UV.2010.00278•Accident insurer had to continue healing benefits
UV.2010.00278Tribunal des assurances sociales22 nov. 2010Granted
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A insured person challenged AXA Versicherungen AG’s decision to stop accident-insurance benefits as of 30 April 2010. After the insurer’s response, the court found that the medical file showed continued need for intensified physiotherapy and that the situation supported ongoing treatment coverage. It therefore annulled the insurer’s objection decision and held that the claimant retained entitlement to healing-treatment benefits beyond 30 April 2010. The proceedings were free of charge, and the insurer had to pay CHF 1,400 in party compensation.
Accident insurance; continued entitlement to healing-treatment benefits after a purported termination: if the medical record still shows a relevant deterioration of symptoms and a continuing need for medically indicated therapy, the insurer may not cease benefits. Where the factual and legal situation still supports ongoing treatment coverage, an objection decision terminating benefits must be annulled and the insured's continued entitlement declared. In social insurance proceedings, the successful appellant is entitled to party compensation; court costs may be waived (consid. 2-5).
UV.2010.00278
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Gräub
Sozialversicherungsrichterin Käch
Gerichtssekretär Trüssel
Urteil vom 23. November 2010
in Sachen
A.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Viktor Györffy
Advokatur Gartenhof
Gartenhofstrasse 15, Postfach 9819, 8036 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
1. Am 14. September 2010 erhob A.___ Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 15. Juli 2010 betreffend Einstellung der Leistungen per 30. April 2010 (Urk. 1-2).
Mit Beschwerdeantwort vom 9. November 2010 beantragte die Beschwerdegegnerin die Sistierung des Verfahrens unter dem Hinweis, dass sie die Kosten für die bisher durchgeführten und medizinisch indizierten Heilbehandlungen (Physiotherapie und Hausarztkonsultationen) bis zum Behandlungsabschluss, spätestens bis zum 30. April 2011, übernehme (Urk. 7 S. 1 unten f.).
2. Die weitere Leistungspflicht betreffend Heilbehandlung entspricht der Akten- und Rechtslage, hält doch Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, am 14. Oktober 2010 fest, aufgrund seiner Untersuchungen sei seit dem Unfallereignis vom August 2009 eindeutig eine Verschlechterung der Beschwerden eingetreten. Aus seiner Sicht brauche es noch intensivierte physiotherapeutische Massnahmen. Es sei damit zu rechnen, dass in einigen Monaten der status quo wieder hergestellt werden könne. Danach könne die Therapiefrequenz wieder auf zirka 27 Sitzungen pro Jahr reduziert werden (Urk. 8/M8 unten).
3. Demgemäss ist die Beschwerde gutzuheissen.
4. Gedenkt die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen wieder einzustellen, ist sie verpflichtet, neu zu verfügen und ihren Entscheid zu begründen.
5. Bei diesem Ausgang steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 1400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen ist.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 15. Juli 2010 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer auch nach dem 30. April 2010 Anspruch auf Unfallversicherungsleistungen (Heilbehandlung) hat.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Viktor Györffy unter Beilage einer Kopie von Urk. 7
AXA Versicherungen AG unter Beilage einer Kopie von Urk. 9
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Extrait par Omnilex
Whether the insured remained entitled to accident insurance healing-treatment benefits after 2010-04-30.
The insured was still entitled to accident insurance benefits for healing treatment after 2010-04-30.
The medical record showed a clear worsening of symptoms since the accident and still required intensified physiotherapy; the insurer's later position and the file therefore supported continued liability.
Whether the insurer's decision to discontinue benefits should be set aside.
The objection decision discontinuing benefits could not stand.
Because continued treatment coverage was still warranted, the termination decision was contrary to the factual and legal situation.
Whether court costs should be charged.
The proceedings were free of charge.
The court ordered no costs in this social insurance case.
Whether the appellant was entitled to a party compensation.
The appellant was awarded CHF 1,400 in party compensation including disbursements and VAT.
Given the appeal's success, compensation was due at the customary hourly rate.
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