Restitution of undue sickness benefits and limitation periodGénéré par IA

ATCA F. M. c. Caisse-maladie Hotela du 11 mars 2005

Restitution des prestations indûment touchées - Prescription (art. 25 LPGA).

– Les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne

peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans

une situation difficile (art. 25 al. 1 LPJGA).

– Le délai d’un an prévu par l’article 25 alinéa 2 LPGA commence à courir dès que

la caisse est informée de toutes les circonstances qui sont déterminantes dans

le cas concret et dont la connaissance permet d’exiger la restitution à l’égard

d’une personne déterminée.

– La bonne foi, en tant que condition de la remise, est exclue d’emblée lorsque les

faits qui conduisent à l’obligation de restituer sont imputables à un comporte-

ment dolosif ou à une négligence grave.

Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen - Verjährung (Art. 25 ATSG).

– Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in

gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine

grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 ATSG).

– Die in Art. 25 Abs. 2 ATSG statuierte einjährige Verjährungsfrist beginnt erst

dann zu laufen, wenn die Kasse von allen massgebenden Umständen des Einzel-

falls Kenntnis hat und der Rücherstattungspflichtige bekannt ist.

– Der gute Glauben, als Voraussetzung des Erlasses, ist ausgeschlossen, wenn die

Umstände, die zur Rückerstattungsverpflichtung führten, auf ein absichtliches

oder grobfahrlässiges Verhalten zurückzuführen sind.

Considérant que

Vu la décision sur opposition du 23 juillet 2002 de la caisse

HOTELA mettant un terme aux indemnités journalières allouées à l’as-

surée au 1er mars 2002;

vu le jugement de la Cour de céans du 28 mars 2003 annulant cette

décision et renvoyant la cause à l’intimée pour instruction complé-

mentaire et nouvelle décision;

vu la décision de la caisse du 30 juillet 2003 et sa décision sur

opposition du 26 février 2004 confirmant l’arrêt du versement des

indemnités journalières au 1er mars 2002, à l’exception de la période

du 27 mars au 4 avril 2002 pour laquelle une incapacité de travail

totale a été reconnue;

attendu que la caisse a versé, à tort, les indemnités journalières

pour le mois de mars 2002;

qu’elle a donc réclamé à l’assurée, le 4 mai 2004, la restitution

d’un montant de Fr. 1’552.- (soit Fr. 2’201.- au total, moins Fr. 639.- dus

pour la période du 27 mars au 4 avril 2002);

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que F. M. a contesté devoir un tel montant en raison de la pres-

cription, de sa bonne foi et de sa situation financière difficile;

que la caisse a confirmé sa demande de restitution par décision du

7 octobre 2004 et par décision sur opposition du 10 novembre suivant;

vu le recours formé en temps utile par F. M., laquelle invoque la

prescription de la créance et conclut, sous suite de dépens, à l’annu-

lation de la décision entreprise;

vu la réponse d’HOTELA du 22 décembre 2004 concluant au rejet

du recours et à la confirmation de sa décision du 10 novembre 2004;

vu l’art. 25 al. 1 LPGA disposant que les prestations indûment tou-

chées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée

lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une

situation difficile;

vu l’art. 25 al. 2 LPGA précisant que le droit de demander la resti-

tution s’éteint un an après le moment où l’institution d’assurance a eu

connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de

la prestation;

attendu que cette dernière disposition correspond à l’ancien arti-

cle 47 al. 2 LAVS et la jurisprudence y relative peut être appliquée au

nouveau droit (Kieser, ATSG Kommentar, ad art. 25 LPGA, ch. marg. 26

p. 285);

que le Tribunal fédéral des assurances a d’ailleurs précisé qu’en

matière de prestations indûment touchées, n’était pas décisive la

question d’appliquer l’art. 25 LPGA ou l’ancien art. 47 LAVS lorsque,

comme en l’espèce, la décision a été rendue après l’entrée en vigueur

de la LPGA (1er janvier 2003), mais qu’elle concerne des prestations

allouées avant cette date, dans la mesure où les principes applicables

à la restitution selon la LPGA sont issus de la réglementation et de la

jurisprudence antérieures (ATFA K 147/03 du 12 mars 2004 publié in

ATF 130 V 318 et RAMA 2004, 233);

considérant que, malgré la terminologie de l’art. 47 LAVS, il s’agit

en l’espèce d’un délai de péremption (ATF 119 V 433 consid. 3a avec

les renvois; RCC 1998, 251; ATCA P. du 18 décembre 2002) qui doit être

examiné d’office par le juge;

que le délai d’une année signifie que la caisse doit agir dans le

délai d’un an à partir du moment où elle a eu connaissance du fait jus-

tifiant la restitution, faute de quoi elle ne peut plus faire valoir son

droit. Par «moment où la caisse a eu connaissance du fait», il faut

entendre le moment où elle aurait dû, en faisant preuve de l’attention

que les circonstances permettaient d’exiger d’elle, avoir connaissance

des faits justifiant la restitution des prestations versées à tort (RAMA

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1998, 252; RCC 1985, 243 = ATF 110 V 304). Le point de départ du délai

n’est donc pas, comme l’admettait la jurisprudence antérieure, le

moment où l’administration a découvert l’erreur ayant donné lieu au

versement indu (RCC 1975, 446 = ATF 100 V 163) mais bien celui où, en

faisant preuve de diligence, elle aurait dû se rendre compte de l’erreur

commise (RCC 1986, 443). Cette jurisprudence vise un double but, à

savoir obliger l’administration à faire preuve de diligence, d’une part,

et protéger l’assuré au cas où celle-ci manquerait à ce devoir de dili-

gence, d’autre part (ATF 124 V 380);

considérant que, pour qu’elle puisse juger des conditions de la

restitution, il faut que la caisse dispose de tous les éléments néces-

saires à l’exercice de son droit. Ainsi, le délai d’un an ne court pas à

partir du moment où elle a uniquement connaissance de faits qui

pourraient éventuellement donner lieu à restitution, mais seulement

dès qu’elle est informée de toutes les circonstances qui sont détermi-

nantes dans le cas concret et dont la connaissance permet d’exiger la

restitution à l’égard d’une personne déterminée (cf. Valterio, Com-

mentaire de la loi sur l’assurance-vieillesse et survivants, Tome II, Les

prestations, Lausanne 1988; RCC 1998, 251; 1989, 596 avec les renvois);

qu’une caisse-maladie peut d’autre part faire valoir son droit à la

restitution de prestations en rendant une décision non formelle et sau-

vegarder de cette manière le délai d’une année prévu par l’art. 25 al. 2

LPGA; elle n’est pas tenue de rendre une décision formelle. Ainsi, une

simple lettre est suffisante pour interrompre le délai de péremption

d’une année (RAMA 1998, 252; ATCA P. du 18 décembre 2002 précité);

considérant que la caisse a versé les indemnités journalières liti-

gieuses le 25 mars 2002 et qu’elle en a réclamé la restitution par sim-

ple courrier du 4 mai 2004;

qu’est litigieuse en l’espèce la date de départ du délai de péremp-

tion d’un an dès la connaissance du fait justifiant la restitution des

indemnités journalières allouées à tort en mars 2002;

qu’il est constant qu’ayant mis un terme au versement des indem-

nités journalières au 1er mars 2002, c’est à tort qu’HOTELA a alloué ces

prestations jusqu’au 31 mars suivant;

que ce n’est toutefois qu’avec l’entrée en force de sa décision sur

opposition du 26 février 2004 qu’elle a eu en sa possession tous les

éléments lui permettant de demander la restitution des prestations

versées à tort. Avant cette date en effet, l’intimée ne pouvait savoir si

les indemnités journalières de mars 2002 étaient ou non effectivement

dues à l’assurée puisque sa décision était susceptible d’être annulée

par la Cour de céans ou le Tribunal fédéral des assurances;

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que, contrairement à ce qu’allègue la recourante, la caisse intimée

ne savait pas, en mars 2002, qu’elle avait versé à tort des prestations

• même si elle désirait y mettre un terme au 1er mars 2002 - puisque sa

décision du 1er mars 2002 a par la suite été annulée par la juridiction

cantonale;

qu’avant l’entrée en force de sa décision du 26 février 2004 (donc

au plus tôt le 29 mars 2004) confirmant l’arrêt des indemnités journa-

lières au 1er mars 2002, elle ne pouvait demander la restitution des

prestations versées pour mars 2002 car elle ne détenait pas tous les

éléments nécessaires pour s’aviser que les indemnités journalières de

mars 2002 avaient été versées à tort et pour en exiger la restitution;

qu’HOTELA n’a pas manqué à son devoir de diligence puisque,

depuis le versement des indemnités journalières de mars 2002, elle a

fait preuve de l’attention nécessaire durant la procédure jusqu’au

moment où elle a pu fonder sa demande de restitution. Tant que sa

décision mettant fin aux indemnités journalières au 1er mars 2002 n’é-

tait pas entrée en force, la caisse n’avait en effet aucun moyen légal

de demander la restitution des prestations allouées au-delà de cette

date puisque la Cour de céans aurait très bien pu annuler cette déci-

sion et confirmer l’octroi d’indemnités journalières au-delà du

1er mars 2002;

que, partant, la demande en restitution du 4 mai 2004 n’est pas

atteinte par la péremption de l’art. 27 al. 2 LPGA;

qu’il convient en conséquence d’examiner si les deux conditions

cumulatives (ATCA P. précité) posées par l’art. 27 al. 1, 2e phrase,

LPGA sont remplies par l’assurée;

qu’est en principe de bonne foi celui qui ignorait ou ne pouvait

savoir que les versements dont il a bénéficié étaient versés à tort;

qu’en ce qui concerne la notion de bonne foi, la jurisprudence

développée à propos de l’art. 47 al. 1 LAVS (disposition qui était en

vigueur jusqu’au 31 décembre 2002, applicable en l’espèce; ATF 129 V

4 consid. 1.2 et les arrêts cités) vaut par analogie en matière d’assu-

rance-maladie. C’est ainsi que l’ignorance, par le bénéficiaire, du fait

qu’il n’avait pas droit aux prestations ne suffit pas pour admettre qu’il

était de bonne foi. Il faut bien plutôt que le bénéficiaire des prestations

ne se soit rendu coupable, non seulement d’aucune intention mali-

cieuse, mais aussi d’aucune négligence grave. Il s’ensuit que la bonne

foi, en tant que condition de la remise, est exclue d’emblée lorsque les

faits qui conduisent à l’obligation de restituer sont imputables à un

comportement dolosif ou à une négligence grave. En revanche, l’inté-

ressé peut invoquer sa bonne foi lorsque l’acte ou l’omission fautifs ne

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constituent qu’une violation légère de l’obligation d’annoncer ou de

renseigner (ATFA G. du 29 juin 2004 [C 260/03]); ATF 112 V 103 consid.

2c et les références);

qu’en l’espèce, déjà à réception de la décision du 1er mars 2002, la

recourante savait que les indemnités journalières de mars 2002 ne lui

seraient vraisemblablement pas dues et allaient lui être réclamées;

qu’en cas de doute, elle devait consigner le montant de ces

indemnités ou en tous les cas ne pas le dépenser jusqu’à l’entrée en

force de la décision fixant précisément la date d’arrêt du versement

des indemnités journalières;

que les décisions du 23 juillet 2002, 30 juillet 2003 et celle, en

force, du 26 février 2004 ont confirmé l’arrêt des prestations au

1er mars 2002;

que sa bonne foi ne peut donc être admise, F. M. sachant dès

réception des indemnités journalières de mars 2002 que celles-ci lui

avaient vraisemblablement été versées à tort;

qu’elle ne conteste d’ailleurs nullement ce qui précède, limitant

ses griefs à la seule prescription de la demande de restitution;

que la bonne foi de l’intéressée ne pouvant être admise, il n’est

pas utile d’examiner encore la situation difficile de l’assurée, les condi-

tions de l’art. 25 al. 1 LPGA étant cumulatives (cf. par ex. ATFA S. du 6

mai 2003 à propos de l’art. 47 al. 1 LAVS [H 95/02]);

considérant que la décision entreprise doit en conséquence être

confirmée; partant, le recours est rejeté sans frais ni dépens.

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