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S2 12 58 ΓÇó Tooth damage from biting speck not an accident
S2 12 58Tribunal cantonal23 janv. 2013Dismissed
The claimant challenged the insurer’s refusal to cover a tooth fracture sustained while biting bacon, arguing that an unusual external factor was present because the food allegedly contained a cartilage piece. The court held that the claimant had not proven the cause of the damage. Even if cartilage was assumed, it would not be an unusual external factor in speck. The complaint was therefore dismissed. The court also ordered no costs and no party compensation.
Art. 4 ATSG; Art. 6 Abs. 1 UVG; accident concept and proof of the external factor in a tooth-damage case. The unusualness requirement relates to the external factor itself and not to the consequences of its action. The insured person bears the burden of rendering the accident circumstances plausible; mere conjecture as to a foreign body is insufficient. If the alleged corpus delicti cannot be identified and the external factor remains unproven, accident coverage is denied. Even on the assumption of a cartilage fragment in food, no unusual external factor is present where such a fragment must be expected as part of the product (consid. 3.2–3.4).
S2 12 58
URTEIL VOM 23. JANUAR 2013
Kantonsgericht Wallis
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Es wirken mit: Kantonsrichter/in Dr. Lionel Seeberger, Präsident, Eve-Marie Dayer-
Schmid, Thomas Brunner; Gerichtsschreiberin ad hoc Agneska Turek
In Sachen
X__________ , Beschwerdeführer
gegen
Y__________ , Beschwerdegegnerin
(Unfallbegriff / Zahnschaden)
Sachverhalt
A. Dem 1970 geborenen X__________ war am 12. Dezember 2011 beim Abbeissen
eines Stücks Speck ein Teil eines Zahnes abgebrochen. Am 14. Dezember 2011
meldete er diesen Zahnschaden seiner Unfallversicherung, Y__________, und suchte
am 27. Dezember 2011, nachdem ein früherer Termin aufgrund einer Verhinderung
des Zahnarztes nicht möglich war, diesen zur Befundaufnahme auf. Seine Angaben bei
der Unfallversicherung ergänzte er mit Folgeschreiben am 3. Januar 2012.
B. Mit Schreiben vom 5. Januar 2012 lehnte die Unfallversicherung die Übernahme
von Versicherungsleistungen aus diesem Vorfall ab. Die blosse Vermutung, dass es
sich bei dem fraglichen Objekt um einen Fremdkörper gehandelt haben müsse, genüge
nicht, um den rechtsgenügenden Beweis für das Vorliegen eines Unfalles zu erbringen.
Das Erfordernis des ungewöhnlichen Faktors sei nicht erfüllt.
Die Einsprache des X__________ vom 11. Januar 2012 lehnte die Y__________ mit
Entscheid vom 18. Juni 2012 ab. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt,
dass die schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den
menschlichen Körper nicht erfüllt sei. Da der vermutete Fremdkörper nicht gesehen
worden sei und sich daher nur aus der Sachverhaltsschilderung ergebe, dass es sich
um ein Knorpelstück gehandelt habe, werde dieser in konstanter Rechtssprechung des
Bundesgerichts nicht als ungewöhnlich bezeichnet.
C. Dagegen erhob X__________ am 16. Juli 2012 Beschwerde bei der
Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgerichts Wallis. Er beantragte
die Aufhebung des Entscheides. Die Leistungspflicht der Y__________ sei
festzustellen. Ein Knorpel sei kein normaler Bestandteil von Speck und müsse daher
als aussergewöhnlicher Faktor und ungewöhnliche äussere Einwirkung angesehen
werden.
Mit Beschwerdeantwort vom 30. August 2012 beantragte die Y__________ die
Beschwerde abzuweisen.
Der Beschwerdeführer hat auf die Einreichung einer Replik verzichtet.
Erwägungen
1.
1.1 Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) auf das
UVG anwendbar, soweit dieses nicht ausdrücklich etwas anderes bestimmt.
Gemäss Art. 56 Abs. 1 ATSG kann gegen Einspracheentscheide innerhalb von 30
Tagen nach deren Eröffnung Beschwerde bei einem vom Kanton bestellten
Versicherungsgericht eingereicht werden (Art. 57 ATSG und Art. 60 ATSG). Die am
1.2
Der
Beschwerdeführer
ist
in
A__________
wohnhaft,
weshalb
die
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Kantonsgerichts gestützt auf Art. 7 Abs. 2
des Gesetzes über die Rechtspflege vom 11. Februar 2009 (RPflG), Art. 58 Abs. 1 des
Bundesgesetztes
vom
Oktober
2000
über
den
Allgemeinen
Teil
des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) i.V.m. Art. 1 Abs. 2 des Verfahrensreglements vom
und die Verwaltungsrechtspflege vom 6. Oktober 1976 (VVRG) als kantonales
Versicherungsgericht für die Behandlung von Beschwerden auf dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts zuständig ist (vl. BGE 127 V 176 E. 2). Der
Beschwerdeführer ist von der Verfügung bzw. dem Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen
Aufhebung oder Änderung (Art. 59 ATSG). Er ist somit zur Beschwerde legitimiert.
2. In materieller Hinsicht bildet Streitgegenstand der Einspracheentscheid vom 18. Juni
Vorfalls vom 12. Dezember 2011 leistungspflichtig ist.
3.
3.1 Die Unfallversicherung gewährt grundsätzlich bei Berufs- und Nichtberufsunfällen
Versicherungsleistungen (Art. 6 Abs. 1 UVG). Gemäss Art. 4 ATSG ist ein Unfall die
plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen
äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
Ungewöhnlich ist der äussere Faktor, wenn er - nach einem objektiven Massstab -
nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich
und üblich ist (Bundesgerichtsurteil 8C_189/2010 vom 9. Juli 2010 E. 3.1 mit Hinweis).
Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit bezieht sich nicht auf die Wirkung des
äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der
Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende,
unerwartete Folgen nach sich zog. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere
Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper
abhebt. Ob dies zutrifft, ist im Einzellfall zu beurteilen (Bundesgerichtsurteil
8C_189/2010 vom 9. Juli 2010 E. 3.4; BGE 122 V 233 E. 1, 121 V 38 E. 1a, je mit
Hinweisen). Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit wurde entwickelt, um die
„tausendfältigen kleinen und kleinsten Insulte des täglichen Lebens, die als solche
gänzlich unkontrollierbar sind und deshalb nur beim Hinzutreten von etwas
Besonderem Berücksichtigung finden“, aus dem Unfallbegriff auszuscheiden (Bühler,
Der Unfallbegriff, in Alfred Koller [Hrsg.], Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung
1995, S. 234 mit Hinweisen). Das Merkmal des Ungewöhnlichen macht den
alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall (Bundesgerichtsurteil 8C_189/2010 vom
3.2 Der Richter darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn er von
ihrem Bestehen überzeugt ist (BGE 121 V 47 E. 2a mit Hinweis). Nach der
Rechtsprechung hat die versicherte Person die Umstände des als Unfall gemeldeten
Ereignisses glaubhaft zu machen. Unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche
Angaben zum Geschehensablauf können die Verneinung der Leistungspflicht der
Unfallversicherung zur Folge haben. Im Streitfall hat das Sozialversicherungsgericht zu
entscheiden, ob die einzelnen Merkmale des Unfallbegriffs, insbesondere die
Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors, gegeben sind. Hierzu hat es im Rahmen des
Untersuchungsgrundsatzes die notwendigen Beweise zu erheben. Spricht der
rechtserhebliche Sachverhalt nicht wenigstens mit Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen
der einzelnen Begriffsmerkmale - die blosse Möglichkeit genügt nicht -, ist ein Unfall im
Rechtssinne zu verneinen. (BGE 116 V 140 E. 4b, 103 V 176 E. 2a; RKUV 2003 Nr. U
485 [U 307+308/01] S. 259 E. 5).
3.3 Im Lichte dieser Grundsätze lässt sich die Sachverhaltsdarstellung der
Y__________ nicht beanstanden. Insbesondere konnte der Beschwerdeführer nicht
darlegen, wodurch der Zahnschaden entstanden ist. Der Beschwerdeführer hat zwar
das abgebrochene Stück Zahn vorgelegt, jedoch nicht den corpus delicti, durch
welchen der Abbruch verursacht wurde. Dass es sich dabei um einen Knorpel
gehandelt haben könnte, ist zwar möglich, jedoch nicht zwingend. Im unveröffentlichten
Entscheid des EVG vom 30. April 1996 hat das Gericht in den Erwägungen
festgehalten, dass derart unbestimmte Aussagen, ohne dass der Betroffene das
corpus delicti genauer und detaillierter zu beschreiben wüsste, keine zuverlässige
Beurteilung darüber zuliessen, um was für einen Faktor es sich denn überhaupt
gehandelt haben könnte, geschweige denn über dessen Ungewöhnlichkeit. Aus der
Tatsache allein, dass ein Zahn beschädigt ist, kann noch nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit geschlossen werden, dass ein ungewöhnlicher äusserer Faktor
Ursache dieses Zahnschadens ist. Es liegt damit Beweislosigkeit vor, deren Folgen der
Beschwerdeführer zu tragen hat, der aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte (auszugsweise Wiedergabe des oberwähnten Urteils in
Assistalex 2000 Nr. 6527).
3.4 Ungeachtet der Beweislast und der Annahme des Beschwerdeführers folgend,
dass es sich beim corpus delicti um ein Knorpelstück gehandelt habe, wird ferner auf
die Rechtsprechung des EVG zu verweisen. Dieses hat dazu im unveröffentlichten
Urteil vom 30. April 1991 entschieden: „Ebenfalls kein Unfall ist, der durch Beissen auf
harte Knorpelreste in der Berner Zungenwurst verursachte Bruch eines Zahnes.
Knorpel als natürlicher Bestandteil der zu Wurst verarbeiteten Fleischmasse stellt
keinen ungewöhnlichen äusseren Faktor dar“ (SJZ 88/1992 S. 321). Häufiger noch als
in Wurst ist in Speck mit Knorpeln zu rechnen. Daraus ergibt sich im vorliegenden Fall,
dass das Knorpelstück kein ungewöhnlicher äusserer Faktor darstellt.
4. Nach dem Gesagten erweist sich der Entscheid der Y__________ als rechtens,
weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
5. Den im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden oder
mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen darf in der Regel keine
Parteienentschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat
das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-
Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenkassen keine
Parteientschädigung zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlich-
rechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 123 V 309 E. 10 mit Hinweisen). Das
Verfahren ist, von hier nicht massgebenden Ausnahmen abgesehen, kostenlos.
Demnach wird entschieden und erkannt
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Es werden weder Kosten erhoben noch Parteienentschädigungen ausgerichtet.
Sitten, 23. Januar 2013