AI medical coverage ends after congenital disorder treatmentGénéré par IA

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Assurance invalidité

Invalidenversicherung

ATC (Cour des assurances sociales) du 1eravril 2009

Mesures médicales en cas d’infirmité congénitale

– Les assurés jusqu’à l’âge de 20 ans révolus ont droit, sans égard aux futures pos-

sibilités de réadaptation à la vie professionnelle, aux mesures médicales néces-

saires au traitement des infirmités congénitales (art. 13 LAI).

– Lorsqu’il s’agit d’atteintes à la santé qui peuvent être délimitées l’une de l’autre,

il doit y avoir en tous les cas une répartition des frais entre les diverses assu-

rances concernées.

Medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen

– Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr - unabhängig von künftigen

beruflichen Eingliederungsmöglichkeiten - Anspruch auf die zur Behandlung von

Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 IVG).

– Bei voneinander abgrenzbaren Gesundheitsschäden sind in aller Regel die

Kosten unter den verschiedenen beteiligten Versicherungen aufzuteilen.

Faits

A. En date du 22 mars 2008, X. a accouché par césarienne, prati-

quée en urgence pour bradycardie fœtale, d’une fillette, Y. Dans un rap-

port du 28 mars 2008, les Drs M. et N., ont rapporté que cet enfant avait

encore souffert d’une bradycardie fœtale avec difficultés respiratoires

pendant les 10 premières minutes de sa vie, raison pour laquelle il avait

été ventilé. L’évolution avait été bonne, la TA était devenue normale et

la fillette, présentant au demeurant un retard de croissance intra-uté-

rin, n’avait plus souffert de bradycardie au cours de l’évolution pen-

dant les 12 premières heures de vie. Le nourrisson avait été transféré

le 22 mars 2008 en néonatologie pour surveillance et une hypoglycémie

avait été notée à 1,2 heure de vie; le traitement de l’hypoglycémie avait

consisté en une perfusion par glucose et en une alimentation précoce

aux 3 heures. L’évolution de l’hypoglycémie avait également été favo-

rable et la perfusion avait pu être stoppée le jour même, étant relevé

que les glycémies sans perfusion s’étaient également révélées dans la

norme. Les praticiens ont précisé que le traitement du nourrisson avait

pris fin le 22 mars 2008 et que, ce même jour, il avait pu retourner à la

maternité, auprès de sa maman. L’enfant et sa mère avaient quitté la

maternité le 27 mars suivant. Dans leur rapport du 28 mars 2008, les

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Drs M. et N. ont rapporté que le problème d’hypoglycémie traité à la

naissance avait constitué un cas d’infirmité congénitale au sens du chif-

fre 498 de l’OIC (cf. infra).

Le 28 août 2008, les parents de l’assurée ont adressé à l’Office can-

tonal AI du Valais (OAI) une demande de prestations pour mineurs afin

que soit pris en charge le «problème survenu à la naissance».

Prenant position le 15 octobre 2008, le Service médical régional

(SMR) a admis qu’il s’agissait d’un cas d’infirmité congénitale au sens

de l’art. 13 LAI, plus exactement du chiffre 498 de l’OIC. Le droit à des

mesures médicales de l’AI pouvait être reconnu jusqu’à 24 heures

après l’arrêt des perfusions, soit du 22 au 23 mars 2008.

Par communication du 17 octobre 2008, l’OAI a informé les parents

de Y. qu’il acceptait de prendre en charge les mesures médicales affé-

rentes au traitement subi par leur enfant pour la période limitée du 22

au 23 mars 2008. Il a été précisé que l’AI prendrait en charge d’autres

mesures si l’hôpital en faisait la demande en justifiant leur nécessité et

leur durée approximative.

Le 6 novembre 2008, Z. Assurance SA (ci-après Z.), assureur mala-

die de Y., a contesté la communication de l’OAI au motif, en subs-

tance, que quand bien même l’état de santé de son assurée n’aurait

plus nécessité des soins intensifs après le 23 mars 2008, il n’en

demeurait pas moins que les suites de son atteinte congénitale avait

nécessité la prolongation de l’hospitalisation jusqu’au 27 mars sui-

vant, à défaut de quoi elle aurait pu rentrer à domicile dès le

23 mars 2008. A titre de motivation, l’assureur a invoqué un ATF non

publié 8C_236/2008. A défaut d’accord, Z. a requis la notification

d’une décision sujette à recours.

Prenant position en date du 25 novembre 2008, le service juridique

de l’OAI a relevé, en substance, que l’arrêt cité par Z. ne portait pas sur

une problématique similaire au cas d’espèce. Cet arrêt ne mettait en

particulier nullement en doute les directives de l’OFAS sur lesquelles

l’OAI s’était appuyé (cf. infra). Il a souligné qu’en l’occurrence, l’hypo-

glycémie diagnostiquée le jour de la naissance avait rapidement pu être

traitée par perfusion et que l’enfant avait pu retourner en maternité, ce

qui signifiait une normalisation de tous les paramètres; la suite du

séjour relevait dès lors de soins ordinaires à prodiguer à un nourrisson.

L’OAI a maintenu sa position par décision du 1er décembre 2008

B. Z. a interjeté recours céans. Il a fait valoir que l’assureur mala-

die n’était tenu de prendre en charge que les soins accordés à un nou-

veau-né en bonne santé et son séjour, tant qu’il demeurait à l’hôpital

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avec sa mère. Or, compte tenu de son infirmité congénitale, Y. ne pou-

vait être considérée comme un nouveau-né en bonne santé de sorte

qu’il appartenait à l’assurance-invalidité de prendre en charge les frais

de séjour au-delà du traitement pour l’infirmité congénitale.

Le 5 mars 2009, l’intimé a conclu au rejet du recours. L’échange

d’écritures a été clos le 6 mars suivant.

Dans le cadre de son instruction d’office, le Tribunal a interpellé le

Dr M., médecin chef du département médico-chirurgical de pédiatrie de

l’hôpital de Sion, afin qu’il précise la durée exacte du traitement (inten-

sif ou non) du trouble congénital et, compte tenu des arguments de Z.,

les motifs ayant justifié le maintien du nourrisson en maternité

jusqu’au 27 mars 2008. Le 20 mars 2009, le Dr M. a répondu que le trai-

tement de l’hypoglycémie s’était terminé le 22 mars 2008; l’enfant avait

ensuite été transféré à la maternité pour suite de couches, étant souli-

gné qu’il n’était évidemment pas usuel de renvoyer un bébé à la mai-

son alors que sa maman est encore hospitalisé. Ces éléments ont été

transmis aux parties le 23 mars suivant.

Par jugement du 1er avril 2009, la Cour des assurances sociales du

Tribunal cantonal a rejeté le recours.

Considérant en droit

(...)

2. Le présent litige porte sur la prise en charge par l’assurance-

invalidité, au titre des mesures médicales, des frais d’hospitalisation et

de traitement encourus à la maternité de Sion, postérieurement au

23 mars 2008, soit du 24 au 27 mars 2008, date à laquelle l’enfant Y. et

sa mère ont quitté la maternité.

a) Selon l’art. 12 LAI, régissant le droit à des mesures médicales en

général, l’assuré a droit aux mesures médicales qui n’ont pas pour

objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont directement

nécessaires à la réadaptation professionnelle ou à la réadaptation en

vue de l’accomplissement des travaux habituels, et sont de nature à

améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou l’ac-

complissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d’une dimi-

nution notable (al. 1). Le Conseil fédéral est autorisé à délimiter les

mesures prévues à l’al. 1 par rapport à celles qui relèvent du traitement

de l’affection comme telle. A cet effet, il peut notamment préciser la

nature et l’étendue des mesures incombant à l’assurance et régler la

naissance et la durée du droit aux prestations.

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Le droit aux mesures médicales en cas d’infirmités congénitales a

été plus précisément réglementé à l’art. 13 LAI. Les assurés jusqu’à

l’âge de 20 ans révolus ont droit, sans égard aux futures possibilités de

réadaptation à la vie professionnelle (art. 8, al. 2 et art. 3, LPGA; art. 13

LAI), aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités

congénitales, conformément à l’art. 2 al. 2 et 3 OIC. Est réputée infir-

mité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de

l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA).

Toutes les maladies congénitales ne sont toutefois pas prises en

charge. L’assurance-invalidité ne peut octroyer des prestations en

vertu des art. 3 LPGA et art. 13 LAI que s’il s’agit d’infirmités congéni-

tales figurant dans l’annexe de l’OIC, ou désignées comme telles par le

Département fédéral de l’intérieur en vertu de l’art. 1 al. 2 OIC (art. 13

al. 2 LAI; art. 3 RAI).

La liste des infirmités congénitales annexée à l’OIC prévoit à son

chiffre 498 les «troubles métaboliques néonataux sévères (hypoglycé-

mie, hypocalcémie, hypomagnésiémie), lorsqu’ils sont manifestes au

cours des 72 premières heures de la vie et qu’un traitement intensif est

nécessaire».

b) Le chapitre 5 de la LPGA règle la coordination des prestations.

En particulier, l’art. 64 LPGA mentionne que le traitement est à la

charge exclusive d’une seule assurance sociale dans la mesure où il

s’agit de prestations prescrites par la loi (al 1). Si les conditions de la

loi spéciale concernée sont remplies, le traitement, dans les limites

légales, est dans l’ordre suivant à la charge de l’assurance militaire

(a), de l’assurance-accidents (b), de l’AI (c) et de l’assurance-maladie

(d) (al. 2). L’assureur social tenu de verser des prestations prend en

charge seul et de manière illimitée les frais du traitement hospitalier,

même si l’atteinte à la santé n’est pas entièrement due à l’événement

qu’il est tenu de couvrir (al. 3). Par ailleurs, l’assureur social tenu de

verser des prestations prend en charge le traitement des atteintes à

la santé dont il n’a pas à répondre lorsque ces atteintes surviennent

au cours d’un traitement hospitalier et ne peuvent être traitées sépa-

rément (al. 4).

La manière d’appliquer cet article a été précisée par le Tribunal

fédéral dans un arrêt du 29 novembre 2007 (ATF 134 V 1). Comme l’a

résumé l’OFAS, dans sa lettre circulaire AI n° 262, il découle de cet arrêt

que le concours de plusieurs mesures médicales prodiguées dans un

traitement hospitalier qui, prises séparément, relèvent du domaine de

compétence d’une assurance distincte et qui sont certes appliquées en

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même temps, mais concernent des atteintes à la santé que l’on peut

délimiter les unes des autres, ne doit en principe pas entraîner l’appli-

cation de l’art. 64 al. 3 LPGA. Il convient au contraire d’admettre que le

législateur n’a précisément pas voulu, dans de tels cas, une coordina-

tion au sens de la priorité absolue à la charge de l’assurance sociale

tenue de verser des prestations selon l’art. 64 al. 2 LPGA. Dans sa let-

tre circulaire, l’OFAS ajoute que, même en cas d’atteintes à la santé

intercurrentes, une obligation de verser des prestations pour des

atteintes « étrangères » existe seulement lorsqu’il n’est pas possible de

les traiter séparément (art. 64 al. 4 LPGA).

Ainsi, lorsqu’il s’agit d’atteintes à la santé qui peuvent être délimi-

tées l’une de l’autre, il doit y avoir en tous les cas une répartition des

frais entre les diverses assurances concernées (cf. Kieser, ATSG-Kom-

mentar 2e éd., art. 64, nos 1 ss.; cf. aussi la circulaire n° 262 de l’OFAS).

Dans ces cas, l’obligation de chacune d’elles de verser des prestations

se limite à ce qui est prévu par la loi de l’assurance sociale qui les

concerne (LAI, LAMal, LAA, LAM). Ce n’est que lorsque les atteintes à

la santé ne peuvent pas être délimitées l’une de l’autre, qu’une seule

assurance assume les frais totaux du traitement hospitalier selon l’or-

dre de priorité prévu à l’art. 64 LPGA. L’OFAS a ainsi posé que l’office

AI doit examiner de manière approfondie toutes les factures relatives

à des traitements médicaux hospitaliers pour déterminer si l’assu-

rance-invalidité est tenue de verser des prestations pour la durée

totale de l’hospitalisation ou si, selon la LAI, seule une partie du traite-

ment doit être pris en charge. Cela concerne en premier lieu les cas fac-

turés de manière forfaitaire (DRG). Si l’AI n’est que partiellement tenue

de verser des prestations, il convient de demander à l’hôpital un rap-

port médical donnant les indications nécessaires pour que l’étendue

des prestations à la charge de l’AI puisse être déterminée. L’OFAS

estime que, pour les infirmités congénitales 494 ss, ce serait par exem-

ple la durée du traitement intensif ou la durée nécessaire pour attein-

dre un certain poids.

c) aa) La recourante estime que l’enfant assuré n’a souffert durant

son hospitalisation que d’une seule atteinte à la santé, à savoir l’infir-

mité congénitale à charge de l’intimé. Elle est d’avis que les directives

de l’OFAS sont contraires à la loi et à la jurisprudence, en tant qu’elles

limitent la prise en charge d’une infirmité congénitale par l’assurance-

invalidité à la durée du traitement intensif et, se prévalant par ailleurs

d’un arrêt non publié 8C_236/2008 du 14 octobre 2008, consid. 7.2, elle

estime que la suite du traitement d’une infirmité congénitale selon les

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chiffres 497 et 498 de l’annexe à l’OIC, bien que n’étant plus au stade du

traitement intensif, reste à charge de l’assurance-invalidité. Se préva-

lant en particulier de l’art. 64 al. 3 LPGA, la recourante requiert que l’in-

timé prenne à sa charge les frais afférents à la durée entière d’hospita-

lisation de l’enfant, soit jusqu’au 27 mars 2008. Dans son courrier du 6

novembre 2008, l’assureur-maladie a exprimé «le fait qu’elle (Y.) ne

nécessitait plus de traitement intensif après le 23 mars n’indique pas

encore qu’en ne nécessitait plus de traitement du tout. Dans le cas

contraire, Y. aurait pu rentrer directement à la maison, ce qui n’a évi-

demment pas été le cas».

bb) En l’occurrence, il n’est pas contesté que l’enfant Y. a souffert

d’une infirmité congénitale, sous forme d’hypoglycémie (chiffre 498 de

l’OIC) survenue à 1 heure de vie. Le fait qu’elle avait droit aux mesures

médicales de l’AI nécessaires au traitement de cette infirmité congéni-

tale au sens de l’art. 13 LAI n’est ainsi pas mis en cause.

Est par contre litigieuse la question de savoir si l’intimé pouvait se

limiter à prendre en charge les seuls frais survenus durant le traite-

ment de cette hypoglycémie (plus exactement jusqu’à 24 heures après

la fin des perfusions) ou aurait dû couvrir l’intégralité des soins et frais

de séjours hospitaliers, jusqu’au retour à domicile.

Contrairement à ce qu’avance la recourante, la question de savoir

jusqu’à quand a duré le traitement intensif de l’hypoglycémie n’est en

l’occurrence pas déterminante. En effet, il ressort des diverses pièces

médicales versées au dossier que le traitement de cette infirmité congé-

nitale, dans sa phase intensive ou non intensive (simple observation),

a totalement pris fin en date du 22 mars 2008. Comme l’a exprimé l’in-

timé, le nourrisson a ensuite pu retourner en maternité auprès de sa

mère. Depuis le 23 mars 2008, cet enfant n’a dès lors plus fait l’objet d’un

suivi médical spécialisé, mais n’a fait que bénéficier des soins ordinaires

fournis à tout nourrisson en bonne santé. Autrement dit, dès cette der-

nière date, sa prise en charge n’avait plus aucun lien avec une infirmité

congénitale. Ces éléments ont du reste encore été confirmés par le Dr M.

dans sa réponse du 20 mars 2009; le praticien a alors répété que le trai-

tement de l’hypoglycémie (intensif ou non) s’était terminé le 22 mars

2008 et que l’enfant avait ensuite été transféré à la maternité pour suite

de couches, étant souligné qu’il n’est pas usuel de renvoyer un bébé à

la maison alors que sa maman est encore hospitalisée.

Au vu de ces éléments et contrairement à ce que semble penser la

recourante, il appert qu’il s’est ici agi de deux événements pouvant être

clairement distingués l’un de l’autre: un traitement pour infirmité

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congénitale, dans un contexte de difficultés survenues dans les pre-

mières heures de vie, traitement circonscrit dans le temps, puis une

prise en charge ordinaire d’un nourrisson en maternité.

En effet, d’une part, divers problèmes ont été notés le jour de la

naissance, à savoir une bradycardie fœtale ayant induit une ventila-

tion, un retard de croissance n’ayant pas occasionné de soins particu-

liers et, en particulier un trouble d’hypoglycémie, lequel constitue une

infirmité congénitale. A la lumière de l’art. 64 al. 2 et 3 LPGA et de l’ATF

134 V 1, c’est à juste titre que l’OAI a pris à sa charge les frais afférents

aux soins fournis jusqu’au terme des 24 heures ayant suivi l’arrêt des

perfusions (OFAS, Circulaire sur les mesures médicales de réadapta-

tion de l’AI, CMRM, chiffre 498.2).

D’autre part, dès le 23 mars 2008, il s’est agi de la prise en charge

usuelle d’un nourrisson en maternité, soit d’un motif d’hospitalisation

n’ayant plus de lien avec des soins afférents à l’infirmité congénitale.

Partant, dès le 23 mars 2008, respectivement au terme des 24 heures

ayant suivi l’arrêt des perfusions, il s’agissait d’un pur cas de maternité

et il n’y avait plus à proprement parler de concours de mesures médi-

cales de sorte que les soins conférés au nourrisson n’étaient plus à

charge de l’assurance-invalidité. Pour ces motifs, l’arrêt non publié

8C_236/2008 cité par la recourante, portant d’ailleurs essentiellement

sur un problème de prescription, n’est d’aucune utilité dans la pré-

sente problématique.

A vu de ces éléments, la Cour constate que c’est à bon droit que

l’intimé a nié le droit de son assurée à une prise en charge, au titre des

mesures médicales de l’assurance-invalidité, de ses frais d’hospitalisa-

tion postérieurs au 23 mars 2008.