TRIBUNAL CANTONAL COUR DE DROIT ADMINISTRATIF ET PUBLIC
Arrêt du 19 février 2016
Composition
Mme Mihaela Amoos Piguet, présidente; M. Pierre Journot et M. André Jomini, juges.
Recourants
A.________, à 1********, représentée par Me Jean-François DUMOULIN, avocat, à Lausanne,
B. C.________, à 1********, représenté par Me Jean-François DUMOULIN, avocat, à Lausanne,
Autorité intimée
Département de la santé et de l'action sociale, Secrétariat général,
Objet
Recours A.________ et B. C.________ c/ décision du Département de la santé et de l'action sociale du 18 décembre 2014 (avertissement)
Vu les faits suivants
A. Depuis 2005, B. C.________ est infirmier chef auprès de la A.________ (Fondation) au sein de D.________(Résidence), à 1********.
B. Le 18 septembre 2012, E. F., résidente, a été victime d'une chute pendant son déplacement du lit à la table de repas dans la même chambre, aidée par le soldat G., recrue en stage auprès de la Fondation. Elle a été transférée le 26 septembre 2012 à la Fondation H.________ à 2******** où elle est décédée le 9 décembre 2012 d'une insuffisance respiratoire et d'un état septique lié à une bronchopneumonie.
C. A la suite de la plainte pénale déposée le 28 septembre 2012 par I. J., fille de E. F., au poste de gendarmerie d'Aigle, le dossier a été transféré à la justice militaire comme relevant de sa juridiction. Une ordonnance de non-lieu a été rendue par l'Auditeur Tribunal militaire 3 le 1er novembre 2013 dans l'enquête dirigée contre le soldat G.________ (dossier 3********) pour lésions corporelles par négligence au sens de l'art. 124 du Code pénal militaire (CPM; RS 321.0). Les faits, tels qu'établis par l'autorité pénale militaire ne sont pas contestés et doivent être tenus pour établis. Il résulte en particulier ce qui suit de l'Ordonnance de non-lieu du 1er novembre 2013:
"1. Le sdt K. G.________ a effectué son école de recrues au sein de L.________ à 4******** du 2 juillet au 3 novembre 2012.
Dans le cadre de son service militaire, le sdt K. G.________ a participé à un stage de trois semaines auprès de M.________, D.________à 1******** (ci-après la Résidence) du 3 au 21 septembre 2012. Cette formation permet d’acquérir les compétences pratiques du métier d’auxiliaire de santé et est sanctionnée par l’obtention du certificat d’auxiliaire de santé de la Croix Rouge Suisse.
Les recrues qui participent à ce programme font l’objet d’une sélection et sont au bénéfice d’une formation théorique achevée avec succès dans le cadre de l’armée.
Conformément aux règles applicables, dès son 11ème jour de stage, le sdt G.________ s’est vu confier des tâches sur délégation qui pouvaient notamment consister à aider un résident à se lever et à se déplacer. Pour ce type de tâche, le stagiaire est généralement seul et autonome.
En date du 18 septembre 2012, peu avant le repas de midi, le sdt G.________ a été chargé par Mme N., aide-soignante, d’aider Mme E. F., à se lever et à se déplacer jusqu’à la table, située dans la même chambre, où elle allait prendre son repas de midi.
Mme F.________ était alors âgée de 89 ans. De santé précaire, elle souffrait notamment de démence dégénérative sévère, d’un méningiome des sinus caverneux droit et de troubles de la marche et de l’équilibre multifactoriels impliquant des risques de chute.
Le point n° 4 de la fiche MRSA (plan de soin) de Mme F.________ mentionne notamment pour cette patiente:
aide pour tous les transferts : guider et soutenir physiquement
Courts trajets en tintébin 2 roues. Longs trajets: chaise roulante. Tjs accompagnée d’un soignant. Lui installer et enlever les cale-pieds.
Mme N.________ est d’abord passée dans la chambre de Mme F.________ pour vérifier si tout se déroulait bien. Elle s’est ensuite absentée pour porter assistance à un autre résident. Le sdt G.________ a donc effectué l’essentiel de cette tâche, seul, de manière autonome et sur la base des consignes orales reçues en cours de stage.
Après avoir expliqué à la patiente les différentes étapes de la démarche à accomplir, le sdt G.________ a aidé Mme F.________ à s’asseoir sur le côté du lit. Après l’avoir aidée à se mettre debout, il s’est assuré qu’elle avait bien pris appui sur le déambulateur et qu’elle avait bien pris son équilibre. Le déambulateur était alors positionné devant la patiente.
Afin de tenir compte de l’équilibre parfois défaillant de Mme F.________ qui avait tendance à basculer vers l’arrière lors de ses déplacements, le sdt G.________ s’est positionné derrière la patiente.
Après quelques pas, Mme F.________ est tombée, en avant, la tête la première, sans que le sdt G.________ ait pu la retenir.
Le sdt G.________ a immédiatement cherché de l’aide auprès du personnel de la Résidence. Mme F.________, qui n’a jamais perdu connaissance, a très rapidement été prise en charge par le personnel soignant de la Résidence et a été acheminée aux urgences de l’Hôpital ******** à 5********. L’examen effectué à ce moment-là indique qu’elle souffrait d’un traumatisme crânien simple et de plusieurs fractures au niveau de la deuxième cervicale, de la main droite, du nez et de la paroi antérieure du sinus maxillaires des deux côtés.
Le 26 septembre 2012, Mme F.________ a été transférée à la Fondation H.________ à 2********. Elle y est décédée le 9 novembre 2012 d’une insuffisance respiratoire et d’un état septique lié à une bronchopneumonie. De l’avis médical versé au dossier, on ne peut établir un lien de causalité directe entre la chute et le décès survenu plus de 6 semaines plus tard.
Lors de son intervention, n’ayant pas trouvé le déambulateur à deux roues de Mme F.________ à l’endroit où il aurait dû se trouver normalement, le sdt G.________ a, de son propre chef, utilisé un autre déambulateur, celui-ci sans roue. Selon ses dires, le sdt G.________ n’a pas un seul instant envisagé que le recours à ce déambulateur puisse provoquer des déséquilibres à Mme F.________.
En cours d’instruction, M. C.________, infirmier-chef de la Résidence, a indiqué que les déambulateurs à roues sont destinés à des personnes ne pouvant soulever un tintébin sans roue. Ils sont en principe adaptés à des distances plus longues qu’un déambulateur sans roue, qui sera utilisé pour des courtes distances.
De l’avis de Mme N., aide-soignante et de Mme O., assistante en soins à la Résidence, s’il n’existe pas de directives prescrivant qu’un résident doit impérativement se déplacer avec son propre déambulateur, il faut recourir au déambulateur du résident car il est adapté à sa morphologie et les patients sont habitués à leur modèle. A l’inverse M. C.________ estime pour sa part que le sdt G.________ a bien agi en prenant le tintébin d’un autre résident. De l’avis de M. C., même si les patients ont leur propre déambulateur, les soignants ont la possibilité d’utiliser le tintébin des autres résidents et rien n’indique que Mme F. doive effectuer ses déplacements avec son propre
déambulateur.
Enfin, Mme N.________ a indiqué avoir elle aussi par le passé eu recours à un autre déambulateur que celui d’un résident particulier, mais en prenant un modèle équivalent. De son côté, Mme O.________ a indiqué avoir par le passé interverti par erreur deux tintébins et tenter de déplacer Mme F.________ au moyen d’un déambulateur sans roue. Elle avait alors constaté que la patiente n’arrivait pas à se déplacer car elle poussait son déambulateur au lieu de le soulever, de sorte qu’elle aurait pu chuter en avant. Il faut relever que Mme O.________ n’était pas présente le jour de l’accident et que rien n’indique que le sdt G.________ ou les autres soignants de la Résidence n’aient été informés de ce risque.
Ni Mme N., ni M. C. n’ont eu connaissance d’accidents similaires à M.________ alors qu’ils y travaillent depuis 2001, respectivement 2005.
La fille de Mme F., Mme I. J. a déposé plainte pénale le 28 septembre 2012 au poste de gendarmerie d’Aigle. Le cas tombant sous juridiction militaire, le commandant de P., col ******** Q. R., a ordonné le 29 novembre 2012 une enquête en complément de preuves au sens de l’article 102 PPM.
Elle a écrit à la directrice de la Résidence le lendemain de l’accident soit le 19 septembre 2012 pour obtenir des explications sur l’évènement. La directrice a répondu dans un courrier du 26 septembre 2012.
Par correspondance du 29 mai 2013, le Juge d’instruction militaire a informé Mme J.________ de la fin de la phase d’instruction et l’a invitée à lui communiquer si elle acceptait la liquidation disciplinaire ou si elle demandait le jugement par un tribunal selon l’article 104 PPM.
Mme J.________ a répondu négativement le 10 juin 2013 et s’est vue proposer une entrevue avec la Juge d’instruction et le responsable du Service juridique de l’auditeur en chef le 27 juin 2013, finalement reportée au 12 juillet 2013. Au terme du délai de réflexion qui lui a été accordé, le commandant de troupe a ordonné une enquête ordinaire le 4 septembre 2013.
Le 5 août 2013, Mme J.________ a déposé une demande de dédommagement auprès du Centre de dommage du DDPS fondée sur l’article 135 de la loi fédérale sur l’armée et l’administration militaire (LAAM). Elle demande à ce que les frais de mise en bière et d’incinération de sa mère soient pris en charge.
[…]
De l’avis de Mme N.________ et de M. C., le sdt G. était très appliqué, motivé, discipliné et respectueux envers les résidents. Travaillant de manière consciencieuse, il était apprécié des personnes dont il s’occupait car il prenait notamment le temps de lire les journaux avec eux. De ce fait, il se situait plutôt en-dessus de la moyenne des stagiaires militaires ayant travaillé depuis 10 ans à la Résidence. Selon le rapport de fin de stage du 21 septembre 2012, la responsable du stage, Mme O.________, souligne que ce dernier a eu de bons contacts avec les résidents et a "fait ce qui Iui a été demandé" et relève des "soins et accompagnement tout au long de la journée adéquat"."
En droit, l'Auditeur du Tribunal militaire a pour l'essentiel retenu que le soldat G.________ n'avait pas violé les règles de prudence en s'emparant d'un déambulateur sans roues au lieu du déambulateur personnel avec deux roues de Mme F.________ qu'il ne trouvait pas et que l'accident relevait un caractère exceptionnel de sorte que le lien de causalité adéquat entre le choix du déambulateur et la chute n'était pas établi.
D. Parallèlement à la procédure pénale militaire, I. J.________ a écrit le 20 septembre 2012 au Service de la santé publique (SSP) pour dénoncer l'accident de sa mère. Le 27 septembre 2012, le SSP a transmis la dénonciation à la Commission d'examen des plaintes des résidents ou usagers d'établissements sanitaires et d'établissements sociaux-éducatifs (Commission). I. J.________ a exposé dans sa plainte qu'à la suite de la chute de sa mère du 18 septembre 2012, celle-ci a été gravement blessée et s'est trouvée en danger de mort. Conduite d'urgence à l'Hôpital de 5******** où deux fractures au niveau des sinus maxillaires des deux côtés, une fracture du nez, une fracture au niveau de la main droite et une fracture de la deuxième cervicale ont été diagnostiquées; aucune intervention n'a été entreprise compte tenu de l'état de santé de la patiente, seul un traitement conservateur ayant mis en place (minerve spéciale et morphine). Mme J.________ soutient que sa mère est décédée le 9 décembre 2012 des suites de son accident après des souffrances atroces. Elle estime qu'on ne pouvait pas confier la vie d'une résidente atteinte d'une pathologie lourde à une personne sans formation en matière de soins.
Le 10 décembre 2012, la Commission a suspendu l'instruction du dossier dans l'attente du résultat de la procédure pénale. Le 14 novembre 2013, Mme J.________ a retiré sa dénonciation à la suite d'un accord intervenu avec l'assureur. Le 25 mars 2014, la Commission a demandé l'intégralité du dossier pénal auprès de la justice militaire qui l'a produit le 8 avril 2014. Un rapport de synthèse a été établi le 16 septembre 2015 sur lequel la Fondation s'est déterminée le 2 octobre 2014 en joignant un document daté du 8 mars 2012 intitulée "Instructions chutes".
Dans son rapport final du 5 novembre 2014 adressé au Chef du Département de la santé, la Commission conclut, à l'instar de la justice pénale militaire, que l'accident est survenu de manière imprévisible et qu'elle n'a pas constaté de fautes graves ni de la part de l'institution ni de la part du soldat G.________ et n'a retenu aucun élément qui pourrait donner lieu à des recommandations de sa part ou qui permettrait de retenir que la direction ou les collaborateurs de l'EMS auraient agi contrairement aux droits de la résidente dans la situation concernée.
E. Par décision du 18 décembre 2014, le Chef du Département de la santé et de l'action sociale (autorité intimée) a prononcé un avertissement à l’encontre de l’infirmier chef de la Fondation, B. C., à qui il incombe, selon l'autorité intimée, de *"prévoir les conditions cadres en matière d'encadrement du personnel, et notamment des stagiaires de manière à les rendre particulièrement attentifs aux précautions à prendre en cas d'utilisation d'accessoires paramédicaux dans le cadre de déplacements ou de transfert de résidents, ceci afin d'éviter tout accident."*Nonobstant le rapport de la Commission du 5 novembre 2014 et les faits retenus dans l'Ordonnance de l'Auditeur du Tribunal militaire 3 du 1er novembre 2013, l'autorité intimée observe en outre une responsabilité de l'établissement dans les circonstances de l'accident du 18 septembre 2012 en considérant que "bien que le lien de causalité direct entre le déambulateur sans roues et la chute n'ait pu être démontré de manière prépondérante, [...] le personnel cadre de l'établissement s'est montré peu soucieux de l'importance que pouvait avoir le déambulateur chez Madame F., sachant qu'elle avait besoin d'une chaise roulante pour parcourir de longs trajets, signe évident que ses déplacement étaient difficiles".
F. Par acte du 30 janvier 2015, la A.________ (M., D.) et B. C.________ ont recouru à l'encontre de cette décision par devant la Cour de droit administratif et public du Tribunal cantonal (CDAP) en concluant à son annulation. Sur la forme, les recourants font valoir pour l'essentiel la motivation insuffisante de la décision entreprise et la violation de leur droit d'être entendus. Sur le fond, les recourants invoquent que les conditions de la responsabilité pour autrui ne sont pas remplies en l'espèce, de sorte qu'aucune sanction ne peut être prononcée à l'encontre de l'infirmier chef.
L'autorité intimée a déposé sa réponse au recours le 16 mars 2015 en concluant à son rejet et au maintien de la décision entreprise.
Les recourants ont déposé des observations complémentaires le 13 avril 2015.
L'autorité intimée s'est encore déterminée le 1er mai 2015.
G. La Cour a statué par voie de circulation. Les arguments des parties seront repris ci-après dans la mesure utile.
Considérant en droit
a) Selon l'art. 75 al. 1 let. a de la loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36) applicable par renvoi de l'art. 99 LPA-VD à la procédure de recours devant le Tribunal cantonal, a qualité pour former recours toute personne physique ou morale ayant pris part à la procédure devant l'autorité précédente ou ayant été privée de la possibilité de le faire, qui est atteinte par la décision attaquée et qui dispose d'un intérêt digne de protection à ce qu'elle soit annulée ou modifiée.
b) En l'espèce, tant l'infirmier chef, B. C.________, contre qui un avertissement a été prononcé, que la Fondation dont le personnel et la sécurité sont mis en cause dans la décision entreprise subissent une atteinte directe et personnelle à leurs intérêts dignes de protection et ont dès lors la qualité pour demander l'annulation de la décision attaquée.
c) Pour le surplus, déposée en temps utile auprès de l'autorité compétente dans les formes prescrites par la loi (art. 76 à 79 et 99 LPA-VD), le recours est recevable, de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière sur le fonds du litige.
Dans un premier grief d’ordre formel, les recourants se plaignent de la violation de leur droit d’être entendus. D’une part, la décision, s’écartant fondamentalement tant des conclusions de l’ordonnance de l'Auditeur du Tribunal militaire 3 du 1er novembre 2013 que du rapport de la Commission du 5 novembre 2014, serait insuffisamment motivée. D’autre part, ni les représentants de la Fondation ni l’infirmier chef n’auraient été entendus par la Commission ou par le Chef du Département avant qu’une décision mettant en cause leur responsabilité ne soit rendue.
a) Le droit d'être entendu est une garantie constitutionnelle de nature formelle ancrée à l'art. 29 al. 2 de la Constitution fédérale du 18 avril 1999 de la Confédération suisse (Cst; RS 101) ainsi qu’à l'art. 27 al. 2 de la Constitution du 14 avril 2003 du canton de Vaud (Cst.-VD; RSV 101.01). Cela inclut pour les parties le droit de s'expliquer avant qu'une décision ne soit prise à leur détriment, d'avoir accès au dossier, de participer à l'administration des preuves, d'en prendre connaissance et de se déterminer à leur propos, lorsque cela est de nature à influer sur la décision à rendre (ATF 137 II 266 consid. 3.2; 137 IV 33 consid. 9.2; 136 I 265 consid. 3.2, et les arrêts cités). L'autorité est tenue de verser au dossier de la procédure toutes les pièces déterminantes pour celle-ci (ATF 132 V 387 consid. 3.1; 124 V 372 consid. 3b et les arrêts cités). Les parties ont le droit de recevoir les prises de position des autres parties, indépendamment du point de savoir si ces pièces sont déterminantes ou non, de manière à ce qu’elles puissent décider elles-mêmes d’y répliquer – ou non (ATF 137 I 195 consid. 2.3.1, et les arrêts cités).
Les garanties constitutionnelles du droit d’être entendu sont concrétisées aux art. 33 et ss LPA-VD.
L’art. 33 LPA-VD a la teneur suivante :
"1 Hormis lorsqu'il y a péril en la demeure, les parties ont le droit d'être entendues avant toute décision les concernant.
2 Sauf disposition expresse contraire, elles ne peuvent prétendre être auditionnées par l'autorité."
Quant à l’art. 34 LPA-VD, il est libellé comme suit :
"1 Les parties participent à l'administration des preuves.
2 A ce titre, elles peuvent notamment :
a. poser des questions à l'expert désigné par l'autorité, préalablement et consécutivement à l'expertise ;
b. assister à l'audition des témoins et leur poser des questions ;
c. assister aux audiences d'instruction et aux inspections locales ;
d. présenter des offres de preuve au plus tard jusqu'à la clôture de l'instruction;
e. s'exprimer sur le résultat de l'administration des preuves.
3 L'autorité doit examiner les allégués de fait et de droit et administrer les preuves requises, si ces moyens n'apparaissent pas d'emblée dénués de pertinence.
4 S'il y a péril en la demeure, ou si la sauvegarde d'un intérêt public ou privé prépondérant l'exige, l'autorité peut procéder à une mesure d'instruction en l'absence des parties. L'article 36, alinéas 2 et 3 est applicable par analogie."
Le caractère formel du droit d'être entendu a pour conséquence que sa violation entraîne en principe l'annulation de la décision attaquée, quel que soit son sort au fond (ATF 137 I 195 consid. 2.2; 136 V 117 consid. 4.2.2.2; 135 I 279 consid. 2.6.1 et les arrêts cités). Cela étant, la jurisprudence admet qu'une violation du droit d'être entendu puisse être considérée comme réparée lorsque l'administré jouit de la possiblité de s'exprimer librement devant une autorité de recours disposant du même pouvoir d'examen que l'autorité précédente et pouvant ainsi contrôler librement l'état de fait et les considérations juridiques de la décision attaquée (cf. art. 98 LPA-VD; GE.2011.0136 du 27 novembre 2012). La réparation de la violation du droit d'être entendu doit cependant rester l'exception et n'est admissible que dans l'hypothèse d'une atteinte qui n'est pas particulièrement grave aux droits procéduraux de la partie lésée. Si par contre l'atteinte est importante, il n'est pas possible de remédier à la violation (ATF 126 I 68 consid. 2; 126 V 130 consid. 2b; 124 V 180 consid. 4b et les arrêts cités). Elle peut néanmoins se justifier en présence d'un vice grave lorsque le renvoi constituerait une vaine formalité et aboutirait à un allongement inutile de la procédure (ATF 133 I 201 consid. 2.2; 132 V 387 consid. 5.1). Toutefois, il ne faudrait pas que, trop laxiste, la jurisprudence relative à la guérison de la violation du droit d'être entendu constitue pour l'autorité administrative un oreiller de paresse auquel celle-ci s'habituerait, le vice qu'elle commet étant réparé dans l'instance de recours (Pierre Moor/Etienne Poltier, Droit administratif, vol. II, 3ème éd., Berne 2011, ch. 2.2.7.4 p. 324; AC.2011.0170 du 31 août 2011 consid. 2b; GE.2011.0136 précité; GE.2012.0124 du 15 novembre 2012).
b) La garantie du droit d'être entendu, énoncée à l’art. 29 al. 2 Cst. confère également à toute personne le droit d’exiger, en principe, qu’une décision ou un jugement défavorable à sa cause soit motivé. L’objet et la précision des indications à fournir dépendent de la nature de l’affaire et des circonstances particulières du cas; en règle générale, il suffit que l’autorité mentionne au moins brièvement les motifs qui l’ont guidée. L’autorité peut se limiter à l’examen des questions décisives pour l’issue du litige; il suffit que le justiciable puisse apprécier correctement la portée de la décision et l’attaquer à bon escient, et que l’autorité de recours puisse exercer son contrôle (cf. notamment ATF 139 IV 179 consid.2.2). L'obligation, pour l'autorité administrative, de motiver sa décision est prescrite, au niveau légal, par l'art. 42 LPA-VD: la décision doit notamment contenir "les faits, les règles juridiques et les motifs sur lesquels elle s'appuie"(art. 42 let. c LPA-VD).
La violation du droit d'être entendu peut être réparée devant l'autorité de recours, à condition que cette dernière dispose du même pouvoir d'examen que l'autorité inférieure et pour autant qu'il n'en résulte aucun préjudice pour la partie lésée. Dans certaines circonstances, la jurisprudence admet que l'autorité puisse donner connaissance de ses motifs dans le mémoire de réponse, ce qui permettra ensuite à l'administré de compléter ses moyens (ATF 135 I 279 consid. 2.6.1).
c) En l’espèce, il n’est pas contesté que ni la Commission ni l’autorité intimée n’ont procédé à l’audition des représentants de la Fondation ou de l’infirmier chef, alors que la Commission a bien procédé à l’audition de la dénonciatrice I. J.________ et que la décision attaquée s’appuie expressément sur les auditions, dans le cadre de l’enquête pénale militaire, de Madame N., aide-soignante, et de Madame O., assistante en soins. Quoi qu’en dise l’autorité intimée, il n’apparait pas que les recourants aient eu la possibilité de se déterminer sur ces faits (hormis le courrier de la Fondation du 2 octobre 2014), tenus pour établis par l’autorité intimée, ni de proposer d’autres mesures d’instruction, ce qui constitue à l’évidence une violation de leur droit d’être entendus. En particulier, c’est en vain que l’autorité intimée se prévaut de l’audition de l’infirmier chef dans le cadre de la procédure pénale militaire. Cette procédure ne le concernait pas. Il ne ressort par ailleurs pas du dossier que les recourants aient été informés, à un moment ou à un autre, d’une manière ou d’une autre, de l’ouverture d’une procédure disciplinaire à leur encontre ou du fait qu’ils s’exposeraient à une sanction administrative en raison des faits survenus le 18 septembre 2012. Il n’apparait pas davantage que les recourants aient eu l’occasion de se déterminer ou de se défendre dans le cadre de l’instruction du dossier par le Chef du département. On ne voit par ailleurs pas que l'autorité intimée ait procédé à une quelconque instruction du dossier avant que la décision attaquée ne soit rendue.
S’agissant de la motivation de la décision entreprise, l’autorité intimée n’indique pas à satisfaction de droit les motifs qui l’ont conduite à s’écarter de manière si radicale des conclusions de l’ordonnance de non-lieu et de la Commission, sans entreprendre la moindre mesure d’instruction complémentaire propre à établir la responsabilité administrative de la Fondation ou de l’infirmier chef qu’elle n’a même pas informés du fait qu’elle envisageait de prononcer une sanction administrative à leur encontre. Ainsi, l’autorité intimée se contente d’indiquer qu’il est dans la compétence de l’infirmier chef "de prévoir des conditions cadres en matière d’encadrement du personnel et notamment de stagiaires de manière à les rendre particulièrement attentifs aux précautions à prendre en cas d’utilisation d’accessoires paramédicaux dans le cadre de déplacements ou de transferts de résidents, ceci afin d’éviter tout accident", sans démontrer toutefois en quoi, au vu de la particularité du cas d’espèce et du caractère imprévisible de la chute, la mise en place de telles directives générales aurait été de nature à prévenir l’accident tel qu’il s’est produit. En particulier, l’autorité intimée ne mentionne pas quelles sont les règles élémentaires de prudence que l’infirmier chef aurait violées ni en quoi consiste son manque de diligence, et ce nonobstant le fait que la Commission n’a pas trouvé d’améliorations ou de recommandations à formuler dans son rapport du 5 novembre 2014.
d) Au vu des considérations qui précèdent, il y a lieu de constater que la décision entreprise viole le droit d’être entendu des recourants tant sous l’angle procédural (audition, participation à l’administration des preuves, consultation du dossier, etc.) que sous l’angle de sa motivation. Compte tenu de la nature et de la gravité du vice et du fait que le tribunal ne dispose pas du même pouvoir d’examen que l’autorité disciplinaire, cette informalité ne peut pas être réparée en procédure de recours. La décision entreprise devrait dès lors être annulée et la cause renvoyée à l’autorité qui a statué pour nouvelle instruction et décision.
Toutefois, il s’avère que le droit de procédure a changé entre le moment où la décision attaquée a été rendue et le présent arrêt, de sorte qu’il y a lieu de déterminer à quelle autorité la cause devrait être renvoyée en vertu du consid. 2 ci-dessus.
a) La décision entreprise a été rendue le 14 décembre 2014, soit sous l’emprise de la loi vaudoise du 29 mai 1985 sur la santé publique (LSP; RSV 800.01).
S’agissant de la responsabilité infirmière, l’art. 149b LSP prévoit que:
" 1 Les soins infirmiers délivrés dans les établissements sanitaires sont placés sous la responsabilité d'une infirmière responsable qui organise le service infirmier et veille à ce que l'activité infirmière soit conforme à la législation et aux bonnes pratiques. Elle garantit la qualité, la coordination et le développement des soins dispensés dans l'établissement.
2 Les hôpitaux et les cliniques comportant plusieurs départements ou sites disposent, en plus, d'une personne assumant la direction des soins. Celle-ci veille notamment au développement d'une philosophie et d'une pratique commune des soins entre les sites.
3 Ces responsables collaborent avec les directions médicale et administrative, ainsi qu'avec le responsable de la surveillance pharmaceutique de l'établissement.
4 Le règlement précise les exigences en matière de formation et les conditions d'exercice de la fonction. "
Pour ce qui est des autorités compétentes et de la procédure, au moment où la décision entreprise a été rendue, les dispositions applicables avaient la teneur suivante :
" Art. 191 Sanctions administratives
1 Lorsqu'une personne n'observe pas la présente loi ou ses dispositions d'application, lorsqu'elle a fait l'objet d'une condamnation pour un crime ou un délit, lorsqu'elle est convaincue d'immoralité ou de procédés frauduleux ou lorsqu'elle fait preuve dans l'exercice de sa profession de négligence, de résistance aux ordres de l'autorité ou d'incapacité, le département peut lui infliger les sanctions administratives suivantes :
a. l'avertissement ;
b. le blâme ;
c. l'amende de Fr. 500.- à Fr. 200'000.- ;
d. la mise en place de conditions, la limitation, la suspension, le retrait temporaire ou définitif de l'autorisation de pratiquer, d'exploiter ou de diriger ou encore le retrait de la qualité de responsable.
e. la fermeture des locaux ;
f. l'interdiction de pratiquer.
2 Ces sanctions peuvent être cumulées.
3 Sauf dans les cas où un avertissement est prononcé, le département peut publier la décision prononcée dès qu'elle est exécutoire.
4 Le droit fédéral est réservé. "
" Art. 15d Commissions d'examen des plaintes, missions
1 Il est institué une Commission d’examen des plaintes des patients et une Commission d’examen des plaintes des résidents ou usagers d'EMS, de divisions C d’hôpitaux et d'établissements socio-éducatifs définis dans la LAIH (ci-après : les Commissions d’examen des plaintes des patients et des résidents).
2 La Commission d'examen des plaintes des patients a pour mission d'assurer le respect des droits des patients consacrés par la présente loi et de traiter les plaintes relatives à la prise en charge par les professionnels de la santé et les institutions sanitaires, touchant aux violations des droits de la personne.
3 La Commission d'examen des plaintes des résidents a la même mission pour les résidents d'EMS et de divisions C d'hôpitaux.
4 Sous réserve des compétences de l'autre commission, chacune exerce, d'office ou sur requête, les attributions suivantes:
a. elle instruit les plaintes citées aux alinéas 2 et 3 ci-dessus et, dans la mesure du possible, tente la conciliation entre les parties ;
b. elle peut demander aux professionnels de la santé et aux établissements sanitaires toutes les informations utiles à l'exécution de sa tâche ;
c. elle transmet au chef du département son préavis sur les mesures à prendre ainsi que ses éventuelles recommandations ;
d. elle peut ordonner la cessation des violations caractérisées des droits que la LSP reconnaît aux patients et résidents, notamment en matière de contrainte;
e. elle exerce en outre les tâches qui lui sont attribuées par la présente loi.
5 La Commission d'examen des plaintes des résidents exerce également les compétences que lui attribue la LAIH.
6 Lorsque des faits graves sont allégués qui pourraient justifier la prise de mesures provisionnelles par le département (art. 191a LSP), ce dernier est immédiatement informé du dépôt de la plainte. "
L’art. 15c al. 6 LSP prévoyait quant à lui que les décisions prises par les Commissions d'examen des plaintes en application de l'article 15d, alinéa 4, lettre d sont susceptibles d'un recours devant la Cour de droit administratif et public du Tribunal cantonal.
Il résulte de ces dispositions que le Département était matériellement compétent pour prononcer un avertissement, sur préavis de la Commission, à l’encontre de l’infirmier chef dans la mesure où celui-ci aurait violé l’art. 149b LSP.
b) Les règles de procédure concernant les sanctions administratives, à savoir les art. 15c al. 6, 15d al. 4 et 4bis et 191 al. 4 LSP ont été modifiées lors de la révision du 3 juin 2014 de la loi et sont entrées en vigueur le 1er janvier 2015, soit pendant le délai de recours contre la décision attaquée. Dans leur nouvelle teneur, ces dispositions opèrent un partage clair de compétences matérielles en matière disciplinaire entre la Commission et le Département et instituent une voie de recours administratif au Département contre les décisions prises par la Commission dans son domaine de compétences.
Ainsi, l’art. 191 al. 4 LSP a été modifié de la manière suivante :
" 4 Les compétences de la Commission d'examen des plaintes, figurant à l'article 15d, alinéa 4, lettre c de la présente loi sont réservées. "
L'art. 15d al. 4 et 4bis (nouveau) LSP quant à lui, a désormais la teneur suivante :
" 4 La Commission d'examen des plaintes exerce, d'office ou sur requête, les attributions suivantes :
a. elle instruit les plaintes et, dans la mesure du possible, tente la conciliation entre les parties ;
b. elle peut demander aux professionnels de la santé, aux établissements sanitaires et aux institutions toutes les informations utiles à l'exécution de sa tâche ;
c. elle décide des mesures à prendre en application de l'article 191, alinéa 1, lettres a à c de la présente loi ;
d. elle peut ordonner la cessation des violations caractérisées des droits que la LSP reconnaît aux patients et résidents, en particulier en matière de contrainte (art. 23b à 23e LSP) ;
e. elle transmet son préavis au chef du département lorsque la mesure à prendre vise l'article 191, alinéa 1, lettres d à f.
f. elle peut émettre des recommandations à l'attention du chef du département.
4bis La commission transmet au département copie de toute plainte déposée ainsi que des décisions prises sur la base de l'alinéa 4, lettres c et d ci-dessus. "
Enfin, l’art. 15c al. 6 LSP prévoit désormais que les décisions prises par la Commission sont susceptibles d’un recours administratif auprès du Département.
En application de ces nouvelles dispositions, il en résulterait en l’espèce que seule la Commission est désormais compétente pour prononcer un avertissement à l’encontre de l’infirmier chef ou pour émettre des recommandations mettant en cause la Fondation recourante.
b) Selon le principe de la non-rétroactivité qui découle directement de celui de la sécurité du droit (art. 5 Cst.), s’appliquent en principe aux faits dont les conséquences juridiques sont en cause les normes matérielles en vigueur au moment où ces faits se sont produits. La procédure est en revanche gouvernée par le nouveau droit, dès son entrée en vigueur (ATF 126 III 431 consid. 2a et b et références citées).
c) Cela signifie en l’occurrence qu’en vertu des nouvelles règles de procédure en vigueur depuis le 1er janvier 2015, la cause devrait être renvoyée non pas au Département, mais à la Commission. Or, il ressort clairement du rapport de la Commission du 5 novembre 2014 que celle-ci n’a retenu aucune faute à l’encontre de l’infirmier chef et n’a mis en évidence aucun manquement de la part de la Fondation pouvant donner lieu à des recommandations de sa part, de sorte qu’un renvoi du dossier à cette autorité pour nouvelle instruction et nouvelle décision s’avère superflu en l’espèce.
Cette analyse doit conduire à l’annulation pure et simple de la décision entreprise.
Le recours doit ainsi être admis et la décision attaquée annulée. Les recourants, qui ont agi avec le concours d’un avocat, ont droit à l’allocation de dépens (art. 55, 91 et 99 LPA-VD). Il ne sera pas perçu d’émolument (art. 52 al. 1, 91 et 99 LPA-VD).
Par ces motifs
la Cour de droit administratif et public
du Tribunal cantonal
arrête:
I. Le recours est admis.
II. La décision du Département de la santé et de l'action sociale du 18 décembre 2014 prononçant un avertissement à l’encontre de B. C.________ est annulée.
III. Les frais sont laissés à la charge de l’Etat.
IV. Le Département de la santé et de l'action sociale versera à la A.________ et à B. C.________, créanciers solidaires, une indemnité de 1'500 (mille cinq cents) francs à titre de dépens.
Lausanne, le 19 février 2016
La présidente:
Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.
Il peut faire l'objet, dans les trente jours suivant sa notification, d'un recours au Tribunal fédéral. Le recours en matière de droit public s'exerce aux conditions des articles 82 ss de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF - RS 173.110), le recours constitutionnel subsidiaire à celles des articles 113 ss LTF. Le mémoire de recours doit être rédigé dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l’acte attaqué viole le droit. Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu’elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée.