S1 22 183
ARRÊT DU 20 SEPTEMBRE 2024
Tribunal cantonal du Valais
Cour des assurances sociales
Composition : Candido Prada, président ; Jean-Bernard Fournier et Christophe Joris,
juges ; Mireille Allegro, greffière
en la cause
X _________ , recourant, représenté par sa mère Y _________,
contre
OFFICE CANTONAL AI DU VALAIS , intimé
(art. 13 LAI ; infirmité congénitale, mesures médicales)
Faits
A. X _________ est né le 29 septembre 2018. En raison d’un retard dans le langage et
de difficultés dans les interactions sociales, ses parents ont demandé une évaluation à
la Dresse A _________, psychologue FSP, AVPs et Dr en neuro-sciences auprès du
Centre B _________, à C _________. Après avoir examiné l’enfant les 9, 25 et 30 juin
2021, la psychologue a retenu le diagnostic de trouble du spectre autistique (TSA)
constituant une infirmité congénitale chiffre 405 (pièce 10). Elle a proposé une prise en
charge intensive en logothérapie et psychologie avec une intervention précoce selon le
modèle de Denver ou ESDM (Early Start Denver Model), ainsi qu’un 2e avis par un
pédopsychiatre (pièce 10, p. 28 et pièce 31).
B.a Le 12 juillet 2021, les parents de X _________ ont déposé une demande d’allocation
pour impotent mineur auprès de l’Office cantonal AI du Valais (OAI), en expliquant que
leur enfant avait besoin d’une aide pour entretenir des contacts sociaux en raison de son
TSA (pièce 1).
Le 26 octobre 2021, X _________ a été examiné par le Dr D _________, psychiatre et
psychothérapeute d’enfants et d’adolescents FMH, qui a confirmé le diagnostic de TSA
et a commencé une psychothérapie basée sur l’accompagnement des parents dans la
compréhension du TSA ainsi que sur le développement de la communication sociale de
X _________ (cf. rapport du 27 juillet 2022 ; pièce 26).
Dans le cadre de l’instruction du dossier, l’OAI a recueilli un rapport de la pédiatre
E _________, qui a indiqué, le 10 mars 2022, que l’enfant X _________ présentait un
TSA avec retard de langage entraînant de violentes crises de colère, ainsi que des
difficultés à s’alimenter et à faire sa toilette nécessitant l’intervention des parents (pièce
17).
Le 11 avril 2022, l’OAI a également reçu un rapport de la Dresse F _________ de l’Unité
de neuropédiatrie de G _________ (pièce 20), qui a attesté que l’enfant avait besoin
d’un traitement sous forme de prise en charge par une psychologue et qu’il bénéficiait
en parallèle de logopédie, de psychomotricité et du passage à domicile de l’Office
éducatif itinérant.
L’OAI a effectué une enquête à domicile le 14 juin 2022 (pièce 25). L’enquêteur a retenu
le besoin d’une aide supplémentaire pour se vêtir/se dévêtir depuis septembre 2021,
pour couper la nourriture et l’amener à la bouche depuis mars 2020, ainsi que pour
l’accompagnement chez le médecin et les thérapeutes.
Interpellé par l’OAI, le Dr D _________ a expliqué, dans un rapport du 27 juillet 2022,
qu’un diagnostic de TSA avait été retenu en juillet 2021 par la Dresse A _________ qui
avait mis en place une prise en charge précoce du TSA (pièce 26, réponse 2.3). Il a
attesté que les différents suivis thérapeutiques diligentés (intervention précoce
spécialisée, logopédie, psychomotricité et guidance parentale) avaient permis une
évolution favorable du trouble autistique (réponse 1.5). Il a indiqué qu’il avait commencé
le 26 octobre 2021 une psychothérapie basée sur l’accompagnement des parents dans
la compréhension du TSA ainsi que sur le développement de la communication sociale
de X _________ (réponses 2.3 et 2.1) et a demandé la prise en charge de cette thérapie
à raison de 90 minutes tous les 15 jours (réponses 2.7 et 4).
B.b Dans une première communication du 5 septembre 2022 (pièce 28), l’OAI a accepté
de prendre en charge les coûts du traitement de l’infirmité congénitale chiffre 405 du
26 octobre 2021 au 30 septembre 2038 (20 ans révolus), en indiquant que les
mandataires pouvaient lui facturer directement leurs prestations et qu’une
communication séparée serait effectuée pour les thérapies demandées.
Par une seconde communication du même jour (pièce 27), il a pris en charge les frais
d’une psychothérapie ambulatoire du 26 octobre 2021 au 31 octobre 2023, à raison
d’une séance par quinzaine d’une durée de 90 minutes, conformément à l’ordonnance
du Dr D _________ (pièce 28).
La mère de X _________, destinataire des courriers, n’a formulé aucune remarque, ni
requis que des décisions formelles soient rendues.
B.c Par projet de décision du 6 septembre 2022, l’OAI a encore informé cette dernière
qu’il comptait reconnaître le droit de son fils à une allocation pour impotent de degré
faible dès le 1er septembre 2022, soit une année après le début du besoin d’un surcroît
d’aide établi par l’enquêteur dès septembre 2021 (pièce 30). Ce droit a été confirmé par
décision du 18 octobre 2022 (pièce 38).
C. Entre-temps, le 23 septembre 2022, l’OAI a reçu de la part de la Dresse A _________
une demande de prise en charge des factures liées aux examens et à la thérapie ESDM
réalisés du 9 juin 2021 au 1er décembre 2021 (pièce 32). Le 5 octobre 2022, l’OAI lui a
répondu qu’il ne pouvait pas rembourser ces frais dès lors que seule la thérapie auprès
du Dr D _________ avait été reconnue par l’AI (pièce 33).
Par courrier du 6 octobre 2022, intitulé « Opposition », la mère de X _________ a indiqué
avoir bien reçu la décision d’allocation d’impotence pour mineur mais ne pas être
d’accord avec le refus de prendre en charge les frais de la thérapie ESDM, qui avait été
mise en place dans l’attente de la prise en charge par le Dr D _________ (pièce 37).
Etant donné cette opposition, l’OAI a rendu un projet de décision le 24 octobre 2022
(pièce 39), par lequel il a expliqué qu’il entendait refuser la prise en charge de la thérapie
ESDM dès lors que les « mandataires » qui pouvaient facturer leurs prestations devaient
satisfaire aux prescriptions cantonales et aux exigences de l’assurance-invalidité
fédérale (art. 26bis LAI) et que la Dresse A _________ n’était ni médecin ni thérapeute
reconnue par l’assurance-invalidité.
D. Le 28 octobre 2022 (date du sceau postal), la mère de X _________ a adressé à la
Cour de céans son opposition du 6 octobre 2022. Malgré la demande de la Cour,
l’intéressée n’a pas déposé la décision contestée dans le délai de 10 jours octroyé par
ordonnance du 4 novembre 2022, dont une copie avait été remise à l’OAI.
Par décision du 24 novembre 2022, adressée en copie à l’OAI, la Cour a imparti à
l’intéressée un délai pour verser une avance de frais de 500 fr., ce qu’elle a fait, en
l’invitant une nouvelle fois à déposer la décision attaquée, ce qu’elle n’a pas fait.
Interpellé le 11 janvier 2023, l’OAI a déposé son dossier le 24 janvier 2023, en relevant
qu’au vu de l’argumentation de la mère de l’assuré, il apparaissait que c’était la décision
de refus de mesures médicales rendue le 5 décembre 2022 et non la décision d’octroi
d’allocation pour importent du 18 octobre 2022 qui était contestée. Il a dès lors renvoyé
à la motivation de sa décision du 5 décembre 2022 et a conclu au rejet du recours.
En l’absence de nouvelles observations du recourant, l’échange d’écritures a été clos le
7 mars 2023.
Considérant en droit
1.1 Selon l'article 1 alinéa 1 LAI, les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'AI (art. 1a
à 26bis et 28à 70), à moins que la LAI n'y déroge expressément.
1.2.1
En matière d’assurance-invalidité, l’article 57a LAI prévoit qu’au moyen d’un
préavis, l’office AI communique à l’assuré toute décision finale qu’il entend prendre au
sujet d’une demande de prestations, ou au sujet de la suppression ou de la réduction
d’une prestation déjà allouée ainsi que toute décision qu’il entend prendre au sujet d’une
suspension à titre provisionnel des prestations, que l’assuré a le droit d’être entendu,
conformément à l’article 42 LPGA, et que les parties peuvent faire part de leurs
observations concernant le préavis dans un délai de 30 jours.
L’office AI rend ensuite une décision qui en dérogation aux articles 52 et 58 LPGA (art.
69 al. 1 let. a LAI), peut faire directement l’objet d’un recours devant le tribunal des
assurances du domicile de l’office concerné, en l’occurrence la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal (art. 81a al. 1 LPJA).
A réception de ce recours, la Cour examine s’il correspond aux exigences de recevabilité
de l’article 48 LPJA. S’il ne satisfait pas à ces dernières, notamment s’il manque la
décision attaquée, le tribunal impartit au recourant un court délai pour rectifier son envoi
(art. 49 al. 1 LPJA). Il avise le recourant qu’il statuera sur la base du dossier si le délai
n’est pas utilisé ou qu’il déclarera le recours irrecevable si les conclusions, les motifs ou
la signature manquent (art. 49 al. 2 LPJA).
1.2.2 En l’espèce, dans son écriture expédiée par poste le 28 octobre 2022, la mère de
X _________ a indiqué qu’elle avait bien reçu la décision d’allocation pour impotent mais
qu’elle contestait le refus de prise en charge de la thérapie ESDM. Malgré deux
interpellations, elle n’a pas déposé la décision attaquée, de sorte que la Cour doit statuer
sur la base du dossier.
A cet égard, après examen des pièces, force est de constater que l’envoi du 28 octobre
2022 était en fait une objection à l’encontre du projet de décision de l’OAI du 24 octobre
2022 signalant qu’il entendait refuser la prise en charge de la thérapie ESDM dans la
mesure où la Dresse A _________ n’était ni médecin ni thérapeute reconnue par
l’assurance-invalidité. Cette écriture prématurée aurait dû être transmise à l’OAI comme
objet de sa compétence dans le cadre de la procédure de préavis. La Cour observe
toutefois que le courrier envoyé par l’intéressée le 28 octobre 2022 est l’exacte copie de
la demande de prise en charge qu’elle avait adressée à l’OAI le 6 octobre 2022 et
n’apporte aucun argument supplémentaire. Il sied dès lors, par économie de procédure,
de ne pas renvoyer le dossier à l’intimé pour rendre une nouvelle décision et de traiter
l’écriture de la recourante comme un recours contre la décision de refus de prise en
charge de la thérapie ESDM réalisée du 9 juin 2021 au 1er décembre suivant. La Cour
de céans ayant un plein pouvoir de cognition, tant en fait qu'en droit, et le recourant ayant
eu l’occasion de faire valoir ses arguments à deux reprises, son droit d’être entendu a
été respecté (ATF 138 I 97 consid. 4.16.1 ; 137 I 195 consid. 2.3.2 ; 132 V387 consid.
5.1 et les arrêts cités).
2. Le litige porte ainsi sur le droit de l’enfant X _________ à la prise en charge de la
thérapie ESDM prodiguée par la Dresse A _________ du 9 juin 2021 au 1er décembre
suivant à titre de mesures médicales dans le cadre du traitement d’une infirmité
congénitale (ch. 405 OIC).
2.1
Aux termes de l'article 3 alinéa 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute
maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant. L’article 13 alinéa 1 LAI prévoit
que les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des
infirmités congénitales au sens de l’article 3 alinéa 2 LPGA jusqu'à l'âge de 20 ans
révolus. Selon l’article 13 alinéa 2 LAI, les mesures médicales au sens de l’aliéna 1 sont
accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques
ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé
par un médecin spécialiste (let. a) ; engendrent une atteinte à la santé (let. b) ; présentent
un certain degré de gravité (let. c) ; nécessitent un traitement de longue durée ou
complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’article
14 (let. e). Ces différentes notions sont précisées à l’article 3 alinéa 1 RAI. Le droit au
traitement d’une infirmité congénitale s’ouvre avec la mise en œuvre de mesures
médicales, mais au plus tôt après la naissance accomplie de l’enfant (art. 3ter al. 1 RAI).
Il s’éteint à la fin du mois au cours duquel l’assuré atteint l’âge de 20 ans (art. 3ter al. 2
RAI). Par ailleurs, le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est
pas déterminant (art. 3 al. 3 RAI).
Le chiffre 405 de l'annexe à l'OIC, sous le titre XVI « Maladies mentales et retards graves
du développement », prévoit l’octroi de mesures médicales pour les « troubles du
spectre de l’autisme, lorsque le diagnostic a été confirmé par un médecin spécialiste en
pédiatrie avec formation approfondie en neuropédiatrie ou par un médecin spécialiste
en pédiatrie avec formation approfondie en pédiatrie du développement ». Le chiffre 405
de la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l'AI édictée par l'Office
fédéral des assurances sociales (CMRM, version 18 valable au 1er janvier 2022) reprend
cette formulation.
Sont reconnus comme traitement médical le traitement pédopsychiatrique de l’enfant et
de sa famille, le traitement médicamenteux et l’ergothérapie, mais pas la logopédie (art.
14 al. 3 LAI), ni la psychomotricité ou les cours spéciaux ou de soutien, ni les mesures
d’encouragement scolaire intégratif et toute autre mesure de soutien (Lettre circulaire AI
n° 298 du 14 avril 2011 de l’OFAS, note de bas de page p. 2). L’examen médical ou
psychologique du cas n’est pas considéré comme un traitement, pas plus que les
conseils aux parents (arrêt du Tribunal fédéral I 569/00 du 6 juillet 2001).
2.2 En l’espèce, il sied de relever tout d’abord qu’aucun des parents n’a contesté la
communication d’octroi de mesures médicales rendue par l’OAI le 5 septembre 2022,
acceptant de prendre en charge les coûts du traitement de l’infirmité congénitale dès le
26 octobre 2021 et jusqu’au 20 ans révolus de l’enfant. Celle-ci est dès lors entrée en
force.
Par ailleurs, cette décision ne souffre d’aucune critique puisque le diagnostic de TSA
posé en juillet 2021 par la Dresse A _________, qui ne dispose pas de compétences
spécialisées en pédiatrie, a bien été confirmé par un spécialiste en psychiatrie de l’enfant
le 26 octobre 2021. En outre, c’est seulement à ce moment-là qu’un traitement
pédopsychiatrique de l’enfant et de sa famille a débuté. Avant cela, l’enfant n’a pas
bénéficié d’un
traitement médical en tant que tel, mais uniquement d’un
accompagnement. A cet égard, la thérapie ESDM dispensée par la Dresse A _________
doit être assimilée à une mesure de soutien - telle que la logopédie et la psychomotricité
-, laquelle n’est pas prise charge par l’assurance-invalidité.
3.
Mal fondé, le recours à l’encontre de la décision de refus de prise en charge de
l’ESDM est rejeté et la décision de l’intimé du 5 décembre 2021 confirmée.
4. Les frais de justice, arrêtés à 500 fr., fixés selon les principes de la couverture des
coûts et de l’équivalence des prestations, sont mis à la charge du recourant qui
succombe (art. 61 let. fbis LPGA ; art. 69 al. 1bis LAI), le montant étant compensé par
l’avance de frais, d’un montant équivalent, déjà versée.
Par ces motifs,
Prononce
Le recours est rejeté et la décision du 5 décembre 2021 de l’Office cantonal AI du
Valais est confirmée.
Les frais, par 500 francs, sont mis à la charge de X _________.
Sion, le 20 septembre 2024