No medical measures for unclear foot deformityGénéré par IA

IV.2006.00478

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Ersatzrichterin Condamin

Gerichtssekretär Vogel

Urteil vom 30. März 2007

in Sachen

Helsana Versicherungen AG

Zürichstrasse 130,

Beschwerdeführerin

Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG

Versicherungsrecht

Postfach, 8081 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

W.___

Beigeladener

vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG

Direktion Bern, Rechtsanwältin Daniela Zahner

Monbijoustrasse 68, Postfach, 3001 Bern

Sachverhalt:

1.

1.1 Der 1987 geborene W.___ litt unter verschiedenen Geburtsgebrechen (Geburtsgebrechen Ziff. 303, 313 und 352 gemäss Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]), weswegen er bis 31. Januar 1998 Leistungen der Invalidenversicherung bezog (Urk. 7/3).

1.2 Mit Schreiben vom 18. November 1998 ersuchte die Mutter des Versicherten die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, um Kostengutsprache für Schuheinlagen und Physiotherapie, da ihr Sohn an einem Hohlfuss leide (Urk. 7/1). Gestützt auf die Berichte von Dr. med. A.___, Orthopädische Chirurgie FMH, vom 3./5. Januar 1999 (Urk. 7/2 S. 1-3), dessen Überweisungsschreiben an das Spital X.___ vom 25. Juni 1997 (Urk. 7/2 S. 9) und die Berichte des Spitals X.___ vom 17. Juli 1997 (Urk. 7/2 S. 8 f.), 3. September 1997 (Urk. 7/2 S. 6) sowie 28. Juli 1998 (Urk. 7/2 S. 4) verneinte die IV-Stelle einen Anspruch auf Medizinische Massnahmen, da kein Geburtsgebrechen vorliege und auch die Voraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) nicht erfüllt seien und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 23. März 1999 ab (Urk. 7/5). Diese Verfügung wurde nicht angefochten und erwuchs daher in Rechtskraft.

1.3 Am 12. August 2001 trat W.___ in ein Sonderschulheim ein, wobei die Kosten von der Schulgemeinde des Wohnorts und der Invalidenversicherung getragen wurden (vgl. Urk. 7/7-12). Ab dem Jahr 2003 fand im Hinblick auf die Berufswahl eine Begleitung durch die Berufsberatung der Invalidenversicherung statt, welche dazu führte, dass der Versicherte im August 2004 eine zweijährige BBT-Anlehre zum landwirtschaftlichen Mitarbeiter im geschützten Rahmen antrat; die behinderungsbedingten Mehrkosten der erstmaligen Ausbildung wurden von der Invalidenversicherung übernommen (Urk. 7/13-48).

1.4 Am 17. Juni 2005 meldete sich W.___ unter Hinweis auf seinen Hohlfuss bei der IV-Stelle erneut zur Berufsberatung an (Urk. 7/49 [= 3/3]). Mit Verfügung vom 15. Juli 2005 wurde daraufhin unter Bezugnahme auf die bereits mit Verfügung vom 26. April 2005 (Urk. 7/47) zugesprochenen beruflichen Massnahmen (erstmalige Ausbildung) der Anspruch auf ein kleines IV-Taggeld während der Dauer der erstmaligen Ausbildung bejaht (Urk. 7/51).

1.5 Mit Schreiben vom 9. November 2005 wandte sich Dr. med. B.___, Spezialärztin FMH für Orthopädische Chirurgie, an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich. Unter Hinweis darauf, dass W.___ an einem neurogenen Klumpfuss rechts, eventuell an einem idiopathischen Klumpfuss leide, weshalb das Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 182 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) vorliege, ersuchte sie um Übernahme der Kosten für eine Korrekturoperation, welche dann Ende November 2005 durchgeführt wurde (vgl. Urk. 7/57+58, 7/60, 7/65 und 7/70), und die Versorgung des Patienten mit Massschuhen (Urk. 7/56 [= 3/4]). Gestützt auf eine Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes der Invalidenversicherung (RAD; Urk. 7/61 [= 3/5]) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 31. Januar 2006 ab (Urk. 7/62 [= 3/6]).

1.6 Die Helsana Versicherungen AG, der Krankenversicherer von W.___, erhob gegen die leistungsverweigernde Verfügung vom 31. Januar 2006 mit Eingabe vom 15. Februar 2006 Einsprache (Urk. 7/63 [= 3/7 S. 1]), und ergänzte diese nach erfolgter Akteneinsicht mit Eingabe vom 7. März 2006 (Urk. 7/66 [= 3/7 S. 2 ff.]). Mit Entscheid vom 19. April 2006 wies die IV-Stelle die Einsprache ab (Urk. 2 [= 7/73]).

2.

2.1 Gegen diesen Entscheid führt die Helsana Versicherungen AG mit Eingabe vom 17. Mai 2006 Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich (Urk. 1). Die Beschwerdeführerin beantragt, es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache zur Neubeurteilung an die Verwaltung zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2).

2.2 Die IV-Stelle beantragt mit Beschwerdeantwort vom 21. Juni 2006 Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Replik vom 19. Juli 2006 hielt die Beschwerdeführerin an ihrem Beschwerdeantrag fest (Urk. 10). Nachdem die IV-Stelle innert der mit Verfügung vom 20. Juli 2006 angesetzten Frist (Urk. 11) keine Duplik erstattet hatte, wurde der Versicherte W.___ mit Verfügung vom 25. September 2006 zum Prozess beigeladen, und es wurde ihm Frist angesetzt, um sich zur Sache zu äussern (Urk. 13). Der Beigeladene erklärte mit Eingabe vom 30. Oktober 2006, dass er den Antrag der Beschwerdeführerin unterstütze (Urk. 19). In der Folge wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 31. Oktober 2006 geschlossen (Urk. 21).

2.3 Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Im vorliegenden Fall ist zu prüfen, ob im Zusammenhang mit der beim Beigeladenen erforderlichen Fussbehandlung ein Anspruch auf Medizinische Massnahmen besteht. Zu berücksichtigen sind dabei sämtliche tatsächlichen Umstände bis zum Erlass des Einspracheentscheides vom 19. April 2006, welcher rechtsprechungsgemäss die Grenze der gerichtlichen Überprüfungsbefugnis bildet (BGE 129 V 356 Erw. 1, 129 V 169 Erw. 1, 129 V 4 Erw. 1.2, je mit Hinweisen). Entsprechend sind die auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Normen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) und dessen Ausführungsverordnung sowie die per 1. Januar 2004 in Kraft getretenen Änderungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 21. März 2003 und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 21. März 2003 (4. IV-Revision) samt der damit einhergehenden Anpassungen des ATSG anwendbar (BGE 130 V 445 Erw. 1 mit Hinweisen).

1.2 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

1.3 Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 IVV besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).

Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen (seit 1. Januar 2004: oder psychischen) Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).

1.4 Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war (Art. 53 Abs. 1 ATSG).

2.

2.1 Dr. A.___ führte in seinem Überweisungsschreiben an das Spital X.___ vom 25. Juni 1997 aus, dass die Grossmutter des Patienten vor wenigen Tagen eine Fussveränderung rechts festgestellt habe. Er finde einen einseitigen deutlichen Hohlfuss mit Vorfussadduktion, bei guten Gelenksbeweglichkeiten mit leichter Atrophie der Wadenmuskulatur; das Bild erinnere selbstverständlich an eine Klumpfussmissbildung. Hüftgelenke und Knie seien symmetrisch frei beweglich. Radiologisch könne die Fussfehlform bestätigt werden, ausser einer zystischen Aufhöhlung im Bereich der Talusgelenkfläche des Chopart-Gelenkes könne er nichts Auffallendes feststellen (Urk. 7/2 S. 9).

Die am Spital X.___ tätigen Ärzte, welche mit der Problematik von Geburtsgebrechen vertraut sind, diagnostizierten in der Folge lediglich eine beidseitige Fussdeformität mit wahrscheinlich progredientem Hohlfuss rechts (Urk. 7/2 S. 4-8).

Im Bericht vom 5. Januar 1999 erklärte Dr. A.___, dass er weder eine exakte Diagnose noch die Ursache der Befunde angeben könne; dementsprechend nahm er zur Frage, ob es sich um ein Geburtsgebrechen handelt, keine Stellung (Urk. 7/2 S. 1 f.).

2.2 Am 15. November 2004 berichtete Dr. A.___, dass bei seiner Erstuntersuchung im Jahre 1997 ein ausgeprägter Hohlfuss mit deutlicher Vorfuss-Adduktion ab der Lisfranc-Gelenkreihe bestanden habe. Die radiologische Dokumentation habe gemäss seiner Beurteilung ein unauffälliges Fussskelett gezeigt. Anfänglich hätten seltene, aber doch gelegentliche Schmerzen im lateral-distalen Fussrand bestanden. Es seien Fusseinlagen angeordnet und physiotherapeutische Behandlungen durchgeführt worden. Im November 1998 habe der Patient eine Verletzung erlitten, die eine Fraktur des Metatarsale V rechts verursacht habe und konservativ behandelt worden sei. Im Januar 1999 habe er zur Abduktionskorrektur des Vorfusses Nachtschienen rezeptiert und zur Kräftigung der Peronaei erneut physiotherapeutische Massnahmen angeordnet. Nun habe sich die Mutter des Patienten mit ihrem Sohn nach einer Nachkontrolle im Spital X.___ wieder gemeldet, da eine operative Korrektur der Fussdeformation empfohlen worden sei. Der Patient gebe keine eigentlichen Schmerzen an, gehe aber eindeutig auf dem lateralen Fussrand (Urk. 7/34 [= 3/9]).

2.3 Dr. B.___ führt in ihrem Schreiben vom 9. November 2005 aus, dass aufgrund der Unterlagen leider immer nur von einem Hohlfuss gesprochen worden sei. Wenn man den klinischen und den radiologischen Befund beurteile, habe es sich aber seit je her um einen Klumpfuss gehandelt, der sich mit zunehmender Körpergrösse und Körpergewicht als hochgradig manifest erweise (Urk. 7/56).

2.4 Der Vertrauensarzt der Helsana Versicherungen AG, Dr. med. C.___, erklärte in der Stellungnahme vom 16. Mai 2006, es sei kaum möglich, anhand der Unterlagen ein eindeutiges Urteil zu fällen. Die Frage, ob ein Klumpfuss vorliege, könne nur anhand der damaligen Röntgenbilder durch einen Facharzt beurteilt werden. Seines Erachtens handle es sich um ein angeborenes Gebrechen, das sich verstärkt habe. Leider seien keine frühen Bilder verfügbar (Urk. 3/10).

3.

3.1 Der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin ist der Auffassung, dass die Frage, ob ein Geburtsgebrechen ausgewiesen sei, anhand der frühest verfügbaren Röntgenbilder beurteilt werden müsse. Nachdem eine solche Beurteilung durch Fachärzte bereits vorliegt - sowohl bei Dr. A.___ als auch bei den am Spital X.___ tätigen Ärzte handelt es sich um Fachärzte - und nicht zur Diagnose des Geburtsgebrechens Ziff. 182 GgV-Anhang geführt hat, ist nicht zu sehen, weshalb sich die IV-Stelle bei der Beurteilung des Leistungsanspruches nach Art. 13 IVG nicht darauf hätte stützen dürfen. Neue Tatsachen oder Beweismittel, welche die in Rechtskraft erwachsene Verfügung vom 23. März 1999 als revisionsbedürftig erscheinen lassen, finden sich in den neuen medizinischen Beurteilungen nicht. Soweit Dr. B.___ die ursprüngliche Beurteilung der klinischen und radiologischen Befunde als unrichtig bezeichnet, so stellt ihre neue, auf einen Klumpfuss lautende Würdigung keine neue Tatsache und damit auch keinen Revisionsgrund dar.

3.2 Beim Leiden des Versicherten handelt es sich um eine wahrscheinlich progrediente Fussdeformität unklarer Ursache. Damit stellt der operative Eingriff eine Behandlung des Leidens an sich dar, der sich nicht in erster Linie auf die Eingliederung richtet. Deshalb sind die Voraussetzungen von Art. 12 IVG zur Kostenübernahme nicht erfüllt.

4. Nach dem Gesagten ist der angefochtene Einspracheentscheid, mit welchem die IV-Stelle einen Anspruch auf Medizinische Eingliederungsmassnahmen verneinte, im Ergebnis nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist entsprechend abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  Helsana Versicherungen AG
  

•  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

•  Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG
  

•  Bundesamt für Sozialversicherung
  

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).