No right to choose medical expert in accident insurance

UV.2013.00003Tribunal des assurances sociales18 mars 2013Dismissed

Extrait par Omnilex

Résumé Omnilex

The insured person challenged an interim decision ordering a polydisciplinary medical assessment at A., arguing that the accident insurer had not seriously attempted to agree on an expert institution and should have offered alternatives. The Social Insurance Court of Zurich held that, in accident insurance, there is no enforceable right to a special agreement procedure or to a jointly selected expert institution. The insurer's choice was therefore permissible, no valid recusal ground was shown, and the appeal was dismissed. The proceedings were free of charge.

Regeste Omnilex

Art. 44 ATSG; Art. 72bis IVV by analogy not applicable in accident insurance; interim decision appointing expert institution: no enforceable right to an agreement procedure or to the selection of a preferred expert institution. The insured person may challenge the expert appointment for legally relevant recusal or bias grounds, but cannot compel the administration to submit multiple proposals or to adopt a jointly preferred assessment body. In accident insurance, where disagreement exists over the commissioning of a medical expert, the choice of institution may be ordered by appealable interim decision; a mere dissatisfaction with the insurer's choice is insufficient (consid. 3 ff.).

Texte intégral

UV.2013.00003

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Gerichtsschreiberin Buchter

Urteil vom 19. März 2013

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Christian Haag

Häfliger Haag Häfliger, Rechtsanwälte und Notare

Schwanenplatz 7, Postfach 6756, 6000 Luzern 5

gegen

Unfallversicherung Stadt Zürich

Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich

Beschwerdegegnerin

Nachdem

X.___, geboren 1984 und ab 1. Dezember 2009 als '___' bei den Y.___ erwerbstätig, am 27. Juni 2011 in einen Verkehrsunfall verwickelt war, anlässlich welchem sie eine Distorsion der Halswirbelsäule sowie Kontusionen des Kopfes und des linken Vorfusses erlitt (Urk. 8/G001, Urk. 8/G050, Urk. 8/M003),

die für das Ereignis zuständige Unfallversicherung Stadt Zürich auf Intervention der Versicherten hin (Urk. 8/G061, Urk. 8/J001) den an Dr. med. Z.___, Facharzt für Neurologie, erteilten Begutachtungsauftrag storniert (Urk. 8/G054, Urk. 8/G070) und ihr mit Schreiben vom 15. Oktober 2012 eine polydisziplinäre Abklärung beim A.___ angezeigt hat (Urk. 8/G075), woran sie - nachdem die Versicherte mit nicht aktenkundigem Schreiben vom 31. Oktober 2012 gegen die Gutachterstelle opponiert hatte - mit Zwischenverfügung vom 19. November 2012 festhielt (Urk. 2),

die Versicherte dagegen am 4. Januar 2013 Beschwerde erhob und im Hauptpunkt beantragte, die Zwischenverfügung vom 19. November 2012 sei aufzuheben und die Unfallversicherung Stadt Zürich sei anzuweisen, mit ihr den echten Versuch einer Einigung über eine Gutachterstelle vorzunehmen, dies unter Unterbreitung von je vier Vorschlägen mit Wahlrecht der Versicherten; eventualiter habe das Gericht unter Aufforderung der Parteien zur Unterbreitung von je vier Vorschlägen und Wahrung des rechtlichen Gehörs autoritativ eine Gutachterstelle zu bestimmen (Urk. 1),

die Unfallversicherung Stadt Zürich in ihrer Beschwerdeantwort vom 6. Februar 2013 auf Abweisung der Beschwerde schloss (Urk. 7), worauf die Versicherte mit Zuschrift vom 18. Februar 2013 unaufgefordert replizierte (Urk. 10);

in Erwägung,

dass die Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Zwischenverfügung die Auffassung vertrat, gegen das A.___ sei kein schützenswerter Ausstands- oder Ablehnungsgrund vorgebracht worden, insbesondere liege mit der geltend gemachten finanziellen Abhängigkeit von der Versicherungsbranche kein solcher vor; zudem könne sie die vier von der Beschwerdeführerin vorgeschlagenen Gutachterstellen (aus näher dargelegten Gründen) nicht berücksichtigen, weshalb sie an der Begutachtung durch das A.___ festhalte (Urk. 2 S. 2 f.),

dass die Beschwerdeführerin dem im Wesentlichen entgegen hielt, die Beschwerdegegnerin sei weder willens noch bereit, eine einvernehmliche Wahl bezüglich einer Gutachterstelle zu treffen, und gebe stattdessen nur vor, ein Einigungsverfahren gemäss BGE 137 V 210 durchführen zu wollen; jedenfalls habe sie in Missachtung ihrer Mitwirkungsrechte im Sinne von Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die von ihr vorgeschlagenen Gutachterstellen mit aus der Luft gegriffenen Gründen, welche keine gesetzlichen Ausstands- oder Ablehnungsgründe darstellten, abgelehnt und es unterlassen, ihrerseits ebenfalls drei Alternativen vorzuschlagen (Urk. 1 S. 5 ff., Urk. 10 S. 2 f.),

dass unter den Verfahrensbeteiligten über die Notwendigkeit einer polydisziplinären medizinischen Abklärung Einigkeit besteht (Urk. 1 S. 4), indes hinsichtlich der Anordnung derselben beim A.___ divergente Auffassungen vorliegen, wobei die Beschwerdeführerin keine Ausstands- oder Ablehnungsgründe vorbringt, sondern lediglich das Fehlen eines ernsthaften Einigungsversuches und in diesem Zusammenhang die Nichtbeachtung bundesgerichtlicher Vorgaben gemäss BGE 137 V 210 moniert (Urk. 1 S. 4 ff., Urk. 10 S. 2 f.),

dass das Bundesgericht in BGE 137 V 210 in einer invalidenversicherungsrechtlichen Angelegenheit im Zusammenhang mit der Einholung von Administrativ- und Gerichtsgutachten bei Medizinischen Abklärungsstellen (MEDAS) erwogen hat, nach Möglichkeit sollten sich IV-Stelle und versicherte Person über die Vergabe des Auftrages zur Begutachtung einigen (E. 3.1.3.3) beziehungsweise zunächst sei das Bestreben um eine einvernehmliche Gutachtenseinholung in den Vordergrund zu stellen (E. 3.4.2.6); hinsichtlich der Fälle, in denen eine Einigung nicht zustande komme, müsse - in Änderung der Rechtsprechung gemäss BGE 132 V 93 E. 5, wonach der Anordnung einer Begutachtung kein Verfügungscharakter zukomme, - die MEDAS-Begutachtung durch eine beim kantonalen Versicherungsgericht respektive Bundesverwaltungsgericht anfechtbare Zwischenverfügung angeordnet werden (E. 3.4.2.6 und E. 3.4.2.7),

dass es in BGE 138 V 318 entschieden hat, diese Rechtsprechungsänderung solle jedenfalls auch im Bereich der Unfallversicherung gelten (E. 6.1.3), mithin sei auch im unfallversicherungsrechtlichen Abklärungsverfahren eine MEDAS-Begutachtung bei Uneinigkeit über die Vergabe des Begutachtungsauftrages durch eine erstinstanzlich anfechtbare Zwischenverfügung anzuordnen (E. 6.1.4),

dass ein Konsens über die Gutachterstelle zwar erstrebenswert ist, darauf jedoch kein Rechtsanspruch besteht, und es zudem im Verfahren der Unfallversicherung an Vorschriften zur Durchführung eines besonderen Einigungsverfahrens wie auch an einer mit Art. 72bis Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) - welcher die Vergabe polydisziplinärer medizinischer Gutachtensaufträge nach dem Zufallsprinzip vorsieht - vergleichbaren Bestimmung fehlt, weshalb das Gericht den diesbezüglichen Anträgen der Beschwerdeführerin nicht stattgeben, das heisst weder die Parteien zu einer einvernehmlichen Bestellung der Gutachterstelle verpflichten noch eine solche autoritativ festlegen kann,

dass die Beschwerdeführerin mit dem Hinweis auf das in BGE 138 V 271 publizierte Urteil des Bundesgerichts 9C_950/2011 vom 9. Mai 2012 E. 3.4 nichts zu ihren Gunsten abzuleiten vermag, zumal auf Grund der Akten nicht davon ausgegangen werden kann, die Beschwerdegegnerin habe gänzlich darauf verzichtet, eine Einigung mit der Beschwerdeführerin zu suchen, was letztere denn in ihren Rechtsschriften auch nicht postulierte,

dass mit Einigung schliesslich nicht gemeint sein dürfte, dass alleine die Verwaltung ihre Meinung ändert, hätte es doch die versicherte Person in der Hand, stets jede von Seiten der Verwaltung vorgeschlagene Institution abzulehnen und so eine Gutachterstelle ihrer gewillkürten Wahl zu bestimmen, worauf sie allerdings rechtsprechungsgemäss keinen Anspruch hat (BGE 132 V 93 E. 6.5),

dass nach dem Ausgeführten die Anordnung der medizinischen Begutachtung beim A.___ nicht zu beanstanden ist, womit sich die angefochtene Zwischenverfügung (Urk. 2) als rechtens erweist und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist;

erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

  •  Rechtsanwalt Christian Haag
    
  •  Unfallversicherung Stadt Zürich unter Beilage des Doppels von Urk. 10
    
  •  Bundesamt für Gesundheit
    

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Mots-clés

medical expertiseinterim decisionagreement procedureaccident insurancerecusal groundsadministrative expert reportright to be heard

Extrait par Omnilex

Question juridique clé

Whether the insurer had to conduct a genuine agreement process and propose alternatives for choosing the medical expert.

Solution extraite

No. In accident insurance, there is no legal right to a special agreement procedure or to compel the insurer to accept a jointly chosen expert institution.

Motifs extraits

The court held that an agreed expert selection is desirable but not enforceable. The relevant case law on MEDAS reports requires an appealable interim decision when there is disagreement, but it does not create a right to a specific agreement mechanism, and no provision comparable to Art. 72bis(2) IVV applies in accident insurance.

Question juridique clé

Whether the insurer's decision to appoint A. as the expert institution was objectionable.

Solution extraite

No. The appointment of A. was upheld because no valid ground for challenge or recusal was shown and the insurer was not obliged to replace its choice with one proposed by the insured person.

Motifs extraits

The court found that the insured person did not assert legally relevant recusation grounds, only a lack of sincere efforts at agreement. The insurer had not abandoned efforts to reach agreement, and the insured person could not insist on an expert of her own choosing.

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