SUVA case remanded for incomplete medical record

UV.2011.00312Tribunal des assurances sociales18 déc. 2012Partially Granted

Extrait par Omnilex

Résumé Omnilex

The Zurich Social Insurance Court partly upheld the insured person's appeal against SUVA. It annulled the objection decision of 14 October 2011 and sent the case back because later medical reports and a renewed hip operation indicated that the medical record was incomplete and the final closure of the case could not yet be confirmed. The court also held that the proceedings were free of charge and awarded the insured CHF 1,800 in party compensation. A separate fee for Dr. Y.'s medical report was refused.

Regeste Omnilex

Art. 19 UVG; case closure and remission for incomplete medical assessment: An accident insurer may close the file and assess entitlement to disability pension and integrity compensation only when no further substantial improvement of the health condition can be expected. If later medical findings, even after the contested decision, make further clarification indispensable and call into question whether the case was properly closed, the reviewing court may take such findings into account and remit the matter for additional medical investigation. A final determination of pension and integrity compensation is then premature (consid. 1-4).

Texte intégral

UV.2011.00312

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Hurst

Ersatzrichterin Bänninger Schäppi

Gerichtsschreiberin Philipp

Urteil vom 19. Dezember 2012

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG

Direktion Bern, lic. iur. Thomas Pap

Monbijoustrasse 68, Postfach, 3001 Bern

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 14. Oktober 2011 die gegen die Verfügung vom 23. Juni 2011 (Urk. 8/139) erhobene Einsprache von X.___ teilweise gutgeheissen und ihm eine von 27 % auf 32 % erhöhte Rente zugesprochen, demgegenüber eine Integritätseinbusse von 12.5 % und damit eine Entschädigung von Fr. 15‘750.-- bestätigt hat (Urk. 2),

nach Einsicht in die Beschwerde vom 15. November 2011, mit welcher der Beschwerdeführer die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids, die Erbringung der gesetzlichen Leistungen sowie die Übernahme des Honorars für die ärztliche Beurteilung durch Dr. med. Y.___, Facharzt für Chirurgie, beantragt hat (Urk. 1 S. 1), und in die auf Abweisung der Beschwerde schliessende Beschwerdeantwort der Beschwerdegegnerin vom 19. Dezember 2011 (Urk. 7 unter Auflage ihrer Akten, Urk. 8/1-161, sowie unter Beilage der ärztlichen Beurteilung von Versicherungsmediziner Dr. med. Z.___, Facharzt für Chirurgie FMH, vom 1. Dezember 2011, Urk. 9), sowie nach Einsicht in die Replik vom 7. Februar 2012 (Urk. 12) und Duplik vom 14. März 2012 (Urk. 17),

unter Hinweis auf die am 19. Oktober 2012 (Urk. 19) durch den Beschwerdeführer aufgelegten Berichte der Klinik A.___ vom 25. Juni 2012 (Urk. 20/1) und der B.___ AG vom 25. Juli 2012 (Urk. 20/2), zu welchen sich die Beschwerdegegnerin innert der mit Verfügung vom 12. November 2012 (Urk. 21) gesetzten Frist nicht vernehmen liess,

in Erwägung,

dass der Unfallversicherer den Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld) mit gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung dann abzuschliessen hat, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (BGE 134 V 109 E. 4.1 S. 114 unter Hinweis auf Art. 19 Abs. 1 UVG),

dass der 1951 geborene Beschwerdeführer anlässlich eines sich am 5. Februar 2009 zugetragenen Fahrradunfalls (Urk. 8/1) eine periprothetische Femurfraktur rechts bei liegender Hüftprothese erlitten hat, deren Versorgung vorab konservativ erfolgte (Urk. 8/11), jedoch die im Mai 2010 festgestellte (Urk. 8/76) Lockerung der Femurkomponente am 14. Mai 2010 mittels Revisionsarthroplastik operativ korrigiert werden musste (Urk. 8/80),

dass sich der Heilungsverlauf trotz vorerst günstiger Entwicklung (Urk. 8/95, 8/97) prothrahiert zeigte (Urk. 8/103) und der Gesundheitszustand ab November 2010 erst eine Arbeitsfähigkeit während dreier Stunden täglich erlaubte (Urk. 8/114, 8/116, 8/121),

dass der Operateur Dr. med. C.___, Orthopädische Chirurgie FMH, mit Bericht vom 4. Februar 2011 an die Beschwerdegegnerin (Urk. 8/122) die objektivierbare Beweglichkeit des rechten Hüftgelenks als schlecht bis katastrophal bezeichnete, den Grund dafür aber nicht benennen konnte, betreffend die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf die beim bisherigen Arbeitgeber erbrachten Leistungen des Beschwerdeführers verwies und am 16. Februar 2011 (Urk. 8/126) die Verhältnisse der Hüftgelenksimplantate rechts als absolut stabil bezeichnete, indes nach wie vor die Situation für unklar und einen Arbeitseinsatz von über 30 % für nicht möglich hielt,

dass sich auch SUVA-Kreisarzt Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie, das bescheidene funktionelle Resultat bei korrekter Implantatlage und fehlenden Ossifikationen nicht erklären konnte, eine erhebliche Verbesserung jedoch ausschloss und eine angepasste, wechselbelastende leichte Tätigkeit für ganztags zumutbar erachtete (Urk. 8/127 S. 4), während in angestammter Tätigkeit eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestehe (Urk. 8/127 S. 3-4),

dass sich der am 17. November 2011 (Urk. 8/161) von Dr. C.___ aktenkundig gemachte Verdacht instabiler Schaftverhältnisse der Hüftprothese rechts offenbar bewahrheitete und am 20. Juni 2012 zu einer erneuten Operation an der rechten Hüfte führte (provisorischer Austrittsbericht der Klinik A.___ vom 25. Juni 2012, Urk. 20/1),

dass, wenngleich der gerichtlichen Beurteilung grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse bis zum angefochtenen Entscheid vom 14. Oktober 2011 zugrunde zu legen sind (BGE 134 V 392 E. 6 S. 397), die danach erstellten Arztberichte dennoch Berücksichtigung zu finden haben, lassen sie doch weitere medizinische Abklärungen unumgänglich erscheinen und ist aufgrund der erneuten Operation in Frage gestellt, ob der Fallabschluss per 1. Juli 2011 (Urk. 8/139) rechtens war,

dass sich damit der medizinische Sachverhalt als unvollständig erweist und die abschliessende Festlegung einer Rente beziehungsweise einer Integritätsentschädigung nicht zulässt, weshalb die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese die medizinische Aktenlage vervollständige und danach über die Ansprüche des Beschwerdeführers neu entscheide,

dass bei diesem Ausgang des Verfahrens der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung hat (§ 34 Abs. 1 und Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht), welche auf Fr. 1‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festzusetzen ist, wobei sich eine Entschädigung für die von Dr. Y.___ erstellten Berichte nicht rechtfertigt, gaben doch nicht diese Berichte Anlass für weitere Abklärungen, sondern erst jene betreffend eine erneute Operation (Urk. 20/1-2),

erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid vom 14. Oktober 2011 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu entscheide.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

  •  Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG
    
  •  Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
    
  •  Bundesamt für Gesundheit
    

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Mots-clés

social insuranceaccident insurancemedical evidenceremanddisability pensionintegrity compensationparty compensationcase closurehip fracture

Extrait par Omnilex

Question juridique clé

Whether the SUVA decision closing the case and fixing the disability and integrity benefits could be upheld despite an incomplete medical record.

Solution extraite

No. The medical file was insufficient for a final assessment of the pension and integrity compensation claim, so the decision had to be set aside and the matter remitted for further clarification.

Motifs extraits

Later medical reports and a renewed operation raised serious doubts about whether the case had been closed in July 2011 on a sound basis. Further medical investigation was therefore required before a final decision on benefits could be made.

Question juridique clé

Whether the insured was entitled to reimbursement of the fee for Dr. Y.'s medical assessment.

Solution extraite

No separate reimbursement was ordered because those reports were not the reason further clarification became necessary.

Motifs extraits

The need for additional investigations arose from the later reports concerning a renewed operation, not from Dr. Y.'s assessment.

Question juridique clé

Allocation of procedural costs and party compensation.

Solution extraite

The proceedings were free of charge, and the respondent had to pay party compensation of CHF 1,800.

Motifs extraits

Because the insured succeeded in obtaining a remand, he was entitled to compensation under the cantonal rules.

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