CANTON DE VAUD
TRIBUNAL ADMINISTRATIF
A R R E T
du 15 octobre 2003
sur le recours interjeté le 23 octobre 2002 par X.________ , à Lausanne, représentée par l'avocat Minh Son Nguyen, à Vevey,
contre
la décision du Chef du Département de la santé et de l'action sociale du 1er octobre 2002 lui infligeant une amende de 1'500 francs pour avoir fait preuve de négligence dans l'exercice de sa fonction d'infirmière cheffe.
Composition de la section: Mme Isabelle Guisan, présidente; Mme Dina Charif Feller et M. Cyril Jaques, assesseurs. Greffière: Mme Florence Rouiller.
Vu les faits suivants:
A. X.________ est née le 9 octobre 1950 à A.. De 1965 à 1969, elle a suivi l'école d'infirmière en soins généraux, dans sa ville natale, et y a obtenu son diplôme. Elle a ensuite travaillé une année à la clinique ********, au département des urgences, à A., puis de 1971 à 1975 à la clinique ********, à Lausanne. Elle a repris son activité auprès du même employeur en 1981, qu'elle a quitté en 1993. Durant cette période, elle a suivi le cours d'infirmière cheffe d'unité de soins et a obtenu son certificat. De 1993 à 1994, elle a travaillé à la clinique ********, à Lausanne, en qualité d'infirmière en soins généraux; puis, de 1995 à 1996, elle a été responsable du Service de maternité de la clinique ********, à Lausanne. De mars à juin 1995, elle a encore suivi un cours de management organisé par l'Institut de soins infirmiers supérieur.
B. La recourante a été engagée au sein de le Résidence B., à Lausanne, (ci-après : l'EMS) dès le 1er août 1996 en qualité d'infirmière cheffe. Le 30 mai 1997, la Coordination interservices des visites en établissements médico-sociaux (ci-après : CIVEMS) a effectué une visite de l'EMS. Le compte rendu adressé le 11 août 1997 au directeur de l'établissement, M. C., mentionne notamment ce qui suit :
" (...)
Dossier individuel :
Nous n'avons perçu aucune amélioration au sujet du dossier de soins.
Nous constatons que cet outil n'est toujours pas intégré par les aides soignantes et que seule l'infirmière-chef y fait des inscriptions. Les aides continuent à n'utiliser que les fiches d'observations. Cela n'incite pas au développement d'un processus de soins qui intègre pour chaque résident une fixation d'objectifs, un recueil d'informations et une évaluation régulière des résultats obtenus.
(...)
Personnel :
Au mois d'août 1996, nous vous avions écrit être inquiets au vu des nombreux licenciements de personnel et aux changements répétés d'infirmiers-chefs. Nous devons constater que, depuis cette date, cela a continué.
(...)
L'équipe n'est donc toujours pas stable et cela se ressent grandement au niveau de l'absence de ligne de conduite commune, comme nous l'avons relevé précédemment.
(...)
Dans notre précédent compte rendu, nous vous avions demandé de revoir vos critères et processus d'engagement du personnel, de soutenir la nouvelle infirmière-chef et de prévoir une supervision d'équipe. Nous constatons que, sur ce point-là non plus, vous n'avez pas suivi nos conseils.
(...)
Néanmoins, un an après notre visite de 1996, nous constatons que la grande majorité des demandes d'amélioration n'a pas été prise en compte.
(...)".
L'organigramme de l'EMS du 15 décembre 1997 mentionne que l'infirmière cheffe est directement subordonnée à la direction. L'infirmière cheffe remplaçante, l'intendant, l'animatrice responsable et le responsable technique sont les subordonnés directs de l'infirmière cheffe. Le cahier des charges de cette dernière prévoit, à son chiffre 5 traitant des activités et responsabilités de la fonction, notamment les tâches suivantes :
" Fonction soins
Il [l'employé] se réfère aux instructions du médecin responsable de l'établissement.
Il participe aux examens et observations en vue du diagnostic médical, effectue sous le contrôle du médecin les actes médicaux et applique les traitements prescrits.
Il est responsable de la qualité des soins infirmiers prodigués dans tout le service, ainsi que de l'hygiène hospitalière dans l'ensemble de l'établissement.
Il participe aux mesures d'éducation à la santé.
Il est responsable de la bonne tenue des dossiers et de l'utilisation de ceux-ci par l'équipe soignante.
Il met tout en oeuvre à la mise sur pied d'une ligne de conduite et de travail commune de son équipe.
(...)".
Le chiffre 4.2 précise en outre que l'infirmière cheffe collabore avec les autres services, à savoir les médecins, l'intendance, l'animation et le chef de cuisine, et les informe immédiatement de tout changement susceptible d'influencer les tâches respectives.
C. E., née le 9 mars 1908, a été admise à l'EMS le 6 février 1998. Auparavant, elle séjournait depuis le 24 décembre 1997 à l'hôpital psychogériatrique, à Prilly. Une pièce du dossier de l'autorité intimée mentionne que la patiente pesait 69,4 kg le 2 février 1998. Le 30 mars 1998, le Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (ci-après : CHUV) a adressé au Service de la santé publique les constatations faites lors de l'admission de Mme E. au centre des urgences le 26 mars 1998, soit notamment ce qui suit :
"(...)
Au status d'entrée, nous sommes frappés par la présence de larges hématomes de la région thoracique antéro-latérale des deux côtés, avec extension dans les creux axillaires, avec nette prédominance sur l'hémithorax gauche. Par ailleurs, nous constatons la présence d'une escarre sacrée de décubitus d'environ 15 x 12 cm, recouverte d'une épaisse couche de peau nécrosée. Cette escarre n'est pas couverte par un pansement et nous n'avons aucune trace de soins locaux récents (pas de trace de désinfection, pas de pommade). La même constatation est faite au talon droit, où une escarre est également constatée, sans soins apparents.
(...)
Nous signalons enfin qu'aucune remise de service écrite ne nous est parvenue de l'EMS en question, contrairement aux usages lors de transferts de patients d'un EMS au CHUV.
(...)".
La patiente est décédée au CHUV le ********.
D. Le 15 mai 1998, la Commission des plaintes du Service de la santé publique a procédé à l'audition de la Dresse D., médecin responsable de l'EMS. Celle-ci a affirmé avoir ausculté E. le 10 février 1998 et constaté des rougeurs au talon droit et au sacrum mais pas d'escarres ni d'hématomes. Elle a ensuite allégué que l'équipe soignante aurait programmé une deuxième visite médicale de cette patiente le 24 mars 1998 en raison d'une dégradation de son état de santé général dû à son refus de s'alimenter et de boire. Selon ses dires, elle aurait, le 25 mars 1998 d'entente avec le Dr F.________ - médecin consultant responsable de la psychogériatrie à l'EMS -, demandé l'hospitalisation urgente de cette résidente au CHUV. La Commission des plaintes a ensuite entendu X.. Les membres de dite commission n'ont pas pu consulter le dossier de soins de E., qui était sous clé dans le bureau de M. C., absent ce jour-là. La recourante a affirmé qu'elle se trouvait en congé maladie le jour de l'admission de la patiente. A son retour, elle aurait trouvé Mme E. avec une escarre au talon et une au sacrum, dans un état général diminué; la résidente ne buvait plus et ne s'alimentait plus. X.________ aurait appelé la Dresse D.________ afin qu'elle vienne l'ausculter. S'agissant de l'organisation interne de l'EMS, elle a précisé que le cahier des charges et l'organigramme n'étaient pas respectés. Ainsi, par exemple, une aide travaillant de nuit s'occupait de l'engagement du nouveau personnel de cuisine, allait à l'hôpital rencontrer une future résidente et faisait le planning des veilleuses sans que ces tâches ne lui aient été déléguées par l'infirmière cheffe. L'intéressée a encore affirmé que certaines soignantes n'étaient pas compétentes et qu'elles méritaient d'être licenciées. La Commission des plaintes lui a alors demandé si elle procédait à des évaluations écrites du personnel soignant; elle a répondu par la négative car M. C.________ ne le voulait pas. Le 19 mai 1998, la Commission des plaintes a procédé à une deuxième entrevue avec la recourante et M. C.. A cette occasion, elle a procédé à une analyse du dossier de soins de la patiente E.. Au chapitre "Evolution de l'état de santé de Mme E.________", il était précisé ce qui suit :
"(...)
l'arrivée de Mme E.________ est notée au 7 février 1998, alors qu'elle est admise le 6 février,
le diagnostic n'est pas transcrit dans le dossier de soins,
à son entrée Mme E.________ peut se mobiliser et faire sa toilette au lavabo avec une aide,
se plaint de douleurs dans le dos et aux jambes, elle voit le médecin le 10 février qui lui prescrit du Dafalgan pour ses douleurs,
dès le 13 février il est signalé que Mme E.________ a de la peine à se mobiliser et sa toilette complète est faite au lit,
le 17 février sont signalées les premières rougeurs entre les jambes et au pied droit,
dans un cahier annexe il est écrit que Mme E.________ a une grande cloque au talon droit, il est recommandé de mettre des coussins de position et de faire des soins d'escarres, sans préciser en quoi ils consistent,
le 19 février se plaint de douleurs et reçoit pour la première fois un comprimé contre la douleur qu'elle a en réserve dès le 10 février,
Dès cette date il est observé que le sacrum et le talon sont rouges et l'équipe a entamé des soins de prévention d'escarres par des massages à sec ou avec de la pommade Vita-Merfen.
Jusqu'au 24 mars il est écrit dans le dossier que l'état de santé de Mme E.________ continue à empirer sans que figurent à aucune place des objectifs de soins ou l'évaluation de son état général ni l'évaluation des traitements mis en place par l'équipe soignante pour soigner les escarres de Mme E.________.
Le médecin n'est jamais sollicité concernant Mme E.________ avant le 24 mars.
(...)".
Le 16 juin 1998, le Service de la santé publique a procédé à l'audition du Dr F.________ qui a expliqué que la patiente était opposée à son placement en EMS. Il affirme avoir été appelé par la Dresse D.________ peu avant le transfert de Mme E.________ au CHUV. Selon ses dires, cette dernière était grabataire, portait des hématomes qui paraissaient relativement récents et avait des escarres. Il a confirmé qu'à la sortie de l'hôpital psychogériatrique, la patiente n'avait aucune lésion cutanée. Selon le Dr F., X. effectuait son travail consciencieusement. Il ne s'expliquait pas les carences graves de soins qu'a subies Mme E.________.
E. Par lettre recommandée du 4 septembre 1998, le Chef du Département de la santé et de l'action sociale (ci-après : le chef du Département) a informé la recourante de l'ouverture d'une enquête au sens de l'art. 7 du règlement du 26 août 1987 sur la procédure en matière de retrait d'autorisation de pratiquer et de mesures disciplinaires prévues par la loi sur la santé publique, aux motifs que la patiente E.________ n'aurait pas reçu, durant son séjour à l'EMS, les soins requis par son état de santé et que le médecin de l'établissement aurait été alerté trop tardivement.
F. La délégation du Conseil de santé a procédé à l'audition de X.________ le 23 mars 1999, dont il ressort en substance ce qui suit :
"Après le bilan d'entrée chez la Dresse D., je me suis occupée personnellement de Mme E., mais ma remplaçante et des infirmières assistantes et des auxiliaires Croix-Rouge s'en sont aussi occupées.
S'agissant de l'escarre constatée chez la Dresse D.________, nous l'avons soignée par désinfection à la Béthadine, par des compresses de Figydine et enfin avec des compresses de Galonet. En mars j'ai constaté l'apparition d'une deuxième escarre sacrée que nous avons soignée.
Au début mars également, après que j'ai été en congé pendant quatre jours, j'ai constaté des hématomes sous les 2 bras et sur les seins, hématomes qui commençaient à descendre sur le thorax. La Dresse D.________ a vu ces hématomes. Je me suis renseignée pour savoir la cause de ces hématomes. J'ai appris qu'ils avaient été provoqués lorsque Mme E.________ avait été conduite aux WC. Je suppose que c'est lorsqu'elle a été transférée de son fauteuil roulant sur le siège des toilettes qu'elle a été prise brutalement.
A partir de ce moment-là, j'ai donné pour instruction qu'on ne lève plus les pensionnaires pour les conduire aux toilettes mais qu'on les change au lit. J'ai laissé des instructions par écrit dans le cahier de transmission.
(...)
Je précise que c'est moi qui ai pris la décision de traiter l'escarre sacrée avec du Variesive. Je procède à l'évaluation des soins en regardant les soins administrés lorsqu'on m'appelle. Mais il n'y a pas de trace écrite de ces évaluations.
(...)
Vous me demandez pour quelle raison les médecins du CHUV n'ont constaté la présence d'aucun pansement ni la présence d'aucune trace de soins locaux récents sur l'escarre sacrée. Je suis très étonnée de cette affirmation car j'ai moi même fait un pansement le matin même de l'admission de Mme E.________ au CHUV.
(...)".
La Dresse D.________ a été entendue par la délégation du Conseil de santé le 22 juin 1999 et a notamment affirmé ce qui suit :
"(...)
J'ai été avisée de l'évolution détériorée de l'état de santé de Mme E.________ deux jours avant qu'elle ne soit transférée au CHUV. C'est Mme H., la remplaçante de l'infirmière cheffe, qui m'a avisée. J'ai vu Mme E. lors de mon examen d'entrée le 18.2.98. Je ne l'ai plus revue jusqu'à la demande qui m'a été faite en urgence le 24 mars. Selon l'organisation de l'EMS B.________, je ne suis appelée qu'en cas de nécessité.
(...)".
Le 30 avril 1999, le Service de la santé publique a reçu une correspondance de Mme G., fille d'un pensionnaire de l'EMS, attestant que Mme X. avait non seulement apporté tous les soins nécessaires à la santé de son père, mais qu'elle l'aidait moralement à surmonter son état par des intentions matérielles et affectives. Parallèlement, la recourante avait aidé Mme G.________ lorsque son père avait regagné son domicile pour un essai de vivre chez lui. Elle aurait été la seule personne à prendre son père en charge et cela même en dehors de ses heures de travail.
X.________ a quitté son emploi le 31 août 1999. La délégation du Conseil de santé a à nouveau entendu la recourante le 4 novembre 1999. Lors de cette audition, celle-ci a encore allégué ce qui suit :
"(...)
J'estime que les soins, les surveillances d'escarre, les massages et les changements de position étaient insuffisants. Je pense que si ces soins avaient été fréquents, on aurait pu éviter les complications qu'a connues Mme E.________.
J'ai tout fait pour que ces soins soient améliorés; j'ai notamment fait une procédure de soins d'escarre mais mes instructions n'ont pas été appliquées. J'admets que, faute de temps, d'aide et vu les circonstances, je n'ai pas pu consacrer autant de temps que j'aurais souhaité aux pensionnaires de l'EMS B.________.
Je vérifiais de manière directe environ tous les 3 jours les soins qui avaient été donnés à Mme E.________. Pour le surplus, la surveillance était indirecte, c'est-à-dire qu'elle était effectuée par d'autres membres du personnel soignant, dont l'infirmière-assistante.
Pour moi, c'était un problème touchant à une urgence psychiatrique et non pas médicale.
(...)".
Le 24 mai 2000, M. ********, fils d'une résidente à l'EMS, a attesté que Mme X.________ parlait avec beaucoup de gentillesse et de respect aux pensionnaires, qu'elle était toujours prête à répondre aux questions de santé concernant sa mère, avec beaucoup de compétence et de professionnalisme.
G. La délégation du Conseil de santé a encore entendu Mme ********, remplaçante occasionnelle de Mme X.________ à l'EMS, le 7 novembre 2000. Celle-ci a affirmé n'avoir jamais constaté aucune escarre ni hématome sur la personne de Mme E.________.
H. Le 21 février 2002, la délégation précitée a informé la recourante de ce que H.________, ********, ********, ******** et ******** avaient refusé de témoigner.
I. Par courrier du 20 juin 2002, la recourante a été invitée à comparaître personnellement devant le Conseil de santé le 17 septembre 2002. Lors de cette séance, le Conseil de santé a encore entendu ******** qui a affirmé que Mme E.________ avait rapidement cessé de marcher, qu'elle refusait la nourriture et se laissait mourir. Le témoin a ajouté que les soignants étaient préoccupés et qu'ils en avaient parlé dans plusieurs colloques. Quant à X., elle a affirmé avoir avisé la Dresse D. dix jours avant l'hospitalisation au CHUV des tendances autodestructrices de la résidente. Selon elle, c'est le médecin qui a retardé la date de l'hospitalisation. Elle a regretté n'avoir pas assez insisté pour faire venir le Dr F.. Le conseil de la recourante a encore précisé que durant le séjour de 48 jours de Mme E. dans l'EMS, X.________ n'avait pas été la seule à lui donner des soins et qu'elle avait en outre une remplaçante qui avait assumé la fonction d'infirmière cheffe pendant 19 jours.
J. Le 27 août 2002, la délégation du Conseil de santé a transmis son rapport au Conseil de santé. Elle a notamment retenu ce qui suit :
"(...)
Il régnait dans l'EMS B.________ une situation grave et un climat malsain, état de fait qui semble résulter des conflits entre l'infirmière cheffe (soit Mme X.________) qui, notamment, n'a pas de formation en psychogériatrie, et une équipe soignante dirigée par une veilleuse sans formation qui était à l'époque l'amie du directeur. De l'avis de la délégation, ce climat quelque désagréable qu'il soit n'excuse pas les lacunes constatées.
Dans le cahier des charges de l'infirmier chef de l'EMS résidence B., qui était celui de Mme X., figure l'obligation pour elle de consacrer le temps nécessaire au bien-être des pensionnaires.
(...)
De plus, ce cahier des charges précise expressément que Mme X.________ était "responsable de la qualité des soins infirmiers prodigués dans tout le service".
Les instructions et l'organisation des soins qui incombaient à Mme X.________ en sa qualité d'infirmière cheffe étaient insuffisantes, notamment en ce qui concerne la transmission par écrit des informations lors des rotations du personnel soignant, pour laquelle Mme X.________ n'avait mis aucun système en place.
Mme X.________ estime elle-même n'avoir pas consacré suffisamment de temps aux pensionnaires de l'EMS B.________ "faute de temps et d'aide et vu les circonstances".
Mme X.________ n'a pas informé suffisamment tôt la Dresse D.________ de la détérioration de l'état de santé de Mme E.________, ce qui a eu pour effet que celle-ci est arrivée dans un état de santé catastrophique, voire fatal au CHUV.
(...)
Mme X.________ a manqué gravement aux devoirs de surveillance directe et d'organisation des soins qui lui incombaient en sa qualité d'infirmière cheffe.
Mme X.________ ne semble pas se rendre compte de la gravité des manquements qui lui sont imputables.
(...)
Les manquements relevés par la présente enquête à la charge de Mme X.________ sont graves, ceci d'autant plus qu'ils touchent la base même des soins infirmiers. Ils constituent à l'évidence à tout le moins une négligence susceptible d'être sanctionnée par une des sanctions prévues par l'art. 191 al. 1 LSP.
(...)".
K. Par décision du 1er octobre 2002, le chef du Département a infligé une amende de 1'500 francs à X.________. Retenant les faits constatés par la délégation du Conseil de santé, il a admis que l'intéressée avait fait preuve de négligences indiscutables dans l'exercice de sa fonction d'infirmière cheffe auprès de l'EMS. Il a en outre tenu compte de l'ensemble des circonstances qui avaient entouré les faits reprochés et notamment du climat difficile régnant dans l'EMS à cette époque.
L. X.________ a recouru contre cette décision le 23 octobre 2002 en concluant principalement à l'annulation de la décision attaquée et, subsidiairement, à sa réforme en une réprimande. Elle a allégué en substance que l'autorité intimée avait violé les règles concernant l'établissement des faits notamment parce que la délégation du Conseil de santé n'avait entendu que deux témoins. Ensuite, elle s'est plainte de ce que la sanction infligée était disproportionnée, vu que les soins prodigués à Mme E.________ l'avaient été par plusieurs infirmières, que l'intéressée avait été absente et remplacée par H.________ - cette dernière n'ayant pas fait l'objet d'une enquête -, que les soins fournis à Mme E.________ avaient été tout-à-fait adéquats, compte tenu du fait que la patiente aurait pesé près de 90 kg et refusait de s'alimenter, et que l'ambiance de travail au sein de l'EMS était nauséabonde. Enfin, la recourante a affirmé avoir toujours été appréciée dans son travail et n'avoir aucun antécédent.
La recourante s'est acquittée en temps utile des avances de frais requises.
M. Le chef du Département s'est déterminé le 18 décembre 2002 en concluant au rejet du recours.
N. Sur requête du juge instructeur, le Dr F.________ a transmis, le 29 avril 2003, les informations suivantes au tribunal :
"(...)
J'ajoute que lors des interactions que j'ai eues avec le médecin référent de l'établissement et Mme X.________, cette dernière a toujours fait preuve d'une réelle compétence dans la description et la documentation clinique des situations pour lesquelles il m'était demandé d'intervenir, et dans la mise en oeuvre des propositions thérapeutiques.
(...)
On peut imaginer qu'il ait pu y avoir des carences individuelles mais probablement aussi des carences organisationnelles et institutionnelles. Les facteurs liés à la psychopathologie de la patiente ne doivent pas être sous estimés.
(...)".
O. Le tribunal a tenu une première audience le 1er mai 2003 au cours de laquelle il a notamment procédé à l'audition des témoins suivants :
I., qui occupait la fonction de veilleuse à 50 %, a affirmé que Mme E. avait un pansement au talon depuis son arrivée dans l'établissement, qu'elle souffrait de diarrhées chroniques depuis le début de son séjour à l'EMS et qu'elle avait toujours vu un pansement sur son sacrum. Elle a encore expliqué qu'il était inimaginable que la Dresse D.________ n'ait pas été mise au courant des escarres de Mme E.. Quant aux hématomes, le témoin a dit ne pas en avoir remarqués à l'arrivée de la patiente, mais rapidement après, car il fallait soutenir la patiente - qui était d'une forte corpulence - pour l'amener aux toilettes. Selon elle, après environ deux semaines, Mme X. avait interdit d'amener la patiente aux toilettes car elle "marquait" très vite. L'ambiance au sein de l'EMS n'était pas toujours saine. Selon I., chaque patient avait un dossier personnel de soins rempli par tous les membres de l'équipe soignante. Elle a encore affirmé que Mme X. n'était pas une personne laxiste et que sa remplaçante, Mme H.________, avait un tempérament tout-à-fait opposé à celui de la recourante, en ce sens qu'elle était très gentille et douce et attendait le retour de la responsable pour prendre des décisions.
Marinette Guignard, infirmière assistante à 80 %, a expliqué pour sa part que le pansement de Mme E.________ se décollait à cause des diarrhées et de son incontinence. Le témoin est presque certain d'avoir noté ce fait dans le dossier de soins de la patiente, sous la rubrique "Observations journalières". Selon elle, l'état de l'escarre ne s'améliorait pas notamment parce que la patiente ne se nourrissait plus. Marinette Guignard a encore précisé que l'établissement ne possédait aucun moyen d'aide auxiliaire pour soulever les patients (verticalisateur, cigogne). En ce qui concerne l'ambiance de travail à l'EMS, le témoin a expliqué qu'il y avait beaucoup de travail et que l'équipe était souvent en sous-effectif. Selon elle toutefois, Mme X.________ a effectué son travail correctement.
La Dresse D.________ a enfin exposé avoir effectué un premier examen "en vitesse" de Mme E.________ le 10 février 1998, mais n'a en tout cas pas remarqué la présence d'escarres. Elle a procédé à un examen complet dans son cabinet le 18 février 1998, puis n'a revu la patiente que le 24 mars 1998. Le témoin ne se souvient pas qu'on lui ait parlé des escarres de Mme E.________. Elle a vu ces lésions la première fois le 24 mars 1998 et a dit avoir été étonnée de l'état de l'escarre au sacrum. Elle a encore expliqué que les infirmières notaient ses ordres relatifs aux soins et/ou aux médicaments à donner sur leur dossier.
La recourante a affirmé quant à elle avoir fait venir l'infirmière conseil de la société Cosanum à deux reprises pour traiter l'escarre au sacrum de Mme E.________. Selon elle, le vendredi 23 mars 1998, cette lésion n'avait pas atteint l'os. L'intéressée a encore prétendu avoir constaté la présence d'hématomes sur la patiente le lundi 16 mars 1998; elle a alors inscrit dans le cahier en rouge : "interdit de passage aux toilettes".
P. Le tribunal a tenu une seconde audience le 5 juin 2003 pour entendre le témoin H.________ qui occupait la fonction d'infirmière responsable remplaçante à l'EMS à l'époque des faits. Celle-ci ne s'est pas rappelé si la patiente souffrait d'une escarre au talon. Elle a expliqué que tout le monde était au courant de l'escarre au sacrum de Mme E., y compris la Dresse D., puisque dès qu'un problème survenait avec un pensionnaire, le personnel lui en parlait; elle-même se souvient de lui en avoir parlé, mais ne s'est toutefois pas rappelé de la réaction du médecin. Mme H.________ a imaginé avoir parlé du cas de Mme E.________ à Mme X.________ lors de ses retours d'absences, mais ne se rappelait pas que cette dernière aurait donné des instructions spécifiques. Enfin, elle s'est dite surprise par la plainte déposée par les médecins du CHUV car l'état de Mme E., même s'il n'était pas "brillant", n'était toutefois pas "extraordinaire". Bien qu'elle n'ait pas assisté au transfert de la patiente, elle a encore ajouté qu'il était impensable que la résidente soit sortie de l'EMS sans pansement recouvrant sa plaie au sacrum. H. a encore affirmé que l'ambiance de travail n'était pas toujours agréable, notamment parce que Mme X.________ était autoritaire.
Q. Le 25 juin 2003, le Service de la santé publique a produit le dossier de soins de la patiente comportant les fiches "Observations journalières", une "Fiche pensionnaire", un tableau comprenant quatre rubriques (poids, T°, TA et Puls) sur lequel figurait une seule donnée (Puls. inférieure à 80 le 10.02.98), deux feuilles "Inventaire" des effets personnels de la patiente, un document "Habitudes de vie" et, enfin, un tableau indiquant les médications prescrites par l'hôpital de Cery le 6 février 1998 et par la Dresse D.________ les 10 et 12 février 1998.
R. La recourante a déposé ses déterminations finales le 20 août 2003 précisant notamment que Mme E.________ avait bénéficié d'un traitement régulier et qu'elle n'avait pas été négligée. Elle a encore relevé que les témoignages avaient démontré que la Dresse D.________ était au courant des escarres de la patiente. Elle en a conclu qu'elle n'avait dès lors fait preuve d'aucune négligence dans sa fonction d'infirmière cheffe puisque les soins ordonnés et prodigués à la patiente étaient adéquats et qu'à partir du moment où la Dresse D.________ était au courant de la situation et qu'elle "[avait]donné l'impression de laisser faire les infirmières, on ne saurait soutenir que la recourante[avait]fait preuve de négligence dans l'accomplissement de son activité". Elle a encore relevé que le tribunal, contrairement à l'autorité de première instance, avait procédé à une instruction minutieuse de l'affaire.
S. Le tribunal a délibéré à huis clos.
T. Les arguments respectifs des parties seront repris ci-dessous dans la mesure utile.
Considérant en droit:
Aux termes de l'art. 4 al. 1 de la loi du 18 décembre 1989 sur la juridiction et la procédure administratives (LJPA), le Tribunal administratif connaît en dernière instance cantonale de tous les recours contre les décisions administratives cantonales ou communales lorsque aucune autre autorité n'est expressément désignée par la loi pour en connaître. Il est ainsi compétent pour statuer sur les recours interjetés contre les décisions du Département de la santé et de l'action sociale.
Conformément à l'art. 31 al. 1 LJPA, le recours s'exerce par écrit dans les 20 jours dès la communication de la décision attaquée. En l'espèce, le recours a été déposé en temps utile et satisfait aux conditions formelles énoncées à l'art. 31 al. 2 et 3 LJPA. En outre, la recourante, en tant que destinataire de la décision attaquée, a manifestement qualité pour recourir au sens de l'art. 37 al. 1 LJPA, de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière sur le fond.
Selon l'art. 36 LJPA, le pouvoir d'examen du Tribunal administratif s'étend à la violation du droit, y compris l'excès ou l'abus du pouvoir d'appréciation (let. a), à la constatation inexacte ou incomplète de faits pertinents (let. b), ainsi qu'à l'opportunité si la loi spéciale le prévoit (let. c). Cette dernière hypothèse n'est toutefois pas réalisée en l'espèce.
Commet un excès de son pouvoir d'appréciation l'autorité qui sort du cadre de sa liberté d'appréciation en usant d'une faculté qui ne lui appartient pas, par exemple en optant pour une solution différente de celles qui s'offrent à elle; on peut également ajouter l'hypothèse d'un excès de pouvoir négatif visant le cas de l'autorité qui, au lieu d'utiliser sa liberté d'appréciation, se considère comme liée (voir notamment A. Grisel, Traité de droit administratif, 1984, vol. I, p. 333). L'abus de pouvoir, en droit suisse, vise deux cas : l'expression est tout d'abord synonyme de détournement de pouvoir (on désigne ainsi l'acte accompli par l'autorité dans les limites de ses attributions, mais pour des motifs étrangers à ceux dont elle doit s'inspirer); mais elle peut également être comprise plus largement, soit dans le sens d'un comportement arbitraire ou recouvrant une violation manifeste de certains droits ou principes constitutionnels (voir notamment arrêts TA AC 1999/0199 du 26 mai 2000, AC 1999/0047 du 29 août 2000, AC 1999/0172 du 16 novembre 2000 et AC 2001/0086 du 15 octobre 2001).
Le tribunal de céans ayant, entre autres mesures d'instruction, procédé à l'audition de quatre témoins (Mmes I., ********, A. D. et M. H.) et recueilli le témoignage écrit du Dr F., ce point n'est plus litigieux à l'issue de l'instruction de la cause (cf. déterminations finales de la recourante du 20 août 2003).
a) La mesure attaquée est fondée sur l'art. 191 de la Loi du 29 mai 1985 sur la santé publique (RSV 5.1 A; ci-après : LSP) dont la teneur, modifiée par la loi du 19 mars 2002 (FAO 36/02), est la suivante :
"Lorsqu'une personne exerçant ou ayant exercé une profession relevant de la présente loi a fait l'objet d'une condamnation pour un crime ou un délit, lorsqu'elle est convaincue d'immoralité ou de procédés frauduleux ou lorsqu'elle fait preuve dans l'exercice de sa profession de négligence, de résistance aux ordres de l'autorité et d'incapacité, le département peut la réprimander, lui infliger une amende de Fr. 500.- à Fr. 200'000.-, restreindre le champ de son autorisation de pratiquer, la lui retirer, à titre temporaire ou définitif. Il peut exclure de la pratique professionnelle une personne exerçant à titre dépendant sans droit de pratique. Ces sanctions peuvent être cumulées.
L'article 13, alinéa 2, est applicable.
Le département publie la décision dès qu'elle est exécutoire.".
Conformément aux art. 74 et 124 LSP, la profession d'infirmière exercée par la recourante est soumise à la LSP; la décision entreprise, qui reproche à la recourante un comportement négligent dans l'exercice de dite profession, relève bien de la compétence du chef du Département. Ce point n'est du reste pas litigieux.
b) Pour les professions médicales, les obligations professionnelles sont contenues dans la législation cantonale, dans les dispositions arrêtées par les associations professionnelles concernées et dans le serment d'Hippocrate (Gabriel Boinay, Le droit disciplinaire dans la fonction publique et dans les professions libérales, particulièrement en Suisse romande, RJJ 1/98, p. 51).
a) La LSP ne définit pas la notion de négligence dans l'exercice d'une profession médicale. Il convient donc de se référer par analogie aux définitions dégagées dans d'autres domaines du droit pour dessiner les contours de cette notion juridique indéterminée. En droit pénal, pour qu'il y ait négligence, il faut que l'auteur ait violé les règles de prudence que les circonstances lui imposaient et qu'il n'ait pas déployé l'attention et les efforts que l'on pouvait attendre de lui pour se conformer à son devoir de prudence (Favre, Pellet, Stoudmann, Code pénal annoté, éd. bis et ter Lausanne 1997, rem. 3.1 ad art. 18). Le droit du travail érige quant à lui une obligation générale de diligence selon laquelle le travailleur doit exercer son activité au plus près des intérêts de l'employeur, conformément aux règles de la bonne foi. Dans ce domaine, la mesure du devoir de diligence se détermine par le contrat, compte tenu du risque professionnel, de l'instruction ou des connaissances techniques nécessaires pour accomplir le travail, ainsi que par les aptitudes et qualités du travailleur, mais également par ce que l'on peut attendre d'une personne normale et raisonnable placée dans la même situation (Rémy Wyler, Droit du travail, Staempfli Editions SA Berne 2002, p. 75 s). La négligence du travailleur peut ainsi se définir comme un manque d'attention et d'efforts déployés pour se conformer aux devoirs de prudence et de diligence principalement déterminés par le contrat de travail et les règles de l'art.
Le cahier des charges de la recourante prévoit que l'infirmière cheffe collabore avec les autres services - notamment les médecins - et les informe immédiatement de tout changement susceptible d'influencer les tâches respectives (ch. 4.2) et qu'elle est responsable de la qualité des soins infirmiers prodigués dans tout le service et de la bonne tenue des dossiers (ch. 5).
Le Code déontologique du Conseil international des infirmières (version 2000) précise que l'infirmière assume une responsabilité personnelle dans l'exercice des soins infirmiers (ch. 2, 1er paragraphe), que lorsqu'elle accepte ou délègue des responsabilités, elle évalue avec un esprit critique sa propre compétence et celle de ses collègues (ch. 2, 3ème paragraphe) et qu'elle coopère étroitement avec tous ceux avec lesquels elle travaille, tant dans le domaine des soins infirmiers que dans d'autres domaines (ch. 4, 1er paragraphe).
b) S'agissant en premier lieu de la qualité des soins prodigués à l'escarre au sacrum de Mme E., le tribunal constate que la rougeur a été découverte le 19 février 1998 et le début d'escarre le 23 février 1998 (cf. document "Observations journalières", p. 1 et 2). Les soins apportés à cette lésion ont consisté en massages et applications de Vitamerfen, d'Eosine et, selon les déclarations de la recourante confirmées par les témoins, de Béthadine et en l'utilisation de Variesive. Le 17 mars 1998, l'escarre coulait. Depuis cette date, hormis la demande d'un membre du personnel soignant tendant à l'installation de la résidente sur un matelas d'eau le 22 mars 1998 et la mention générale que la patiente avait été massée régulièrement jusqu'au 24 mars 1998 (cf. cahier et "Observations journalières"), aucun élément démontre que des soins spécifiques auraient été commandés ou apportés à cette plaie. Cela étant, force est de constater que les soins précités n'étaient pas appropriés, ce que X. a d'ailleurs expressément reconnu (cf. PV de son audition du 4 novembre 1999 par la délégation du Conseil de santé). En effet, de l'avis spécialisé d'un des assesseurs du tribunal (médecin FMH), dès l'apparition d'une rougeur sur une localisation d'appui, la première mesure de prévention consiste en la suppression immédiate de toute pression. Or en l'espèce, la patiente n'a pas été installée sur un matelas d'eau ou anti-escarres. La recourante et les témoins ont affirmé que la guérison de cette plaie était très difficile, car la patiente refusait de s'alimenter. Si la dénutrition peut en effet, freiner ou bloquer - chez une personne maigre, ce qui n'est pas le cas ici - le processus de guérison, une réaction appropriée consiste en la mise en place d'une stratégie concrète d'accroissement des apports, notamment par des compléments nutritionnels, ce qui n'a manifestement pas été fait en l'occurrence. Au surplus, selon les médecins du centre des urgences du CHUV, l'escarre était recouverte d'une épaisse couche de peau nécrosée. Aucun élément du dossier ne permettant d'admettre qu'une détersion de la plaie au sacrum ait été effectuée durant le séjour de Mme E.________ à l'EMS, le tribunal estime que la patiente n'a pas bénéficié des soins adéquats, les tissus nécrotiques étant un frein majeur à la cicatrisation d'une escarre. Enfin, les médecins susmentionnés ont encore allégué que l'escarre en question n'était pas couverte par un pansement. Quand bien même ni la recourante ni les témoins ne s'expliquent cette absence de pansement, rien ne permet de mettre en doute les constatations faites au CHUV, d'autant plus que ni le document "Observations journalières", ni le cahier ne mentionnent que le pansement aurait été changé le 26 mars 1998.
Par ailleurs, la recourante a affirmé qu'elle n'était pas présente à l'EMS dix-neuf jours sur les quarante-huit durant lesquels Mme E.________ avait séjourné dans l'institution. Cet élément est toutefois irrelevant s'agissant du principe de sa responsabilité. S'il est évident qu'une infirmière cheffe ne peut pas assurer une présence continue auprès de chacun de ses patients, il faut néanmoins admettre que lorsque l'intéressée a accepté la fonction d'infirmière cheffe, elle a également accepté les responsabilités liées à cette fonction, notamment "la responsabilité de la qualité des soins infirmiers prodigués dans tout le service" (cf. cahier des charges, ch. 5). Ainsi, elle devait veiller à ce que, même pendant son absence, les patients bénéficient de soins appropriés.
Dans ces circonstances, force est d'admettre que X.________ a fait preuve de négligence au sens de l'art. 191 LSP dans les soins apportés à l'escarre du sacrum de Mme E.________ et dans la surveillance de l'application des directives données à l'équipe soignante.
c) La recourante a encore allégué que le cas de Mme E.________ relevait d'un problème touchant à une urgence psychiatrique et non pas médicale (cf. PV de son audition du 4 novembre 1999 par la délégation du Conseil de santé). On ne doute pas de cette constatation, le Dr F.________ ayant lui-même admis que l'intéressée faisait preuve d'une réelle compétence dans la description des situations cliniques (correspondance du Dr F.________ adressée le 29 avril 2003 au juge instructeur). On ne comprend dès lors pas pourquoi l'infirmière cheffe n'a pas fait appel au médecin consultant responsable de la psychogériatrie pour traiter la pathologie dont souffrait la patiente en cause.
Dans ses déterminations finales, X.________ a confirmé n'avoir fait preuve d'aucune négligence dans les soins apportés à Mme E.________ puisque, selon elle, la Dresse D.________ était au courant de la situation et que cette dernière avait "laissé faire". Bien que deux témoins (I.________ et M. H.) aient affirmé que la Dresse D. devait être au courant des escarres de cette patiente, aucun élément du dossier ne permet de constater qu'une consultation de cette résidente ait été requise auprès de la Dresse D.________, mis à part les deux examens d'entrée effectués les 10 et 18 février 1998 et la demande en urgence du 24 mars 1998. Il incombait donc à l'infirmière cheffe d'obtenir un avis médical en vue d'adapter les soins qui s'avéraient peu efficaces, voire inefficaces. Elle ne pouvait attendre passivement une réaction du médecin, qui n'a finalement été appelé, en urgence, que le 24 mars 1998.
Cela étant, le tribunal estime que la recourante a également fait preuve de négligence dans sa collaboration avec les médecins rattachés à l'EMS.
d) Quant à la tenue des dossiers des pensionnaires, on relève que les informations relatives aux patients étaient dispersées dans plusieurs documents, soit le dossier personnel comprenant des feuilles intitulées "Observations journalières" et le cahier dans lequel le personnel notait des remarques sur certains patients, notamment. Comme l'a relevé la CIVEMS dans son compte-rendu du 11 août 1997, "cela n'incit[ait]pas au développement d'un processus de soins qui intègre pour chaque résident une fixation d'objectifs, un recueil d'informations et une évaluation régulière des résultats obtenus". On constate au surplus que ces documents sont incomplets. Par exemple, on ne trouve, dans le cahier, aucune information sur Mme E.________ entre le 5 et le 8 mars 1998. Quant à la journée du 26 mars 1998, aucun document ne mentionne les soins apportés, le cas échéant, à cette patiente avant son transfert au CHUV à 13h00. La bonne tenue des dossiers des patients relevant de la responsabilité de l'infirmière cheffe (cf. cahier des charges, ch. 5), le tribunal admet que la recourante a ici encore fait preuve de négligence.
Au vu de ce qui précède, c'est à juste titre que le chef du Département a sanctionné X.________ pour négligence dans l'exercice de sa profession d'infirmière cheffe au sens de l'art. 191 LSP.
a) En vertu du principe de la proportionnalité, l'autorité ne doit se servir que de moyens adaptés aux buts d'intérêt public visés; elle doit ménager le plus possible la liberté du citoyen et n'intervenir que dans la mesure où il existe un rapport raisonnable entre le résultat prévu et la mesure envisagée (voir notamment RDAF 1984 p. 39). C'est donc au regard de cette double exigence du rapport raisonnable entre le but de la mesure et les intérêts compromis (ATF 117 Ia 446; ATF 113 Ia 134) et de l'adaptation d'une mesure à son but (Tauglichkeit, ATF 112 Ia 70 consid. 5c) que la quotité de l'amende infligée à X.________ doit être examinée. En droit disciplinaire, c'est le maintien de la discipline dans la profession considérée qui est visé au premier plan. La sanction disciplinaire tend avant tout à amener l'intéressé à avoir à l'avenir un comportement conforme aux exigences de sa profession (RJJ I/1998, op. cit., p. 21).
Comme on l'a vu ci-dessus (consid. 6), Mme E.________ n'a pas bénéficié des soins adéquats durant son séjour à l'EMS, ces carences ayant notamment amené une grave péjoration de l'état de santé de cette patiente. Or, en tant que responsable des soins infirmiers, la recourante a fait preuve de négligence dans les tâches qui lui étaient confiées. Dans son rapport du 27 août 2002, la délégation du Conseil de santé a qualifié ces manquements de graves. Le chef du Département a toutefois tenu compte du climat difficile régnant dans l'EMS à l'époque des faits dans la fixation de la sanction infligée à l'intéressée (cf. décision attaquée). Le Tribunal administratif considère dès lors que, compte tenu de l'intérêt public prépondérant à pouvoir bénéficier de soins adéquats - d'autant plus qu'il s'agissait en l'occurrence de soins de base et de contacts avec les médecins -, tout particulièrement dans un EMS, la sanction n'est pas disproportionnée. Au surplus, le chef du Département n'a pas abusé de son pouvoir d'appréciation.
Par ces motifs
le Tribunal administratif
arrête:
I. Le recours est rejeté.
II. La décision du chef du Département de la santé et de l'action sociale du 1er octobre 2002 est confirmée.
III. Un émolument de justice de 2'500 (deux mille cinq cents) francs, comprenant les frais des témoins par 397 (trois cent nonante-sept) francs, est mis à la charge de la recourante, cette somme étant compensée par les avances de frais effectuées.
IV. Il n'est pas alloué de dépens.
gz/mad/Lausanne, le 15 octobre 2003
La présidente: La greffière:
Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.