Amendment of the Federal Health Insurance ActGénéré par IA

Délai d'opposition: 29 juin 1987

Loi fédérale sur l'assurance-maladie

Modification du 20 mars 1987

.

L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse, vu le message du Conseil fédéral du 19 août 19811), arrête:

I

La loi fédérale du 13 juin 19112) sur l'assurance-maladie est modifiée com- me il suit:

Titre Loi fédérale sur l'assurance-maladie et maternité (LAMM)

Préambule vu les articles 34bis et 34quinquies, 4e alinéa, de la constitution;

Modifications rédactionnelles

La référence au titre premier est biffée dans les articles 27, 1 er alinéa, 2e phrase, et 33, 1er alinéa, 1re phrase.

Dans les articles 23, 1er alinéa, 24 et 25, 1er, 2e et 4e alinéas, l'expression «personnel paramédical» est remplacée par l'ex- pression «personnel paramédical et personnel prodiguant des soins hors de l'hôpital».

Titre de subdivision

Chapitre premier: Principes

Article premier

A. But et objet 1 La Confédération encourage l'assurance-maladie avec la col- laboration des cantons. Elle veille, notamment par l'allocation de subsides, à ce que la population puisse s'assurer à des

1. FF 1981 II 1069

2. RS 832.10

1987 - 270

971

Assurance-maladie

conditions supportables et à ce que les charges soient réparties équitablement.

2 L'assurance-maladie comprend également l'assurance-mater- nité.

3 L'assurance-maladie est facultative, sous réserve de l'article 2.

Art. 2, titre marginal et 4e al.

B. Collabora- tion des cantons

4 Les cantons prennent en charge une part des subsides fédé- raux et versent eux-mêmes pour les assurés à ressources mo- destes des subsides destinés à réduire la charge financière qui résulte pour ceux-ci de l'assurance-maladie.

Titre de la subdivision

Chapitre 2: Assurance des soins médicaux et pharmaceutiques et assurance facultative d'une indemnité journalière

A. Caisses- maladie

Art. 2bis

' L'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques et l'assu- rance facultative d'une indemnité journalière prévues par la présente loi sont pratiquées par les caisses-maladie reconnues (caisses).

2 Les caisses sont reconnues par le Conseil fédéral lorsqu'elles satisfont aux exigences de la présente loi. Elles reçoivent des subsides des pouvoirs publics. Pour le reste, elles s'organisent à leur gré.

Art. 3, al. 4bis

4bis Elles peuvent gérer des assurances complémentaires dans le domaine de la maladie et de la maternité; ces assurances doi- vent être financées indépendamment de l'assurance de base. Les caisses réglementent ces assurances et peuvent, ce faisant, déroger à la présente loi en ce qui concerne l'admission des assurés, le droit aux prestations et l'échelonnement des cotisa- tions; sont réservés les cas où la loi prévoit expressément qu'une de ses dispositions s'applique aussi aux assurances complémentaires.

Art. 5, 1er al.

1 Toute personne résidant en Suisse, qui n'a pas atteint l'âge

972

Assurance-maladie

donnant droit à une rente de l'AVS, a le droit de s'affilier à une caisse dont elle remplit les conditions statutaires d'admis- sion.

Art. 11bis

V. Information par les caisses

Les caisses communiquent par écrit à leurs membres une fois par année:

a. Quelles prestations médicales et pharmaceutiques corres- pondent au minimum légal;

b. Quelles prestations de soins complémentaires sont inclu- ses dans l'assurance de base;

c. Quelles assurances complémentaires elles offrent et quels frais supplémentaires il en résulte pour l'assuré.

D. Prestations assurées I. Soins médi- caux et pharma- ceutiques. Assurance de base

Art. 12

' Au titre de l'assurance des soins médicaux et pharmaceuti- ques les caisses doivent prendre en charge au moins:

1. En cas de soins ambulatoires:

a. Les examens et les traitements auxquels procède un médecin;

b. Les traitements et les soins administrés, sur prescrip- tion d'un médecin, par le personnel paramédical ou le personnel prodiguant des soins hors de l'hôpital;

c. Les examens et les traitements auxquels procède un chiropraticien au sens de l'article 21, 4e alinéa;

d. Les médicaments et les analyses ordonnés par un mé- decin, ainsi que les moyens et appareils nécessaires au traitement de l'assuré.

2. En cas de soins hospitaliers, le forfait pour frais de traite- ment en division commune, et les taxes pour des presta- tions diagnostiques et thérapeutiques spéciales (art. 22quinquies); l'article 22sexies, 1er alinéa, est réservé;

3. En cas de cure balnéaire ordonnée par le médecin pour le traitement d'une maladie ou consécutivement à celle-ci, une contribution aux frais de cure;

4. Certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d'assurés par- ticulièrement menacés;

5. Des mesures de réadaptation médicale.

2 Les prestations dues au titre de l'assurance des soins médi- caux et pharmaceutiques pour soins donnés par un dentiste comprennent les traitements, à désigner par le Conseil fédéral, d'affections non évitables du système de mastication et de leurs

973

Assurance-maladie

suites ainsi que le traitement de lésions du système de mastica- tion causées par un accident, lorsque ce traitement n'est pris en charge par aucune autre assurance. Le 1er alinéa, chiffre 1er, est applicable par analogie.

3 Les prestations pour soins médicaux et pharmaceutiques en cas de soins ambulatoires ou hospitaliers sont accordées sans limite de durée.

4 Le Conseil fédéral fixe les conditions déterminant le droit à la contribution aux frais de cure de même que le montant de celle-ci et la durée pour laquelle elle est versée.

5 Après avoir consulté les commissions de spécialistes nom- mées par lui, le Conseil fédéral fixe en détail les prestations couvertes par l'assurance des soins médicaux et pharmaceuti- ques. Il exclut de ces prestations des méthodes d'examen ou de traitement nouvelles ou déjà appliquées, dont l'efficacité n'est pas prouvée par des méthodes scientifiques, qui ne sont pas appropriées à leur but ou pas économiques. Il exclut tout ou partie des prestations pour des examens ou des traitements qui ne portent qu'en partie ou plus du tout sur une maladie.

6 Après avoir consulté la Commission des médicaments nom- mée par lui, le Conseil fédéral établit une liste des médica- ments, des analyses et des moyens et appareils que les caisses doivent prendre en charge (prestations obligatoires), ainsi qu'une liste des médicaments et préparations qu'elles ne sont pas autorisées à prendre en charge, même à titre facultatif. Les autres médicaments peuvent être pris en charge à titre faculta- tif, mais seulement jusqu'à concurrence de la moitié de leur prix. Ne peuvent être inscrits sur la liste des prestations obliga- toires que les médicaments, les analyses et les moyens et appa- reils dont l'efficacité est prouvée par des méthodes scientifiques et qui sont appropriés à leur but et économiques.

Art. 12bisi)

II. Indemnité journalière

' Les caisses allouent les prestations de l'assurance facultative d'une indemnité journalière lorsque l'assuré présente une inca- pacité de travail de la moitié au moins. Elles fixent l'indemnité journalière assurable. Celles-ci doivent être versées pour une ou plusieurs maladies durant au moins 720 jours dans une pé- riode de 900 jours consécutifs. Lorsque, pour la naissance du droit à l'indemnité journalière, les parties conviennent d'un délai d'attente, durant lequel l'employeur est tenu de verser le

1. Les alinéas Ibis et 2bis introduits par la LACI du 25 juin 1982 deviennent les alinéas 2bis et 2ter.

974

Assurance-maladie

salaire, ce délai peut être déduit de la durée minimale du ver- sement de l'indemnité journalière. En cas de maternité, cette durée est celle que prévoit l'article 14, 6e alinéa.

2 Les personnes qui n'exercent pas d'activité lucrative peuvent aussi adhérer à l'assurance facultative d'une indemnité journa- lière, dans la mesure où cette assurance n'est pas de nature à leur procurer un gain.

3 Les enfants ne peuvent pas être assurés pour une indemnité journalière.

4 Si l'assuré a provoqué ou aggravé intentionnellement ou par une négligence coupable l'atteinte à sa santé ou si, malgré une mise en demeure, il ne s'est pas soumis aux prescriptions du médecin, la caisse peut réduire ou, dans les cas particulière- ment graves, refuser l'indemnité journalière.

5 Si l'assuré doit pourvoir à l'entretien de proches, la réduction n'excédera pas la moitié du montant de l'indemnité journaliè- re. Celle-ci ne peut être ni réduite, ni refusée pendant que l'as- suré suit, sous contrôle médical, une cure de désintoxication.

Art. 12ter1) Abrogé

IIIbis. Séjour dans un établis- sement hospita- lier. Assurance com- plémentaire

Art. 12quater

' Les caisses accordent aux membres assurés pour les soins mé- dicaux et pharmaceutiques la faculté d'adhérer à une assurance complémentaire qui prend en charge le forfait pour frais de pension au sens de l'article 22sexies, 1er alinéa. Cette assurance complémentaire alloue ses prestations sans limite de durée.

2 Les dispositions de la présente loi relatives à l'admission et aux cotisations sont applicables par analogie. Aucune nouvelle réserve ne peut être imposée en cas d'augmentation du forfait pour frais de pension.

3 Le forfait pour frais de pension est versé en cas de maladie et de maternité.

Art. 13, titre marginal, 2e et 3e al.

2 Au surplus, les soins médicaux et pharmaceutiques doivent IV. Stage

1. L'article 12quater du 9 octobre 1981 devient l'article 12ter (Titre marginal: III. Presta- tions . . . ).

975

Assurance-maladie

être assurés dès le début de la maladie lorsque celle-ci a été dé- clarée conformément aux statuts.

3 Abrogé

Art. 14, 2e al., ch. 3, let. c et ch. 4, 4e à 7º al.

2 Les prestations aux femmes assurées pour les soins médicaux et pharmaceutiques doivent comprendre en outre:

3. Une contribution fixée par le Conseil fédéral:

c. Aux frais occasionnés par les soins à domicile de la mère et de l'enfant pendant une période limitée après l'accouchement.

4. Au plus quatre examens de contrôle pendant la grossesse et un pendant les huit semaines qui suivent l'accouche- ment.

4 L'assurée qui cesse totalement ou partiellement d'exercer une activité lucrative moins de huit semaines avant l'accouchement ne peut subir de ce fait aucune réduction de l'indemnité jour- nalière. Elle n'a toutefois droit à cette prestation que dans la mesure où elle ne se livre à aucune activité préjudiciable à sa santé.

5 La caisse verse une indemnité d'allaitement aux assurées qui allaitent entièrement ou partiellement leur enfant pendant dix semaines. Le Conseil fédéral en fixe le montant.

6 Les frais occasionnés par les examens de contrôle et les soins qui sont en rapport avec la maternité doivent être pris en char- ge dès le début de la grossesse et pendant les huit semaines qui suivent l'accouchement. L'indemnité journalière est versée pendant seize semaines, dont huit au moins après l'accouche- ment. Elle ne peut être imputée sur la durée des prestations en cas de maladie et l'indemnité doit être versée même après l'ex- piration de cette durée.

7 Les femmes qui ne sont pas assurées pour les soins médicaux et pharmaceutiques et dont le revenu et la fortune à prendre en compte n'atteignent pas un montant fixé par le Conseil fé- déral ont droit à des prestations en cas de maternité si, lors de l'accouchement, elles sont domiciliées en Suisse depuis au moins 270 jours sans interruption. Ces prestations s'élèvent aux quatre cinquièmes de celles dues aux femmes assurées. Les intéressées peuvent exercer leur droit contre paiement d'une taxe appropriée, auprès de n'importe quelle caisse de leur lieu

976

Assurance-maladie

de résidence. Les tarifs, les taux de prestations et les règles de procédure valables pour la caisse choisie sont applicables.

Art. 14bis

VII. Participa- tion aux frais

' Les caisses sont tenues d'imposer aux assurés, en cas de ma- ladie, une participation aux frais sous forme d'un montant fixe par année (franchise annuelle) et d'une quote-part en pour- cent.

2 Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise annuelle de même que le montant maximal de la quote-part. Il peut éche- lonner ces montants d'après la capacité financière des assurés et il les adapte périodiquement à l'évolution des salaires et des prix ainsi qu'à l'évolution des coûts de l'assurance-maladie.

3 Pour la participation aux frais, les règles suivantes sont no- tamment applicables:

a. Elle est la même pour les deux sexes;

b. La quote-part s'élève, jusqu'à concurrence du montant maximal par année, à 20 pour cent des frais médicaux et pharmaceutiques dépassant la franchise annuelle;

c. Pour les enfants, le montant de la franchise annuelle et le montant maximal de la quote-part sont réduits de moitié;

d. La participation totale aux frais ne saurait excéder, pour les enfants d'une famille assurés auprès de la même caisse, la participation maximale fixée par le Conseil fédéral pour les assurés adultes.

4 Aucune participation aux frais ne peut être exigée:

a. Pour les examens préventifs et les mesures de contrôle; b. En cas de maternité.

5 Le Conseil fédéral peut prévoir une participation aux frais plus élevée pour des prestations déterminées. Il peut réduire ou supprimer la participation aux frais pour des traitements pro- longés ainsi que pour le traitement de maladies graves et trans- missibles. Il peut dispenser, entièrement ou partiellement, les caisses de percevoir la franchise et la quote-part en pour-cent, lorsqu'elles pratiquent des modèles d'assurance pour lesquels ces mesures se révèlent inapplicables.

6 Les caisses peuvent donner à leurs membres la possibilité de conclure une assurance avec une franchise annuelle à choix, qui inclut la quote-part et qui est plus élevée que la participa- tion aux frais au sens du 1er alinéa. Les caisses doivent indi- quer séparément dans leurs comptes le coût de ce genre d'assu- rance. La cotisation doit être réduite de manière appropriée. Le Conseil fédéral fixe les montants de la franchise annuelle à

977

Assurance-maladie

choix. Les caisses réglementent le passage d'un mode de parti- cipation aux frais à l'autre; elles peuvent imposer un délai de cinq ans au maximum pour le passage dans l'assurance avec une participation aux frais au sens du 1er alinéa.

7 Les tarifs applicables aux prestations de l'assurance-maladie valent aussi pour les prestations à prendre en charge par les as- surés, au titre de la participation aux frais.

Art. 16, 1er al., 2º phrase et 3e al.

1 ... Les médecins qui pratiquent régulièrement, depuis un an au moins, dans le rayon d'activité de la caisse, peuvent adhérer à ces conventions.

3 Les caisses peuvent passer avec des médecins des conven- tions, qui excluent l'adhésion d'autres médecins, s'il existe au moins simultanément, dans le rayon d'activité de la caisse, un autre régime tarifaire, auquel les médecins peuvent adhérer au sens du 1er alinéa.

Art. 18

II. Médecins- conseils

' Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les caisses désignent des médecins, chargés notamment de vérifier si les traitements sont appropriés et économiques (médecins- conseils). Lorsqu'un médecin ou une organisation de médecins conteste le droit d'un médecin d'exercer la fonction de méde- cin-conseil d'une caisse, l'article 24 est applicable par analogie.

2 Les médecins, les pharmaciens, les chiropraticiens, les sages- femmes, le personnel paramédical, le personnel prodiguant des soins hors de l'hôpital, les laboratoires et les établissements hospitaliers doivent donner aux médecins-conseils les rensei- gnements nécessaires.

3 Les médecins-conseils transmettent aux services administra- tifs compétents de la caisse les indications dont celle-ci a be- soin, notamment pour imposer une réserve, fixer ses presta- tions ou vérifier si le traitement est économique. En communi- quant ces renseignements à la caisse, ils respectent les droits de la personnalité des assurés.

4 Les associations faîtières suisses de médecins et des caisses fixent les modalités concernant cette communication et règlent le statut des médecins-conseils. Si elles ne parviennent pas à s'entendre, le Conseil fédéral établit la réglementation nécessai- re.

978

Assurance-maladie

IV. Choix de l'établissement hospitalier. Prise en charge des frais

Art. 19bis

1 L'assuré a le libre choix entre les établissements hospitaliers suisses appropriés au traitement de sa maladie. Sont des éta- blissements hospitaliers les établissements et les divisions de ceux-ci qui servent au traitement hospitalier de malades, ga- rantissent une assistance médicale suffisante et disposent d'un personnel soignant approprié et spécialement formé ainsi que d'équipements médicaux adéquats. Ne sont pas des établisse- ments hospitaliers les établissements dont l'activité consiste principalement à prodiguer des soins plutôt qu'à dispenser des traitements.

2 Si l'assuré se rend à son lieu de résidence, aux environs de ce- lui-ci ou, pour des raisons médicales, en un autre lieu, dans un établissement hospitalier où l'on soigne les membres des cais- ses selon la présente loi, la caisse prend en charge le forfait pour frais de traitement qui est applicable à l'assuré dans cet établissement.

3 Si l'assuré se rend dans un établissement hospitalier sans que les conditions posées au 2e alinéa soient remplies, la caisse prend en charge le forfait pour frais de traitement applicable dans l'établissement hospitalier correspondant qui est le plus proche du lieu de résidence de l'assuré et qui soigne les mem- bres des caisses selon la présente loi.

4 Lorsque le médecin a ordonné une cure balnéaire, l'assuré a le libre choix entre les établissements de cure. Le Conseil fédé- ral détermine les conditions que doivent remplir les établisse- ments de cure en ce qui concerne la direction médicale, les traitements et les eaux thermales. Le Département fédéral de l'intérieur est compétent pour agréer les établissements de cure.

5 Les cantons dressent, après avoir consulté les intéressés, une liste des établissements hospitaliers situés sur leur territoire en les classant par catégories; les caisses doivent verser leurs pres- tations seulement si le séjour d'un assuré a eu lieu dans un éta- blissement hospitalier qui figure sur cette liste.

6 Les cantons peuvent fixer, sur leur territoire, des planifica- tions obligatoires:

a. Garantissant que les besoins en soins hospitaliers sont couverts, les soins prodigués hors de l'hôpital ou dans des institutions ou homes étant dûment pris en compte;

b. Règlant l'équipement en installations médico-techniques coûteuses dans le domaine hospitalier ou ambulatoire.

Ces planifications doivent tenir compte de manière appropriée

979

Assurance-maladie

des cliniques privées. Les caisses ne doivent verser leurs presta- tions que dans la mesure où les fournisseurs de prestations médicales se conforment auxdites planifications.

7 Après avoir consulté les intéressés, le Conseil fédéral fixe le genre et le montant des prestations allouées par les caisses en cas de séjour partiel dans un établissement hospitalier. En cas de séjour dans des institutions et homes qui, sans être des éta- blissements hospitaliers, prodiguent des soins médicaux à leurs pensionnaires, les caisses doivent allouer les mêmes prestations qu'en cas de traitement ambulatoire (art. 12, 1er al., ch. 1er). Les caisses peuvent convenir d'un remboursement forfaitaire avec l'institution ou le home.

Art. 21, 1er al., 2e phrase, 4e al., 2º phrase, 5e al., 2e phrase, 6e et 7e al.

1 ... Sous réserve de prescriptions spéciales, les dispositions de la présente loi valables pour les médecins sont applicables par analogie aux dentistes qui prodiguent des soins au sens de l'ar- ticle 12, 2e alinéa.

4 .. . Les articles 15, 1er alinéa, 16, 1er et 3e alinéas, et 17, 1er alinéa, sont applicables par analogie.

5

.. . Les articles 15, 1er alinéa, 16, 1er et 3e alinéas, et 17,

1 er alinéa, sont applicables par analogie.

6 Après avoir consulté les cantons et les organisations intéres- sées, le Conseil fédéral édicte, pour le personnel paramédical exerçant son activité à titre dépendant ou indépendant, y com- pris le personnel prodiguant des soins hors de l'hôpital, et les laboratoires qui font des analyses sous la direction d'une per- sonne ayant reçu une formation scientifique, des prescriptions sur l'autorisation de pratiquer à la charge de l'assurance-mala- die et sur leur rayon d'activité. Sont réservées les dispositions cantonales plus restrictives. Les articles 15, 1er alinéa, 16, 1er et 3e alinéas, et 17, 1er alinéa, sont applicables par analogie.

7 Le Conseil fédéral peut prévoir des contrôles scientifiques systématiques pour les analyses effectuées par les médecins, les laboratoires et les pharmaciens qui pratiquent pour le compte de l'assurance-maladie.

Art. 22, 3e al., 3º phrase

3 . . Les conventions doivent être approuvées par le gouverne- ment cantonal, qui vérifie si les taxes et les autres clauses sont économiques et conformes à la loi et à l'équité.

980

Assurance-maladie

Art. 22bis, titre marginal et 7e al., 2e et 3e phrases

2. Absence de disposition conventionnelle a. En général

7 ... Dans l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques et dans l'assurance d'une indemnité journalière, le médecin doit fournir au débiteur des honoraires toutes les indications qui sont nécessaires pour fixer les prestations et pour vérifier si le traitement est économique. Ces indications comprennent notamment celles qui concernent le diagnostic ainsi que les examens et les traitements, de même que les dates de ceux-ci. Le médecin est fondé, ou astreint si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de la caisse.

Art. 22quater

11. Autres tarifs pour traitements ambulatoires

' Après avoir consulté les intéressés, le Conseil fédéral fixe les rémunérations dues aux pharmaciens pour leurs prestations, les rémunérations pour les analyses faites par les laboratoires ainsi que les rémunérations pour les moyens et appareils à prendre en charge par les caisses. Les rémunérations pour prestations et analyses peuvent être augmentées ou réduites de dix pour cent au plus par convention ou, en l'absence de convention, par décision du gouvernement cantonal.

2 Les tarifs pour les prestations des chiropraticiens, des sages- femmes, du personnel paramédical et du personnel prodiguant des soins hors de l'hôpital, ainsi que pour les traitements am- bulatoires dispensés par les établissements hospitaliers sont fixés par conventions passées avec les caisses. En l'absence de convention, le gouvernement cantonal établit les tarifs, après avoir consulté les intéressés.

3 Les conventions que les caisses passent avec les pharmaciens, les chiropraticiens, les sages-femmes, le personnel paramédical et le personnel prodiguant des soins hors de l'hôpital, les labo- ratoires et les établissements hospitaliers doivent être approu- vées par le gouvernement cantonal. Les conventions qui valent pour toute la Suisse doivent être approuvées par le Conseil fé- déral. L'autorité compétente vérifie si les taxes et les autres clauses sont économiques et conformes à la loi et à l'équité.

4 L'article 22bis, 7e alinéa, est applicable par analogie. L'assuré peut demander que le pharmacien ne lui présente sa facture qu'après la fin du traitement, mais au plus tard trois mois après réception du premier médicament.

66 Feuille fédérale. 139e année. Vol. I

981

Assurance-maladie

III. Indemnisa- tion en cas de séjour dans un établissement hospitalier 1. Forfait pour frais de traite- ment

Art. 22quinquies

1 Le forfait pour frais de traitement (art. 12, 1er al., ch. 2) cou- vre au plus 60 pour cent des frais d'exploitation de l'établisse- ment hospitalier par patient dans la division commune.

2 Dans le calcul des frais d'exploitation ne sont pas pris en compte:

a. Les frais de formation et de recherche;

b. En principe les frais d'investissement lorsque l'établisse ment est géré par une corporation de droit publique et qu'il est d'intérêt public.

3 Si l'établissement hospitalier présente une facture séparée pour des prestations spéciales, les frais correspondant à celles- ci ne peuvent pas être pris en considération lors de la fixation du forfait pour frais de traitement; pour ces prestations, 60 pour cent au plus des frais peuvent être mis à la charge des caisses.

4 Les caisses et les établissements hospitaliers fixent dans une convention le forfait pour frais de traitement et les taxes pour prestations spéciales. Cette convention doit être approuvée par le gouvernement cantonal. Celui-ci vérifie si elle est économi- que et conforme à la loi et à l'équité. Si aucune convention n'est conclue, le gouvernement cantonal fixe, après avoir consulté les intéressés, le forfait applicable aux établissements hospitaliers qui soignent les membres des caisses conformé- ment à la présente loi. L'article 22bis, 7e alinéa, est applicable par analogie.

5 Les établissements hospitaliers calculent leurs frais et classent leurs prestations selon une méthode uniforme. Ils tiennent, à cet effet, une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations. Le gouvernement cantonal et les caisses peuvent consulter les comptes et autres pièces.

6 Un forfait pour frais de traitement plus élevé peut être appli- qué aux assurés qui ne résident pas dans le canton où se trou- ve l'établissement hospitalier. Toutefois, ce forfait - qui inclut le forfait pour frais de pension - plus une facture séparée pour des prestations spéciales ne peuvent dépasser ensemble la tota- lité des frais d'exploitation par patient dans la division com- mune.

Art. 22sexies

2. Forfait pour frais de pension

' Au titre du forfait pour frais de pension, l'assuré doit prendre à son compte une part du forfait pour frais de traitement, fixée

982

Assurance-maladie

par le Conseil fédéral. Ce forfait pour frais de pension peut être couvert par une assurance complémentaire (art. 12quater).

2 En cas de séjour dans la division commune, toutes les presta- tions de l'établissement hospitalier sont satisfaites dès qu'il a reçu le forfait pour frais de traitement et le forfait pour frais de pension qui y est inclus; la facturation des prestations spéciales au sens de l'article 22quinquies, 3e alinéa, est réservée.

Art. 22septies

IV. Harmonisa- tion et coordi- nation des tarifs

1 Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs pour traitements ambulatoires soient calculés d'après les règles d'une saine gestion d'entreprise et structurés de manière appropriée. Il veille à la coordination avec les régimes tarifaires d'autres branches des assurances sociales.

2 Le Conseil fédéral peut en outre fixer des taux indicatifs pour des prestations ou des traitements déterminés, notamment pour des prestations à caractère technique requérant l'usage d'appareils. Pour les prestations de maternité, il peut fixer des taux maximaux et des taux indicatifs.

3 Il peut faire procéder à des comparaisons de frais d'exploita- tion entre établissements hospitaliers. Les cantons et lesdits établissements doivent fournir les pièces nécessaires.

4 Les 2e et 3e alinéas ne s'appliquent qu'à des cantons qui n'au- raient pas adhéré à un concordat régional ou national destiné à régler ces questions.

V. Droit de recours

Art. 220cties

' Les dispositions et les décisions des gouvernements cantonaux fondées sur les articles 22 à 22quinquies peuvent faire l'objet d'un recours devant le Conseil fédéral ..

2 Les décisions des gouvernements cantonaux fondées sur l'arti- cle 19bis, 5e alinéa, peuvent faire l'objet d'un recours devant le Tribunal fédéral des assurances.

Art. 23, titre marginal et ler al., 2e phrase, et 2º al.

VI. Traitement économique

1 ... Les caisses peuvent exiger de ces personnes ou de ces ins- titutions qu'elles restituent des sommes versées pour les presta- tions dépassant cette limite.

2 Une facture détaillée sera remise à l'assuré à moins que les données nécessaires ne lui aient déjà été communiquées par

983

Assurance-maladie

écrit, au moment où il a bénéficié de la prestation. Le Conseil fédéral fixe les indications qui doivent figurer sur les factures.

Art. 25, 3e al., première phrase, et 4bis

3 Le tribunal arbitral est également compétent lorsque les ho- noraires sont dus par l'assuré que la créance se fonde sur le droit public, le droit privé ou sur une convention tarifaire. En pareil cas ...

4bis Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances; dans ce cas, celui-ci sera complété par un représentant de chacune des parties.

Art. 26, al. 1er, 30, 3bis et 4e

' L'assurance ne doit pas être une source de gain pour l'assuré. Le Conseil fédéral définit en détail les cas où il y a surassuran- ce; pour les personnes tenant un ménage et les indépendants, en particulier, il tient aussi compte des dépenses occasionnées par l'engagement d'une personne les remplaçant.

3 Dans les cas où l'assuré a droit à des prestations d'autres as- sureurs ou de services de santé publique, les caisses ne lui ac- cordent leurs prestations que dans la mesure où, compte tenu des autres prestations, il n'en retire pas un gain.

3bis Si un assuré au bénéfice d'une rente AVS, de l'assurance- invalidité, de l'assurance-accidents obligatoire ou de l'assuran- ce militaire, qui n'a ni ménage propre ni obligation d'entre- tien, séjourne pendant plus de six mois dans un établissement hospitalier, sans interruption notable, les prestations de la cais- se au titre de forfait pour frais de pension et, le cas échéant, à celui de forfait pour frais de traitement peuvent être réduites. Cependant, dans tous les cas, il convient de laisser à l'assuré un montant convenable pour ses besoins personnels. Le Conseil fédéral fixe le minimum de ce montant.

4 Le Conseil fédéral règle les relations de l'assurance-maladie avec les autres assurances sociales, en particulier:

a. L'obligation d'accorder des avances pour les frais médi- caux et pharmaceutiques et pour l'indemnité journalière, ainsi que la prise en charge ultérieure des prestations al- louées d'avance;

b. L'obligation de s'aviser réciproquement de la fixation et de la modification des prestations;

c. Le partage des prestations à prendre en charge en cas de concours entre un accident et une maladie;

984

Assurance-maladie

d. Le droit de recours des caisses contre les décisions prises dans le domaine d'une autre assurance sociale.

Art. 30ter

3. Recours devant le Tribu- nal fédéral des assurances

Les décisions des tribunaux arbitraux et des tribunaux des as- surances cantonaux peuvent faire l'objet d'un recours de droit administratif, au sens de la loi d'organisation judiciaire1), devant le Tribunal fédéral des assurances.

Art. 32

VII. Recours contre le tiers responsable

Les caisses sont subrogées, jusqu'à concurrence de leurs presta- tions, dans les droits de l'assuré contre le tiers responsable. Les articles 41 à 44 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA)2) sont applicables par analogie.

Art. 33, titre marginal et ler al.

VIII. Surveil- lance. Mesures d'ordre

' Le Conseil fédéral surveille l'exécution de la présente loi, et fait en sorte que celle-ci soit appliquée de manière uniforme. A cette fin, il donne aux caisses des instructions relatives en par- ticulier à l'organisation et à la gestion, à la tenue des comptes, au placement de la fortune, à l'établissement des bilans, à l'organe de contrôle, ainsi qu'aux mesures à prendre pour assurer la sécurité financière et une séparation nette des diffé- rents genres d'assurance. En particulier, les coûts afférant à l'assurance de base des soins médico-pharmaceutiques doivent être mis en évidence.

Art. 34, titre marginal

IX. Renoncia- tion à la recon- naissance. Nouvelle recon- naissance

Art. 35

M. Subsides des pouvoirs publics I. Subsides fédéraux 1. Compensa- tion des charges

' Pour l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques, la Confédération alloue aux caisses un subside annuel qui est des- tiné à faciliter une répartition équitable des charges entre les membres. Le subside versé à chaque caisse se détermine d'après le nombre de membres qui bénéficient d'une rente de l'AI ou d'une rente de vieillesse de l'AVS.

1. RS 173.110

2. RS 832.20

985

Assurance-maladie

2 Le subside par assuré bénéficiant d'une rente de l'AI est le double de celui qui est prévu par assuré recevant une rente de vieillesse de l'AVS.

Art. 36

La Confédération rembourse aux caisses les prestations qu'elles allouent en cas de maternité conformément à l'article 14.

Art. 36bis

b. Compensa- tion des frais

Pour l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques, la Confédération alloue aux caisses un subside annuel qui est des- tiné à compenser partiellement les frais médicaux et pharma- ceutiques plus élevés qu'occasionnent les femmes. Le subside versé à chaque caisse se détermine d'après le nombre de fem- mes assurées et compte tenu de la différence moyenne que pré- sentent en Suisse les frais de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques, selon qu'ils sont occasionnés par les hom- mes ou les femmes.

Art. 37

3. Subsides pour les enfants

' Pour l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques, la Confédération alloue aux caisses un subside annuel qui est des- tiné à réduire les cotisations des enfants. Sont des enfants les assurés jusqu'à l'âge de seize ans révolus.

2 En outre, la Confédération prend en charge, par famille, les cotisations de l'assurance des soins médicaux et pharmaceuti- ques du troisième enfant et des suivants, y compris de ceux qui ont moins de 25 ans et qui parachèvent leur formation.

Art. 37bis

4. Indemnités annuelles

Dans les régions de montagne au sens de la loi du 28 juin 19741) sur l'aide en matière d'investissements dans les régions de montagne, la Confédération prend en charge la moitié des indemnités annuelles versées aux médecins par les cantons, les communes ou les caisses.

II. Subsides cantonaux

Art. 38 1

' Les cantons allouent des subsides destinés à réduire les cotisa- tions des assurés à ressources modestes. Ils définissent le cercle de ces assurés et le montant de la réduction.

1. RS 901.1

986

2. Subsides pour les femmes a. Maternité

Assurance-maladie

2 De plus, les cantons prennent en charge les cotisations pour l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques et la parti- cipation aux frais dont le paiement mettrait l'assuré ou celui à qui incombe l'obligation d'entretien dans une situation intolé- rable.

3 Dans les cantons à faible capacité financière qui comprennent d'importantes zones de montagne, la Confédération prend en charge une partie des subsides prévus au 1er alinéa. Le Conseil fédéral désigne les cantons qui en bénéficient et le taux de sa participation applicable à chacun d'eux. Il peut subordonner l'octroi de celle-ci à la condition que le canton contribue par des subsides à réduire les cotisations dans une mesure mini- mum.

III. Montant des subsides fédéraux

Art. 38bis

1 Les dépenses de la Confédération prévues aux articles 36, 37, 2e alinéa, et 37bis, figurent dans le compte d'état à la fois sous la forme d'un montant total et par catégories. La Confédéra- tion rembourse les dépenses et les cotisations manquantes qui datent de l'année civile précédente.

2 Le montant des autres subsides annuels de la Confédération et le crédit nécessaire à cet effet sont fixés par un arrêté fédéral simple, valable trois ans, compte tenu de l'évolution des coûts dans l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques.

IV. Participa- tion des cantons aux subsides fédéraux

Art. 38ter

' Les cantons prennent à leur charge la moitié des subsides fé- déraux prévus à l'article 38bis.

2 La part à la charge de chaque canton est fixée notamment d'après:

a. Les prestations légales pour soins médicaux et pharma- ceutiques que les caisses allouent aux assurés dans le can- ton;

b. La différence entre les prestations par assuré et la moyen- ne suisse;

c. Les dépenses consenties par le canton pour les hôpitaux, pour les soins prodigués hors de l'hôpital et pour la ré- duction des cotisations des assurés à ressources modestes.

3 Le Conseil fédéral règle les détails, après avoir consulté les cantons.

987

!

.

1

1

1

Assurance-maladie

Art. 39

N. Statistique

La Confédération et les cantons peuvent procéder, de façon coordonnée, avec le concours des organisations intéressées, à des enquêtes statistiques dans le domaine de l'assurance-mala- die, en particulier auprès des caisses, des médecins et des éta- blissements hospitaliers.

Art. 40, titre marginal

O. Obligation de garder le secret

Art. 41, titre marginal

P. Exécution

II

Modification d'autres lois

1. Le code des obligations1) est modifié comme il suit:

Art. 336e, 1er al., let. c

1 Après le temps d'essai, l'employeur ne peut pas résilier le contrat:

c. Pendant la grossesse et les seize semaines qui suivent l'ac- couchement d'une travailleuse;

Art. 361, 1er al.

' Il ne peut être dérogé aux dispositions ci-après par voie d'ac- cord, contrat-type de travail ou convention collective, ni au détriment de l'employeur ni au détriment du travailleur:

article 336e, 1er alinéa, lettres a, b et d, 2e et 3e alinéas, et 336f (résiliation en temps inopportun),

Art. 362, 1er al.

' Il ne peut être dérogé aux dispositions ci-après par voie d'ac- cord, contrat-type de travail ou convention collective, au détri- ment du travailleur:

1. RS 220

988

Assurance-maladie

article 336e, 1er alinéa, lettre c (résiliation en cas de grossesse et d'accouchement de la travailleuse);

2. La loi fédérale sur le régime des allocations pour perte de gain en faveur des personnes servant dans l'armée ou dans la protection civile (LAPG)!) est modifiée comme il suit:

Titre

Loi fédérale sur le régime des allocations pour perte de gain en faveur des personnes astreintes au service militaire ou à la protection civile ainsi qu'en cas de maternité (LAPG)

Préambule

vu les articles 22bis, 6e alinéa, 34ter, 1er alinéa, lettre d, 34quinquies, 4e et 5e alinéas, 64 et 64bis de la constitution,

IIIbis. Allocation en cas de maternité

Art. 16b Droit à l'allocation

' Les femmes, qui lors de leur accouchement sont assurées dans l'AVS/AI, sont domiciliées et ont leur résidence habituelle en Suisse depuis neuf mois au moins, reçoivent l'allocation de ménage au sens des articles 9, 1er et 3e alinéas, et 16a. L'allocation est versée pendant le congé de maternité de seize semaines, dont huit au moins après l'accouchement.

2 Le Conseil fédéral règle par voie d'ordonnance le droit aux prestations de certaines catégories de femmes qui ne l'auraient pas selon le 1er alinéa.

3 En ce qui concerne les femmes qui exercent une activité lucrative, l'allo- cation se détermine en fonction du dernier revenu tiré de cette activité. Les femmes qui n'exercent pas d'activité lucrative reçoivent le montant mini- mal de l'allocation.

Art. 28a Financement de l'allocation en cas de maternité

' Le financement des allocations en cas de maternité a lieu sur la base des articles 26 à 28 indépendamment de celui des autres prestations versées en vertu de la présente loi. Il est créé un fonds indépendant dénommé «Fonds de compensation du régime de l'allocation en cas de maternité».

2 Les cotisations perçues sur le revenu tiré d'une activité lucrative ne peu- vent dépasser 0,4 pour cent. Le montant minimum exigible des personnes n'exerçant aucune activité lucrative ne peut être supérieur à 12 francs par année, le montant maximum à 400 francs par année. L'article 9bis LAVS

1. RS 834.1

989

Assurance-maladie

sur l'adaptation à l'évolution des salaires et des prix est applicable par analogie.

Art. 29a Dispositions applicables en cas de maternité

Les articles 2, 3, 17 à 22, 23, 1er alinéa, 24, 25 et 29 s'appliquent par ana- logie à l'allocation en cas de maternité.

Art. 34, 4e al.

4 Le Conseil fédéral peut au besoin édicter des dispositions spécialement ap- plicables au régime de l'allocation en cas de maternité, qui dérogent aux autres dispositions d'exécution de la présente loi.

III

Dispositions transitoires

a. Adaptation des dispositions cantonales et des statuts des caisses au nouveau droit

' Le Conseil fédéral détermine la date à laquelle les cantons et les commu- nes doivent avoir modifié leurs dispositions d'exécution et les avoir soumi- ses, lorsque la loi le requiert, à son approbation.

2 Lorsqu'il n'est pas possible d'édicter à temps les dispositions définitives, l'autorité cantonale ou communale d'exécution peut arrêter une réglemen- tation provisoire.

3 Le Conseil fédéral détermine la date à laquelle les caisses et les fédérations de réassurance doivent avoir modifié leurs statuts et règlements. A partir de cette date, toutes les caisses allouent leurs prestations selon le nouveau droit et reprennent, à la demande de l'assuré, le versement de celles qui sont échues en vertu de l'ancien droit, mais continueraient d'être exigibles selon le nouveau. Les prestations dues au titre d'une ancienne assurance pour indemnité journalière, qui sont exigibles lors du passage aux nou- veaux statuts et règlements continuent, pendant deux ans au plus, à être al- louées selon les dispositions de l'ancien droit relatives à la durée des presta- tions.

b. Traitements dans un établissement hospitalier

A partir de la date fixée par le Conseil fédéral, les prestations pour séjour hospitalier devront être allouées selon le nouveau droit. Avant cette date, la réglementation des taxes valable jusqu'alors s'applique sans changement aux caisses et aux établissements hospitaliers. Si elle est modifiée dans l'in- tervalle, elle doit être adaptée au nouveau droit. Les établissements hospita- liers doivent introduire la comptabilité analytique et la statistique de leurs

990

Assurance-maladie

prestations conformément à l'article 22quinquies, 5e alinéa, au plus tard lors de l'application de la nouvelle réglementation des taxes.

c. Assurances complémentaires pour frais hospitaliers

' Les assurés peuvent, dans l'année qui suit l'entrée en vigueur de la modifi- cation du 20 mars 1987 de la présente loi, adapter au nouveau droit leurs assurances complémentaires pour frais hospitaliers. Si cette adaptation n'étend pas la protection garantie par l'assurance existante, les caisses ne peuvent imposer de nouvelles réserves.

2 Les caisses informent les assurés de ce droit dans les six mois qui suivent l'entrée en vigueur de la modification du 20 mars 1987 de la présente loi. Si une caisse omet de le faire, l'assuré peut réclamer, pendant deux ans, l'adaptation rétroactive de son assurance complémentaire au nouveau droit.

d. Subsides fédéraux alloués au cours des trois premières années qui sui- vent l'entrée en vigueur

1 Les subsides fédéraux sont versés l'année qui suit celle de leur octroi.

2 Dans l'année où la modification du 20 mars 1987 de la présente loi entre en vigueur, la Confédération verse intégralement aux caisses et aux fédéra- tions de réassurance le solde du subside accordé selon l'ancien droit et dû pour l'année précédente. Elle leur alloue en outre un subside complémen- taire de manière que la somme dépensée de la subvention atteigne au total 1006 millions de francs.

3 Le subside fédéral alloué en vertu de l'article 38bis, 2e alinéa, s'élève à 749 millions de francs pour 1989.

De ce montant sont versés:

Millions de francs

En vertu de:

l'article 35 150

l'article 36bis 489

l'article 37, 1er alinéa 90

l'article 38, 3e alinéa 20

' Le subside fédéral alloué en vertu de l'article 38bis, 2e alinéa, s'élève à 785 millions de francs pour 1990.

De ce montant sont versés:

En vertu de:

Millions de francs

l'article 35

150

l'article 36bis 525

l'article 37, 1er alinéa 90

l'article 38, 3e alinéa

20

e. Entrée en vigueur de l'article 38ter

Le Conseil fédéral mettra l'article 38ter en vigueur dès que la mise en œuvre du premier train de mesures au titre de la nouvelle répartition des tâches

991

Assurance-maladie

entre la Confédération et les cantons aura déchargé de manière appropriée les cantons dans d'autres domaines.

IV

Référendum et entrée en vigueur

' La présente loi est sujette au référendum facultatif.

2 Le Conseil fédéral fixe la date de l'entrée en vigueur.

Conseil national, 20 mars 1987 Le président: Cevey Le secrétaire: Koehler

Conseil des Etats, 20 mars 1987 Le président: Dobler La secrétaire: Huber

Date de publication: 31 mars 19871) Délai d'opposition : 29 juin 1987

26862

1. FF 1987 1 971

992

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali

Loi fédérale sur l'assurance-maladie Modification du 20 mars 1987

In

Bundesblatt

Dans

Feuille fédérale

In

Foglio federale

Jahr

1987

Année

Anno

Band

1

Volume

Volume

Heft

12

Cahier

Numero

Geschäftsnummer

Numéro d'affaire

Numero dell'oggetto

Datum

31.03.1987

Date

Data

Seite

971-992

Page

Pagina

Ref. No

10 105 044

Das Dokument wurde durch das Schweizerische Bundesarchiv digitalisiert. Le document a été digitalisé par les. Archives Fédérales Suisses. Il documento è stato digitalizzato dell'Archivio federale svizzero.