TRIBUNAL CANTONAL COUR DE DROIT ADMINISTRATIF ET PUBLIC
Arrêt du 26 août 2010
Composition
recourants
X.________, à 1********, représenté par Nicolas SAVIAUX, Avocat, à Lausanne,
Y.________ SARL, à 2********, représentée par Nicolas SAVIAUX, Avocat, à Lausanne,
autorité intimée
Département de la santé et de l'action sociale, Secrétariat général, représenté par Service de la santé publique, à Lausanne,
Objet
Santé publique (Urgences préhospitalières)
Recours X.________ et Y.________ Sàrl c/ décision du Département de la santé et de l'action sociale du 18 novembre 2009
Vu les faits suivants
A. Y.________ Sàrl (ci-après: Y.________) est une société à responsabilité limitée, dont le siège est à 1********. Son but social est l'exploitation d'un service d'ambulances dans le Chablais et les Alpes vaudoises, ainsi qu'ailleurs dans le canton de Vaud.
X.________ est l'associé gérant de cette entreprise dont il détient toutes les parts. Il en est également le responsable d'exploitation au sens du règlement sur les urgences préhospitalières et le transport de patients (ci-après: RUPH).
Le lieu de stationnement des ambulances de la société sont 2********, 3******** et 1********. Depuis le 28 juin 2003, l'autorisation d'exploitation de la société est limitée aux interventions primaires (première prise en charge d'un patient sur le lieu même de l'événement avec, cas échéant, son transport vers un lieu approprié de soins – art. 3 let. a RUPH) de type P3 (engagement sans signaux prioritaires sur demande programmée ou autorisant un délai – art. 4 let. c RUPH) et aux interventions secondaires (prise en charge d'un patient dans une structure de soins et son transport – art. 3 let. b RUPH) de type S3 (transfert d'un patient stable sans particularité – art. 4 let. c RUPH).
En raison de son but, l'activité de Y.________ est soumise à l'autorisation du Département de la santé et de l'action sociale. La société peut également faire l'objet en tout temps d'inspections menée par le Service de la santé publique (ci-après: SSP), auquel la gestion des urgences préhospitalières et du transport des patients a été confiée. Il exerce cette mission en collaboration avec la Commission pour les mesures sanitaires d'urgences préhospitalières (ci-après: CMSU) qui, selon les cas, émet des préavis avant que le SSP agisse.
B. De longue date, les parties entretiennent une relation compliquée. X.________ et Y.________ considèrent en effet être depuis plusieurs années l'objet de tracasseries et de mise à l'écart de la part du SSP, ce que ce service réfute. Pour X.________ et Y.________, cette relation compliquée avec le service précité s'inscrit dans le cadre d'un boycott général dont ils seraient victimes depuis près de dix ans de la part de différents acteurs du milieu de la santé publique vaudois, soit les autorités administratives et des concurrents.
Dans ce contexte, le SSP a été amené à rendre plusieurs décisions à l'attention d'X.________ et de Y., dont certaines ont donné lieu à des arrêts de la cour de céans, alors le Tribunal administratif. Par arrêt du 27 mai 2003, le Tribunal administratif a confirmé une décision du SSP du 16 juillet 2002 refusant à X. et Y.________ une dérogation provisoire en matière de composition d'équipage pour les ambulances d'urgence et de sauvetage, décision faisant suite à une précédente décision du 13 juin 2002 indiquant à Y.________ qu'elle ne devait plus assurer les interventions de type P1 et P2. Par arrêt du 9 septembre 2004, le Tribunal administratif a en revanche annulé une décision rendue le 30 mars 2004 par le SSP qui retirait à X.________ l'autorisation d'exploiter Y.________.
En plus de ces décisions, les parties ont également échangé une volumineuse correspondance concernant la transmission des fiches d'intervention préhospitalières (FIP), des modes opératoires de transport et des interventions. Dans ses courriers, le SSP a régulièrement reproché à Y.________ sa transmission lacunaire des FIP, la formation insuffisante de son personnel et ses interventions non autorisées. Y.________ a toujours nié ces griefs. La problématique de la transmission lacunaire des FIP a même conduit au dépôt par le SSP d'une dénonciation pénale d'X.________ pour contravention à la loi vaudoise sur la santé publique. Cette procédure pénale a abouti à une ordonnance de condamnation rendue le 28 octobre 2009 par le Juge d'instruction de l'arrondissement de l'Est vaudois constatant qu'X.________ s'était rendu coupable de contravention à la loi vaudoise sur la santé publique et le condamnant au paiement d'une amende. X.________ a fait opposition à cette ordonnance. L'audience devant le tribunal de police devrait intervenir sous peu, soit fin août 2010.
C. Par courrier du 19 décembre 2008, Y.________ a informé le SSP qu'elle entendait stationner une ambulance Franca 122 type C, avec personnel en tournus selon planning journalier, à 4******** pendant la période des fêtes de fin d'année (du 22 décembre 2008 au 4 janvier 2009).
Le 14 janvier 2009, la CMSU a proposé au SSP de prononcer une suspension immédiate de l'autorisation d'exploiter de la société Y.________ et, dans un deuxième temps, d'engager une procédure visant au retrait définitif de l'autorisation d'exploiter de dite entreprise.
Par lettre recommandée du 21 janvier 2009, le Chef du département de la santé publique et de l'action sociale a informé Y.________ qu'il engageait à son encontre une procédure visant à déterminer si les conditions d'octroi de ses autorisations d'exploiter et de diriger étaient toujours remplies au vu des éléments soulevés par le CMSU dans son préavis précité. Ces éléments, que le chef du département a qualifié de graves, étaient mentionnés de la manière suivante:
" Votre entreprise stationne, à 4********, une ambulance depuis le 2 décembre 2008, sans en avoir informé au préalable mon département,
Il n'y a pas de liste de personnel intervenant dans cette ambulance,
Au 13 janvier 2009, vous n'avez communiqué aucune fiche d'intervention préhospitalière (FIP),
Vous avez mis en place, pour cette ambulance, des procédures d'engagement non-conformes aux dispositions usuelles (via la Centrale 144),
Cette ambulance serait intervenue pour des courses pour lesquelles votre entreprise n'est pas autorisée (en l'absence de FIP, le conditionnel est utilisé), ce qui signifierait que vous n'avez pas respecté les engagements pris dans votre courrier du 22 décembre 2008,
Vous transmettez très irrégulièrement, et complétées souvent de façon erronée, les FIP concernant les interventions effectuées depuis vos autres lieux de stationnement et ceci malgré divers rappels de notre part,
Vous avez refusé de signer, tant que vous n'avez pas reçu d'autorisation d'effectuer des interventions de type P1, une charte de confiance proposée par le Chef de service de la santé publique, en remettant également en question sa forme."
Le 26 janvier 2009, le SSP s'est adressé à plusieurs intervenants du domaine de la santé publique afin de leur poser un certain nombre de questions sur l'action de Y.________ depuis son stationnement d'une ambulance à 4********. Ces intervenants sont les suivants: le Directeur général de l'Hôpital du Chablais à Aigle, le Directeur de la Fondation Urgences santé à Lausanne, les Dr Z.________ et A.________ à 4******** et la Direction de Télé Villars-Gryon SA à 4********.
Le même jour également, le SSP a invité Y.________ à répondre à une série de questions sur ses activités à 4********.
Y.________ s'est déterminée sur les reproches formulés par le chef du département le 21 janvier 2009 dans un courrier du 27 janvier 2009. Il en ressort notamment que le SSP aurait été averti par un courrier du 31 janvier 2009, dont une copie était jointe en annexe aux déterminations, de la prolongation du stationnement d'une ambulance à 4******** et qu'une liste du personnel engagé dans les ambulances de la société était transmise tous les jours à la Centrale 144. En outre, dans ce courrier, Y.________ dément avoir pratiqué des interventions non autorisées. Dans un courrier du même jour, le conseil de Y.________ s'est également déterminé sur l'enquête menée à l'encontre de sa cliente en soulevant principalement la problématique du boycott dont sa cliente ferait l'objet depuis de nombreuses années.
Les différents intervenants sollicités par courrier du 26 janvier 2009 ont tous répondu au SSP de manière plus ou moins complète aux questions qui leur étaient posées. Y.________ en a fait de même en date du 10 février 2009.
Il ressort de la réponse du Dr Z.________ qu'il a fait appel à Y.________ uniquement en passant par la Centrale 144; que pour lui, Y.________ collabore avec la centrale d'appel précitée, ses courses lui étant attribuées par cette centrale ou par les remontées mécaniques; qu'il était informé des limites d'exploitation de Y.________ et qu'il n'a pas reçu de plaintes relatives aux prestations de Y.________.
Quant au Dr A., dans sa réponse, il a exposé que ce n'était pas lui qui faisait appel à Y., mais le service SOS des pistes, et qu'ensuite, les patients lui étaient amenés s'il était de garde. Pour lui, la centrale 144 était à disposition pour les urgences. Il a également précisé qu'il était au courant des limites d'exploitation de Y.________.
Le Directeur de Télé Villars-Gryon a répondu pour sa part comme suit aux questions qui lui avaient été posées:
Par quel moyen alarmez-vous ce service d'ambulance (réd: Y.________) et quels sont les critères de choix de ce service?
Le contact entre notre poste de secours et le service ambulance de M. X.________ se fait par radio. Si notre patrouilleur juge que l'un des médecins de la station peut traiter le patient, nous faisons appel à l'ambulance. Dans le cas contraire nous faisons appel à l'hélicoptère, notamment pour les TCC.
Quelles informations avez-vous reçues quant à sa collaboration avec la Centrale 144?
Nous n'avons pas reçu d'information particulière quant à sa collaboration avec la centrale 144. D'autre part, nous n'avons fait aucune demande auprès de M. X.________ pour qu'il stationne dès Noël une ambulance sur 4********. Nous l'avons appris par un courrier daté du 22 décembre. Au début de la saison nous avons fait appel pour chacun de nos cas au 144 et avions mis au point une procédure avec le service d'Aigle.
Avez-vous été informés par le responsable de ce service, de ses limites d'exploitation aux seules interventions de types P3/S3 (…)?
Le service de M. X.________ a remplacé notre bus, à notre grande satisfaction. Le transfert entre le bas des pistes et le cabinet médical est plus confortable avec une ambulance qu'avec un bus inapproprié.
Avez-vous donné des instructions quant à la destination des personnes transportées?
Notre poste de secours à 5******** informe l'ambulance du lieu ou le blessé est à récupérer, de la nature de la blessure, du sexe et de son âge. D'autre part, nous donnons également les mêmes informations au médecin de garde.
Avez-vous reçu d'éventuelles plaintes relatives aux prestations de ce service?(…)
A ce jour nous n'avons reçu aucune plainte.
Pouvez-vous nous indiquer les raisons pour lesquelles vous avez renoncé à ce moyen de transport (réd: camionnette)?
L'un des médecins de la station a décidé l'hiver dernier qu'il ne pouvait plus mettre à disposition une personne pour transférer la luge du bus au brancard du cabinet médical. De notre côté, nous refusions de mettre deux personnes dans le bus en attente de blessé. De multiples discussion ont eu lieu durant une année entre la Commune, le service d'ambulance d'Aigle, les médecins et nous. Et tout d'un coup à la vue de Noël nous avons appris à notre grande satisfaction l'arrivée d'une ambulance sur 4********. (…)"
La Fondation Urgences santé a quant à elle notamment indiqué dans sa réponse du 28 janvier 2009 qu'elle était informée chaque jour par fax de la composition de l'ambulance stationnée à 4********, ainsi que de celles stationnées à 3******** et 2********. Elle a également exposé qu'à une reprise, l'ambulance de 4******** était intervenue alors que d'autres moyens avaient été engagés par la Centrale 144, mais qu'il n'y avait pas eu de cas où la Centrale 144 aurait été engagée tardivement en raison d'une confusion avec une intervention de l'ambulance de 4********. A la question de savoir si elle était informée des interventions de Y.________, la fondation a répondu en ce terme:
"Non, nous ne sommes pas informés lors des interventions de ce service, que ce soit pour les missions qu'il effectue depuis cette base, ni depuis les autres d'ailleurs (3********, 2********). Lors du recours à cette entreprise pour des missions de type P3 exclusivement, c'est le réceptionniste de la société qui indique à ce moment si un véhicule est libre ou non pour assurer une mission dans un secteur donné et dans le temps imparti."
Il ressort enfin ce qui suit de la réponse de la Direction de l'Hôpital du Chablais:
"(…) Le système en vigueur actuellement, c’est à dire la présence de deux ambulances en plaine pour desservir les stations du Chablais vaudois est en place depuis 5 ans (depuis la saison 2003 - 2004). Au début notre ambulance intervenait très fréquemment à 4******** (environ 200 x dans la saison). La saison 2007 - 2008 nous n’avons pourtant fait qu’une quinzaine d’interventions. Lors d’une rencontre provoquée par la Municipalité d’6******** nous avions soulevé la question de l’utilisation de la camionnette pour le transport des patients entre le bas des pistes et les cabinets médicaux. Sur 300 interventions non héliportées, seule une quinzaine était effectuée par notre ambulance; la proportion de 95% d’interventions effectuées avec leur camionnette nous paraissait très élevée et les prescriptions de votre Service interprétées avec une certaine souplesse. Une fois recentrée l’activité de cette camionnette selon ces directives nous pensions que nous serions amenés cette saison à effectuer plus d’une centaine de missions P1 au bas des pistes.
Or, depuis Noël dernier nous n’avons enregistré que 7 missions de ce genre, ce qui peut sans doute vous donner un ordre de grandeur des missions P1/P2 effectuées par la compagnie installée à 4********.
Une autre manière d’évaluer la situation est d’observer les patients qui arrivent aux urgences de l’Hôpital du Chablais. Toutefois les renseignements que nous pouvons obtenir de cette manière ne sont pas précis et ne permettent pas d’être certains de ce qui s’est passé à 4********. Nous vous laisserons le soin d’obtenir les détails de chaque prise en charge par une autre voie.
Néanmoins et malgré le peu de temps à notre disposition pour vous répondre, nous tenons à mettre en évidence quelques situations
Situation 1: le 12 janvier 2009 à 16h30 transport depuis le cabinet du Dr Z.________ jusqu’à l'HDC Monthey d’un patient né en 1986 pour un TCC simple nécessitant une hospitalisation et un CT scan. Il s’agit d’un accident de Snowboard; il a présenté une perte de connaissance et une amnésie circonstancielle. Nous ne savons pas comment il a été transporté depuis les pistes de ski jusqu’au cabinet médical, mais il n’aurait en tout cas pas pu être transporté avec la camionnette (car perte de connaissance). Par ailleurs un transport direct à l’Hôpital du Chablais aurait été plus approprié en raccourcissant le délai d’hospitalisation et tout en lui épargnant une consultation inutile.
Situation 2: le 11 janvier 2009, un homme de 68 ans présentant une douleur à la hanche est transporté en P3 depuis le domicile jusqu’à l’Hôpital du Chablais site de Monthey. On croit comprendre que les ambulanciers sont passés au cabinet du Dr Z.________ pour mettre en place une perfusion et administrer une dose de 10 mg de Morphine iv. Il ne nous est pas possible de savoir si c’est le 144 qui a régulé l’intervention ou si l’ambulance a été appelée autrement, Toutefois le transport d’un patient ayant reçu une dose importante de morphine doit être effectuée par du personnel adéquat, d’autant plus que la fréquence cardiaque du patient a été relevée entre 40 et 50 bpm. (…)"
Le 12 février 2009, la CMSU a réitéré, après examen des nouvelles pièces au dossier, son préavis de retrait de l'autorisation d'exploiter de Y.________.
D. Le 16 février 2009, le SSP a rendu son rapport sur l'activité de la société Y.. Ce rapport compile les réponses des intervenants sollicités, associé à une analyse des FIP de la société – analyse effectuée par M. B., membre de la CMSU, et par le Dr C.________, président de la CMSU – et contient un tableau de l'occupation du personnel de la société sur la base des FIP reçues.
La conclusion de l'analyse des FIP effectuée par M. B.________ est la suivante:
"(…) A l'évidence, la grande majorité des interventions réalisées à 4******** par les services susmentionnés sont des interventions primaires P1 ou P2. S'agissant de la prise en charge au bas des pistes ou des remontées mécaniques de victimes d'accident de ski, parfois de collisions entre skieurs, ces personnes nécessitent dans les cas les moins graves une consultation et des soins médicaux dans la station, et dans les cas les plus sérieux un diagnostic et un traitement hospitalier.
La mesure des fonctions vitales du patient est généralement lacunaire sur les FIP contrôlées, soit parce qu'il manque des éléments à mesurer ou contrôler, soit parce qu'aucun paramètre n'a été transcrit durant la durée totale de l'intervention ce qui n'est pas admissible.
La qualité de la prise en charge ambulancière ne répond pas aux standards actuels d'efficacité et de sécurité pour une grande proportion des interventions.
L'administration sur OM d'analgésiques non soumis à la Loi sur les stupéfiants n'est pas du ressort d'un intervenant au bénéfice d'une ancienne formation d'ambulancier de 200h et la surveillance d'une patiente ayant reçu ou recevant un analgésique soumis à la loi sur les stupéfiants ne peut en aucun cas être confiée à un intervenant de ce niveau de formation."
Par déterminations du 4 mars 2009, Y.________ a soulevé différentes critiques à l'endroit du rapport précité et a requis une contre-expertise des FIP par les Dr A.________ et Z.________, les deux précédents experts ayant selon elle une hostilité particulière à son égard dont la conséquence a été une analyse négative des FIP.
Le 17 mars 2009, le chef du département a adressé un nouveau courrier à Y.________ contenant toute une série de nouvelles questions et lui indiquant que la contre-expertise souhaitée avait été demandée aux deux médecins précités. La société s'est déterminée sur les questions du chef du département par courrier du 26 mars 2009.
Les 1er et 15 avril 2009, les contre-experts ont déposé leur avis sur les FIP. Ces avis sont les suivants:
Dr Z.________:
"(…) J’ai bien reçu votre lettre du 17 mars 2009 dans laquelle vous m’invitez à me déterminer sur l’analyse des fiches d’interventions préhospitalières des Ambulances Y., effectuée par le Docteur C. et par Monsieur B.________.
J’ai donc lu avec intérêt les conclusions de ces deux spécialistes.
Dans leur analyse, qui me paraît pertinente du point de vue technique, un détail important semble cependant avoir été omis: la prise en charge des blessés par l’ambulance à 4******** ne se fait pas sur le lieu même de l’événement. Les critères de cette prise en charge ne correspondent donc pas à la définition des urgences préhospitalières, ce qui rend plus ardue la classification du niveau de priorité de ces urgences.
A ce sujet, je rappelle que les patients réceptionnés à la gare de 4********, qui représentent la grande majorité des blessés, ont tous effectué, sans aucune surveillance, le trajet en train d’une durée de 30 minutes de 5******** (où se trouve le poste SOS des pistes de ski) à la gare de 4********, et ceci toutes pathologies présumées confondues.
Par conséquent, sur la base du règlement sur les urgences préhospitalières, toute intervention primaire effectuée pour ces patients depuis la gare de 4******** devrait être attribuée à la classe de priorité 3 (P3) tout au plus, qui est la seule classe autorisant un délai dans la prise en charge du malade. Dès lors, et vu la durée non significative du trajet en ambulance à partir des lieux de réception des blessés à 4******** et jusqu’aux cabinets des médecins (moins de 5 minutes), il me semble judicieux que les degrés de priorité P1 et P2 ne soient attribués qu’après l’examen du blessé par un médecin de 4********.
Par ailleurs, je tiens à souligner que le travail effectué par les Ambulances Y.________ durant la saison d’hiver 2008-2009 a été tout à fait satisfaisant de mon point du vue, tout comme l’a été le travail des Ambulances de l’Hôpital d’Aigle. (…)".
Dr A.________:
"(…) J’ai pris le temps pour contrôler les fiches que vous m’avez envoyées. J’ai de ma part fait un’ analyse par rapport à mes 4 ans à 4********. Pour la saison qui est en train de se terminer, je ne peux pas honnêtement affirmer qu’on a eu des urgences graves qui dépassent les blessures normales d’un cabinet de montagne.
Je pense que le triage de pisteurs a été correct cette année. (…)
J’ai appelé une fois l’hélicoptère pour un traumatisme crânien avec des pertes de la connaissance (3 fois après l’accident). (…)"
Compte tenu du caractère sommaire des avis précités, le SSP a requis un avis complémentaire sur les FIP au Dr D.________, Président de la Commission Qualité IAS.
Dans le cadre de l'enquête diligentée contre Y., le SSP a informé le 29 avril 2009 le Dr E., alors médecin-conseil de la société en cause, qu'il avait accordé des délégations d'actes médicaux à certains collaborateurs de Y.________ de manière non-conforme aux directives de la CMSU. Par courrier du 7 mai 2009, le Dr E.________ a confirmé au SSP qu'il avait retiré les délégations précitées comme requis. Par lettre du même jour, le conseil de Y.________ s'est déterminé sur les démarches entreprises par le SSP auprès du Dr E.________ et a requis des explications sur celles-ci dès lors qu'elles lui semblaient dénuées de base légale et arbitraires. Le SSP a répondu aux griefs soulevés par le conseil de la société par courrier du 20 mai 2009.
Le Président de la Commission Qualité IAS a rendu son rapport d'expertise le 27 mai 2009. Il en ressort ce qui suit:
"(…) Analyse du cas
L'activité de Y.________ sur 4******** est soumise au règlement cantonal cité auparavant (Art 2)
Conformément à l'art 3 toutes les interventions analysées sont des interventions primaires.
Il en découle, d'après l'art 6, que toute intervention doit être traitée par la centrale 144.
Seule la centrale 144 est autorisée (art 6) à déterminer le niveau de priorité (art 4).
On observe un non respect du règlement à ce stade:
Par les patrouilleurs
Par Y.________
Par les médecins de garde (partiellement) (…)
Conclusions
Y.________ a opéré en dehors des autorisations octroyées:
· ce type d’interventions, a priori et dans l’absence d’une évaluation par un professionnel de la santé, sont, en général, à considérer comme P1 et non comme P3;
· les interventions;
· la composition des équipages;
· la position des ambulances;
· sous-estimation volontaire du score NACA;
· documentation non exhaustive et incomplète;
Cette attitude a engendré:
des retards dans la prise en charge primaire par des professionnels;
des transports en voie prioritaire vers des cabinets médicaux qui ont causé successivement un transfert vers un hôpital (retard dans la prise en charge définitive);
Le comportement de Y.________ résulte en conclusion:
inefficace (perte de temps)
non économique (doublure)
inefficient (traitement inadéquat).(…)"
Invitée à se déterminer, Y.________ a adressé un courrier au SSP le 9 juin 2009 dans lequel elle exposait son avis sur l'expertise et requérait qu'un nouvel expert, neutre, se penche sur son dossier, au vu des avis très divergents ressortant des différents expertises produites, et en raison du fait qu'elle jugeait l'expert D.________ ni neutre, ni objectif. A cette fin, elle proposerait un expert à Zurich.
Par courrier du 24 juillet 2009, le SSP a informé Y.________ que l'expert qu'elle avait proposé avait décliné le mandat ne sachant pas le français et lui a proposé trois nouveaux experts n'agissant pas dans le canton.
Le 14 août 2009, Y.________ a refusé les trois experts proposés par le SSP aux motifs que l'un d'entre eux, oeuvrant à 7********
leur avait déjà été hostile lorsqu'elle avait son activité dans ce canton, et que, pour les autres, elle ne pouvait leur faire confiance dès lors qu'ils étaient sûrement de près ou de loin liés au SSP ou au CMSU. La société a dès lors renoncé à la contre-expertise requise. Le SSP a pris acte de ce fait par courrier du 26 août 2009.
Le 4 septembre 2009, Y.________ a été condamnée à une amende de 5'000 fr. par le Chef du Département des finances, des institutions et de la santé du canton du Valais pour les motifs suivants:
"(…) En l’espèce, la procédure établit clairement que Y.________ a exercé, au moins à deux reprises, des activités de transport d’urgence en Valais alors qu’elle n’est au bénéfice d’aucune autorisation délivrée par les autorités sanitaires valaisannes. Certes, elle avait adressé une requête dans ce sens au Département, mais cette requête avait été rejetée, par décision du 8 janvier 2009. Certes encore, Y.________ a formé recours contre ce refus, recours toutefois dépourvu d’effet suspensif, s’agissant d’une décision négative.
Ainsi, les transports effectués le 5 puis le 8 février 2009, alors que Y.________ ne disposait d’aucune autorisation d’exploitation en Valais, sont bien constitutifs d’une violation de l’art. 23 lettre a de la Loi sur l’organisation des secours.
Au surplus, Y.________ ne disposait pas, lors de ces deux transports, du personnel adéquat à bord de ses véhicules, contrairement aux exigences de l’art. 23 lettre b de la Loi. En outre, elle n’a pas rempli correctement ses fiches d’intervention et a omis d’informer la centrale 144 qu’elle s’engageait dans ces transports. En raison de son ignorance du système hospitalier valaisan, elle a conduit la personne prise en charge vers un établissement qui n’était pas apte à le traiter, ce qui a nécessité un transfert vers un autre lieu de soins et occasionné un retard qui aurait pu être préjudiciable au patient Tous ces faits correspondent à des manquements sanctionnés par l’art. 23 lettre d de la Loi. (…)"
Cette décision n'a pas été contestée par Y.________, de sorte qu'elle est entrée en force à ce jour.
Par décision du 18 novembre 2009, le Chef du Département de la santé et de l'action sociale a retiré avec effet immédiat pour une durée de douze mois l'autorisation de diriger d'X.________ et suspendu par conséquent l'autorisation d'exploiter de la société Y.________ Sàrl jusqu'à la délivrance d'une nouvelle autorisation de diriger (I), a requis d'X.________ le versement d'une amende de 15'000 fr. (II), a rendu la décision sans frais (III) et a dit que la décision était exécutoire et n'avait pas d'effet suspensif en cas de recours (IV).
E. Par mémoire directement motivé du 30 novembre 2009, X.________ et Y.________ ont recouru contre cette décision concluant, avec dépens, principalement à son annulation et subsidiairement à sa réforme en ce sens que seul un avertissement est prononcé à l'endroit d'X.________. Les recourants ont en outre requis la restitution de l'effet suspensif au recours.
Par décision du 14 décembre 2009, le chef du département a notamment modifié le chiffre I de la décision du 18 novembre 2009 en ce sens que l'autorisation d'exploiter d'X.________ est retirée pour une durée de douze mois à compter du 31 janvier 2010, l'autorisation d'exploiter de la société Y.________ Sàrl étant par conséquent suspendue à compter de cette date jusqu'à la délivrance d'une nouvelle autorisation de diriger. Cette nouvelle décision a été motivée par le fait que la société Y.________ n'avait pas été en mesure de présenter un remplaçant à X.________ et qu'il fallait donc surseoir à l'application immédiate de la décision du 18 novembre précité afin de maintenir l'activité de la société et, ainsi, préserver les emplois.
Par déterminations du 14 décembre 2009, l'autorité intimée a conclu au rejet de la requête de restitution de l'effet suspensif au recours.
Le 13 janvier 2010, les recourants ont indiqué au tribunal que les conclusions prises au pied de leur recours valaient également pour la décision du 14 décembre 2009 et ont modifié les conclusions de leur recours en ce sens que c'est la décision rendue le 18 novembre 2009, telle que modifiée par la décision complémentaire du 14 décembre 2009, qui doit être respectivement annulée ou réformée. Ils ont en outre requis que l'effet suspensif au recours, également retiré dans la décision du 14 décembre 2009, leur soit restitué. Les recourants ont encore à cette occasion également répondu aux déterminations de l'autorité intimée sur la requête en restitution de l'effet suspensif.
Par réponse du 15 janvier 2010, l'autorité intimée a conclu au rejet du recours.
Par décision du 22 janvier 2010, le juge instructeur de céans a rejeté la requête en restitution de l'effet suspensif présentée par les recourants.
Les recourants ont renoncé à déposer un mémoire complémentaire. Ils ont cependant encore déposé un lot de pièces le 25 juin 2010. Ce lot était constitué uniquement des FIP pour la période du 24 décembre 2008 au 17 février 2009 et pour les quelques interventions à 4******** pendant l'hiver 2009-2010.
F. Durant l'instruction de la présente cause, plusieurs courriers ont été échangés entre les parties. Ils portaient en substance soit sur la question du remplacement d'X.________, soit sur la problématique de FIP que les recourants n'auraient pas adressé à l'autorité intimée comme ils en étaient requis.
G. Pour la recourante, Y., et en son nom, X., assisté de son conseil, ainsi que pour l'autorité intimée, le Dr F.________ et Mme G.________, ont été entendus lors de l'audience qui s'est tenue le 30 juin 2010. A cette occasion, plusieurs témoins ont également été entendus. Leurs déclarations ont été les suivantes:
"1) Dr Z.________:
"En tant que médecin à 4********, je prends effectivement en charge les accidents de ski. Depuis que je travaille à 4******** et avant l'arrivée de M. X._______ et de son ambulance pour la saison de ski 2008-2009, la station a connu trois systèmes de prise en charge des blessés du domaine skiable. Dans un premier temps, la commune s'était organisée pour obtenir une ambulance dont l'achat avait été financé par des dons. Lorsque cette ambulance est devenue obsolète, il a été décidé de faire appel aux ambulances de la plaine. Ce système n'était cependant pas satisfaisant car il était cher et ne permettait pas d'assurer une prise en charge de tous les blessés arrivant des pistes car trop nombreux. C'est alors que le système de la fourgonnette équipée d'un brancard a été mis en place avec le concours des remontées mécaniques de la station. C'était un employé des remontées mécaniques qui conduisait cette fourgonnette qui prenait en charge les blessés en bas des pistes pour les amener chez le médecin de garde. Lorsque l'on avait une "grande urgence", on faisait appel dans ce cas-là à une ambulance de la plaine.
Les ambulances de M. X.________ ont remplacé le système de la fourgonnette durant la saison 2008-2009. C'est le Dr A.________ qui a organisé cette nouvelle collaboration, je pense sur la base d'une offre de service de M. X.. Les ambulances de M. X. s'occupaient de toutes les urgences dont elles pouvaient s'occuper. Ce système a certainement permis de s'économiser l'appel des ambulances de la plaine.
Cette saison (2009-2010), on a à nouveau dû faire appel aux ambulances de la plaine (Aigle) lorsque des blessés se présentaient. Pendant une certaine période, une ambulance de la plaine a été stationnée à 4********. Pour les cas médicalement pas lourds, on faisait appel aux ambulances de M. X.________.
J'étais effectivement médecin REMU jusqu'à il y a une année environ. J'occupais donc cette fonction lors de la saison d'hiver 2008-2009. Si j'avais eu des patients lors de cette saison en tant que médecin REMU, je n'aurais vraisemblablement pas fait appel aux ambulances de M. X.________ pour les transporter, mais plutôt à une ambulance de la plaine.
Durant toute la période où j'ai travaillé avec les ambulances Y..________ en 2008-2009, je n'ai pas eu de cas où la prise en charge des ambulanciers n'avaient pas été bonne. Je ne savais cependant pas que les ambulances Y.________ étaient autorisées à intervenir uniquement sur les cas P3/S3.
Vous m'exposez le cas d'un jeune garçon qui a eu un accident de snowbard et qui m'a été amené par une ambulance de M. X.________. Selon la FIP, ce garçon avait présenté une perte de connaissance et une amnésie circonstancielle avant son arrivée chez moi. Après des premiers soins, je l'ai ensuite renvoyé en ambulance jusqu'à l'hôpital du Chablais. Effectivement, j'ai jugé que ce patient pouvait être amené à l'Hôpital dans une ambulance P3 car, en comptant le temps nécessaire à son arrivée chez moi depuis les pistes (env. 30 min.) et celui durant lequel il est demeuré en observation dans mon cabinet (env. 30 min.), son cas ne nécessitait plus à mes yeux un autre type de transport.
Vous m'exposez encore le cas d'un homme de 68 ans présentant une douleur à la hanche auquel j'ai administré une dose de 10 mg de Morphine iv avant son transport par une ambulance de M. X.________ à l'Hôpital du Chablais. Je vous confirme que selon moi, ce monsieur pouvait faire l'objet d'un transport en ambulance P3 car la dose de Morphine administrée n'était pas importante et j'avais procédé à son examen dans mon cabinet. Je confirme également qu'à mon avis, il ne doit pas y avoir beaucoup de médicaments dans une ambulance de type P3, notamment pour traiter des réactions consécutives à l'administration d'opiacés.
Je tiens à préciser que, dans mon esprit, concernant ces transports en P3, le raisonnement a été le suivant: en tant que médecin REMU, je ne me déplaçais jamais jusqu'en plaine avec un patient. On se donnait toujours rendez-vous à mi-parcours avec le médecin de plaine ou l'ambulance pour se transmettre le patient. J'ai donc estimé que cela était aussi possible pour une ambulance de type P3, si elle rencontrait un problème avec le patient qu'elle transportait, d'appeler de l'aide et de transférer le patient en chemin.
Vous me demandez comme se déroule une prise en charge d'accident sur les pistes. Selon moi, lorsqu'il y a un accident sur les pistes, ce sont les pistards qui posent le diagnostic initial. Ils sont formés pour faire cela. Lorsqu'ils ont un doute, ils appellent un médecin pour lui demander son avis. Ce sont également eux qui décident comment l'accidenté sera acheminé jusqu'à la station (hélicoptère, train, luge, télécabine…). Si le patient ne quitte pas les pistes en hélicoptère, il doit de toute manière être acheminé vers la station par un moyen de transport plus inconfortable qu'une ambulance de type P3. Si l'état du patient le nécessite, le pistard l'accompagne jusqu'à la station.
Les ambulances de M. X.________ étaient stationnées à la gare de 4******** où arrive le train qui descend des pistes. Depuis ce lieu, lorsque la circulation est bonne, on peut être en 3 à 4 min. à mon cabinet dès que le patient est installé dans l'ambulance.
Je vous confirme que j'aurai souhaité que l'expérience avec les ambulances de M. X.________ se poursuive.
Je peux répondre comme suit aux questions de l'autorité intimée: A mon avis, la centrale 144 est un outil indispensable à la gestion des urgences, mais je ne sais pas comment elle fonctionne. Dans mon esprit, les pistards doivent téléphoner à la centrale 144 lorsqu'ils sont en présence d'un blessé sur les pistes et c'est celle-ci qui lui indique comment le patient doit être transporté, mais je ne sais pas s'ils sont obligés de la faire. Je confirme que les expertises qui m'ont été soumises par l'autorité intimée me sont apparues comme pertinentes sur le plan technique.
Je souhaite encore préciser que, vu le nombre d'accident sur les pistes pendant la saison de ski, je dois souvent agir dans l'urgence. Je ne me préoccupe donc pas de savoir qui a classifié le patient. Je n'ai pas été étonné de recevoir parfois des patients qui pouvaient être des P1 ou P2 d'une ambulance de M. X.________ dès lors que lorsqu'il fait mauvais, on ne peut pas les transporter en hélicoptère et qu'ils arrivent chez moi. Je continue à penser que les pistards sont bien formés et qu'ils peuvent avoir un bon sens clinique et ainsi décider de manière plus adéquate comment transporter un accidenté que l'opératrice de la centrale 144 qui n'est pas sur place.
"Je confirme que je suis à l'origine de l'idée de remplacer la fourgonnette de transport des blessés par une ambulance. En effet, j'ai fait un jour la rencontre de M. X.________ et j'ai constaté qu'il oeuvrait dans le domaine des ambulances. Cela m'a interpellé car il y avait là une solution pour transporter de manière plus confortable les blessés du domaine skiable.
Je considère que le système de transport des blessés s'est amélioré avec l'arrivée des ambulances de M. X.. L'ambulance était stationnée un jour chez moi, un jour chez le Dr Z.. Elle se déplaçait pour aller chercher le blessé là où il arrivait dans la station (la gare, le télécabine, route en bas des pistes, etc…). Une fois le patient embarqué, l'ambulance mettait env. 4 min. de la gare jusqu'à mon cabinet et, entre 10 à 15 min., depuis le télécabine ou la route en bas des pistes.
Ce qui compte pour moi, c'est que le patient soit transporté dans de bonnes conditions. Qui le transporte m'importe peu. Je savais que les ambulances de M. X.________ ne pouvaient se charger que des cas P3 et non des autres, distinction que j'ai apprise à l'occasion du présent litige.
En ce qui concerne les FIP qui m'ont été soumises pour expertise, je n'ai pas souvenir qu'elles portaient sur des cas exceptionnellement graves."
"Je suis le directeur de Télé Villars-Gryon depuis 1994. Je gère le service de sécurité des pistes et engage les pistards. Ce sont des personnes qui doivent être titulaires d'un diplôme de samaritain et d'un diplôme national de pistards. En outre, chaque années, au mois de décembre, les pistards ont une remise à niveau médical à l'Hôpital du Chablais. Ce sont donc des personnes fiables.
Actuellement, lorsqu'il arrive un accident sur les pistes, la marche à suivre est la suivante: l'accident est annoncé au poste central de secours qui ensuite envoie un pistard sur place. Ce dernier, une fois près du blessé, fait un constat des blessures et décide, selon la nature de celles-ci, s'il doit appeler un hélicoptère ou pas. Si ce n'est pas le cas, il utilise les moyens à sa disposition pour amener le blessé à l'endroit de prise en charge par une ambulance ou autre moyen de transport. C'est la centrale de secours qui doit appeler la centrale 144, dans tous les cas. Ce n'est pas nous qui décidons comment sera pris en charge le patient à son arrivée en bas des pistes. Il y a des natures de blessures qui conduisent nécessairement à appeler l'hélicoptère, sauf conditions atmosphériques qui l'empêcherait d'intervenir. Cela fait maintenant deux ou trois ans que nous avons l'obligation d'appeler la centrale 144 dans tous les cas. En plus, nous informons systématiquement le médecin de garde de l'accident.
Cette année, c'est la première fois que nous avons reçu des plaintes sur notre service de prise en charge des blessés au bas des pistes. En effet, il est notamment arrivé que le moyen de transport indiqué par la centrale 144 ne soit pas là à l'arrivée du patient en bas des pistes.
Pendant la saison 2008-2009, on avait mis en place le système avec les ambulances de M. X.________. Ses ambulances disposaient d'une radio fonctionnant sur la même fréquence que la nôtre. Lorsqu'un blessé se présentait, on avertissait l'ambulance qui l'attendait en bas des pistes. On n'avertissait pas la centrale 144 dès lors que l'on disposait d'une ambulance sur place. Ces ambulances prenaient en charge tous les blessés qui n'avaient pas dû être héliportés. C'est effectivement l'absence de cette ambulance sur place qui nous oblige aujourd'hui à contacter la centrale 144.
A nos yeux, les ambulances de M. X.________ ne servaient qu'au transit des blessés jusque chez le médecin de garde. Nous ignorions que ces ambulances étaient habilitées à prendre en charge que des cas de type P3. Nous avons néanmoins été très contents de ce service d'ambulances.
En moyenne, l'intervention d'un secouriste sur les pistes dure entre 20 à 45 minutes. Le trajet des pistes jusqu'à 4******** dure lui encore en plus entre 20 à 25 minutes. A mon avis, vu le temps pour arriver à la station, si le pistard n'a pas appelé l'hélicoptère c'est que le cas n'était pas grave. De ce fait, il n'est à mon avis pas nécessaire que nous disposions d'ambulances suréquipées en bas des pistes."
"Je suis le Chef du service des urgences du CHUV depuis l'an 2000, mais je travaille au CHUV depuis 1990 déjà. Je suis également le médecin responsable du SMUR et de la Rega pour Lausanne.
Le système de la centrale 144 a été mis en place, il y a environ 15 ans. Cette centrale a pour mission de dépêcher en un lieu X les secours appropriés en cas d'urgence médicale. C'est elle seule qui gère les urgences médicales. Lorsque quelqu'un se trompe et appelle, soit la centrale des médecins de garde, soit la police, en lieu et place de la centrale 144, les appels lui sont transmis, car elle seule peut engager les secours sanitaires requis. Autrement dit, on ne peut avoir recours au dispositif de secours sanitaire cantonal sans appeler le 144. La centrale 144 reçoit environ 30'000 appels par an qui sont traités par des centralistes. Ces centralistes ont à la base soit une formation d'ambulancier soit d'infirmier diplômé. Cette première formation est ensuite complétée par une formation de centraliste ou régulateur. C'est sur la base d'un système de mots-clefs que les centralistes décident quel moyen de secours doit être engagé. En général, la décision d'engager des secours se prend en une à deux minutes. La centrale 144 a en permanence une vision des ambulances actives dans le canton et de leur disponibilité. Le choix d'envoyer telle ou telle ambulance se fait en fonction de sa disponibilité et de sa proximité avec le lieu où se trouve l'urgence. En conséquence, c'est un métier de trier les patients et de savoir quels secours engager. Un samaritain n'est pas considéré comme ayant des connaissances suffisantes pour déterminer quel type d'intervention entreprendre. Par contre, un bon samaritain sera plus apte à donner des informations pertinentes à la centrale 144. Il n'est pas apte à déterminer en revanche l'urgence. On peut dire que ne pas appeler la centrale 144 augmente les risques pour le blessé car il pourrait être mal orienté. L'important en matière d'urgence c'est de diminuer les risques, la dangerosité de la situation.
Compte tenu de ce qui précède, à mon avis, le pistard doit solliciter la centrale 144 quelle que soit sa formation et dans toutes les situations, sauf éventuellement pour les cas totalement bénins (selon des critères bien définis dans la profession). Dans ce contexte, je pense que les règles appliquées par les pistards de 4******** telles que vous me les exposez ne sont pas normales. Ce n'est pas recommandé que les pistards demandent directement l'intervention d'un hélicoptère de la Rega. C'est la centrale 144 qui doit en principe engager l'hélicoptère. Le problème que pose ce genre d'engagement direct c'est que le canton n'a ensuite plus d'hélicoptère à disposition et il doit faire appel à celui d'un autre canton. Les seuls cas où un hélicoptère Rega est engagé directement, c'est par la centrale Rega à Zurich. Je précise que lorsqu'un hélicoptère Rega est engagé directement, la centrale Rega en informe la centrale 144 si c'est celui du canton de Vaud.
En ce qui concerne les FIP qu'on m'a demandé d'examiner dans le cadre de la présente affaire, ce qui m'a choqué c'est que l'on se trouve en présence d'intervention sans traçabilité, sans intervention de la centrale 144 et avec des équipages d'ambulance non formés pour des interventions P1/P2. C'est d'autant plus inquiétant que l'on était en présence d'accidents de ski dont la gravité est devenue plus importante avec les années. Par exemple, une lésion ligamentaire peut être grave si elle n'est pas bien prise en charge. Les lésions internes ne sont pas faciles à diagnostiquer et, en plus, elles évoluent au fil des heures. Si l'on reprend deux des cas qui m'ont été soumis dans le cadre de la présente affaire, il est clair que le cas du jeune snowboarder n'est pas une intervention de type P3, ni celui de l'homme de 68 ans avec une douleur à la hanche. Dans ce dernier cas, le problème se situe au niveau du personnel. Un personnel d'ambulance de type P3 n'a pas les connaissances pour gérer le transport d'une personne ayant reçu une dose de Morphine iv. Si par contre, dans l'ambulance, il y avait eu un ambulancier capable de contrôler les effets de la Morphine, on aurait pu transporter cette personne dans une ambulance de type P3. C'est notamment le cas des ambulanciers IAS qui ont reçu une formation supplémentaire et qui peuvent faire des actes médicaux délégués.
Vous m'interpellez sur la présence d'un poste de secours sur les pistes de 4********. A mon avis, ce n'est pas un bien car tout intermédiaire dans la chaîne des renseignements donnés à la centrale 144 diminue la qualité de l'appel. Aujourd'hui, avec la couverture réseau des portables, la nécessité d'un poste de secours n'est pas très importante.
Je ne suis pas d'accord avec le raisonnement qui consiste à dire que s'il y a une attente, en raison des premiers soins donnés par le pistard, puis du trajet jusqu'à la station, d'au minimum 40 min. avant la prise en charge du blessé par une ambulance, ce n'est pas un cas grave. Ce peut être un cas grave. C'est à nouveau à la centrale 144 de décider quelle intervention est nécessaire. Si le blessé ne peut attendre, un hélicoptère sera dépêché.
Si une ambulance est présente pour une raison X ou Y sur le site d'une urgence, elle n'est pas autorisée à s'engager seule. Elle doit appeler la centrale 144 qui lui confirmera son engagement ou pas. Si par exemple, elle n'est pas autorisée à pratiquer des interventions de type P1 ou P2, elle ne pourra pas intervenir et devra juste assurer la permanence avec l'aide du 144 jusqu'à ce que les secours appropriés arrivent.
L'organisation des secours ne se base pas sur les résultats. C'est inapproprié de déplacer un patient, s'il n'est pas un cas bénin, dans un cabinet médical comme l'on fait les ambulances de M. X.________ durant la saison d'hiver 2008-2009.
En ce qui concerne les pistards, je précise encore que ce ne sont pas des employés de la santé publique. On ne peut que leur faire des recommandations sur les procédures qu'ils doivent suivre. On ne peut les leur imposer."
Lors de cette audience, les recourants ont également requis, par dictée au procès-verbal, une suspension de l'instruction du recours jusqu'à droit définitivement connu sur l'action pénale ouverte à l'encontre d'X.________ (PE06.009067-HNI). L'autorité intimée a conclu au rejet de cette requête.
Les parties ont déposé leurs ultimes observations sur le recours en date du (…).
La cour a statué à huis clos.
Les arguments des parties seront repris ci-dessous dans la mesure utile.
Considérant en droit
Interjeté en temps utile (art. 95 de la loi sur la procédure administrative du 28 octobre 2008 [ci-après: LPA-VD; RSV 173.36]), par des parties qui y ont intérêt (art. 75 LPA-VD), par devant une autorité compétente pour en connaître (art. 92 al. 1 LPA-VD par renvoi de l'art. 47 du règlement du 17 mars 2004 sur le médiateur, sur l'organisation des Commissions d'examen des plaintes de patients, sur le fonctionnement du Conseil de santé et sur la procédure en matière de sanctions et de retrait d'autorisation [RSV 811.03.1; ci-après: RMCP]), le présent recours est recevable en la forme.
Aux débats, les recourants ont déposé une requête de suspension de cause jusqu'à droit connu sur la procédure pénale ouverte à l'encontre d'X.________.
2.1) Selon l'art. 25 LPA-VD, l'autorité peut, d'office ou sur requête, suspendre la procédure pour de justes motifs, notamment lorsque la décision à prendre dépend de l'issue d'une autre procédure ou pourrait s'en trouver influencée d'une manière déterminante.
Le fait pour l'autorité de différer sa décision, lorsqu'une procédure pendante devant une autre instance devrait permettre de trancher une question décisive en relation avec l'issue du litige, peut être admis. La suspension de la procédure comporte toutefois le risque de retarder inutilement la procédure, de sorte qu'elle ne doit intervenir qu'à titre exceptionnel, eu égard à l'exigence de célérité posée par l'art. 29 al. 1 Cst. (cf. ATF 130 V 90 consid. 5). Le juge saisi dispose d'une certaine marge d'appréciation, dont il doit faire usage en procédant à une pesée des intérêts des parties (ATF 133 II 139 consid. 6.1; 119 II 386 consid. 1b; ATF B.143/2005 du 24 mai 2006 consid. 4.1; PS.2008.0030 du 14 août 2008 consid. 3).
2.2) En l'espèce, il ressort de l'ordonnance de condamnation rendue le 28 octobre 2009 qu'X.________ a été condamné pour contravention à la LSP pour avoir enfreint l'art. 28 RUPH en faisant notamment parvenir de manière irrégulière, entre le mois d'octobre 2006 et le 21 janvier 2009 à tout le moins, ses FIP au SSP. Ces faits présentent une certaine similitude avec ceux reprochés aux recourants dans le cadre de la présente procédure. Cependant, on ne voit pas en quoi l'issue de la procédure pénale précitée pourrait avoir une influence sur le sort de la présente affaire. Les faits reprochés ici sont de plusieurs natures et la question des FIP transmises tardivement au SSP ne représente qu'un point du litige opposant les parties. D'ailleurs, on peut même considérer que cet élément des FIP est une question annexe à la question principale qui est celle des interventions non autorisées des recourants à 4********. Dès lors que cette question des FIP n'est de loin pas le seul élément déterminant pour juger du sort de la présente cause dans laquelle il y a un intérêt public évident à statuer rapidement, il n'y a pas lieu de faire droit à la requête en suspension de cause présentée par les recourants, cela d'autant plus que l'issue définitive de la procédure pénale pourrait intervenir après le terme de la sanction actuellement exécutée par X.________, faute d'effet suspensif au recours.
Le présent litige porte sur le retrait à X.________ de son autorisation d'exploiter la société Y.________. Les dispositions légales applicables au cas d'espèce se trouvent dans la loi sur la santé publique du 29 mai 1985 (ci-après: LSP; RSV 800.01) et dans RUPH (RSV 810.81.1). Il est en substance reproché aux recourants d'avoir violé les art. 6, 11, 12, 19, 20 et 28 RUPH, soit d'avoir enfraint les prescriptions légales en matière d'autorisation d'exploiter, de composition de l'équipage, de fiches d'intervention, de personnel et de matériel et de procédure d'engagement.
Aux termes de l'art. 183 al. 1 LSP, le Conseil d'Etat règlemente l'organisation et l'exploitation des services assurant la prise en charge des urgences préhospitalières. Ces dernières sont gérées par une Centrale d'appels sanitaire d'urgence.
En vertu de la délégation de compétence précitée, le Conseil d'Etat a édicté le RUPH. Selon l'art. 2 al. 2 RUPH, le règlement s'applique à l'ensemble des services assurant les urgences préhospitalières, soit les entreprises d'ambulances (let. b). L'exploitation d'une telle entreprise est soumise à autorisation du Département de la santé publique et de l'action sociale qui ne la délivrera que si les conditions fixées par le RUPH sont remplies (art. 11 al. 1 RUPH). Il convient donc de vérifier si les recourants remplissent toujours les conditions d'octroi d'une autorisation d'exploiter.
Dans un premier grief, l'autorité intimée reproche aux recourants de ne pas l'avoir informée suffisamment tôt de son intention de stationner une nouvelle ambulance à 4********, modification importante de son organisation qui aurait dû être soumise à autorisation.
5.1) L'art. 11 al. 2 RUPH dispose que l'autorisation d'exploiter délivrée par le département est personnelle, non transmissible, de durée limitée et renouvelable. Elle n'est valable que pour l'entreprise ou organisation désignée dans son état au moment de l'octroi. Toute modification importante de l'entreprise ou organisation nécessite une nouvelle autorisation.
5.2) En l'occurrence, s'il ne fait pas de doute que les recourants ont bien annoncé à l'autorité intimée le nouveau stationnement d'une ambulance à 4********, il faut bien admettre, avec l'autorité intimée, que cette annonce ne s'est faite que le 19 décembre 2008 pour une nouvelle activité qui devait débuter le 22 décembre 2008, soit que trois jours avant, un vendredi pour un lundi. Les recourants ont ainsi mis l'autorité intimée devant le fait accompli, alors qu'ils ne pouvaient leur échapper qu'ils devaient requérir une autorisation préalable du SSP pour stationner une ambulance à 4********. En ce sens, les recourants ont bien contrevenu à l'art. 11 al. 2 RUPH.
L'autorité intimée reproche encore aux recourants de ne pas lui avoir communiqué les mutations de son personnel, notamment la composition des équipages de l'ambulance stationnée à 4********, ce qui l'a empêchée de contrôler si les ambulanciers actifs avaient la formation et les qualifications nécessaires à assurer une prise en charge de qualité.
6.1) Selon l'art. 15 al. 1 RUPH, chaque ambulance est desservie au minimum par deux personnes au bénéfice de formations reconnues par le SSP. Les entreprises d'ambulance doivent communiquer sans délai au SSP toute mutation de son personnel (arrivée-départ) ainsi que toute autre information nécessaire requise (art. 28 al. 2 RUPH).
6.2) Les recourants conteste ce grief en invoquant avoir transmis tous les jours par fax la composition de ces équipages à la Centrale 144. Ce point a été effectivement confirmé par le Fondation Urgences santé dans son courrier du 28 janvier 2009 à l'autorité intimée. Cependant, la Centrale 144 n'est pas l'autorité intimée. Et c'est bien à celle-ci que les mutations dans les compositions d'équipage doivent être communiquées car c'est elle qui contrôle que le personnel en place jouit des formations adéquates. Il s'ensuit que c'est à nouveau à juste titre que l'autorité intimée a vu dans ce comportement des recourants une violation du RUPH.
Dans un autre grief, l'autorité intimée reproche aux recourants de n'avoir pas transmis ses FIP des interventions effectuées à 4******** dans les délais prescrits par les directives et, de manière générale, de rendre des FIP presque systématiquement mal remplies, voire incomplètes ou mêmes de ne pas en rendre.
7.1) Aux termes de l'art. 28 al. 1 RUPH, une fiche est établie par les services pour chaque intervention, selon les modalités fixées par le SSP sur préavis de la CMSU. Ce document est transmis systématiquement au SSP pour enregistrement, analyse et contrôle.
Dans une directive du 6 septembre 2005 adressée aux responsables des services d'ambulance, le SSP leur a demandé de lui faire parvenir les FIP du service au minimum tous les 15 jours et de s'assurer, à la mi-mois, que toutes les FIP du mois précédent restées en attente lui soient transmises sans délai.
7.2) A ce sujet, les recourants ont critiqué toutes les expertises des FIP requises par l'autorité intimée auprès de divers intervenants du domaine de la santé dans le canton de Vaud, au motif que toutes ces personnes auraient des a priori à leur encontre, de sorte que leur jugement serait faussé.
S'il est vrai que la portée probante d'expertises produites par une partie est moindre que celle d'expertises ordonnées par le tribunal, il n'en demeure pas moins en l'espèce que toutes les expertises requises l'ont été auprès de personnes dont les qualifications n'ont pas été mises en doute par les recourants et dont il est difficile de penser qu'elles se seraient toutes concertées pour rendre des avis forcément défavorables aux recourants. Tous les experts ont d'ailleurs présenté un avis similaire duquel il ressort que les recourants rendent des FIP incomplètes ou mal remplies. On relèvera à ce propos que le Dr Z., expert des recourants, dans son expertise du 1er avril 2010 et en audience également, a mentionné que les analyses du Dr C. et celle de M. B.________ étaient pertinentes du point de vue technique.
Ainsi, quand bien même l'autorité intimée disposerait à ce jour de toute les FIP litigieuses, comme le soutient les recourants et comme ils ont tenté de le démontrer en les produisant au tribunal le 25 juin 2010, il n'en demeure pas moins que ces FIP n'ont pas été produites à l'autorité intimée dans le délai et en la forme prescrits par celle-ci. En cela, les recourants ont également contrevenu au RUPH.
L'autorité intimée allègue aussi que les recourants auraient violé le RUPH en engageant à 4******** des ambulances non annoncées au SSP et en gérant de manière insatisfaisante les horaires de son personnel qui s'est retrouvé à effectuer trop d'heures de travail à la suite.
8.1) Selon l'art. 23 RUPH, pour pouvoir être immatriculés et engagés, les véhicules doivent obtenir l'autorisation du SSP. Les véhicules de remplacement engagés sur une durée inférieure à un mois ne sont pas soumis à autorisation.
Par ailleurs, la sécurité de l'équipage et du personnel reste en toute circonstance la priorité. Le responsable d'exploitation veille à l'existence de procédures en la matière et à leur application (art. 20 RUPH).
8.2) En l'espèce, ce grief n'est pas contesté par les recourants. Il n'est d'ailleurs pas contestable. Les recourants n'ont en effet jamais entamé de démarches pour faire obtenir une autorisation d'immatriculer et d'engager l'ambulance qui a stationné à 4******** durant la saison d'hiver 2008-2009, pas plus qu'ils n'avaient requis l'autorisation de stationner tout court à 4******** comme mentionné ci-dessus. Pour le surplus, le problème des heures supplémentaires des employés de la recourante n'étant pas contesté, il ne mérite pas de plus amples développements. C'est donc à juste titre que l'autorité intimée a constaté que les recourants avaient violé le RUPH sur ce point.
Dans un dernier grief, l'autorité intimée soutient que les recourants auraient effectué des interventions non autorisées et pratiqué des actes médicaux délégués, ainsi que dispensé des médicaments à des patients, sans droit.
9.1) Les ambulances sont classées en catégories, définies par le SSP sur préavis de la CMSU en fonction du type d'urgence et du niveau de priorité (art. 7 al. 1 RUPH). A ce sujet, le RUPH précise ce qui suit:
Art. 3 Types d'urgences préhospitalières
1 Les urgences préhospitalières sont de deux types :
a) Intervention primaire: première prise en charge d'un patient sur le lieu même de l'événement avec, cas échéant, son transport vers un lieu approprié de soins.
b) Intervention secondaire: prise en charge d'un patient dans une structure de soins et son transport.
Art. 4 Interventions primaires
1 On distingue trois niveaux de priorité pour les interventions primaires déterminés lors de l'appel :
a) P1: engagement immédiat, signaux prioritaires enclenchés pour une intervention avec probabilité d'atteinte des fonctions vitales.
b) P2: engagement sans délai, signaux prioritaires enclenchés seulement s'ils sont nécessaires à la progression, pour une intervention sans probabilité d'atteinte des fonctions vitales.
c) P3: engagement sans signaux prioritaires sur demande programmée ou autorisant un délai.
Art. 5 Interventions secondaires
1 On distingue trois niveaux de priorité pour les interventions secondaires :
a) S1: transfert d'un patient potentiellement instable avec surveillance et/ou traitement intensifs.
b) S2: transfert d'un patient stable, sans surveillance intensive, sous traitement potentiellement à risque.
c) S3: transfert d'un patient stable sans particularité.
Toute intervention primaire demandée, soit par appel direct, soit par un autre canal, est traitée par la centrale d'alarme urgences santé 144 qui détermine le niveau de priorité et engage les moyens appropriés. Dans tous les cas, les services informent la centrale de leur disponibilité en communiquant la composition du ou des équipages disponibles (art. 6 RUPH).
Aux termes de l'art. 19 RUPH, la délégation d'actes médicaux à l'ambulancier est de la compétence du médecin-conseil du service d'ambulance. Elle ne peut être accordée qu'aux ambulanciers ayant la formation jugée nécessaire par le SSP, sur préavis de la CMSU. Dans ce domaine, seul les intervenants de catégorie A (ambulancier diplômé, infirmier spécialisé en anesthésie, soins intensifs ou urgences, ou infirmier spécialisé au bénéfice d'un diplôme d'ambulancier) peuvent agir en vertu d'une délégation d'actes médicaux (cf. conditions-cadre pour l'application des protocoles d'intervention et des actes médicaux délégués par les intervenants de catégorie A des services d'ambulances du canton de Vaud de décembre 2006 et édictées par le CMSU).
9.2) En l'espèce, il ne fait pas de doute, au vu des éléments établis par l'autorité intimée lors de son enquête, soit notamment les expertises réalisées et dont on a vu ci-dessus que leur probité ne pouvait être mise en doute, ainsi que des témoignages recueillis en audience, que Y.________ a effectué, au moins à deux reprises, des interventions de type P1 ou P2 alors qu'elle n'en était pas autorisée. Ces deux interventions sont celles des 11 et 12 janvier 2009, respectivement sur un homme de 68 ans et sur un jeune patient de 1986. Dans ces deux cas, tous les experts, ainsi que le témoin I.________ se sont accordés à dire que ces interventions n'étaient clairement pas de type P3.
L'argumentation des recourants, selon laquelle, dès lors que le pistard a pris la décision d'envoyer le blessé à la station par le train et non d'appeler un hélicoptère pour le prendre en charge, signifierait que l'intervention serait de type P3, ne peut être suivie. En effet, l'instruction de la présente cause, et spécialement les divers témoignages recueillis en audience, ont permis de démontrer que le stationnement continu d'une ambulance à 4******** a induit en erreur tous les intervenants du service de secours sur les pistes. L'audition du témoin H.________ a clairement mis en exergue que, depuis l'arrivée de l'ambulance des recourants à 4********, il n'a plus été fait appel à la Centrale 144, alors qu'avant, les pistards, par le biais du centre de secours de la station, le faisait systématiquement, comme on le leur avait prescrit. A cela s'ajoute que Télé Villars-Gryon n'était pas au courant des limitations d'intervention des recourants, de sorte qu'il n'apparaissait pas faux d'envoyer tous les blessés, sauf cas exceptionnel nécessitant l'appel d'un hélicoptère, à la station, quelque soit son état. Il est donc clair que les recourants sont intervenus sur des cas qui n'étaient pas de leur compétence vu que ceux-ci leur étaient confiés. Certes, on ne peut reprocher aux recourants d'avoir influé sur cette décision des responsables de la station de ne plus faire appel à la Centrale 144. Cependant, par leur comportement, ils ont donné une fausse impression de sécurité aux responsables de la station et aux vacanciers en entretenant le flou sur leur qualification, comportement hautement préjudiciable aux patients et au service sanitaire vaudois dans son ensemble. En outre, il a clairement été établi que si les recourants avaient agi selon les prescriptions en la matière, ils auraient dû eux-mêmes faire appel à la Centrale 144 lorsqu'un blessé qui leur était confié n'était pas une intervention de type P3. Ils n'ont cependant jamais agi de la sorte, préférant supposer que si le blessé leur avait été confié, et donc, avait dû faire le trajet en train depuis les pistes, c'est qu'il ne nécessitait pas une intervention de type P1 ou P2. Agir ainsi démontre de graves lacunes dans la formation des employés des recourants. Tous les experts dans ce dossier, ainsi que le docteur I.________, entendu en audience, ont en effet permis d'établir que ce n'est pas le trajet que le blessé est capable d'effectuer avant de recevoir des soins qui indique son état de santé. Certaines blessures sont insidieuses et peuvent n'apparaître que tardivement, mais si les premiers symptômes sont indiqués à une personne qui en connaît les conséquences, comme les centralises du 144, formés à cela, une prise en charge correcte peut immédiatement être opérée.
Il résulte de ce qui précède que le grief de l'autorité intimée est dans son ensemble fondé, les recourants n'ayant pour le surplus pas contesté avoir effectué des actes médicaux délégués alors qu'ils n'en étaient pas autorisés.
Tous les griefs étant établis, il reste encore à examiner la question de la sanction prononcée par l'autorité intimée.
9.1/9.1.1) Selon l'art. 40 RUPH, le département peut, pour des motifs de sécurité et de santé publique, limiter ou suspendre provisoirement une autorisation d'exploiter ou de diriger d'un titulaire qui ne respecterait pas les conditions du présent règlement, cas échéant avec effet immédiat (al. 1). Il peut en tout temps retirer une autorisation d'exploiter ou de diriger lorsque les conditions d'octroi ne sont plus remplies (al. 2). Après avoir procédé à une brève enquête et pris l'avis de la CMSU, le département décide du retrait (al. 3). Toutefois et sous réserve du cas d'urgence mentionné à l'alinéa premier, lorsque le département envisage de prononcer une telle mesure, il en avise préalablement l'intéressé en lui donnant un délai raisonnable pour consulter le dossier et se déterminer oralement ou par écrit (al. 4). Le retrait à titre de sanction administrative (art. 42 RUPH) est réservé (al. 5).
A teneur de cet article, les infractions au RUPH sont poursuivies conformément aux art. 184, 188 et 190 LSP (al. 1). L'inobservation des dispositions du RUPH peut en outre faire l'objet de sanctions administratives prononcées par le département et comprenant l'avertissement, l'amende, le retrait temporaire ou définitif de l'autorisation d'exploiter ou de diriger. Les art. 151a et 151c LSP sont applicables par analogie (al. 2). Le SSP peut par ailleurs exiger la restitution de tout ou partie des subventions en cas d'infraction au présent règlement ou aux directives édictées conformément à l'article 36 (al. 3).
9.1.2) Les art. 151a et 151c LPS ont la teneur suivante:
Art. 151a Retrait de l'autorisation
1 L'autorisation d'exploiter ou de diriger peut être retirée, en partie ou en totalité, pour une durée déterminée ou indéterminée, ou encore assortie de conditions, si une ou plusieurs conditions requises pour son octroi ne sont pas ou plus remplies.
2 Le département décide après avoir pris l'avis du service en charge de la santé publique. L'intéressé doit pouvoir se déterminer.
3 Les articles 184 et suivants sont réservés.
Art. 151c
1 Le Conseil d'Etat réglemente la procédure des mesures prévues aux articles 151, 151a et 151b.
Pour le surplus, conformément à la délégation de compétence contenue à l'art. 151c LSP, le Conseil d'Etat a édicté le RMCP qui définit à ses art. 43 ss la procédure applicable en matière de sanctions et de retrait d'autorisation.
9.2) En l'espèce, l'autorité intimée a jugé que seul le retrait de l'autorisation de diriger d'X.________ pouvait être une sanction propre à le détourner de commettre de nouvelles infractions au RUPH et que cette sanction devait être prononcé avec effet immédiat, pour une durée non symbolique, dès lors qu'X.________ avait démontré ne pas vouloir modifier sa façon de procéder malgré les avertissements de l'autorité intimée et n'ayant pas tiré les conséquences du retrait de son autorisation d'exploiter pour les interventions de type P1/P2 et S1/S2 ou de son amende en Valais. Une partie des griefs avérés étant plus particulièrement de la responsabilité du responsable d'exploitation, l'autorité intimée a renoncé à prononcer une sanction à l'encontre de la société Y.________ qui a néanmoins été formellement mise en garde dans la décision attaquée contre les conséquences résultant d'une éventuelle non observation des dispositions légales à l'avenir.
Les considérants de l'autorité intimée, complets et convaincants, peuvent être confirmés par adoption de motifs. On relèvera d'ailleurs que les recourants sont des récidivistes dans le non-respect du RUPH et qu'ils n'ont pas l'air de se rendre compte de l'importance de respecter le système mis en place pour assurer un service sanitaire optimal dans le canton de Vaud. On ne peut nier que ce système, obligeant tout intervenant à prendre contact avec la Centrale 144 en présence de blessés, peut apparaître lourd. Il n'empêche que, comme l'a parfaitement expliqué le témoin I.________, c'est le seul moyen d'assurer un bon fonctionnement du service des urgences vaudois. En agissant comme ils l'ont fait, les recourants ont contribué à rendre la structure des urgences vaudoises moins efficiente, comportement d'autant moins excusable de la part d'intervenants censés en percevoir toute la portée.
En conclusion, le recours doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
Les frais de la présente décision seront mis à la charge des recourants, qui succombent (art. 49 al. 1 LPA-VD).
Il n'y a pas lieu à l'allocation de dépens (art. 56 al. 3 LPA-VD).
Par ces motifs
la Cour de droit administratif et public
du Tribunal cantonal
arrête:
Préjudiciellement:
I. La requête en suspension de cause présentée le 30 juin 2009 par X.________ et de Y.________ Sàrl est rejetée.
Au fond:
II. Le recours est rejeté.
III. La décision rendue le 18 novembre 2009, telle que modifiée le 14 décembre 2009, par le Chef du Département de la santé et de l'action sociale, est confirmée.
IV. Les frais de justice, par 5'000 fr. (cinq mille francs), sont mis à la charge d'X.________ et de Y.________ Sàrl, solidairement entre eux.
V. Il n'y a pas lieu à l'allocation de dépens.
Lausanne, le 26 août 2010
Le président:
Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.
Il peut faire l'objet, dans les trente jours suivant sa notification, d'un recours au Tribunal fédéral. Le recours en matière de droit public s'exerce aux conditions des articles 82 ss de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF - RS 173.110), le recours constitutionnel subsidiaire à celles des articles 113 ss LTF. Le mémoire de recours doit être rédigé dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l’acte attaqué viole le droit. Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu’elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée.