Geschlechtsempfinden nachhaltig in Widerspruch zu dem ihm rechtlich nach den äußeren Geschlechtsmerkmalen zugeordneten Geschlecht, gebieten es das Grundrecht iVm der Menschenwürde zudem, dem Selbstbestimmungsrecht des Betroffenen Rechnung zu tragen und seine selbstempfundene geschlechtliche Identität rechtlich anzuerkennen, um ihm zu ermöglichen, entsprechend dem empfundenen Geschlecht zu leben, ohne in seiner Intimsphäre durch den Widerspruch zwischen seinem dem empfundenen Geschlecht angepassten Äußeren und seiner rechtlichen Behandlung bloßgestellt zu werden […].“

40 Nach alledem geht es bei der streitbefangenen Epilation um mehr als um eine ausschließlich kosmetische Korrektur, die möglicherweise auch durch Rasur und weitere Maßnahmen erreicht werden könnte. Denn unbeschadet des – über die Jahre in Summe wohl höheren als für die Behandlung erforderlichen – Zeitaufwands für solche kosmetischen Maßnahmen und deren Lästigkeit sowie unbeschadet der Frage ihrer Wirksamkeit für einen vollen Tag, die sich in Abhängigkeit auch vom individuellen Bartwuchs beantwortet, geht die fehlende Kongruenz von empfundener und äußerlich wahrnehmbarer geschlechtlicher Identität in ihrer Bedeutung über die reine visuelle Wahrnehmbarkeit hinaus. Denn die Epilationsbehandlung mit der von der Klägerin begehrten Zielsetzung knüpft an den vorläufigen Abschluss an, wie er durch die Operationen zur Angleichung der optisch wahrnehmbaren an die empfundene geschlechtliche Identität zu einem wesentlichen Teil inzwischen erreicht worden ist, und setzt ihn fort. Die Behandlung ist deshalb auch insoweit eigenständig persönlichkeitsrechtsrelevant, zumal der Beklagte die Transidentität der Klägerin und die aus dieser resultierende Behandlungsbedürftigkeit grundsätzlich anerkannt und auf dieser Grundlage die Kosten der geschlechtsangleichenden Operationen übernommen hat. Auch die von der Klägerin bereits mit ihren Widersprüchen in Bezug genommene S3-Leitlinie weist auf Seite 58 darauf hin, dass eine Kaschierung des männlichen Bartwuchses durch kosmetische Maßnahmen als dauerhafte Lösung weder praktikabel noch zumutbar sei, um „den Minderheitenstress und seine Folgen zu vermeiden bzw. zu reduzieren“. Aus all diesen Gründen vermögen Relativierungen kosmetischer Art, auch angesichts von ebenfalls unter einem mehr oder minder ausgeprägten Bartwuchs leidenden Frauen, nicht durchzugreifen.

41 cc) Unbeschadet der vorstehenden Ausführungen ist der Anspruch der Klägerin auch unter dem Gesichtspunkt einer besonderen Härte nicht gegeben, da die Durchführung der Epilation durch eine Kosmetikerin im hier streitbefangenen Behandlungszeitraum – auch bei gebotener verfassungskonformer Normauslegung gemäß Art. 33 Abs. 5 GG – vom Anwendungsbereich des § 6 Abs. 5 Satz 1 LBhVO auszunehmen ist, wie das Verwaltungsgericht im Ergebnis zutreffend entschieden hat.

42 Zwar hat der Senat auf Grundlage der Ausführungen der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Oberverwaltungsgericht keine Zweifel daran, dass die mit der Behandlung betraute Kosmetikmeisterin über hinreichende Sachkunde und ausreichende Erfahrung verfügt, um die Behandlung sicher und wirksam durchzuführen. Hierauf kommt es aber nicht entscheidungserheblich an, da nach den die beihilferechtliche Leistungsentscheidung lenkenden Gesichtspunkten nicht auf die tatsächliche Durchführung der Behandlung und ihren tatsächlichen Erfolg retrospektiv abzustellen ist, sondern prospektiv auf die Behandlung und die sie durchführende Person nach einer typisierenden Betrachtungsweise (anders VG Köln, Urteil vom 3. Mai 2023 – 3 K 3827/21 – juris). Denn es ist mit dem Bundessozialgericht (Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 19/20 R – juris Rn. 31, dort unter Bezugnahme auf den Arztvorbehalt) davon auszugehen, dass dem Schutz der Gesundheit der Bevölkerung (bzw. hier der Beihilfeberechtigten) sowie der Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung (in der gesetzlichen Krankenversicherung) besonderer Stellenwert zukommt, der im Rahmen der Beurteilung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen zu beachten und angemessen sicherzustellen ist. Insoweit hat der Senat die Ausführungen der Klägerin in ihrer Berufungsbegründung in den Blick genommen und konzediert, dass der Epilation wegen der nicht in die Integrität der Haut eingreifenden Behandlungsweise eine geringere Gefährlichkeit beizumessen sein mag als Behandlungen, die diese verletzen. Nichtsdestotrotz ist von einem gewissen Gefahrenpotential abstrakt auszugehen, das sich bspw. auf ein zu tiefes Einführen der Nadel, eine Fehlsteuerung des Epilationsgeräts und andere Anwendungsfehler gründen kann. Überdies ist die Nutzung eines technisch hinreichend sicheren Geräts zu gewährleisten. Eine Vertrautheit der behandelnden Person mit dem für die Behandlung geeigneten Epilationsgerät und der Art und Weise der Durchführung der Epilation selbst ist unabdingbar, um bspw. Verbrennungen, Pigmentstörungen, Narbenbildungen und Infektionen zu vermeiden. Maßstab ist insoweit allein, dass die Epilation nicht so unbedenklich und gefahrenfrei ist, dass sie unproblematisch von jedermann durchgeführt werden kann. Auch die bereits angeführte S3-Leitlinie weist auf Seite 59 darauf hin, dass im Zweifelsfall eine dermatologische Beratung erfolgen sollte, um die geeignete Vorgehensweise festlegen zu können, und die Nadelepilation wegen der variablen Ergebnisqualität ausschließlich von erfahrenen Elektrologisten vorgenommen werden sollte, bei denen es sich zumeist um Kosmetiker mit spezieller Ausbildung und entsprechender Erfahrung handele.

43 Wer um eine Epilationsbehandlung nachsucht, ist vor solchen potentiellen Gefahren zu schützen. Dieser Schutzgedanke darf beihilferechtliche Umsetzung dadurch erfahren, dass eine Behandlung, die nicht unter einem strukturellen Ausschluss solcher Gefahren durchgeführt wird, nicht als beihilfefähig anerkannt wird. Dies gilt nach Überzeugung des Senats auch in Anwendung der verfassungsrechtlich gebotenen Fürsorgepflicht des Dienstherrn (Art. 33 Abs. 5 GG), da auch in den Fällen der Berührung des Wesenskerns der Fürsorgepflicht die vom Beamten begehrte Leistung nicht losgelöst von den mit dieser jeweiligen Leistungsgewährung im Zusammenhang stehenden Gefahren betrachtet werden darf, die der Dienstherr – ebenfalls im Rahmen der ihm obliegenden und insoweit zweidimensional wirkenden Fürsorgepflicht – zu berücksichtigen und auszuschließen hat. Neben diesen Gesichtspunkten ist ferner darauf abzustellen, dass auch durch eine zwar nicht schädigende, aber dennoch mangelhafte Durchführung der Epilation das verfolgte Behandlungsziel (teilweise) verfehlt werden kann. In solchen Fällen würden die als Beihilfe zu gewährenden öffentlichen Mittel ohne greifbaren Behandlungserfolg verwendet werden, wozu der Dienstherr nicht gehalten ist, auch nicht von Verfassungs wegen (vgl. mit Bezug auf die finanziellen Mittel der Versichertengemeinschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung BSG, Urteil vom 1. März 1979 – 6 RKa 13/77 – juris Rn. 19; vgl. auch BVerfG, Beschluss vom 10. Mai 1988 – 1 BvR 111/77 – juris Rn. 21 f.). Auch der Wesenskern der Fürsorgepflicht besteht nicht starr und ist nicht frei davon, nur unter Berücksichtigung und nach Abwägung gegenüberstehender Belange Geltung zu beanspruchen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. Januar 2008 – 2 BvR 1093/07 – juris Rn. 9; BVerwG, Urteil vom 22. Juni 2006 – 2 C 26.05 – juris Rn. 17; OVG Münster, Urteil vom 15. August 2008 – 6 A 2861/06 – juris Rn. 37 ff.; vgl. auch zur Bestimmung der – eine Abwägung erfordernde – Zumutbarkeit finanzieller Belastungen die zitierten Entscheidungen in BVerwG, Beschluss vom 23. August 2010 – 2 B 13.10 – juris Rn. 10 ff.).

44 dd) Um dem Schutz der Gesundheit sowie der Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung Rechnung zu tragen, erfordert § 6 Abs. 5 Satz 1 LBhVO – auch bei einer an Art. 33 Abs. 5 GG orientierten Auslegung – im hier streitbefangenen Behandlungszeitraum (21. Mai 2019 bis 26. Mai 2020) die Durchführung der Elektroepilation durch einen Arzt. Zwar ist die ärztliche Approbation nicht die einzig denkbare Sicherung, um den angeführten Gefahren zu begegnen, sie war aber in dem hier zu beurteilenden Zeitraum mangels anderweitiger gleich wirksamer Zertifizierungen faktisch das einzige Mittel der Gefahrenabwehr und Qualitätssicherung, so dass für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen hieran anzuknüpfen ist.

45 So hat das Bundessozialgericht zur Sicherstellungsfunktion des Arztvorbehalts und zu dessen Erforderlichkeit ausgeführt (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 19/20 R – juris Rn. 31 f. m.w.N.):

46 „Der Arztvorbehalt dient dem Schutz der Gesundheit der Bevölkerung sowie der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung in der GKV […]. Hierbei handelt es sich nach der ständigen Rspr des BVerfG um besonders wichtige Gemeinschaftsbelange […]. Der Ausschluss nicht zugelassener nichtärztlicher Leistungserbringer dient dem Schutz der Versicherten vor den Gefahren für ihr Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art 2 Abs 2 Satz 1 GG), bei einer Behandlung durch Personen, die keine ausreichende (abstrakte) Gewähr für die Ausübung einer auf den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft beruhenden Sachkunde bieten können.

47 Der zur Erreichung dieser Gesetzeszwecke geeignete Arztvorbehalt ist auch erforderlich. Es ist nicht feststellbar, dass Regelungen als Alternativen in Betracht kommen, welche die gleiche Wirksamkeit versprechen, aber die Betroffenen weniger belasten. Der Arztvorbehalt ist - auch unter Berücksichtigung der Belange der Klägerin - verhältnismäßig im engeren Sinn. Danach darf die Schwere des Eingriffs bei einer Gesamtabwägung nicht außer Verhältnis zu dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe stehen […]. Dem genügt der Arztvorbehalt mit Rücksicht auf die evidenten Gesundheitsgefahren, die von ärztlich nicht angeleiteten Behandlern für die Versicherten ausgehen können.“

48 In diesem Sinn weist auch Freudenberg für das System der gesetzlichen Krankenversicherung auf Folgendes hin (Freudenberg, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl. 2025, Stand: 10. März 2026, § 15 SGB V Rn. 32 m.w.N.):

49 „Der Ausschluss sonstiger Leistungserbringer von der selbstständigen Behandlung der Versicherten dient dem Schutz wichtiger öffentlicher Interessen und ist verfassungsrechtlich wie europarechtlich nicht zu beanstanden, denn nur so kann das Ziel der gesetzlichen Krankenversicherung, dem Versicherten eine möglichst sachkundige Behandlung zukommen zu lassen, verwirklicht werden. Der Gesetzgeber generalisiert in verfassungsrechtlich erlaubter Weise, wenn er nur durch approbierte Ärzte die Erhaltung des Gesundheitszustandes und eine rasche und sichere Heilung des Versicherten im Krankheitsfall gewährleistet sieht. Das Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit nach Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG räumt keinen Anspruch darauf ein, dass ein bestimmter, im SGB V nicht vorgesehener Leistungserbringer im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung tätig werden darf. Weder Art. 12 Abs. 1 GG noch Art. 3 Abs. 1 GG gewährleisten einem sonstigen Leistungserbringer einen Anspruch auf Zulassung zur vertrags-(zahn-)ärztlichen Versorgung.“

50 Mit vergleichbaren Erwägungen hat das Bundesverfassungsgericht den Ausschluss der Heilpraktiker von der Kassenzulassung als mit Art. 12 GG vereinbar angesehen (vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 10. Mai 1988 – 1 BvR 111/77 – juris Rn. 19 ff. und vom 15. Dezember 1997 – 1 BvR 1953/97 – juris Rn. 7 f.).

51 Der Senat folgt diesen Sichtweisen und stellt mit darauf ab, dass die Elektroepilation im Kosmetiker-Gewerbe zum Zweck der Meisterprüfung jedenfalls nicht als zwingende Fertigkeit und ferner hierauf bezogene Kenntnisse zum Nachweis der beruflichen Handlungskompetenz nicht zwingend zu berücksichtigen sind (vgl. § 2 Nr. 12, § 6 Abs. 2 Nr. 2 KosmetikerMstrV). Unbeschadet der Möglichkeit, sich in der Elektroepilation kraft eigenen Entschlusses fortzubilden, gab es im hier streitbefangenen Zeitraum keine staatlich geregelte Ausbildung zum Elektrologisten, keine staatlich geregelte Zusatzausbildung für Kosmetiker und auch keinen staatlich geregelten Sachkundenachweis, so dass mit Blick auf das Verfahren der Elektro-Nadelepilation und die von ihm ausgehenden Gefahren letztlich – wenig befriedigend – allein die Approbation den einzigen staatlich zertifizierten Sachkundenachweis bietet.

52 Dieser Befund hat sich möglicherweise erst durch das Inkrafttreten der Verordnung zum Schutz vor schädlichen Wirkungen nichtionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen geändert, die als Art. 4 der Verordnung zur weiteren Modernisierung des Strahlenschutzrechts vom 29. November 2018 bekannt gemacht worden ist (BGBl. I S. 2034, 2187). Sie benennt als Anlage im Sinne dieser Verordnung bestimmte Gleichstromgeräte (§ 2 Abs. 1 Nr. 6 NiSV), stellt Anforderungen an deren Betrieb (§ 3 NiSV) sowie an die Fachkunde der sie anwendenden Person (§ 4 NiSV) und trifft Regelungen zum Nachweis der Fachkunde (§ 4a NiSV) sowie zur Anerkennung der Schulungsanbieter (§ 4b NiSV). Da diese Verordnung überwiegend erst am 31. Dezember 2020 (und teilweise erst am 31. Dezember 2021) in Kraft getreten ist (Art. 20 Abs. 3 der Verordnung vom 29. November 2018, BGBl. I S. 2034, 2208), bedarf es vorliegend keiner Entscheidung, ob die ausgeführten, für die Geltung des Arztvorbehalts sprechenden Gründe hierdurch überwunden werden. Insoweit wäre der Senat allerdings geneigt, angesichts des ärztlichen Systemversagens und der Ausführungen in der bereits angeführten S3-Leitlinie auf Seite 58, wonach im Zusammenhang mit der Epilation der Barthaare in Deutschland seit vielen Jahren die Situation einer strukturellen Diskriminierung der Behandlungssuchenden gegeben und der Zugang zur medizinisch notwendigen Behandlung in vielen Fällen erheblich erschwert oder nicht gewährleistet sei, den Schutz der Gesundheit sowie die Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch diese Verordnung nicht schon deshalb für ausgeschlossen zu halten, weil der Anwendungsbereich auf kosmetische und somit nichtmedizinische Zwecke beschränkt ist (§ 1 Abs. 1 Satz 1, § 2 Abs. 2 Nr. 1 NiSV). Denn die Klägerin wird durch den ärztlichen Versorgungsmangel auf den Bereich der nichtmedizinischen Leistungserbringer faktisch verwiesen.

53 ee) Dass im hier streitbefangenen Behandlungszeitraum von einem ärztlichen Systemversagen auszugehen ist, lässt nicht das Erfordernis entfallen, aus den dargelegten Gründen am Arztvorbehalt festzuhalten, da die aufgezeigte Gefahrenlage durch die Mangellage weder aufgehoben wird noch im Wege der Abwägung mit den Grundrechten der Klägerin hinweggewogen werden kann, wofür der Senat auf die Ausführungen des Bundessozialgerichts in dem Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 19/20 R – (juris Rn. 27, 30 ff.) Bezug nimmt.

54 2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 VwGO i. V. m. § 708 Nr. 10, § 711 ZPO.

55 Die Revision ist zuzulassen, da der sich im Rahmen von § 6 Abs. 5 Satz 1 LBhVO, Art. 33 Abs. 5 GG stellenden Frage, ob die Elektro-Nadelepilation des Barthaares nach geschlechtsangleichender Operation Mann zu Frau bei bestehender Transidentität auch unter dem höchstrichterlich anerkannten Aspekt einer Maßnahme „von existentieller Bedeutung“ nur dann beihilfefähig ist, wenn sie als ärztliche Leistung erbracht wird, angesichts der bisherigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. insbesondere dessen Beschlüsse vom 18. Januar 2013 – 5 B 44.12 – juris Rn. 6 ff. und vom 13. Mai 2024 – 2 B 4.24 – juris Rn. 8 ff.) grundsätzliche Bedeutung zukommt (§ 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO).

56 Beschluss

57 Der Wert des Streitgegenstands wird unter Änderung der Streitwertfestsetzung in dem Beschluss des Verwaltungsgerichts Berlin vom 31. Januar 2023 für beide Rechtsstufen auf jeweils über 2.000 Euro bis 3.000 Euro festgesetzt.

58 Gründe

59 Die Klägerin macht Beihilfeleistungen mit Bezug auf drei Behandlungsrechnungen geltend, die Forderungen in Höhe von 468 Euro, 504 Euro und 576 Euro ausweisen. Hiervon steht angesichts des an den maßgeblichen Zeitpunkten des Entstehens der Aufwendungen einschlägigen Beihilfesatzes von 50 % die Hälfte des Gesamtbetrags von 1.548 Euro – mithin 774 Euro – im Streit (§ 47 Abs. 1 Satz 1, § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG). Da die Klägerin in diesem Verfahren nur einen Teil der Aufwendungen für die gesamte Epilationsbehandlung geltend macht, ist dieser hälftige Gesamtbetrag anzuheben, jedoch durch das Dreifache des ursprünglichen Betrags gedeckelt (§ 47 Abs. 1 Satz 1, § 52 Abs. 3 Satz 2 GKG). Hiernach ist der Streitwert angesichts der Angaben der Klägerin in ihrer Berufungsbegründungsschrift vom 27. April 2023 sowie in der mündlichen Verhandlung vor dem Oberverwaltungsgericht, dass die Behandlung noch nicht abgeschlossen sei und voraussichtlich einen Umfang von 120 bzw. 160 Behandlungseinheiten erreichen werde, sowie der in diesem Verfahren geltend gemachten Beihilfe für insgesamt (nur) 15 Behandlungseinheiten auf das Dreifache des Werts nach § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG festzusetzen. Die Streitwertfestsetzung des Verwaltungsgerichts ist entsprechend – auch mit Blick auf den in der Klagebegründung vom 8. September 2021 zunächst angegebenen voraussichtlichen Behandlungsumfang von mindestens 100 Behandlungseinheiten – zu ändern (§ 40, § 52 Abs. 3 Satz 1 und 2, § 63 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 GKG).

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