Coverage of foreign surgery under Swiss health insuranceGénéré par IA

S2 13 68

JUGEMENT DU 8 OCTOBRE 2015

Tribunal cantonal du Valais

Cour des assurances sociales

Composition : Eve-Marie Dayer-Schmid, présidente ; Jean-Bernard Fournier et

Christophe Joris, juges ; Pierre-André Moix, greffier

en la cause

X_________ , recourant, représenté par Maître M_________

contre

Y_________ SA , intimée

(traitement à l’étranger, art. 34 al. 2 LAMal, art 36 al. 1 OAMal)

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Faits

A. X_________, né le xxx, était assuré auprès de Y_________ SA pour l’assurance

obligatoire des soins.

En février 2008, l’assuré a été victime d’un accident de ski ayant entrainé un

traumatisme

cranio-cérébral

(TCC)

avec

commotion

cérébrale,

nausées

et

vomissements, ces troubles s’étant estompés après un ou deux mois, des crises

céphalalgiques récidivantes restant toutefois présentes à raison d’un ou deux épisodes

par mois.

B. Le 6 janvier 2011, le Dr A_________, spécialiste FMH en neurologie, a indiqué au

Dr B_________, FMH en médecine interne et médecin traitant de l’assuré, que ce

dernier disait supporter ses céphalées et qu’il se plaignait également de lombalgies

basses, une discrète protrusion discale en L4-L5 et L3-L4 ayant été révélée par un

scanner lombaire pratiqué en janvier 2009. Il a en outre précisé que les examens

neurologique détaillé et électroencéphalographique étaient normaux.

Dans un IRM cérébral et conduits auditifs internes du 15 février 2011 effectué par

l’Institut de radiologie de C_________, il a été constaté qu’il n’y avait pas d’anomalies

sur les rochers, pas de neurinome ou de conflit neuro-vasculaire visible. La présence

d’un kyste arachnoïdien temporal interne gauche était relevée, étant précisé qu’il était

difficile de le mettre en relation avec les symptômes, ce genre de kyste étant en

principe asymptomatique. Le radiologue constatait une position assez basse des

amygdales cérébelleuses avec des critères limites du point de vue positionnel, sans

disparition cependant des espaces liquidiens péri-bulbo-médullaires de manière nette,

sans non plus être très amples. Proposition a donc été faite, au vu de la difficulté

d’attribuer une symptomatologie clinique à ces constatations, d’effectuer une étude des

flux du liquide céphalo-rachidien sur la charnière cranio-cervicale.

Le 25 février 2011, le Dr D_________, médecin-chef du service de neurochirurgie de

l’Hôpital de C_________ a confirmé la présence d’un kyste arachnoïdien face interne

du lobe temporal à gauche, a constaté que les examens neurologiques et ORL étaient

normaux et a ainsi conclu à l’absence d’indication neurochirurgicale.

A la suite d’une hospitalisation du 8 au 11 mars 2011 à l’Hôpital de C_________ pour

cause de céphalées chroniques rebelles aux antalgiques, le Dr E_________, FMH en

pédiatrie et spécialiste en neuropédiatrie, a relevé dans son compte-rendu du 14 mars

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suivant que les céphalées s’étaient intensifiées depuis une chute en snowboard le

6 février précédent et que les examens effectués avant son entrée à l’hôpital étaient

revenus dans la norme. Il évoquait en outre une importante composante psychologique

et conseillait aux parents de consulter un pédopsychiatre.

Après avoir examiné l’assuré le 14 mars 2011, le Dr F_________, médecin adjoint au

service de neurochirurgie de l’Hôpital G_________, a constaté que l’examen

neurologique était normal et que le kyste arachnoïdien était de petite taille et n’exerçait

aucun effet de masse. Il a également relevé que la grande citerne était toute petite et

que les amygdales étaient un peu basses, sans revêtir nettement les critères pour une

anomalie de Chiari de type I. Il a estimé qu’un examen de l’ensemble de la moelle

épinière serait utile et que si cet examen était normal, aucun autre traitement ne devrait

être mis en œuvre concernant cette légère descente des amygdales avant un nouveau

contrôle à prévoir une année plus tard.

Un IRM cervico-dorso-lombaire a donc été effectué le 29 mars 2011 par le

département d’imagerie diagnostique et interventionnelle de l’Hôpital de C_________

(Dr H_________), lequel a conclu à la suspicion d’une malformation d’Arnold Chiari de

type I et à l’absence de sténose canalaire constitutionnelle ou acquise au niveau du

rachis cervical ou lombaire, aucune anomalie des corps vertébraux et du cul-de-sac

dural lombosacré n’étant relevée.

Dans son rapport du 2 mai 2011 faisant suite à son examen clinique du 11 avril

précédent, le Dr I_________, neurologue FMH, a constaté que l’examen neurologique

n’était pas strictement normal et que la question des premières manifestations

symptomatiques et cliniques d’une anomalie transitionnelle de type Arnold Chiari I

paraissait pertinente. Il a cependant considéré comme prématuré d’envisager une

craniectomie occipitale compte tenu de l’’âge du patient et du fait que les rapports

anatomiques de la transition cranio-cervicale étaient encore susceptibles d’évoluer. Il a

donc préconisé d’obtenir un avis universitaire, lequel a eu lieu chez le

Prof. J_________ le 16 mai suivant.

Dans un nouvel IRM du 9 mai 2011, le Dr K_________ n’a relevé aucun argument en

faveur d’une malformation d’Arnold Chiari de type I.

Le 23 mai 2011, le Dr J_________ a indiqué au Dr I_________ que la citerne

occipitale était très petite mais qu’il n’y avait pas de descente des amygdales et donc

pas de malformation d’Arnold Chiari de type I. Il a dès lors expliqué aux parents de

l’assuré qu’il ne recommandait pas d’intervention pour agrandir la citerne occipitale et a

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conclu en soulignant qu’il y avait certainement une importante surcharge

psychologique avec une pression énorme de la part des parents.

Un IRM et des radiographies du rachis cervical et lombaire, effectués les 25 et 27 mai

2011 par le Centre d’imagerie de L_________, n’ont rien révélé d’anormal.

Les parents de l’assuré ayant décidé de faire examiner leur fils à l’étranger, un avis a

été demandé au Dr N_________, neurochirurgien auprès de l’Institut scientifique

O_________ à P_________ (Italie). Ce dernier a déclaré dans un rapport du 29 mai

2011 que des examens complémentaires devaient être effectués afin de déterminer

l’opportunité d’une intervention chirurgicale tout en précisant qu’il existait une hernie

des amygdales du cervelet.

Un autre avis a été sollicité auprès de l’institut Q_________ à R_________ (USA). Le

Dr S_________, neurochirurgien, a retenu dans son rapport du 6 juin 2011 une

malformation d’Arnold Chiari de type I, ajoutant que les amygdales cérébelleuses

étaient très épaisses et diagnostiquant un syndrome d’Ehler-Danlos. Il a dès lors

conseillé une décompression de la fosse postérieure.

Dans un courriel du 16 juin 2011 faisant suite à une demande des parents de

X_________, le Dr S_________ a indiqué qu’en raison de l’épaisseur particulière des

amygdales cérébelleuses, une résection sous piale était préférable à une

décompression standard.

Le 8 juillet 2011, le Dr T_________ s’est adressé au médecin conseil de l’assureur-

maladie de X_________ en lui exposant que compte tenu du diagnostic (controversé)

de malformation d’Arnold Chiari de type 0-1, deux écoles s’affrontaient : la première,

européenne, qui préconisait une craniotomie de décompression et une nord-

américaine qui proposait plutôt une résection des amygdales cérébelleuses. Il ajoutait

que le Dr S_________ aurait également diagnostiqué un syndrome d’Ehler-Danlos.

Constatant que cette résection ne se faisait pas en Suisse et que le coût de

l’intervention était estimé à plus de 100 000 dollars US, il a précisé que les parents

l’avaient sollicité afin d’appuyer cette requête auprès de leur caisse-maladie, pour une

prise en charge partielle ou totale des coûts, mais a conclu sur le fait qu’il ne pouvait se

prononcer sur la situation qu’il considérait comme complexe, faute d’expérience.

Par courrier du 14 juillet suivant, le père de l’assuré a expliqué au médecin-conseil de

Y_________ que faute de centre de référence concernant la malformation d’Arnold

Chiari en Suisse, il avait pris l’initiative d’aller consulter l’institut Q_________ à

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• 5 -

R_________, spécialiste en la matière. Les neurochirurgiens de cet établissement

avaient confirmé le diagnostic de malformation d’Arnold Chiari et préconisé une

résection sous piale en plus d’une décompression de la fosse postérieure, cette

dernière intervention étant jugée insuffisante selon l’expérience de ces chirurgiens en

raison de l’épaisseur des amygdales cérébelleuses de son fils. Il a enfin souligné que

ce dernier avait dû cesser de fréquenter l’école depuis le mois de février 2011 en

raison de ses maux de tête.

Le 25 juillet 2011, Y_________ a demandé au père de l’assuré de lui fournir tous les

rapports médicaux nécessaires.

Par avis du 27 juillet suivant, le Dr I_________ a fait savoir au Prof. J_________ que

les parents avaient consulté des spécialistes à P_________ et à R_________ et que

devant les avis convergents de ces médecins, ils avaient décidé de pratiquer

l’intervention, le risque opératoire étant faible. Il a ajouté qu’il n’avait pu que les

conforter dans leur décision, son avis étant de toute manière secondaire.

Le 1er août 2011, le Dr AA_________, neurochirurgien à l’hôpital BB_________ à

CC_________ a posé le diagnostic de malformation d’Arnold Chiari de type I et a

précisé avoir discuté avec la famille de l’assuré des différentes options thérapeutiques

incluant, dans un premier temps, un suivi clinique et neuroradiologique et dans un

deuxième temps une intervention de décompression cranio-cervicale.

Le 11 août 2011, le Dr DD_________ de l’hôpital EE_________ de FF_________ a

évoqué la possibilité de faire opérer le patient par le Dr S_________ à FF_________.

Un rapport émanant du Dr GG_________ du département diagnostic par imagerie de

l’Université de HH_________ du 14 septembre 2011 a précisé que les IRM qu’on lui

avait soumis étaient compatibles avec une malformation d’Arnold Chiari de type I.

Le 23 septembre 2011, le Dr II_________, spécialiste en neurologie à JJ_________, a

relevé la présence d’une apnée du sommeil qui n’expliquait pas tous les troubles

présentés et pouvait également, selon la littérature médicale, se retrouver dans les

symptômes d’une malformation d’Arnold Chiari de type I et aussi dans ceux d’un

éventuel syndrome post-traumatique.

Après une consultation ambulatoire du 26 septembre 2011, le Prof. J_________ a

maintenu son avis selon lequel l’intéressé ne souffrait pas d’une malformation d’Arnold

Chiari de type I typique.

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• 6 -

La solution d’une opération à KK_________ par le Dr S_________ n’ayant pas pu être

mise en œuvre, les parents ont décidé de faire opérer leur fils à l’institut Q_________ à

R_________. Par courrier du 3 octobre 2011, ils ont ainsi réitéré leur demande de

prise en charge de cette intervention par Y_________.

C. Dans une communication du 2 novembre 2011, Y_________ a informé les parents

de l’assuré qu’elle refusait de prendre en charge cette opération, au motif qu’il

s’agissait d’un traitement sans caractère urgent démontré et dont l’efficacité,

l’adéquation et l’économicité n’étaient pas prouvées.

Représentés par son assurance de protection juridique, le père de X_________ a

précisé à Y_________ le 1er février 2012 que les frais de l’intervention à R__________

devaient être pris en charge en application de l’article 36 alinéa 1 OAMal, le traitement

proposé ne pouvant être administré en Suisse, et non pas en application de l’alinéa 2

de cette disposition qui prévoit les cas de traitements urgents à l’étranger.

Le 24 février 2012, une IRM effectuée par le Dr LL_________ du Centre de radiologie

de MM_________ a conclu à la présence d’une malformation d’Arnold Chiari de type I

avec compression minimale des amygdales mais non du tronc cérébral.

Y_________ a rendu une décision formelle en date du 28 février 2012, dans laquelle

elle a refusé la prise en charge de l’intervention planifiée à R_________.

L’assuré s’y est opposé le 30 mars suivant, expliquant que les soins dont il était

question ne pouvaient être fournis en Suisse et qu’il n’y existait pas non plus

d’alternative efficace.

Malgré ce refus, X_________ a été opéré à l’institut Q_________ à R_________ le 3

juillet 2012. Dans un avis du 10 août 2012, le Dr I_________ a indiqué que le succès

opératoire était total et que l’intervention ne s’était accompagnée d’aucune

complication.

Sur demande de l’assureur-maladie, l’assuré lui a transmis le protocole opératoire le

30 janvier 2013, expliquant que la méthode choisie l’avait été en raison du syndrome

d’Ehler-Danlos dont il souffrait également.

Dans un avis à l’assureur du 19 avril 2013, le Dr NN_________, spécialiste FMH en

chirurgie, a précisé que ses confrères suisses n’avaient pas médicalement indiqué

l’opération en question et a conseillé à l’assurance de refuser la prise en charge de

l’intervention du 3 juillet 2012. Il a expliqué que dite opération ne respectait pas la

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• 7 -

condition de l’économie, étant donné qu’elle avait été devisée à plus de

100 000 dollars US. Il a qualifié cette méthode « d’avant-gardiste » et a considéré que

l’éventuel syndrome d’Ehler-Danlos n’était pas prépondérant dans le choix de

l’intervention, dès lors que les articulations C0-C1 n’étaient que peu concernées. Il a

également ajouté qu’en cas d’indication opératoire, une prise en charge efficace,

adéquate et économique aurait été possible en Suisse sous la forme d’une

décompression C0-C1, laquelle pouvait être devisée à 10 000 francs suisses.

Reprenant ces arguments, Y_________ a rejeté l’opposition de l’assuré par décision

du 15 mai 2013.

D. X_________ a interjeté recours céans contre la décision sur opposition le 17 juin

2013, concluant à la prise en charge des frais de traitement dont il avait bénéficié

auprès de l’institut Q_________ à R_________. Il a maintenu que l’opération qu’il avait

subie était la seule possibilité d’obtenir un résultat thérapeutique suffisant et qu’elle

n’était pas pratiquée en Suisse. Il a ajouté que cette intervention remplissait les critères

d’adéquation et d’efficacité prévus par l’article 32 LAMal et que du point de vue de

l’économie, il convenait de comparer les coûts engendrés par les traitements avant son

opération et après celle-ci. Il a enfin sollicité la mise en œuvre d’une expertise afin de

déterminer la nécessité de l’intervention subie et l’impossibilité de la réaliser en Suisse

ainsi que la tenue d’une audience.

Y_________ a produit son dossier et sa réponse au recours le 4 novembre 2013, en

concluant au rejet de ce dernier. Elle a rappelé que les médecins suisses du recourant

n’avaient posé aucune indication opératoire, et qu’en choisissant de se faire opérer à

l’étranger, il avait contrevenu à ses devoirs contractuels prévus par ses conditions

générales qui prévoient dans leur article 4 chiffre 4 que l’assuré doit observer les

prescriptions du fournisseur de prestations. Elle a en outre considéré que les critères

d’économie, d’adéquation et d’efficacité n’étaient pas remplis et que les conditions de

l’article 36 alinéa 1 OAMal permettant un traitement à l’étranger n’étaient pas

satisfaites. Elle a enfin estimé que la tenue d’une audience n’était pas nécessaire.

Le recourant a répliqué le 15 janvier 2014 et maintenu ses conclusions en contestant le

fait que l’indication opératoire n’avait pas été donnée par les médecins traitant suisses,

citant en particulier le Dr I_________. Il a également une nouvelle fois souligné que la

présence du syndrome d’Ehler-Danlos justifiait le choix de l’opération telle qu’elle avait

été pratiquée à R_________ et a persisté dans sa demande de débats publics.

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• 8 -

Dans sa duplique du 13 février 2014, l’intimée a répété que le recourant s’était rendu

de son plein gré et sans prescription du Dr I_________ en KK_________ et à

R_________, de sorte que l’absence d’indication opératoire par des médecins suisses

devait être reconnue. Elle a à nouveau rejeté la demande d’expertise présentée par le

recourant en soulignant la valeur probante de l’avis du Dr NN_________ et a ainsi

requis le rejet de toutes les mesures d’instruction proposées par le recourant.

Le recourant a déposé de nouvelles observations le 30 juin 2014 en répétant ses

arguments et ses offres de preuve. L’intimée s’est brièvement déterminée sur cette

dernière écriture le 6 août 2014.

Le 23 juillet 2015, la mandataire du recourant ainsi que l’intimée ont été cités à

l’audience de débats publics fixée au 28 septembre suivant.

Le 22 septembre 2015, Me M_________ a demandé que son client puisse être

auditionné lors de l’audience de débats publics. La Cour de céans lui a répondu le

lendemain qu’il était d’usage d’auditionner brièvement les parties si ces dernières le

requéraient.

Lors de l’audience du 28 septembre 2015, X_________ a ainsi été entendu. Il a en

substance affirmé que sa situation médicale actuelle était bonne et qu’il suivait sans

difficulté la dernière année du collège. Me M_________ a quant à elle plaidé sur les

moyens de preuve requis, soulignant la nécessité d’une expertise afin de clarifier les

diagnostics posés et la nécessité qu’il y avait d’opérer son client. Elle a répété sa

requête de production des factures des traitements subis avant et après l’opération afin

de pouvoir comparer les coûts pré et post-opératoires. Elle a enfin conclu en se

référant à ses écritures. La représentante de l’intimée s’est limitée à se rapporter aux

mémoires déposés en cours de procédure (cf. procès-verbal d’audience de débats

publics du 28 septembre 2015 notifié aux parties avec le présent jugement).

Considérant en droit

1. Selon l'article 1 alinéa 1 LAMal, les dispositions de la loi fédérale sur la partie

générale du droit des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000 s'appliquent à

l’assurance-maladie, à moins que la LAMal n'y déroge expressément.

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• 9 -

Posté le 17 juin 2013, le présent recours contre la décision sur opposition du 15 mai

précédent a été interjeté dans le délai légal de trente jours (art. 60 LPGA) devant

l'instance compétente (art. 56, 57 et 58 LPGA). Le recours répond par ailleurs aux

autres conditions formelles de recevabilité (art. 61 let. b LPGA), de sorte que la Cour

doit entrer en matière

2.1 Le litige porte sur la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des frais

de traitement liés à l’intervention chirurgicale subie par X_________ à R_________, le

3 juillet 2012.

2.2 Aux termes de l’article 25 alinéa 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend

en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une

maladie et ses séquelles.

Ces prestations comprennent les examens et traitements dispensés sous forme

ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les

soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des

personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou

d’un chiropraticien (al. 2 let. a).

L’article 25a alinéa 1 LAMal prévoit en outre que l’assurance obligatoire des soins

fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’une prescription

médicale et d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des

structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.

L’article 32 alinéa 1 LAMAL dispose enfin que les prestations mentionnées aux articles

25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques, l’efficacité devant être

démontrée selon des méthodes scientifiques.

2.3 Selon l'article 34 alinéa 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en

charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévus aux

articles 25 alinéa 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales

(première phrase). Se fondant sur cette délégation de compétence, l'autorité exécutive

a édicté l'article 36 OAMal, intitulé « Prestations à l'étranger ». Selon l'alinéa 1er de

cette disposition, le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir

consulté la commission compétente, les prestations prévues aux articles 25 alinéa 2 et

29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance

obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. Dans ce cas, les

prestations sont prises en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait

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été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (al. 4). Le DFI, suivant en cela des

recommandations de la Commission fédérale des prestations générales, s'est abstenu

d'établir une liste, opération qui n'était pas réalisable en pratique (voir ATF 128 V 75).

Le Tribunal fédéral des assurances a jugé que le non-établissement de cette liste ne

faisait pas obstacle, d'une manière générale et absolue, à la prise en charge de

traitements à l'étranger qui ne peuvent être fournis en Suisse. En effet, la règle légale

est suffisamment précise pour être appliquée. Il convient toutefois de s'assurer d'une

part que la prestation - au sens des article 25 alinéa 2 et 29 LAMal - répondant aux

critères d'adéquation ne puisse réellement pas être fournie en Suisse et d'autre part

que les critères d'efficacité et d'économicité soient également pris en compte (ATF 128

V 75 consid. 4).

2.4 L'efficacité, l'adéquation et l'économicité de traitements fournis en Suisse par des

médecins sont présumées (cf. art. 33 al. 1 LAMal a contrario ; RAMA 2000 n° KV 132

p. 283 sv. consid. 3). Une exception au principe de la territorialité selon l'article 36

alinéa 1 OAMal en corrélation avec l'article 34 alinéa 2 LAMal n'est admissible que

dans deux éventualités du point de vue de la LAMal. Ou bien il n'existe aucune

possibilité de traitement de la maladie en Suisse; ou bien il est établi, dans un cas

particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de

traitement à l'étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement

plus élevés (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Il s'agira, en règle ordinaire, de

traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements

complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté,

on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique

suffisante

(Eugster,

Krankenversicherung,

in:

Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd. 2007, ch. 480). En

revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et

qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la

prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'article 34 alinéa 2 LAMal.

C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une

prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de

cette disposition; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une

plus grande expérience dans le domaine considéré (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231

consid. 2).

Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise (Guy Longchamp,

Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, thèse,

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• 11 -

Lausanne 2004, p. 262). Il convient en effet d'éviter que les patients ne recourent à

grande échelle à une forme de « tourisme médical » à la charge de l'assurance-

maladie obligatoire. A cet égard, il ne faut pas perdre de vue que le système de la

LAMal est fondé sur le régime des conventions tarifaires avec les établissements

hospitaliers. Une partie du financement des hôpitaux repose sur ces conventions (art.

49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement - et la planification hospitalière

qui lui est intrinsèquement liée - que de reconnaître aux assurés le droit de se faire

soigner aux frais de l'assurance obligatoire dans un établissement très spécialisé à

l'étranger afin d'obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire

traiter par les meilleurs spécialistes à l'étranger pour le traitement d'une affection en

particulier. A terme, cela pourrait compromettre le maintien d'une capacité de soins ou

d'une compétence médicale en Suisse, essentiel pour la santé publique. C'est une des

raisons d'ailleurs pour lesquelles l'assuré n'a pas droit, en l'absence de raisons

médicales, au remboursement d'un montant équivalent aux frais qui auraient été

occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens l'assuré ne peut pas se

prévaloir du droit à la substitution de la prestation (ATF 131 V 271 consid. 3.2).

3.1 En l’espèce, il ressort des pièces du dossier qu’avant de prendre la décision de se

faire opérer à R_________, aucun médecin suisse n’a posé d’indication opératoire

pour la pathologie dont souffre le recourant.

Si différents avis médicaux du dossier ont bien constaté une position assez basse des

amygdales cérébelleuses (IRM du 15 février 2011, avis du Dr F_________ du 17 mars

2011), les médecins traitants helvétiques de l’intéressé ont estimé que cette

particularité ne nécessitait pas une intervention chirurgicale. Le Dr I_________ a en

effet constaté dans son avis du 2 mai 2011 que l’examen neurologique n’était pas

strictement normal et que la question des premières manifestations symptomatiques et

cliniques d’une anomalie transitionnelle de type Arnold Chiari type I était pertinente.

Nonobstant ce constat, il a considéré que compte tenu du jeune âge du recourant,

lequel était encore en pleine croissance, les rapports anatomiques de la transition

cranio-cervicale pouvaient encore évoluer, avec parallèlement, les rapports

anatomiques entre les amygdales cérébelleuses et le foramen magnum. Dès lors, il a

estimé qu’une craniectomie occipitale était prématurée mais a également souligné que

l’avis du Prof J_________ serait d’une grande importance.

Ce dernier, dans son avis du 23 mai 2011, a déclaré que la citerne occipitale était de

petite taille mais qu’il n’y avait pas de descente des amygdales et donc pas de

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• 12 -

malformation d’Arnold Chiari. Il a dès lors recommandé aux parents de l’assuré de ne

pas intervenir chirurgicalement.

Ne se satisfaisant pas de ces explications, les parents se sont tournés vers des

spécialistes étrangers. Le seul spécialiste ayant véritablement souscrit à la chirurgie

telle qu’elle a été effectuée, à savoir la résection sous piale des amygdales

cérébelleuses en plus d’une décompression de la fosse postérieure, est le

neurochirurgien qui a pratiqué l’opération, soit le Dr S_________. Plusieurs autres

praticiens ont effectivement confirmé la présence d’une malformation d’Arnold Chiari

sans pour autant poser d’indication opératoire claire. Le Dr AA_________,

neurochirurgien à CC_________, était d’avis que dans un premier temps il convenait

de procéder à un suivi clinique et neuroradiologique et éventuellement, dans un

second temps, à une intervention (avis du 1er août 2011). Le Dr N_________ de

P_________, premier spécialiste consulté par le recourant en dehors de la Suisse le

29 mai 2011, indiquait qu’il convenait de mettre en œuvre un bilan multidisciplinaire

afin de se décider pour une éventuelle option chirurgicale.

En choisissant de se tourner vers des spécialistes étrangers alors que ceux établis en

Suisse avaient conclu à l’absence d’indication opératoire, les parents du recourant ont

en outre contrevenu aux conditions générales de l’assurance-maladie, lesquelles

disposent que l’assuré doit observer les prescriptions du fournisseur de prestations

admis et qu’il ne peut amener celui-ci à effectuer ou prescrire des traitements ou des

contrôles inutiles ou non économiques (Dispositions d’exécution complémentaires à

l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal éditées par les sociétés d’assurance

membre du Groupe Mutuel, art. 4 ch. 4).

Le recourant tente de mettre à son crédit l’avis du Dr I_________ du 27 juillet 2011 en

indiquant que ce praticien aurait approuvé le diagnostic d’Arnold Chiari de type I et les

suites à y donner. Il s’avère qu’en fait le Dr I_________ indique dans ce courrier

adressé au Prof. J_________ que les parents sont tenaces et qu’il n’a pu que les

conforter dans leur décision, notamment en raison du faible risque opératoire, son avis

étant de toute manière secondaire. On ne peut cependant déduire de cette écriture que

le Dr I_________ a soutenu de manière active l’intervention programmée à

R_________, son attitude devant plutôt se comprendre comme de la compréhension

vis-à-vis des intentions des parents de son jeune patient. Le Dr I_________ ne fait

d’ailleurs pas état dans cet avis de la nécessité de l’opération, pas plus qu’il ne revient

sur sa première prise de position du 2 mai précédent dans laquelle il considérait qu’une

craniectomie était prématurée.

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• 13 -

Dès lors, faute d’indication opératoire des médecins suisses, il apparaît que les coûts

du traitement prodigué à R_________ par le Dr S_________ ne doivent pas être mis à

la charge de l’assurance obligatoire des soins et c’est donc à juste titre que l’intimée a

refusé d’en assumer le remboursement.

3.2 La Cour de céans considère en outre que dans le cas d’espèce, une opération à

l’étranger n’aurait pas pu être mise à la charge de l’assurance-maladie même en cas

d’indication opératoire par des médecins suisses.

Il apparaît en effet que l’opération effectuée a été qualifiée d’avant-gardiste et qu’une

opération, sous la forme d’une décompression C0-C1, aurait été possible en Suisse, le

Prof. J_________ pratiquant ce type d’intervention.

Selon l’appréciation du Dr NN_________, FMH en chirurgie et médecin-conseil de

l’intimée, le fait que l’assuré souffre du syndrome d’Ehler-Danlos n’était pas

prépondérant dans le choix de l’opération pratiquée, les articulations C0-C1 n’étant que

peu concernées. En outre, compte tenu du fait que le prix de l’opération aux Etats-Unis

était devisé à plus de 100 000 dollars, le critère d’économie prévu par l’article 32 alinéa

1 LAMal n’est pas rempli, ce d’autant plus que le Dr NN_________ a indiqué dans son

avis du 19 avril 2013 que la décompression pratiquée en Suisse n’était pas plus

risquée que l’opération du Dr S_________ et que son prix avoisinait les 10 000 francs.

Il convient de rappeler que selon l’article 57 alinéas 4 et 5 LAMal, le médecin-conseil

donne son avis à l’assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions

relatives à la rémunération et à l’application des tarifs. Il examine en particulier si les

conditions de prise en charge d’une prestation sont remplies. Il évalue les cas en toute

indépendance et ni l’assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne

peuvent lui donner de directives.

Compte tenu de ces éléments, la Cour de céans juge que l’avis du Dr NN_________

peut être suivi, ses conclusions étant claires, cohérentes et motivées, son avis étant de

surcroît soutenu par la littérature médicale. Au surplus, aucune critique étayée

médicalement ne vient invalider l’appréciation du médecin-conseil de l’intimée et son

indépendance n’est pas remise en cause.

L’avis du Dr S_________, chirurgien opérateur du recourant, doit être examiné avec

plus de circonspection, dès lors qu’il émane d’un médecin traitant, lequel est, selon la

jurisprudence, plus enclin à prendre parti pour son patient en raison de la relation de

confiance qui l'unit à ce dernier (ATF 125 V 352 consid. 3a). On constatera enfin que

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• 14 -

finalement, seuls les médecins de l’institut Q_________ se sont clairement positionnés

sur l’intervention qui a effectivement été pratiquée, tous les autres praticiens s’étant

exprimés ayant penché soit pour une décompression classique, soit pour une absence

d’intervention.

Au vu de l’ATF 131 V 271 précité, une prise en charge de l’opération subie le 3 juillet

2012 à R_________ par l’assurance obligatoire des soins n’apparaît ainsi pas

possible, les avantages de la technique appliquée par le Dr S_________ étant

controversés et l’alternative d’une intervention helvétique étant présente à des

conditions acceptables tant du point de vue de la sécurité du patient que du point de

vue économique.

3.3 Compte tenu de ce qui précède, il convient également de rejeter la demande

d’expertise présentée par le recourant.

La mise en œuvre d’une telle démarche ne saurait en tout état de cause occulter le fait

que les parents du recourant ont pris seuls l’initiative de se tourner vers des praticiens

étrangers nonobstant l’absence d’indication opératoire en Suisse.

En outre, le diagnostic de malformation d’Arnold Chiari - au demeurant contesté - ne

pourrait à lui seul justifier le fait que l’opération se soit déroulée en dehors de Suisse,

dès lors qu’un traitement sous la forme d’une décompression de la fosse postérieure

existait en Suisse à un coût nettement moindre et que de l’avis du Dr NN_________, la

présence du syndrome d’Ehler-Danlos ne justifiait pas de renoncer à l’intervention telle

qu’elle était pratiquée par le Prof. J_________.

On ne voit dès lors pas en quoi une expertise permettrait de mettre en évidence des

éléments justifiant la prise en charge par Y_________ du traitement subi à

R_________, même si cette dernière admettait la présence de la malformation

d’Arnold Chiari.

3.4 S’agissant de la production des factures relatives aux traitements subis par le

recourant depuis 2008, requise en relation avec le critère d’économicité prévu par

l’article 32 alinéa 1 LAMal, elle est également inutile.

La Cour de céans considère en effet qu’en application du principe de l’appréciation

anticipée des preuves (ATF 136 I 229 consid. 5.3), il n’est pas nécessaire de procéder

à une comparaison des coûts avant et après l’intervention litigieuse, dès lors que

l’indication opératoire d’un médecin suisse n’était pas donnée et que même si la

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• 15 -

nécessité d’un acte chirurgical était avérée, une solution sur sol helvétique restait

possible à des coûts nettement plus raisonnables.

4. Au vu de ces éléments, la Cour considère qu’il n’appartient pas à l’assurance

obligatoire des soins de prendre en charge l’opération subie par X_________ à

R_________ le 3 juillet 2012 et ses suites. Le recours doit donc être rejeté et la

décision entreprise, confirmée.

5. Il n’est pas perçu de frais, ni alloué de dépens (art. 61 let. a et g a contrario LPGA).

Prononce

Le recours est rejeté

Il n'est pas perçu de frais, ni alloué de dépens.

Sion, le 8 octobre 2015